Les principales étapes de l'intervention chirurgicale pour les plaies pénétrantes du crâne sont présentées sur la Fig. 30. Sous anesthésie locale, les bords de la plaie des tissus mous sont excisés.

La pénicilline peut être ajoutée à la solution de novocaïne à raison de 50 000 unités maximum par opération. Cependant, pendant l'anesthésie, il est nécessaire d'éviter strictement que la solution ne pénètre dans la plaie cérébrale, car le contact direct de l'antibiotique avec la matière cérébrale peut provoquer de graves convulsions et la mort du patient. Si les os du crâne sont intacts, la plaie des tissus mous doit être excisée avec autant de parcimonie que possible et ne pas exposer une grande partie de l'os. Il est conseillé de compléter le traitement de la plaie du tégument mou du crâne par l'application d'une suture aveugle.

Riz. 30. Étapes du traitement chirurgical primaire d'une plaie pour une plaie pénétrante du crâne (extrait du livre « L'expérience de la médecine soviétique dans la Grande Guerre patriotique »). a - excision d'une plaie des tissus mous ;

Riz. 30. Étapes du traitement chirurgical primaire d'une plaie pour une plaie pénétrante du crâne (extrait du livre « L'expérience de la médecine soviétique dans la Grande Guerre patriotique »). b - trépanation osseuse ;

Si l'os est endommagé, une trépanation est réalisée avec expansion du défaut traumatique jusqu'à l'apparition d'une dure-mère inchangée. Les dimensions habituelles d'un défaut de trépanation sont de 3X3, 4x4 cm. Lors de la trépanation, il est important de donner aux bords de l'os une forme arrondie, de les lisser et d'éliminer les fragments sous l'os, qui y arrivent parfois en cas de blessure.

Riz. 30. Étapes du traitement chirurgical primaire d'une plaie pour une plaie pénétrante du crâne (extrait du livre « L'expérience de la médecine soviétique dans la Grande Guerre patriotique »). c - laver le canal de la plaie ;

Après expansion du défaut osseux, la dure-mère est examinée. S'il existe un hématome épidural, celui-ci est retiré à la cuillère. Il convient de garder à l'esprit que les caillots sanguins sont parfois situés loin sous l'os, d'où ils doivent être retirés à l'aide d'une sonde ou d'une cuillère pliée en biais. Le saignement des vaisseaux méningés est stoppé en les suturant. Il est préférable d'arrêter le saignement des sinus veineux et des granulations pachyoniques avec un morceau de muscle ou de galea aponeurotica, qui doit être pressé contre la zone de saignement, puis fixé avec 2-3 sutures à la dure-mère. En cas de ruptures importantes des parois du sinus veineux, la suture et la ligature des sections adductrices et efférentes du sinus sont indiquées. Dans certains cas, la tamponnade du sinus avec une bande de gaze ou le maintien d'un clamp hémostatique dans la plaie est autorisé à titre temporaire. Une éponge hémostatique est utilisée uniquement en cas de saignement diffus ou lorsque du sang s'écoule sous l'os.

Riz. 30. Étapes du traitement chirurgical primaire d'une plaie pour une plaie pénétrante du crâne (extrait du livre « L'expérience de la médecine soviétique dans la Grande Guerre patriotique »). d - excision des bords de la dure-mère ;

Si la dure-mère est intacte, les indications pour l'ouvrir doivent être strictement limitées, car lors de l'ouverture de la dure-mère, une infection de la plaie peut pénétrer dans les espaces intrathécaux et entraîner de graves complications. La dure-mère n'est ouverte que lorsqu'il existe des motifs de diagnostic d'hématome sous-thécal. Ces motifs sont : la présence de signes de compression cérébrale chez le blessé, identifiés avant l'intervention chirurgicale et sur la table d'opération - une coloration bleutée de la membrane associée à l'absence de pulsation (en l'absence de syndrome de compression cérébrale, la cyanose du la membrane peut dépendre non pas de l'hématome, mais de la zone contusionnée adjacente imbibée de sang cérébral). Pour les indications énumérées, la dure-mère est ouverte et l'hématome intrathécal est vidé.

Riz. 30. Étapes du traitement chirurgical primaire d'une plaie pour une plaie pénétrante du crâne (extrait du livre « L'expérience de la médecine soviétique dans la Grande Guerre patriotique »). d - application d'un pansement longue durée de type Mikulic-Goykhman.

En cas de lésion pénétrante du crâne et du cerveau, c'est-à-dire en présence d'un défaut de la dure-mère, la trépanation de l'os est suivie de l'ablation du contenu du canal de la plaie dans le cerveau. Tout d'abord, à l'aide d'une pince à épiler, avec le soin nécessaire, on retire les fragments osseux qui comblent le défaut de la dure-mère ou se trouvent immédiatement en dessous de celle-ci. Le retrait de ce « bouchon » crée un écoulement libre du canal de la plaie. Sous l'influence d'un œdème cérébral traumatique, les particules cérébrales détruites (détritus), les caillots sanguins et les petits fragments osseux se déplacent vers les parties superficielles de la plaie (selon les mots de N. N. Burdenko, « comme la pâte d'un tube ») et peuvent être facilement éliminés. .

Ensuite, le canal de la plaie est lavé avec une solution saline tiède (à l'aide d'un ballon en caoutchouc souple), ce qui permet d'évacuer l'hématome restant et les détritus cérébraux. La prochaine étape de l'opération consiste à augmenter artificiellement la pression intracrânienne. Ceci est obtenu en toussant ou en faisant un effort (si la personne blessée est consciente) ou en comprimant à court terme les veines jugulaires (si la personne opérée est inconsciente). Grâce à cette technique, les fragments d'os, et parfois de petits fragments métalliques, sont déplacés des parties profondes du canal de la plaie vers les parties superficielles, ce qui facilite leur élimination.

