Основные этапы хирургического вмешательства при проникающих ранениях черепа представлены на рис. 30. Под местной анестезией производят иссечение краев раны мягких тканей.

К раствору новокаина может быть добавлен пенициллин в количестве до 50 000 ЕД на одну операцию. Однако при анестезии нужно строго избегать затекания раствора в рану мозга, так как прямой контакт антибиотика с мозговым веществом способен вызвать тяжелые судорожные припадки и смерть больного. Если кости черепа целы, то следует по возможности экономнее иссекать рану мягких тканей и не обнажать на большом протяжении кость. Обработку раны мягких покровов че­репа желательно заканчивать наложением глухого шва.

Рис. 30. Этапы первичной хирургической обработки раны при проникающем ранении черепа (из кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»). а - иссечение раны мягких тканей;

Рис. 30. Этапы первичной хирургической обработки раны при проникающем ранении черепа (из кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»). б - трепанирование кости;

При повреждении кости производится трепанация с расширением травматического дефекта до появления не­измененной твердой мозговой оболочки. Обычные размеры трепанационного дефекта составляют 3X3, 4x4 см. Важно при трепанации придать краям кости округлую форму, сгладить их и удалить из-под кости отломки, которые иногда попадают туда при ранении.

Рис. 30. Этапы первичной хирургической обработки раны при проникающем ранении черепа (из кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»). в - промывание раневого канала;

После расширения костного дефекта осматривают твердую мозговую оболочку. При наличии эпидуральной гематомы последнюю удаляют ложечкой. Следует при этом иметь в виду, что сгустки крови иногда располагаются далеко под костью, откуда их необходимо удалить изогну­тым под углом зондом или ложечкой. Кровотечение из оболочечных сосудов останав­ливают их обшиванием. Кровотечение из венозных сину­сов и пахионовых грануляций лучше всего останавливать кусочком мышцы или galea aponeurotica, которые следует прижать к кровоточащему участку, а затем фиксировать 2-3 швами к твердой мозговой оболочке. При значитель­ных разрывах стенок венозной пазухи показаны обшивание и перевязка приводящего и отводящего участков синуса. В отдельных случаях как временная мера допуска­ется тампонада синуса марлевой полоской или оставле­ние в ране кровоостанавливающего зажима. Гемостатическая губка применяется лишь при диффузном кровотече­нии или при просачивании крови из-под кости.

Рис. 30. Этапы первичной хирургической обработки раны при проникающем ранении черепа (из кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»). г - иссечение краев твердой мозговой оболочки;

При целости твердой мозговой оболочки показания к ее вскрытию должны быть строго ограничены, так как при вскрытии оболочки раневая инфекция может проникнуть в подоболочечные пространства и вызвать тяжелые осложнения. Твердую мозговую оболочку вскрывают лишь тогда, когда есть основания для диагноза подоболо-чечной гематомы. Такими основаниями служат: наличие у раненого признаков сдавления мозга, выявленное до операции и на операционном столе, - синюшная окраска оболочки в сочетании с отсутствием пульсации (при отсутствии синдрома компрессии мозга синюшность оболоч­ки может зависеть не от гематомы, а от прилежащего ушибленного, имбибированного кровью участка мозга). При перечисленных показаниях твердую мозговую обо­лочку вскрывают и опорожняют подоболочечную ге­матому.

Рис. 30. Этапы первичной хирургической обработки раны при проникающем ранении черепа (из кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»). д - наложение долгосрочной повязки типа Микулича-Гойхмана.

При проникающем ранении черепа и мозга, т. е. при наличии дефекта в твердой мозговой оболочке, за трепа­нацией кости следует удаление содержимого раневого канала в мозгу. Вначале пинцетом с необходимой осто­рожностью удаляют отломки кости, заполняющие дефект в твердой мозговой оболочке или располагающиеся тотчас под ней. Удаление этой «пробки» создает свободный отток из раневого канала. Под влиянием травматического отека мозга разрушенные частицы мозга (детрит), сгустки кро­ви и мелкие костные отломки перемещаются в поверхно­стные отделы раны (по выражению Н. Н. Бурденко, «как паста из тюбика») и могут быть легко удалены.

Затем раневой канал промывают теплым физиологи­ческим раствором (с помощью мягкого резинового балло­на), что способствует эвакуации остатков гематомы и моз­гового детрита. Следующим этапом операции является искусственное повышение внутричерепного давления. Это достигается при покашливании или натуживании (если раненый в сознании) или кратковременным сдав­ленней яремных вен (если оперируемый находится в бес­сознательном состоянии). Благодаря такому приему кост­ные отломки, а иногда и некрупные металлические оскол­ки перемещаются из глубоких отделов раневого канала в поверхностные, чем облегчается их удаление.

Показателем радикальности обработки черепно-мозговой раны является полное удаление всех костных отломков и до­ступных металлических и других инород­ных тел.

После извлечения инородных тел рану мозга еще раз промывают слабым антисептическим раствором и в ране­вой канал закладывают на 1-2 минуты марлевый шарик, смоченный 3% раствором перекиси водорода для останов­ки паренхиматозного кровотечения. После удаления ша­рика обычно выявляется восстановившаяся пульсация мозга. В заключение операции экономно иссекают края твердой мозговой оболочки с тем, чтобы не нарушить нежных склеек с поверхностью мозга, которые образова­лись вокруг дефекта, и не создать условий для распрост­ранения инфекции в подоболочечные пространства.

Вопрос о наложении на рану глухого шва решается строго индивидуально и зависит от состояния раненого, сроков обработки и радикальности произведенной опера­ции. При введении антибиотиков глухой шов может быть применен довольно часто. Основными условиями для на­ложения первичных швов являются радикальная первич­ная обработка раны, произведенная в ранние сроки (1-3-й сутки) после ранения, отсутствие воспалительных изменений в ране и возможность госпитализации опери­рованного на месте до снятия швов. В сомнительных слу­чаях следует оставлять между швами резиновые выпуск­ники (т. е. сложенные в несколько слоев «гармошкой» полоски перчаточной резины) или, отказавшись от пер­вичных швов, накладывать долгосрочную повязку-тампон типа Микулича-Гойхмана.