Un indicateur du traitement radical d'une plaie cranio-cérébrale est l'élimination complète de tous les fragments osseux et des métaux et autres corps étrangers accessibles.

Après avoir retiré les corps étrangers, la plaie cérébrale est à nouveau lavée avec une solution antiseptique faible et une boule de gaze imbibée d'une solution de peroxyde d'hydrogène à 3 % est placée dans le canal de la plaie pendant 1 à 2 minutes pour arrêter le saignement parenchymateux. Après le retrait du ballon, une pulsation cérébrale restaurée est généralement détectée. À la fin de l'opération, les bords de la dure-mère sont excisés avec parcimonie afin de ne pas perturber les délicates adhérences à la surface du cerveau qui se sont formées autour du défaut et de ne pas créer de conditions propices à la propagation de l'infection dans les espaces intrathécaux. .

La question de l'application d'une suture fermée sur une plaie est décidée strictement individuellement et dépend de l'état du blessé, du moment du traitement et de la radicalité de l'opération réalisée. Lors de l'administration d'antibiotiques, une suture aveugle peut être utilisée assez souvent. Les principales conditions d'application des sutures primaires sont un traitement primaire radical de la plaie, réalisé dans les premiers stades (1 à 3 jours) après la blessure, l'absence de modifications inflammatoires de la plaie et la possibilité d'hospitalisation de l'opéré sur place jusqu'à la pose des sutures. sont enlevés. Dans les cas douteux, il convient de laisser des gradués en caoutchouc entre les coutures (c'est-à-dire des bandes de caoutchouc de gant pliées en plusieurs couches comme un accordéon) ou, en abandonnant les coutures primaires, d'appliquer un bandage-tampon longue durée de type Mikulich-Goikhman.

Certaines caractéristiques sont présentées dans le traitement des lésions suintantes du crâne, des sinus paranasaux et de l'oreille. En cas de plaies non pénétrantes du sinus frontal, c'est-à-dire tout en maintenant l'intégrité de sa paroi cérébrale, il est nécessaire de nettoyer le sinus des fragments d'os et des caillots sanguins, de gratter la muqueuse, de créer une anastomose avec le nez, retirez-y le drainage en caoutchouc et appliquez une suture aveugle sur la plaie externe. Le drainage est retiré du nez après 6 à 8 jours.

Pour les plaies pénétrantes du sinus frontal et du crâne, le sinus frontal est d'abord traité (son contenu est retiré, les parois osseuses sont mordues, les restes du sinus sont lavés avec une solution désinfectante faible et temporairement recouverts d'une boule de gaze imbibée de une solution à 3% de peroxyde d'hydrogène), puis la plaie cérébrale est traitée selon la méthode décrite ci-dessus. La plaie présentant de telles blessures est généralement légèrement suturée sur les bords afin de recouvrir l'os exposé de tissus mous. Ensuite, un bandage Mikulic-Goikhman à long terme est appliqué.

En cas de lésions combinées du crâne et de l'oreille interne, une opération radicale de l'oreille est d'abord réalisée (avec ouverture de l'antre et ablation des os conducteurs du son), puis la plaie cérébrale est traitée. Ces plaies sont traitées sous des bandages pour épidermiser la plaie post-auriculaire.

Après le traitement initial d'une plaie cranio-cérébrale, l'administration endolumbaire d'antibiotiques est indiquée (une dose prophylactique de 25 000 unités de pénicilline cristalline diluée dans de l'eau distillée ; la dose thérapeutique habituelle est de 50 000 unités). Le médicament est administré progressivement, après dilution dans le liquide céphalo-rachidien, par « poussée ».

Pour prévenir les complications infectieuses, l'antibiotique est administré par voie endolumbaire 2 à 3 fois - immédiatement après la chirurgie, un jour plus tard et après 3 jours. L'utilisation thérapeutique d'antibiotiques eidolombaires est effectuée quotidiennement pendant 5 à 7 jours ou plus, jusqu'à l'élimination de la méningite. Pour l'administration endolumbaire, seul le sel de pénicilline sodique est utilisé. Pour éviter les complications, vous ne devez pas utiliser de solutions concentrées (le médicament est dissous de manière à ce que 1 ml ne contienne pas plus de 5 000 unités d'antibiotique). En plus de la pénicilline, la streptomycine (complexe de chlorure de calcium streptomycine, 100 000 unités chacun) peut être utilisée par voie endolumbaire. En cas de sensibilité accrue à l'antibiotique, des convulsions épileptiformes peuvent survenir chez la personne affectée après l'administration endolumbaire. Dans de tels cas, des barbituriques sont injectés par voie intramusculaire, du chlorure de calcium est injecté dans une veine et de la diphenhydramine est prescrite. L'administration répétée d'antibiotiques endolumbaires doit être évitée (même si cela est indiqué). Les autres antibiotiques ne doivent pas être perfusés dans le canal rachidien. Parallèlement à l'administration endolumbaire, l'un des médicaments suivants est perfusé par voie intraveineuse : morphocycline (150 000 unités 2 fois par jour) ou olététhrine (200 000 unités 2 fois par jour) ou ristomycine (500 000 unités 2 fois par jour). Si l'administration intraveineuse n'est pas possible, alors pour lutter contre les souches de staphylocoques résistantes aux antibiotiques, la mycérine est utilisée par voie intramusculaire (200 000 unités 2 fois par jour, pendant 5 à 7 jours), ou l'érythromycine et la tétracycline sont prises par voie orale (200 000 unités 4 fois).