Некоторые особенности представляет обработка сочечанных повреждений черепа, придаточных пазух носа и уха. При непроникающих ранениях лобной пазухи, т. е. при сохранении целости ее церебральной стенки, необхо­димо очистить пазуху от костных отломков и сгустков крови, выскоблить слизистую оболочку, создать соустье с носом, вывести туда резиновый дренаж и наложить на наружную рану глухой шов. Дренаж извлекают из носа через 6-8 дней.

При проникающих ранениях лобной пазухи и черепа вначале обрабатывают лобную пазуху (удаляют ее содер­жимое, скусывают костные стенки, остатки пазухи про­мывают слабым дезинфицирующим раствором и времен­но закрывают марлевым шариком, смоченным 3% рас­твором перекиси водорода), а затем обрабатывают мозговую рану по методике, изложенной выше. Рану при подобных повреждениях обычно несколько ушивают с краев, чтобы прикрыть мягкими тканями обнаженную кость. Затем накладывают долгосрочную повязку Микулича - Гойхмана.

При сочетанных повреждениях черепа и внутреннего уха вначале производят радикальную операцию на ухе (со вскрытием аntrum и удалением звукопроводящих ко­сточек), а затем обрабатывают рану мозга. Такие раны лечат под повязками с целью эпидермизации заушной раны.

После первичной обработки черепно-мозговой раны показано эндолюмбальное введение антибиотиков (профи­лактическая доза 25 000 ЕД кристаллического пеницилли­на, разведенного на дистиллированной воде; обычная ле­чебная доза 50000 ЕД). Препарат вводят постепенно, после разведения в спинномозговой жидкости, путем «буксажа».

Для профилактики инфекционных осложнений антиби­отик вводят эндолюмбально 2-3 раза - сразу после опе­рации, через сутки и через 3 суток. Лечебное эидолюмбальное применение антибиотика осуществляется ежеднев­но в течение 5-7 дней и более, до ликвидации менингита. Для эндолюмбального введения используют только натри­евую соль пенициллина. Во избежание осложнений не сле­дует применять концентрированных растворов (препарат растворяют так, чтобы в 1 мл содержалось не более 5000 ЕД антибиотика). Кроме пенициллина, можно при­менять эндолюмбально и стрептомицин (хлоркальциевый комплекс стрептомицина по 100000 ЕД). При повышенной чувствителытотси к антибиотику у поражен­ного после эндолюмбального введения могут возникнуть эпилептиформные приступы. В таких случаях вводят внутримышечно бар­битураты, а в вену хлористый кальций, назначают димедрол. От повторного введения антибиотиков эндолюмбально следует воздержаться (даже при наличии показаний). Другие антиби­отики вливать в спинномозговой канал не следует. Наря­ду с эндолюмбальным применением вливают внутривенно один из следующих препаратов: морфоциклин (по 150 000 ЕД 2 раза в сутки) или олететрин (по 200 000 ЕД 2 раза в сутки) либо ристомицин (по 500 000 ЕД 2 раза в сутки). Если внутривенное введение невозможно, то для борьбы с антибиотикоустойчивыми штаммами стафи­лококка применяют внутримышечно мицерин (по 200000 ЕД 2 раза в сутки, в течение 5-7 дней), либо принимают внутрь эритромйцйн и тетрациклин (по 200000 ЕД 4 раза).

В послеоперационном периоде пострадавшие нуждают­ся в квалифицированном уходе. Трехнедельная госпита­лизация при неосложненном течении черепно-мозговой раны является тем минимальным сроком, за который успе­вают развиться защитный вал вокруг раневого канала в мозгу и спайки между оболочками, что предохраняет по­страдавшего от генерализации инфекции. Раненные в че­реп нуждаются в тишине. Нередко у них развивается пневмония. При нарушении психики раненый может со­рвать повязку, повредить обнаженное мозговое вещество, нанести себе ранение и т. д. Особого внимания требуют раненые с выпавшим или выбухающим в рану мозговым веществом (пролапсом или протрузией мозга). В таких случаях выпятившийся участок мозга должен ограждать­ся от возможного повреждения ватно-марлевым «бубли­ком»; перевязки следует проводить очень осторожно, что­бы не травмировать выступающий в рану мозг.

Раненных в череп, особенно находящихся в оглушен­ном состоянии, необходимо кормить высококалорийной пищей, часто, но малыми порциями, чтобы не вызвать рвоту.

С целью поднятия защитных сил организма рекомен­дуется внутривенное введение глюкозы, применение ви­таминов, переливание крови.

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

2512 0

Производя первичную хирургическую обработку проникающего ранения черепа, нужно всегда совершенно отчетливо представить себе анатомические особенности на поврежденном участке. Особенно внимательно следует выполнить обработку рапы мозга, если она располагается вблизи венозного синуса, так как кровотечение из синуса всегда обильно и остановить его не всегда легко. Нужно иметь в виду, что иногда такие кровотечения возникают внезапно, в момент удаления костного отломка, который закупоривал рапу синуса.

Для остановки кровотечения из синуса применяются.следующие способы. При полных или почти полных перерывах производится перевязка синуса. Выполнена она может быть только при достаточных размерах костного дефекта путем разрезов твердой мозговой оболочки по бокам синуса, после чего обходят вокруг него круглой иглой с шелковой нитью и завязывают лигатуру. Нельзя производить перевязку синуса сзади от роландовой борозды и особенно в месте слияния синусов, так как это может явиться причиной летального исхода.

Наиболее простои и наиболее часто применяемый способ — тампонада синуса, которую можно осуществлять кусочком мышцы.

Зашивание синуса — удается только при небольших линейных ранах.

Наложение боковой лигатуры — возможно также только при небольших повреждениях. При очень тяжелом состоянии раненого можно наложить зажимы на рану синуса и оставить зажимы в ране на 4—5 дней. При этом следует стремиться сохранить просвет синуса. Кровотечение из поврежденных оболочечных артерий останавливается перевязкой артерий.

Производя первичную хирургическую обработку слепых проникающих ранений черепа, приходится решать вопрос об извлечении пуль или осколков. При простом ранении, когда довольно крупный осколок залегает в конце короткого раневого канала, извлечение его не составляет трудностей, и он должен быть удален При глубоком залегании осколка, особенно при диаметральных ранениях, удаление его связано с очень значительной дополнительной травмой, и поэтому не следует к этому стремиться

Раненые с проникающими ранениями черепа после операции должны быть задержаны в госпитале на срок до трех недель Только особые условия боевой обстановки могут заставить эвакуировать раненых ранее этого срока

В послеоперационном периоде раненные в череп нуждаются в специально организованном уходе и лечении В первую очередь должны осуществляться лечебные мероприятия, предупреждающие развитие инфекции С этой целью вводят внутримышечно антибиотики (пеницилии и стрептомицин) Местное применение указанных антибиотиков в мозговую рану — противопоказано, так как в ряде случаев после этого возникают судорожные припадки.