En période postopératoire, les victimes ont besoin de soins qualifiés. Une hospitalisation de trois semaines pour une plaie cranio-cérébrale non compliquée est la période minimale pendant laquelle une paroi protectrice autour du canal de la plaie dans le cerveau et des adhérences entre les membranes ont le temps de se développer, ce qui protège la victime d'une généralisation de l'infection. Les blessés au crâne ont besoin de silence. Ils développent souvent une pneumonie. Si le psychisme est altéré, la personne blessée peut arracher le bandage, endommager la matière cérébrale exposée, se blesser, etc. Une attention particulière est requise pour les blessés dont la matière cérébrale est tombée ou dépasse dans la plaie (prolapsus ou saillie du cerveau). . Dans de tels cas, la zone saillante du cerveau doit être protégée des dommages possibles par un « beignet » en gaze de coton ; les pansements doivent être effectués avec beaucoup de soin afin de ne pas blesser le cerveau faisant saillie dans la plaie.

Les blessés au crâne, en particulier ceux qui sont assommés, doivent être nourris souvent avec des aliments riches en calories, mais en petites portions, afin de ne pas provoquer de vomissements.

Afin d'augmenter les défenses de l'organisme, l'administration intraveineuse de glucose, l'utilisation de vitamines et les transfusions sanguines sont recommandées.

Chirurgie militaire de campagne, A.A. Vishnevsky, M.I. Schreiber, 1968

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Lors du traitement chirurgical primaire d'une plaie pénétrante du crâne, il faut toujours imaginer clairement les caractéristiques anatomiques de la zone endommagée. Des précautions particulières doivent être prises lors du traitement de la saumure cérébrale si elle est située à proximité du sinus veineux, car le saignement du sinus est toujours abondant et il n'est pas toujours facile de l'arrêter. Il faut garder à l’esprit que parfois un tel saignement survient soudainement, au moment du retrait d’un fragment osseux qui obstruait le sinus.

Les méthodes suivantes sont utilisées pour arrêter le saignement du sinus. En cas de ruptures complètes ou quasi complètes, le sinus est ligaturé. Elle ne peut être réalisée que si le défaut osseux est de taille suffisante en pratiquant des incisions dans la dure-mère sur les côtés du sinus, après quoi elles le contournent avec une aiguille ronde avec un fil de soie et nouent une ligature. Il est impossible de ligaturer le sinus derrière le sillon rolandique et surtout à la confluence des sinus, car cela pourrait entraîner la mort.

La méthode la plus simple et la plus fréquemment utilisée est la tamponnade des sinus, qui peut être réalisée avec un morceau de muscle.

La suture des sinus n'est possible que pour les petites plaies linéaires.

L'application d'une ligature latérale n'est également possible qu'en cas de blessures mineures. Si l'état de la personne blessée est très grave, vous pouvez appliquer des pinces sur la plaie des sinus et laisser les pinces dans la plaie pendant 4 à 5 jours. Dans ce cas, il faut s'efforcer de préserver la lumière du sinus. Le saignement des artères méningées endommagées est arrêté par ligature des artères.

Lors du traitement chirurgical primaire des plaies aveugles pénétrantes du crâne, il faut décider de la question de l'élimination des balles ou des fragments. Dans le cas d'une plaie simple, lorsqu'un fragment assez gros se trouve à l'extrémité d'un court canal de plaie, son retrait n'est pas difficile et doit être retiré. Si le fragment est profondément enfoncé, notamment dans le cas de plaies diamétrales, son retrait est associé à des conséquences très importantes. traumatisme supplémentaire important, et il ne faut donc pas s'efforcer d'y parvenir

Les blessés présentant des plaies pénétrantes au crâne après une intervention chirurgicale doivent être retenus à l'hôpital jusqu'à trois semaines. Seules des conditions particulières de la situation de combat peuvent obliger les blessés à être évacués plus tôt que cette période.

Dans la période postopératoire, les blessures au crâne nécessitent des soins et un traitement spécialement organisés. Tout d'abord, des mesures thérapeutiques doivent être prises pour prévenir le développement de l'infection. À cette fin, des antibiotiques (pénicillium et streptomycine) sont administrés par voie intramusculaire. ces antibiotiques dans une plaie cérébrale sont contre-indiqués, car dans certains cas, des convulsions surviennent ensuite.

Afin de prévenir l'infection, vous pouvez laver la saumure cérébrale avec une solution de kanamycine ou de monomycine ne contenant pas plus de 150 000 unités d'antibiotiques, ou les injecter par voie endotymbale.

Pour prévenir les complications pulmonaires, des sulfamides sont utilisés. Pour les blessés présentant une agitation psychomotrice sévère, de la glace est prescrite sur la tête, des préparations d'acide barbiturique sont administrées par voie orale, une anesthésie thiopentale intraveineuse peut être utilisée. En cas de perte de conscience persistante, la diphenhydramine est prescrite par voie intramusculaire ( Solution à 2% 1 ou 2 fois par jour) Indiqué l'utilisation de médicaments bloquant les ganglions et neuroplégiques et antihypertenseurs - aminazine, pentamine.