С целью предупреждения инфекции можно промыть рапу мозга раствором канамицина или мономицина, содержащего не более 150 тыс единиц антибиотиков, или ввести их эндотюмбалыю.

Для профилактики легочных осложнений применяют сульфамидные препараты Раненым с выраженным психомоторным возбуждением назначают лед на голову, внутрь дают препараты барбитуровой кислоты, можно применять внутривенный тиопенталовыи наркоз При стойкой утрате созна ния назначают димедрол внутримышечно (2%-ный раствор 1 ил два раза в день) Показано применение ганглиоблокирующих и нейроплегических и гипотензивных препаратов — аминазина, пентамина.

После ранения и в результате операционной травмы в ткани мозга всегда возникают отек и набухание, в результате чего мозг увеличивается в объеме и сдавливается в неподатливой черепной коробке Явления эти резко усиливаются в результате развития инфекции в зоне ранения Отечное, увеличивающееся в объеме мозговое вещество может выступать из трепапацион ного отверстия, образуя грибовидное выпячивание.

Лечебные мероприятия, направленные на уменьшение отека и набухание мозга, получили название дегидратационной или осмотерапии Такая терапия включает внутривенное введение 40%-ного раствора глюкозы по 60—100 мл и 10 ед инсулина под кожу, 9—10%-ный раствор хлористого кальция 15—20 мл, подкожное введение 10%-ного раствора меркузала по 1,0 один — два раза в сутки, а лучше маннитола или мочевины Хороший дегидратационный эффект достигается введением 20%-ного раствора маннитола из расчета от 1,5 до 4,5 г/кг веса С той же целью внутримышечно вводится 25%-ный раствор сернокислой магнезии по 10 мл ежедневно.

При отсутствии признаков инфекции в ране мозга для уменьшения его отека и набухания можно применять поясничные проколы с эвакуацией небольших количеств спинномозговой жидкости.

Образовавшееся в результате отека выпячивание мозга (доброкачественный пролапс) следует предохранять от повреждении. С этой целью вокруг выпячиваний укладывают толстое кольцо из марли, несколько возвышающееся над выпячиванием, поверх которого накладывают марлю, не соприкасающуюся с веществом выпавшего участка мозга

Для уменьшения отека мозга применяют ваго симпатические блокады и адренокортикотропный гормон — по 10—25 мг в сутки. Лучше вводить АКЛТ капельным способом в 0,5—2,5%-ном растворе глюкозы с гепарином.

Обычно доброкачественное выпячивание (протрузия) мозга под влиянием лечения постепенно уменьшается, и мозговое вещество втягивается в полость черепа. Протрузии мозга иногда возникают в результате развития инфекции (злокачественные протрузии, вторичные пролапсы) и связанного с ней воспалительного отека мозга. Это более опасное осложнение требует в первую очередь энергичных мероприятий против инфекции. Показано применение больших доз антибиотиков и дегидратационной терапии.

В тех случаях, когда на основании клинических симптомов можно предполагать наличие абсцесса в выпавшем веществе мозга или у основания грибовидного выпячивания, показаны пункция абсцесса (рис 37) и введение антибиотиков в его полость. Иногда шейка выпавшего вещества мозга ущемляется в трепанационном отверстии В этих случаях следует расширить трепанационное отверстие, так как иначе выпавший участок мозга может омертветь.

Рис. 37. Пункция абсцесса в выпячивающемся участке мозга

Подобные ликвореи обычно прекращаются самостоятельно в результате развития отека мозга и сдавления участка истечения.

Значительно большую опасность представляет истечение ликвора, возникающее в результате ранения желудочков (желудочковая ликворея), которое бывает настолько обильным, что промокает наложенная повязка. Возможно и самостоятельное прекращение истечения жидкости, также в результате развития отека и сдавления узкого раневого хода, ведущего в желудочек.

Лечение заключается в рациональной первичной хирургической обработке ран и наложении глухих швов на мягкие ткани. Для уменьшения количества вытекающей жидкости можно прибегать к поясничным проколам. Нужно тщательно предохранять рану от развития инфекции, так как переход инфекционного процесса в желудочек грозит наступлением неблагоприятного исхода.

Ранения мозгового отдела головы делятся на непроникающие (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки).Показания к пхо:рваные и ушибленные раны мягких тканей,повреждения костей свода черепа, проникающие ранения головы. Резаные,касательные огнестрельные раны и раны с ровными краями иссекать не рекомендуется.После инфильтрации мягких тканей раствором анестетика с антибиотиками на них накладывают швы, в том числе отсроченные.Перед проведением пхо проводят санитарную обработку области травмы: выполняют стрижку и бритье волос вокруг раны, обмывание кожи мыльным раствором таким образом, чтобы он не попал в рану.

Положение больного зависит от места повреждения (на спине, на боку, на животе).Обезболивание :местная инфильтрационная анестезия или эндотрахеальный наркоз. Чаще выполняют сочетание местной инфильтрационной анестезии с элементами проводниковой.Кожу инфильтрируют0,5%раствором новокаина до получения «лимонной корочки» на всем протяжении будущего разреза. Затем анестетик вводят в подапоневротическую клетчатку. В местах расположения сосудисто-нервных пучков, принимающих участие в иннервации соответствующей области, вводят по 5-10 мл 2% раствора новокаина.Техника пхо повреждений мягких тканей. Иссечение краев ран производят очень экономно с учетом расположения сосудисто-нервных пучков, они должны быть сохранены.