Après une blessure et à la suite d'un traumatisme chirurgical, des œdèmes et des gonflements surviennent toujours dans le tissu cérébral, ce qui entraîne une augmentation de volume du cerveau et une compression dans un crâne tenace. Ces phénomènes s'intensifient fortement en raison du développement de l'infection. Dans la zone blessée. L'œdème, augmentant en volume, la matière cérébrale peut dépasser du trou de la fraise, formant une saillie en forme de champignon.

Les mesures thérapeutiques visant à réduire l'œdème et le gonflement du cerveau sont appelées déshydratation ou osmothérapie. Cette thérapie comprend l'administration intraveineuse d'une solution de glucose à 40 % de 60 à 100 ml et de 10 unités d'insuline sous la peau, une solution de calcium à 9 à 10 %. chlorure 15-20 ml, administration sous-cutanée d'une solution à 10% de mercusal 1,0 une à deux fois par jour, et de préférence du mannitol ou de l'urée. Un bon effet déshydratant est obtenu en administrant une solution à 20% de mannitol à raison de 1,5 à 4,5 g /kg de poids Dans le même but, une solution à 25% de sulfate de magnésium, 10 ml par jour, est injectée par voie intramusculaire.

En l’absence de signes d’infection au niveau de la plaie cérébrale, des ponctions lombaires avec évacuation de petites quantités de liquide céphalo-rachidien peuvent être utilisées pour réduire son œdème et son gonflement.

La saillie du cerveau formée à la suite d'un œdème (prolapsus bénin) doit être protégée contre tout dommage. À cette fin, un épais anneau de gaze est placé autour des saillies, légèrement surélevé au-dessus de la saillie, sur lequel est placée une gaze qui n'entre pas en contact avec la substance de la zone prolabée du cerveau.

Pour réduire l'œdème cérébral, des blocages sympathiques et de l'hormone adrénocorticotrope sont utilisés - 10 à 25 mg par jour. Il est préférable d'administrer l'ACLT en goutte à goutte dans une solution de glucose à 0,5-2,5 % avec de l'héparine.

En règle générale, une saillie bénigne du cerveau diminue progressivement sous l'influence du traitement et la matière cérébrale est rétractée dans la cavité crânienne. Les protubérances cérébrales surviennent parfois à la suite du développement d'une infection (saillies malignes, prolapsus secondaires) et d'un œdème cérébral inflammatoire associé. Cette complication plus dangereuse nécessite avant tout des mesures énergiques contre l’infection. L'utilisation de fortes doses d'antibiotiques et un traitement contre la déshydratation sont indiqués.

Dans les cas où, sur la base des symptômes cliniques, on peut supposer qu'il existe un abcès dans la matière cérébrale prolabée ou à la base d'une saillie en forme de champignon, la ponction de l'abcès (Fig. 37) et l'introduction d'antibiotiques dans son cavité sont indiqués. Parfois, le col de la matière cérébrale prolapsus est pincé dans le trou de fraise. Dans ces cas, le trou de fraise doit être élargi, sinon la zone prolapsus du cerveau peut devenir morte.

Riz. 37. Ponction d'un abcès dans une zone saillante du cerveau

Une telle liquorrhée s'arrête généralement d'elle-même en raison du développement d'un œdème cérébral et de la compression du site de fuite.

Un danger beaucoup plus grand réside dans la fuite de liquide céphalo-rachidien résultant d'une lésion des ventricules (liquorrhée ventriculaire), qui peut être si abondante que le pansement appliqué est mouillé. Il est également possible que le liquide cesse de fuir de lui-même, également en raison du développement d'un œdème et de la compression du passage étroit de la plaie menant au ventricule.

Le traitement consiste en un traitement chirurgical primaire rationnel des plaies et en l'application de sutures aveugles sur les tissus mous. Pour réduire la quantité de liquide qui fuit, vous pouvez recourir à des ponctions lombaires. Il est nécessaire de protéger soigneusement la plaie du développement d'une infection, car la transition du processus infectieux vers le ventricule menace d'une issue défavorable.

Les blessures de la partie cérébrale de la tête sont divisées en blessures non pénétrantes (sans lésion de la dure-mère) et pénétrantes (avec lésions de la dure-mère).Indications du PHO : plaies lacérées et meurtries des tissus mous, lésions des os de le calvaire, blessures pénétrantes de la tête. Il n'est pas recommandé d'exciser les coupures, les plaies tangentielles par balle et les plaies à bords lisses. Après infiltration des tissus mous avec une solution anesthésique contenant des antibiotiques, des sutures sont placées dessus, y compris des sutures retardées. Avant de réaliser une PHO, la zone de la blessure est désinfecté : les cheveux sont coupés et rasés autour de la plaie, et lavés la peau avec une solution savonneuse afin qu'ils ne pénètrent pas dans la plaie.

Position du patient dépend de la localisation de la blessure (sur le dos, sur le côté, sur le ventre). Anesthésie: anesthésie locale par infiltration ou anesthésie endotrachéale. Le plus souvent, une combinaison d'anesthésie locale par infiltration avec des éléments d'anesthésie par conduction est réalisée. La peau est infiltrée avec une solution de novocaïne à 0,5% jusqu'à l'obtention d'une « peau de citron » sur toute la longueur de la future incision. Ensuite, l'anesthésique est injecté dans le tissu sous-galéal. Aux emplacements des faisceaux neurovasculaires qui participent à l'innervation de la zone correspondante, 5 à 10 ml d'une solution de novocaïne à 2% sont injectés. Technique Pho pour les lésions des tissus mous. L'excision des bords des plaies est réalisée avec beaucoup de parcimonie, compte tenu de la localisation des faisceaux neurovasculaires ; ils doivent être préservés.