Ране по возможности придают веретенообразную форму. Мягкие ткани иссекают до надкостницы, останавливая при этом кровотечение из пересеченных сосудов путем лигирования сосудов.Проводится ревизия раны с удалением сгустков крови. Как правило, накладывают первичный шов с дренированием подапоневротической клетчатки. При невозможности сведения краев раны используют метод послабляющих разрезов или пластику встречными треугольными лоскутами.При повреждении костей без нарушения целостности твердой мозговой оболочки после обработки мягких тканей необходимо удалить свободнолежащие сколки кости, придавая дефекту округлую форму со сглаженными краями.При наличии вдавленного перелома кости накладывают фрезевое отверстие, отступив 1 см от края перелома. Начиная от него, производят резекцию кости в сторону смещенных фрагментов с последующим их удалением. Остановку кровотечения из диплоических вен осуществляют втиранием в кость расплавленного воска. Далее производят удаление эпидуральных гематом.Неповрежденную твердую мозговую оболочку вскрывают лишь при наличии субдуральной гематомы.

№15билет.

1. Топографическая анатомия средостения.

Под mediastinum понимается комплекс органов и анатомических образований, занимающий срединное положение в грудной полости и ограниченный спереди грудиной, сзади-грудным отделом позвоночника, с боков-средостенными частями париетальной плевры Границей между передним и задним средостением является фронтальная плоскость, проводимая по задним стенкам трахеи и главных бронхов. Трахея разделяется на левый и правый главные бронхи на уровне IV-V грудных позвонков.В верхнем отделе переднего средостения: вилочковая железа, правая и левая плечеголовные и верхняя полая вены, дуга аорты и начала отходящих от нее плечеголовного ствола, левых общей сонной и подключичной артерий, грудной отдел трахеи.Нижний отдел переднего средостения, сердце и перикард.В заднем средостении располагаются грудной отдел пищевода, грудная аорта, непарная и полунепарная вены, левый и правый блуждающие нервы, грудной проток.

Вилочковая железа , glandula thymus, залегает в area interpleurica superior, за ру-кояткой грудины. Она достигает полного развития у ребенка 2-3 лет, а далее пре-терпевает процесс обратного развития. Сверху на некотором расстоянии от вилочко-вой железы располагается щитовидная железа; снизу передневерхняя поверхность сердечной сумки; с боков она граничит со средостеночной плеврой. В окружности железы в толще жировой клетчатки, больше спереди, располагаются передние средо-стеночные лимфатические узлы, l-di mediastinales anteriores, в количестве 10-12.

Перикард, pericardium . Полость сердечной сумки, cavum pericardii имеет конусо-видную форму, основание которого, его диафрагмальная поверхность, facies dia-phragmatica, расположено внизу и приращено к сухожильной части диафрагмы. По-степенно суживающаяся кверху вершина окружает начальный отдел аорты.

Различают следующие части сердечной сумки:

1. Pars sternocostalis pericardii2. Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra.Здесь залегают, nn. phrenici и, vasa pericardiacophrenica.З. Pars vertebralis pericardii4.Pars diaphragmatica -

Топография сердца. Сердце своей большей частью располагается в левой поло-вине грудной клетки в пределах переднего средостения. С боков оно ограничено листками средостеночной плевры. Треть сердца располагается правее срединной линии и заходит в правую половину грудной клетки.

Верхняя граница сердца проходит по хрящам III ребер. Нижняя граница идет ко-со от места прикрепления хряща V ребра к пятому межреберному промежутку левой стороны. Правая граница начинается под верхним краем III ребра на 1,5-2 см кнаружи от края грудины, затем продолжается до места прикрепления хряща правого V ребра к грудине. Левая граница идет выпуклой на З-3,5 см кнаружи от края грудины, а внизу 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Синтопия сердца. Спереди - оно в различной степени покрыто листками средо-стеночной плевры. Наружные отделы сердца с той и другой стороны прикрыты лег-кими, заполняющими передние реберно-средостеночные пазухи. Сзади к сердцу при-лежат органы заднего средостения: пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа - непарная вена, слева - полунепарная вена и в непарно-аортальном желобке, sulcus azygoaortalis - грудной проток, ductus thoracicus. С боков к сердцу прилежат пристеночные листки средостеночной плевры, а за ними - легкие. Сверху у сердца находятся крупные сосуды. В переднем отделе к нему прилежит также вилочковая железа, glandula thymus, у взрослых - ее остатки. Внизу сердце расположено на переднем листе сухожильного центра folium anterius diaphragmaticum.Aorta ascendens начинается из левого желудочка сердца на уровне третьего межреберного промежутка. Она располагается позади грудины. Длина ее 5-6 см. На уровне второго правого грудино-реберного сочленения она поворачивает влево и назад, переходя в дугу аорты, arcus aortae. Из трех крупных сосудов основания сердца восходящая аорта является по порядку вторым сосудом: справа от нее v. cava superior, а слева - а. pulmonalis. Аrcus aortae начинается на уровне второго правого грудинно-реберного сочленения и образует дугу, верхняя часть которой соответствует центру рукоятки грудины. Сверху к дуге прилежит левая безымянная вена, v. аnonyma sinistra, снизу проходят поперечная пазуха сердца, sinus transversus pericardii, бифуркация легочной артерии, левый возвратный нерв, n.recurrens sinister, и облитерированнвый артериальный проток, ductus arteriosus (Bоtаlli). A. pulmonalis выходит из артериального конуса, conus arterio-sus, правого желудочка. Она лежит слева от восходящей аорты. Ее начало соответ-ствует второму межреберному промежутку слева.Верхняя полая вена. V. cava superior образуется слиянием двух плечеголовных вен, vv. brachiocephalicae dextra et sinistra, на уровне прикрепления первого реберного хряща к грудине. Длина ее 4-5 см. На уровне третьего реберного хряща она вливается в правое предсердие. Нижний ее отдел вдается в по-лость сердечной сумки ниже впадения в неё v. azygos.Нижняя полая вена . V. cava inferior прободает диафрагму, проходя через отверстие нижней полой вены или четырехугольное отверстие, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum, и проникает в полость сердечной сумки. Выше она впадает в нижний отдел правого предсердия.Грудобрюшные нервы. n. phrenicus – отходит от шейного сплетения, по передней поверхности передней лестничной мышцы спускается вниз и проникает через верхнее грудное отверстие в грудную полость. Правый грудобрюшной нерв, ложась рядом с а.pericardiacophrenica, проходит между правой средостеночной плеврой и верхней полой веной.Левый грудобрюшный нерв,сопровождаемый также а.pericardiacophrenica, проникает в грудную полость спереди от дуги аорты и ложится между левой средостеночной плеврой и сердечной сумкой.

Трахея и бронхи. Трахея отстоит от грудной стенки у вырезки грудины на 3-4см, а в области бифуркации на 6-12 см. Она делится позади дуги аорты на правый и левый главные бронхи, образуя бифуркацию трахеи, которая проецируется на IV-V грудные позвонки (этот уровень разделяет верхнее средостение и три нижних).Правый бронх короче и шире левого, его направление почти совпадает с направлением трахеи. Спереди от бифуркации проходит правая легочная артерия, книзу расположено правое предсердие. Позади задней и верхней стенки правого главного бронха проходит v.azygos,. Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клетчатке расположен n. vagus dexter.Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает его спереди назад, а него позади располагаются: пищевод, дуга аорты и n. vagus sinister. Спереди к обоим бронхам частично примыкает соответствующая легочная артерия.

Заднее средостение Передней границей заднего средостения являются перикард и трахея, задней-позвоночник. В нем заключены: грудная аорта, непарная и полунепарная вены, грудной проток, пищевод, блуждающие нервы и симпатические пограничные стволы с отходящими от них внутренностными нервами.Пищевод, oesophagus , простирается от VI шейного до ХI грудного позвонка. Синтопия . При переходе пищевода из шеи в грудную полость впереди него располагается трахея. Проникнув в заднее средостение, пищевод постепенно начинает уклоняться влево и на уровне V грудного позвонка его спереди перекрещивает левый бронх. От этого уровня грудная аорта постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода. Вверху до IV грудного позвонка пищевод лежит между позвоночником и трахеей. Ниже этого уровня пищевод прикрывает желобок между непарной веной и аортой, sulcus azygoaortalis. Сзади прилежит грудной проток и позвоночник; спереди его прикрывают сердце и сосуды; справа - v. azygos; слева - грудная часть аорты.Aorta descendens является третьим отделом аорты. Она подразделяется на грудную и брюшную.aorta thoracalis, тянется от IV до ХII грудного позвонка. На уровне ХII грудного позвонка аорта через аортальное отверстие диафрагмы, hiatus aorticus, уходит в забрюшинное пространство. Грудная аорта справа граничит с грудным протоком и непарной веной, слева - с полунепарной веной, спереди - перикард и левый бронх, а сзади - позвоночник. От грудной аорты отходят ветви к органам грудной полости - внутренностные ветви, rami visceralis, и пристеночные ветви, rami parietales. К пристеночным ветвям относятся 9-10 пар межреберных артерий, aa. intercostales.К внутренностным ветвям относятся:1.Rami bronchiales -бронхиальные ветви-в числе 2-4, чаще Зснабжают кровью бронхи и легкие.2.Rami oesophageae -пищеводные артерии-в числе4-7снабжают кровью стенку пищевода.З.Rami pericardiaci- ветви сердечной сумки снабжают кровью ее заднюю стенку.4.Rami mediastinales -средостеночные ветви-снабжают кровью лимфатические узлы и клетчатку заднего средостения.Непарная вена, v. azygos, является непосредственным продолжением правой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens dextra. Она пройдя между внут-ренней и средней ножками диафрагмы в заднее средостение, восходит вверх и распо-лагается справа от аорты, грудного протока и тел позвонков. На своем пути она при-нимает 9 нижних межреберных вен правой стороны, а также вены пищевода, vv. оеsophagеа, задние бронхиальные вены, vv. bronchiale posteriores, и вены заднего сре-достения, vv. mediastinales posteriores. На уровне IV-V грудных позвонков непарная вена, обогнув правый корень легкого сзади наперед, открывается в верхнюю полую вену, v cava superior. Она может впадать в правое предсердие, в правую подключич-ную вену, в правую безымянную вену, в левую безымянную вену или в левую верх-нюю полую вену при sinus inversus.Полунепарная вена, v. hemiazygos -яляется продолжением левой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens sinistra, проникает через щелевидное отвер-стие между внутренней и средней ножками диафрагмы и направляется в заднее сре-достение. Она идет позади грудной аорты, далее вверх по левой стороне тел позвон-ков и принимает большую часть межреберных вен с левой стороны.Грудной лимфатический проток . В пределах заднего средостения располагается грудная часть грудного протока, pars thoracalis ductus thoracici, которая идет от аортального отверстия диафрагмы до верхней грудной апертуры. Затем грудной проток ложится в непарно-аортальный желобок, sulcus azygoaortalis. Близ диафрагмы грудной проток остается прикрытым краем аорты, выше он спереди покрывается задней поверхностью пищевода. В грудном отделе в него впадают справа и слева межреберные лимфатические сосуды, собирающие лимфу от заднего отдела грудной клетки, а также бронхо-средостенный ствол, truncus bronchomediastinalis, отвлекающий лимфу от органов левой половины грудной полости. Дойдя вверх до III-IV-V грудного позвонка, проток делает поворот влево к левой подключичной вене позади пищевода, дуги аорты и далее к VII шейному позвонку через aperture thoracis superior. Блуждающие нервы .Левый блуждающий нерв проникает в грудную полость в промежутке между общей сонной и левой подключичной артериями и пересекает дугу аорты спереди. На уровне нижнего края аорты левый n. vagus отдает левый возвратный нерв, n.recurrens sinister, который огибает дугу аорты сзади и возвращается в область шеи. Ниже левый блуждающий нерв следует по задней поверхности левого бронха и далее по передней поверхности пищевода.Правый блуждающий нерв вступает в грудную полость, располагаясь в промежутке между правыми подключичными сосудами - артерией и веной. Обогнув спереди подключичную артерию, блуждающий нерв отдает n. recurrens dexter, который позади правой подключичной артерии также возвращается на шею. Ниже правый блуждающий нерв проходит позади правого бронха, а затем ложится на заднюю поверхность пищевода.Блуждающие нервы на пищеводе образуют петли и их прочные натянутые ветви получили название пищеводных струн, chordae oesophageae.От грудного отдела блуждающего нерва отходят следующие ветви:1. Rami bronchiales anteriores 2. Rami bronchiales posteriors.

3. Rami oesophagei4. Rami pericardiaci

2. Особенности оперативных приемов при врожденных, скользящих, ущемленных грыжах.Определение жизнеспособности кишки.