La plaie prend si possible une forme en forme de fuseau. Les tissus mous sont excisés jusqu'au périoste, arrêtant le saignement des vaisseaux croisés en ligaturant les vaisseaux. La plaie est inspectée et les caillots sanguins sont retirés. En règle générale, une suture primaire est appliquée avec drainage du tissu sous-galéal. S'il est impossible de réduire les bords de la plaie, utiliser la méthode de libération des incisions ou la chirurgie plastique avec des lambeaux contre-triangulaires. Si les os sont endommagés sans compromettre l'intégrité de la dure-mère, après avoir traité les tissus mous, il est nécessaire d'enlever les tissus lâches. éclats osseux, donnant au défaut une forme arrondie avec des bords lissés. En cas de fracture osseuse déprimée, un trou de fraise est appliqué en reculant de 1 cm du bord de la fracture. A partir de là, une résection osseuse est réalisée vers les fragments déplacés, suivie de leur ablation. L'arrêt du saignement des veines diploïques est obtenu en frottant de la cire fondue sur l'os. Ensuite, les hématomes épiduraux sont retirés. La dure-mère intacte n'est ouverte qu'en présence d'un hématome sous-dural.

№15 billets.

1. Anatomie topographique du médiastin.

Le médiastin est compris comme un complexe d'organes et de formations anatomiques occupant une position médiane dans la cavité thoracique et limité en avant par le sternum, l'épine thoracique postérieure, avec les parties médiastinales latérales de la plèvre pariétale. le médiastin est le plan frontal, tracé le long des parois postérieures de la trachée et des bronches principales. La trachée est divisée en bronches principales gauche et droite au niveau des vertèbres thoraciques IV-V. Dans la partie supérieure du médiastin antérieur : le thymus, la veine brachiocéphalique droite et gauche et la veine cave supérieure, la crosse aortique et la débuts du tronc brachiocéphalique qui s'en prolongent, les artères carotides communes gauches et sous-clavières, la trachée thoracique. Le médiastin antérieur inférieur, le cœur et le péricarde. Dans le médiastin postérieur se trouvent l'œsophage thoracique, l'aorte thoracique, les veines azygos et semi-gitanes, gauche et droite. nerfs vagues, canal thoracique.

Thymus, glandula thymus, se trouve dans la zone interpleurica supérieure, derrière le manubrium du sternum. Il atteint son plein développement chez un enfant de 2 à 3 ans, puis subit un processus de développement inverse. Au-dessus, à quelque distance du thymus, se trouve la glande thyroïde ; en bas, la surface antéro-supérieure du sac cardiaque ; sur les côtés, elle borde la plèvre médiastinale. Dans la circonférence de la glande, dans l'épaisseur du tissu adipeux, plus en avant, se trouvent les ganglions lymphatiques médiastinaux antérieurs, l-di médiastinales anteriores, au nombre de 10-12.

Péricarde, péricarde. La cavité du sac cardiaque, cavum pericardii, a une forme conique dont la base, sa surface diaphragmatique, faciès diaphragmatica, est située en dessous et est attachée à la partie tendineuse du diaphragme. Le sommet, qui se rétrécit progressivement vers le haut, entoure la section initiale de l'aorte.

On distingue les parties suivantes du sac cardiaque :

1. Pars sternocostalis péricardii2. Partes médiastinales pericardii dextra et sinistra. Elles se trouvent ici, nn. phrenici et, vasa pericardiacophrenica.Z. Pars vertebralis pericardii4.Pars diaphragmatica -

Topographie du coeur. Le cœur est principalement situé dans la moitié gauche de la poitrine, dans le médiastin antérieur. Sur les côtés, il est limité par les couches de la plèvre médiastinale. Un tiers du cœur est situé à droite de la ligne médiane et s’étend jusqu’à la moitié droite de la poitrine.

Le bord supérieur du cœur longe les cartilages des troisièmes côtes. Le bord inférieur s'étend obliquement depuis le lieu de fixation du cartilage de la 5ème côte jusqu'au cinquième espace intercostal du côté gauche. Le bord droit commence sous le bord supérieur de la troisième côte, à 1,5-2 cm vers l'extérieur du bord du sternum, puis continue jusqu'au lieu de fixation du cartilage de la cinquième côte droite au sternum. Le bord gauche est convexe à 3-3,5 cm vers l'extérieur du bord du sternum et en dessous de 1,5 cm vers l'intérieur à partir de la ligne médio-claviculaire.

Syntopie du coeur.À l’avant, elle est recouverte à des degrés divers par des couches de plèvre médiale. Les parties externes du cœur des deux côtés sont recouvertes par les poumons, remplissant les sinus costomédials antérieurs. Derrière le cœur se trouvent les organes du médiastin postérieur : l'œsophage avec les nerfs vagues, l'aorte thoracique, à droite - la veine azygos, à gauche - la veine semi-gitane et dans le sillon azygos-aortique, sulcus azygoaortalis - le canal thoracique, canal thoracique. Les couches pariétales de la plèvre médiastinale sont adjacentes au cœur sur les côtés et derrière elles se trouvent les poumons. Les gros vaisseaux sont situés au sommet du cœur. Dans la partie antérieure, le thymus, glandula thymus, lui est également adjacent; chez l'adulte, ses restes. En dessous, le cœur est situé sur la feuille antérieure du centre tendineux du folium anterius diaphragmaticum. Aorte ascendante commence du ventricule gauche du cœur au niveau du troisième espace intercostal. Il est situé derrière le sternum. Sa longueur est de 5 à 6 cm. Au niveau de la deuxième articulation sternocostale droite, elle se tourne vers la gauche et vers l'arrière, passant dans la crosse aortique, arcus aortae. Des trois gros vaisseaux à la base du cœur, l'aorte ascendante est le deuxième vaisseau dans l'ordre : à sa droite se trouve le v. cava supérieur, et à gauche - a. pulmonaire. Arcus aorte commence au niveau de la deuxième articulation sternocostale droite et forme un arc dont la partie supérieure correspond au centre du manubrium du sternum. Adjacente à l'arc se trouve la veine innominée gauche, v. le sinistra anonyme, le sinus transverse du cœur, le sinus transversus péricardique, la bifurcation de l'artère pulmonaire, le nerf récurrent gauche, n.recurrens sinistre et le canal artériel oblitéré (Botalli) passent en dessous. A. pulmonaire quitte le cône artériel, conus arterio-sus, du ventricule droit. Il se situe à gauche de l'aorte ascendante. Son début correspond au deuxième espace intercostal à gauche. Veine cave supérieure. V. cava supérieur est formé par la fusion de deux veines brachiocéphaliques, vv. brachiocephalicae dextra et sinistra, au niveau de l'attache du premier cartilage costal au sternum. Sa longueur est de 4 à 5 cm et au niveau du troisième cartilage costal, il se jette dans l'oreillette droite. Sa partie inférieure fait saillie dans la cavité du sac cardiaque, sous le confluent du v. azygos. La veine cave inférieure. V. cava inférieur perce le diaphragme, en passant par l'ouverture de la veine cave inférieure ou ouverture quadrangulaire, foramen venae cavae loweris s. quadrilatère et pénètre dans la cavité du sac cardiaque. Au-dessus, il se jette dans la partie inférieure de l'oreillette droite. Nerfs thoraciques. n. phrenicus - part du plexus cervical, descend le long de la surface antérieure du muscle scalène antérieur et pénètre par l'ouverture thoracique supérieure dans la cavité thoracique. Le nerf thoraco-abdominal droit, situé à côté de l'a.pericardiacophrenica, passe entre la plèvre médiastinale droite et la veine cave supérieure. Le nerf thoraco-abdominal gauche, également accompagné de l'a.pericardiacophrenica, pénètre dans la cavité thoracique devant la crosse aortique et se situe entre le plèvre médiastinale gauche et sac cardiaque.

Trachée et bronches. La trachée est séparée de la paroi thoracique de 3 à 4 cm au niveau de l'échancrure sternale et de 6 à 12 cm dans la zone de bifurcation. Elle est divisée derrière la crosse aortique en bronches principales droite et gauche, formant une bifurcation de la trachée. , qui se projette sur les vertèbres thoraciques IV-V (ce niveau divise le médiastin supérieur et les trois inférieurs). La bronche droite est plus courte et plus large que la gauche, sa direction coïncide presque avec la direction de la trachée. L'artère pulmonaire droite passe devant la bifurcation ; l'oreillette droite est située en bas. Derrière la paroi postérieure et supérieure de la bronche principale droite passe le vazygos. Le long de la surface droite de la trachée, dans le tissu péritrachéal, se trouve n. vague dextre. Devant la bronche gauche court la crosse aortique, qui s'incurve autour d'elle d'avant en arrière, et derrière elle se trouvent : l'œsophage, la crosse aortique et n. vague sinistre. L'artère pulmonaire correspondante est partiellement adjacente aux deux bronches situées en avant.