Особенности грыжесечений при врожденных грыжах без вскрытия пахового канала (Ру-Оппеля).1)После рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок; апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекают;2)Грыжевое содер-жимое вправляют в брюшную полость;3)Мешок сильно вытягивают, перевязывают у шейки и отсекают;4)Культя его погружается в предбрюшинную клетчатку;5)Затем 2-3 шелковыми швами ушивают наружное отверстие пахового канала так, чтобы после завязывания швов отверстие пропускало ногтевую фалангу V пальца(чрезмерное сужение наружного отверстия пахового канала может привести к ущемлению семенного канатика, вследствие чего могут возникнуть отек семенного канатика, бо-ли по ходу его и атрофия яичка);6)После ушивания наружного отверстия накладывают узловые швы на переднюю стенку пахового канала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы несколько выше пахового канала, а с другой -паховую связку; 7)После завязывания швов апоневроз удваивается, а мышцы фиксируются к паховой связке;8)Накладывают швы на фасцию и кожу.

Способ операции врожденных грыж со вскрытием пахового канал а.

1)После рассечения кожи и подкожной клетчатки по зонду Кохера разрезают апонев-роз наружной косой мышцы живота;2)Края апоневроза разводят в стороны и обнажают семенной канатик. Fascia cremasterica вместе с волокнами m. Cremaster и fascia spermatica interna рассекают по ходу семенного канатика; 3)Выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскры-вают ее у шейки; 4)Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, отделяют заднюю стенку мешка в области шейки от элементов семенного канатика (гидропре-паровка раствором новокаина); 5)Заднюю стенку мешка рассекают в поперечном направлении; 6)Отслаивают проксимальную часть грыжевого мешка от семенного канатика; 7)Шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают шелковой нитью, перевязывают и отсекают; 8)После этого в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка (грыжевой мешок иссекают так, чтобы оставшуюся часть можно было вывернуть вокруг яичка и семенного канатика и сшить редкими узловыми шва-ми);9)Иссечение и выворачивание грыжевого мешка производят, чтобы не было за-мкнутой серозной полости, воспаление стенок которой может привести к образова-нию водянки яичка или семенного канатика;10)Пластика пахового канала.

Особенности грыжесечений при скользящих грыжах1 При скользящих грыжах стенкой грыжевого мешка на большем или меньшем протяжении является орган, частично не покрытый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь). Чтобы не повредить такой орган при выделении грыжевого мешка следует учитывать толщину его стенок, особенно боковых.2При скользящих грыжах слепой кишки обнаруживают небольшое утолщение наружной стенки грыжевого мешка. Чтобы не ранить стенку слепой кишки, грыжевой мешок следует вскрывать по средне-внутренней поверхности. 3 При скользящих грыжах мочевого пузыря обнаруживают утолщение внутренней стенки грыжевого мешка. Выделять шейку грыжевого мешка необходимо осторожно с медиальной и задней стороны, вскрывать мешок – по средне-наружной поверхности.1.Грыжевой мешок выделен и вскрыт, осматривают его внутреннюю поверхность;2.Устанавливают границы и степень участия скользящего органа в образовании грыжевого мешка;3.Максимально выделяют брюшинную часть грыжевого мешка, подтягивают ее в рану и накладывают изнутри кисетный шелковый шов на расстоянии 1 см от места перехода брюшины на орган;4.Ниже кисетного шва мешок отсекают; 5.Стенку органа, участвующего в образовании грыжевого мешка, вправляют в брюшную полость;6.Пластика грыжевых ворот (по способу Жирара, Бассини, Спасокукоцкому, Мартынову).

Особенности грыжесечений при ущемленных грыжах1 Ущемление грыжевого содержимого может произойти в грыжевых воротах или в грыжевом мешке.2 Эластическое ущемление – происходит вследствие спастического сокращения тканей, окружающих грыжевой мешок, при узости грыжевого отверстия и неподатливости его краев. 3 Каловое ущемление – переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок последней и ее брыжейку.4 Ретроградное ущемление-петля кишки располагается как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости в виде латинской буквы W (при этом больше повреждается та часть ущемленной кишечной петли, которая находится в брюшной полости, что может привести к некрозу кишечной стенки с последующим возникновением перитонита).При грыжесечении необходимо извлечь из брюшной полости ретроградно расположенную петлю и осмотреть весь ущемленный отрезок кишечника. 5 Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера-Литтре) – возможно омертвение участка ущемленной кишечной стенки с последующей ее перфорацией и возник-новением перитонита.6 Содержимым грыжевого мешка ущемленной грыжи наиболее часто бывает тон-кая кишка (52,7 %), сальник (30 %), реже толстая кишка (12%), придатки матки (3%) и стенка мочевого пузыря (1 %)

Грыжесечение по поводу ущемленной грыжи 1.Рассечение кожи; 2.Выделение грыжевого мешка; 3.Вскрытие стенки грыжевого мешка; 4.Осмотр содержимого грыжевого мешка; 5.Удаление выпота; 6.Фиксация грыжевого содержимого рукой, рассечение кольцо ущемления;

Ущемление грыжи в наружном отверстии пахового канала – производят рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота кнаружи и кверху;

Ущемление грыжи в области внутреннего отверстия пахового канала – кольцо ущемления рассекают кнаружи и кверху, с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды.

Кольцо ущемления бедренных грыж рассекают под контролем зрения, в медиальном направлении.

Рассечение кольца ущемления при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота производят или в продольном (по linea alba), или в поперечном направлении.7.Из брюшной полости частично извлекают ущемленный орган, осматривают его до границ здоровых тканей; 8.Решение вопроса о жизнеспособности ущемленного орга-на; 9.Резекция ущемленной петли кишки, наложение анастомозов; 10.Кишечный ана-стомоз вправляют в брюшную полость; 11.Перевязка и иссечение грыжевого мешка; 12.Производят пластику грыжевых ворот; 13.Зашивают кожу.

Все раны черепа подразделяют на: 1) непроникающие (твердая мозговая оболочка не повреждена) и 2) проникающие (повреждена твердая мозговая оболочка).

Раненые с черепно-мозговыми повреждениями подлежат активной первичной хирургической обработке в возможно ранние сроки после ранения. В отдельных случаях первичная хирургическая обработка может быть произведена позднее, на 2-3-й сутки после травмы. Противопоказанием к операции является крайне тяжелое ранение мозга с обширным разрушением мозгового вещества и ранением крупных кровеносных сосудов, а также развитие шока у раненого.

Предварительное рентгенологическое обследование пострадавшего позволяет определить наличие, размеры и локализацию инородных тел, обширность повреждения костей.