Médiastin postérieur Le bord antérieur du médiastin postérieur est le péricarde et la trachée, le bord postérieur est la colonne vertébrale. Il contient : l'aorte thoracique, les veines azygos et semi-gitanes, le canal thoracique, l'œsophage, les nerfs vagues et les troncs frontaliers sympathiques à partir desquels s'étendent les nerfs splanchniques. œsophage, s'étend de la VI cervicale à la XI vertèbre thoracique. Syntopie. Lorsque l'œsophage passe du cou à la cavité thoracique, la trachée se trouve devant lui. Ayant pénétré le médiastin postérieur, l'œsophage commence progressivement à dévier vers la gauche et, au niveau de la vertèbre thoracique V, la bronche gauche la traverse en avant. A partir de ce niveau, l'aorte thoracique passe progressivement vers la face postérieure de l'œsophage. Jusqu'à la quatrième vertèbre thoracique, l'œsophage se situe entre la colonne vertébrale et la trachée. En dessous de ce niveau, l'œsophage recouvre le sillon entre la veine azygos et l'aorte, sulcus azygoaortalis. En arrière se trouvent le canal thoracique et la colonne vertébrale ; en avant, il est recouvert par le cœur et les vaisseaux sanguins ; à droite - v. azygos; à gauche se trouve la partie thoracique de l'aorte. Aorte descendante est la troisième section de l'aorte. Elle est divisée en aorte thoracique et abdominale, s'étendant de la IV à la XIIe vertèbre thoracique. Au niveau de la XIIe vertèbre thoracique, l'aorte traverse l'ouverture aortique du diaphragme, hiatus aorticus, dans l'espace rétropéritonéal. L'aorte thoracique borde à droite le canal thoracique et la veine azygos, à gauche la veine semi-gyzygos, devant le péricarde et la bronche gauche, et derrière la colonne vertébrale. Les branches s'étendent de l'aorte thoracique aux organes de la cavité thoracique - branches splanchniques, rami visceralis et branches pariétales, rami pariétales. Les branches pariétales comprennent 9 à 10 paires d'artères intercostales, aa. intercostales. Les branches internes comprennent: 1 .Rami bronchiales-branches bronchiques - au nombre de 2 à 4, alimentant le plus souvent les bronches et les poumons en sang.2. Rami œsophagées-les artères œsophagiennes, dont 4 à 7, alimentent en sang la paroi de l'œsophage.Z. Rami péricardiaci- les branches du sac cardiaque irriguent sa paroi postérieure en sang.4. Rami médiastinales-les branches médiastinales irriguent les ganglions lymphatiques et les tissus du médiastin postérieur. Veine azygos, v. azygos, est une continuation directe de la veine lombaire ascendante droite, v. lumbalis monte dextra. Il passe entre les pattes interne et médiane du diaphragme dans le médiastin postérieur, monte vers le haut et se situe à droite de l'aorte, du canal thoracique et des corps vertébraux. Sur son chemin, il reçoit 9 veines intercostales inférieures du côté droit, ainsi que les veines de l'œsophage, vv. œsophage, veines bronchiques postérieures, vv. bronchiales postérieures et veines du médiastin postérieur, vv. médiastinales postérieures. Au niveau des vertèbres thoraciques IV-V, la veine azygos, arrondissant la racine droite du poumon d'arrière en avant, débouche dans la veine cave supérieure, v cave supérieure. Il peut s'écouler dans l'oreillette droite, dans la veine sous-clavière droite, dans la veine innominée droite, dans la veine innominée gauche ou dans la veine cave supérieure gauche avec sinus inverse. Veine hémizygos, v. hémiazygos-est une continuation de la veine lombaire ascendante gauche, v. lumbalis ascendens sinistra, pénètre à travers l'ouverture en forme de fente entre les pattes interne et médiane du diaphragme et est dirigée vers le médiastin postérieur. Il passe derrière l'aorte thoracique, plus haut sur le côté gauche des corps vertébraux et reçoit la plupart des veines intercostales du côté gauche. Canal lymphatique thoracique. Dans le médiastin postérieur se trouve la partie thoracique du canal thoracique, pars thoracalis ductus thoracici, qui s'étend de l'ouverture aortique du diaphragme à l'ouverture thoracique supérieure. Ensuite, le canal thoracique se trouve dans le sillon aortique azygos, sulcus azygoaortalis. Près du diaphragme, le canal thoracique reste recouvert par le bord de l'aorte ; plus haut, il est recouvert en avant par la face postérieure de l'œsophage. Dans la région thoracique, des vaisseaux lymphatiques intercostaux y circulent à droite et à gauche, collectant la lymphe de la partie postérieure de la poitrine, ainsi que le tronc bronchomédiastinal, truncus bronchomediastinalis, qui détourne la lymphe des organes de la moitié gauche de la poitrine. cavité. Ayant atteint la vertèbre thoracique III-IV-V, le canal se tourne vers la gauche vers la veine sous-clavière gauche derrière l'œsophage, la crosse aortique et plus loin vers la VII vertèbre cervicale à travers l'ouverture thoracique supérieure. Nerfs vagues.Vague gauche le nerf pénètre dans la cavité thoracique dans l'espace entre les artères carotide commune et sous-clavière gauche et traverse la crosse aortique en avant. Au niveau du bord inférieur de l'aorte, le n gauche. Le vague dégage le nerf récurrent gauche, n.recurrens sinistre, qui s'enroule autour de la crosse aortique par derrière et retourne vers le cou. En dessous, le nerf vague gauche suit la face postérieure de la bronche gauche puis le long de la face antérieure de l'œsophage. Vague droite le nerf pénètre dans la cavité thoracique, située dans l'espace entre les vaisseaux sous-claviers droits - artère et veine. Après avoir fait le tour de l'artère sous-clavière en avant, le nerf vague dégage n. récurrent dextre, qui derrière l'artère sous-clavière droite retourne également au cou. En dessous, le nerf vague droit passe derrière la bronche droite, puis se trouve sur la face postérieure de l'œsophage. Les nerfs vagues de l'œsophage forment des boucles et leurs branches fortes et étirées sont appelées cordes œsophagiennes, cordae oesophageae. Les branches suivantes partent de la région thoracique du nerf vague : 1. Rameaux bronchiques antérieurs 2. Rameaux bronchiques postérieurs.

3. Rami œsophagien4. Rami péricardique

2. Caractéristiques des techniques chirurgicales des hernies congénitales, glissantes, étranglées.Détermination de la viabilité intestinale.

Caractéristiques de la réparation des hernies pour les hernies congénitales sans ouvrir le canal inguinal(Ru-Oppel).1) Après avoir disséqué la peau et le tissu sous-cutané, le sac herniaire est isolé et ouvert ; l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen n'est pas disséquée ; 2) Le contenu herniaire est introduit dans la cavité abdominale ; 3) Le sac est fortement arraché, noué au niveau du cou et coupé ; 4) Son moignon est immergé dans le tissu prépéritonéal; 5) Ensuite, l'externe est suturé avec 2-3 fils de soie l'ouverture du canal inguinal de sorte qu'après avoir noué les sutures, l'ouverture laisse passer la phalange unguéale du cinquième doigt (rétrécissement excessif du tissu prépéritonéal); l'ouverture du canal inguinal peut entraîner un pincement du cordon spermatique, pouvant entraîner un gonflement du cordon spermatique, des douleurs le long de son parcours et une atrophie testiculaire);6) Après avoir suturé l'ouverture externe, des sutures interrompues sont placées sur la paroi antérieure de le canal inguinal, capturant l'aponévrose du muscle abdominal oblique externe et les muscles sous-jacents légèrement au-dessus du canal inguinal dans la suture d'un côté, et le ligament inguinal de l'autre ; 7) Après avoir noué les sutures, l'aponévrose se double et les muscles sont fixés au ligament inguinal ; 8) Les sutures sont placées sur le fascia et la peau.