Обезболивание. Обычно применяют местную инфильтрационную анестезию 0,25-0,5% раствором новокаина. Применение наркоза показано при резком возбуждении раненого. Современные виды наркоза находят в этой области широкое применение.

Техника операции. Сбривают волосы на голове больного и осторожно моют голову теплой водой с мылом или же протирают кожу раствором нашатырного спирта. При сильном загрязнении кожу вокруг раны очищают с помощью бензина или спирта, а затем обрабатывают йодом.

Края раны мягких покровов черепа иссекают послойно на ширину 0,3-0,5 см окаймляющим или дугообразным разрезом с учетом расположения и направления хода магистральных сосудов и нервов. Надкостница должна быть сохранена, если она и лежащая под нею кость не повреждены. При значительном обнажении кости может развиться остеомиелит. Из раны удаляют все нежизнеспособные участки поврежденных мягких тканей, сгустки крови, инородные тела. Рану промывают из резинового баллона 3% раствором перекиси водорода или антисептическими растворами (фурацилин, риванол). При оскольчатых и раздробленных переломах осторожно удаляют свободно лежащие костные осколки. Фрагменты кости, связанные с надкостницей, удалять не следует. Дефект кости с помощью кусачек расширяют до нужных размеров, края его выравнивают.

При ранении средней оболочечной артерии оба ее конца обкалывают крутой круглой иглой и перевязывают.

Линейные раны верхней стенки венозного синуса твердой мозговой оболочки зашивают узловыми швами. Если зашить рану не представляется возможным, остановка кровотечения осуществляется с помощью гемостатической губки или путем тампонады кусочком мышцы. Кусочек мышцы вырезают в зоне операционной раны, раздавливают его браншами ножниц и прижимают к месту кровотечения влажным марлевым шариком. Когда пальцевое прижатие кусочка мышцы не приводит к успеху, мышцу подшивают к твердой мозговой оболочке несколькими шелковыми узловыми швами или вводят в просвет синуса. При значительных повреждениях венозного синуса его сдавливают длинными марлевыми лентами, которые вводят между костью и твердой мозговой оболочкой с обеих сторон от места повреждения синуса.

При обширных разрушениях стенки и полном разрыве синуса хирург вынужден производить перевязку его. Остановив сильное кровотечение прижатием пальцем или марлевой тампонадой, расширяют трепанационное отверстие до необходимых размеров. С помощью большой круглой иглы, которая должна проходить под основание синуса, проводят прочные шелковые лигатуры спереди и сзади от места повреждения и перевязывают. Нужно также перевязать все вены, впадающие на протяжении поврежденного участка синуса, иначе кровотечение может продолжаться. Перевязка задних отделов продольного синуса или поперечных синусов резко нарушает венозный отток, а в районе слияния синусов всегда заканчивается смертельным исходом (Л. В. Абраков).

Когда твердая мозговая оболочка не повреждена и нет субдуральной гематомы, оболочку не рассекают, так как необоснованный разрез ее превращает непроникающее ранение в проникающее и лишает мозг естественной защиты от вторичной инфекции. Если же твердая мозговая оболочка напряжена, не пульсирует и сквозь нее просвечивает гематома, то сначала надо попытаться отсосать гематому через иглу в шприц. Это можно сделать, пока кровь не свернулась. В противном случае необходимо рассечь твердую мозговую оболочку линейным или крестообразным разрезом. Свернувшуюся кровь смывают струей физиологического раствора или осторожно удаляют марлевым шариком. Кровоточащий сосуд перевязывают или коагулируют. Твердую мозговую оболочку зашивают наглухо. При проникающих ранениях из дефекта твердой мозговой оболочки осторожно удаляют внедрившиеся костные отломки. Очень экономно иссекают края дефекта твердой мозговой оболочки. Иногда рассекают ее дополнительными разрезами для лучшего доступа к мозговой ране.

Раневой канал опорожняют, повышая внутричерепное давление, для чего пострадавшему предлагают покашлять или натужиться, а в случае потери сознания больным сдавливают яремные вены. Эти методы лучше сочетать с промыванием раневого канала струей теплого физиологического раствора из резинового баллона.

Для выявления в глубине раны костных осколков или других инородных тел допустимо очень осторожное зондирование раны легким пуговчатым зондом или кончиком пальца. Вслед за этим в мозговую рану осторожно вводят узкие мозговые шпатели, которыми ее расширяют до тех пор, пока не появится возможность захватить пинцетом или зажимом костный осколок и удалить его. Попытки удаления инородного тела пинцетом или пальцем вслепую недопустимы.

Гемостаз при умеренном кровотечении осуществляется полосками марли с раствором перекиси водорода или гемостатической губкой. Сильное кровотечение требует отыскания поврежденного кровеносного сосуда, коагуляции или пережатия его клипсами.

Твердая мозговая оболочка может быть зашита шелковыми узловыми швами или непрерывным швом. При больших дефектах оболочки прибегают к пластике с помощью фибринной пленки или другим способом. На кожу накладывают шелковые швы, в углы раны на 1-2 суток вводят резиновые выпускники.

Закрытие дефекта черепа . Ликвидацию дефекта мягких тканей свода черепа проводят по общим правилам кожной пластики. Закрытие же костного дефекта имеет свои особенности, возникающие в связи с резко пониженной способностью костей овода черепа к регенерации. Утратив участок кости, организм не способен самостоятельно его восполнить. Это породило ряд способов для ликвидации возникшего дефекта.

Аутопластика участком кортикального слоя кости, прилежащим к дефекту. Освежаются края костного дефекта. На своде черепа рассекают надкостницу и рядом выкраивают лоскут с таким расчетом, чтобы ножка его была как можно ближе к дефекту. Долотом сбивают наружную пластинку кости, прилежащую к выкроенному лоскуту надкостницы. Этот этап операции удается относительно легко, так как инструмент следует по diploe. Отвернутую надкостнично-костную пластинку перемещают на костный дефект и закрепляют редкими швами за надкостницу. Кожный лоскут подшивают на свое место.

Аутопластика с использованием свободного костного трансплантата (по В. И. Добротворскому). Кусок ребра нужной длины резецируют с сохранением надкостницы на наружной его поверхности (см. рис. 96). Для этого надкостницу рассекают разрезами, следующими по граням ребра и идущими поперек в зонах перекусывания. В этом участке ребро распатором освобождают от надкостницы на внутренней поверхности. Участок ребра выкусывают. У толстого ребра внутреннюю поверхность можно скусить или отпилить. Костный дефект черепа освобождают от рубцовой ткани, пластинку ребра укладывают в дефект надкостницей наружу. Для концов ребра создают соответствующих размеров углубления на краях дефекта с временно смещенной надкостницей. Через надкостницу кетгутовыми швами укрепляют костный трансплантат на место. Рану зашивают наглухо.

В настоящее время для закрытия дефекта черепа используют пластинки из быстро твердеющей пластмассы - стиракрила. Иссекают рубцы, выравнивают края костного дефекта. Из пластмассы у операционного стола приготовляют пластинку соответствующей формы и размеров с учетом кривизны костей свода черепа. Пластинку укрепляют швами, рану зашивают.

Особенности артерий, участвующих в кровоснабжении мягких тканей свода черепа

Всего десять артерий кровоснабжают мягкие ткани головы. Они составляют три группы:

1. передняя группа - аа. supraorbitalis, supratrochlearis из системы a. carotica interna;

2. боковаягруппа - a. temporalis superficialis и a. auricularis posterior из a. carotica externa;

3. задняягруппа - a. occipitalis из a. carotica externa.

Все артерии, участвующие в кровоснабжении мягких покровов черепа, широко анастомо-зируют между собой с обеих сторон. В связи с этим, при ранениях мягких тканей свода черепа пережатие ствола артерии не приводит к полной остановке кровотечения. С другой стороны, хорошее артериальное кровоснабжение мягких покровов головы ведет к быстрому заживлению ран. Кровеносные сосуды областей располагаются в подкожной клетчатке и направляются радиально от основания к темени, как к центру. Сосуды своей адвентицией связаны с фиброзными волокнами и при ранениях зияют, что приводит к обильному кровотечению. Венозная система свода черепа

Венозная система свода черепа хорошо развита и располагается в три этажа.

1. Первый этаж - представлен подкожными венами головы, которые сопровождают одноименные артерии. Венозный отток от них совершается во внутреннюю яремную вену и, в частности, в лицевую и занижнечелюстную вены, а также в наружную яремную вену.

2. Второй этаж - диплоэтические вены, которые располагаются в губчатом веществе плоских костей черепа. До полного окостенения швов диплоэтические вены выражены слабо и ограничены пределами одной кости.

3. Третий этаж - представлен внутричерепными венозными синусами твердой оболочки головного мозга.

Все три этажа соединены между собой эмиссарными венами. Наиболее крупные эмиссарные вены, располагающиеся в затылочной, теменной и сосцевидной областях, проходят через небольшие отверстия в костях. При развитии нагноительных процессов в области головы возникает опасность вовлечения в воспалительный процесс вен подкожной клетчатки. Это приводит к их септическому тромбозу и ретроградному току инфицированной крови к синусам твердой оболочки с последующим их тромбозом, развитием остеомиелита, менингита, менингоэнцефалита.

Первичная хирургическая обработка ран черепа

Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки).

Правила выполнения :

Экономное иссечение мягких тканей с учетом топографо-анатомических особенностей области: кожу вместе с клетчаткой и апоневрозом иссекают, отступя на 3-5 мм от краев раны, ране придают овальную форму. Для остановки кровотечения из мягких тканей применяются следующие приемы:

1) пальцевое прижатие кожи к кости вдоль ее разреза;

2) наложение на кровоточащие сосуды зажимов с захватом апоневроза с последующим лигированием или электрокоагулированием;

3) прошивание мягких тканей вокруг раны вместе с сосудами (способ Гейденгайна);

4) металлические скобки (клипсы);

5) электрокоагуляция.

Экономное иссечение поврежденной надкостницы и удаление не связанных с надкостницей отломков кости и инородных тел. Края костного дефекта выравнивают кусачка-ми Люэра. Наружную пластинку скусывают настолько, чтобы можно было удалить все осколки внутренней пластинки. Для остановки кровотечения из диплоэтических вен кости применяют следующие методы:

1) втирание восковой пасты в края кости;

2) раздавливание кости кусачками Люэра, прижимая наружную и внутреннюю пластинки друг к другу для раз-рушения балок диплоэтического слоя.

Обработка твердой мозговой оболочки:

1) при непроникающих ранениях и отсутствии напряжения оболочки (хорошо пульсирует) ее не вскрывают;

2) если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговую оболочку просвечивается субдуральная гематома, ее отсасывают через иглу;

3) если сгустки крови не удаляются таким способом, или при проникающих ранениях, твердую мозговую оболочку рассекают крестообразно либо в радиальном на-правлении для доступа к ране мозга; края поврежден-

ной оболочки иссекают очень экономно.

При ранениях оболочки или во время удаления костных отломков, если отломок прикрывал рану синуса, может возникнуть кровотечение из синуса твердой мозговой оболочки, кото-рое останавливают следующими способами:

1) наложение швов на раны небольших размеров;

2) пластика дефекта стенки синуса лоскутом из наружного листка твердой мозговой оболочки или аутотрансплантатом из широкой фасции бедра;

3) при больших разрывах – тампонада синуса фрагментом мышцы или марлевыми турундами, которые извлекаются через 7 дней;

3) перевязка синуса (при полном разрыве); этот метод опасен, так как ведет к развитию отека мозга, венозной энцефалопатии и смерти пострадавшего

4) вследствие нарушения внутричерепной гемоциркуляции.

Обработка раны мозга. Удаление разрушенной мозговой ткани и поверхностно расположенных костных отломков производят путем осторожного смывания детрита струей теплого физиологического раствора. Лучшему удалению содержимого раневого канала способствует повышение внутричерепного давления. С этой целью больному, оперируемому под местным обезболиванием, предлагают натужиться, покашлять. У пострадавшего, в бессознательном состоянии, сдавливают яремные вены. Для остановки кровотечения из мозговых сосудов применяют следующие методы:

1) электрокоагуляция;

2) заполнение раневого канала мозга смесью фибриногена и тромбина.

Закрытие дефекта тканей. Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, кости соединяют швами, проводимыми через сухожильный шлем и надкостницу, тонким шелком или нитями из полимерного материала; края кожной раны соединяют шелковыми узловыми швами.

Хирургическая анатомия височной области. Анатомическое обоснование оперативных доступов для вскрытия флегмон различной локализации.