Méthode opératoire pour les hernies congénitales avec ouverture du canal inguinal UN.

1) Après avoir disséqué la peau et le tissu sous-cutané à l'aide d'une sonde Kocher, l'aponévrose du muscle abdominal oblique externe est sectionnée ; 2) Les bords de l'aponévrose sont écartés et le cordon spermatique est exposé. Fascia cremasterica avec des fibres de m. Le crémaster et le fascia spermatica interna sont disséqués le long du cordon spermatique ; 3) La paroi antérieure du sac herniaire est isolée et ouverte au niveau du cou ; 4) Le contenu herniaire est réduit dans la cavité abdominale, la paroi postérieure du sac au niveau cervical est séparée des éléments du cordon spermatique (hydropréparation avec une solution de novocaïne) ; 5) La paroi postérieure du sac est disséquée dans le sens transversal ; 6) Décollez la partie proximale du sac herniaire du cordon spermatique ; 7) Le col de la partie isolée du sac herniaire est cousu avec du fil de soie, bandé et coupé ; 8) Après cela, le testicule est retiré dans la plaie avec le reste du sac herniaire (le sac herniaire est excisé afin que la partie restante puisse être retournée autour du testicule et du cordon spermatique et cousue avec de rares sutures interrompues) ; 9) L'excision et l'inversion du sac herniaire sont réalisées afin d'éviter la présence d'une cavité séreuse fermée dont l'inflammation des parois peut conduire à la formation d'hydrocèle du testicule ou du cordon spermatique ; 10) Chirurgie plastique du canal inguinal.

Caractéristiques des réparations de hernie pour les hernies glissantes1 Dans les hernies glissantes, la paroi du sac herniaire est plus ou moins un organe partiellement non recouvert par le péritoine (caecum, vessie). Afin de ne pas endommager un tel organe lors de l'isolement du sac herniaire, il convient de prendre en compte l'épaisseur de ses parois, notamment latérales.2 En cas de hernies glissantes du caecum, un léger épaississement de la paroi externe du sac herniaire est détecté. Afin de ne pas blesser la paroi du caecum, le sac herniaire doit être ouvert le long de la surface médiane interne. 3 Avec les hernies glissantes de la vessie, un épaississement de la paroi interne du sac herniaire est détecté. Il est nécessaire d'isoler soigneusement le col du sac herniaire des côtés médial et postérieur, d'ouvrir le sac le long de la surface médio-externe. 1. Le sac herniaire est isolé et ouvert, inspecter sa surface interne ; 2. Établir les limites et degré de participation de l'organe coulissant à la formation du sac herniaire ; 3. La partie péritonéale du sac herniaire est isolée autant que possible, tirée dans la plaie et une suture en soie en bourse est appliquée de l'intérieur à distance de 1 cm de la jonction du péritoine avec l'organe : 4. Le sac est coupé en dessous de la suture en bourse ; 5. La paroi de l'organe impliqué dans la formation du sac herniaire est ajustée dans la cavité abdominale 6. Chirurgie plastique de l'orifice herniaire (selon la méthode de Girard, Bassini, Spasokukotsky, Martynov).

Caractéristiques des réparations de hernie pour les hernies étranglées1 L'étranglement du contenu herniaire peut se produire dans l'orifice herniaire ou dans le sac herniaire. 2 Strangulation élastique - se produit en raison de la contraction spastique des tissus entourant le sac herniaire, avec l'étroitesse de l'ouverture herniaire et la rigidité de ses bords. 3 Strangulation fécale - la partie afférente de l'anse intestinale, débordante de contenu, comprime la partie efférente de cette dernière et son mésentère. 4 Strangulation rétrograde - une anse intestinale étranglée est située à la fois dans le sac herniaire et dans la cavité abdominale sous la forme de la lettre latine W (dans ce cas, la partie de l'anse intestinale étranglée située dans la cavité abdominale est plus endommagée, ce qui peut conduire à une nécrose de la paroi intestinale avec apparition ultérieure d'une péritonite) Lors de la réparation d'une hernie, il est nécessaire de retirer l'anse située de manière rétrograde de la cavité abdominale et d'examiner tout le segment étranglé de l'intestin. 5 Strangulation pariétale (hernie de Richter-Littre) – nécrose possible d'une section de la paroi intestinale étranglée, suivie de sa perforation et de l'apparition d'une péritonite. 6 Le contenu du sac herniaire d'une hernie étranglée est le plus souvent l'intestin grêle (52,7 %), l'omentum (30 %), moins souvent le gros intestin (12 %), les appendices utérins (3 %) et la paroi vésicale (1 %).

Réparation de hernie pour hernie étranglée 1.Incision de la peau ; 2. Isolement du sac herniaire ; 3. Ouverture de la paroi du sac herniaire ; 4. Inspection du contenu du sac herniaire ; 5. Élimination de l'épanchement ; 6. Fixation manuelle du contenu herniaire, dissection de l'anneau de pincement ;

Incarcération d'une hernie dans l'ouverture externe du canal inguinal - l'aponévrose du muscle abdominal oblique externe est disséquée vers l'extérieur et vers le haut ;

Incarcération d'une hernie dans la zone de l'ouverture interne du canal inguinal - l'anneau d'incarcération est coupé vers l'extérieur et vers le haut, les vaisseaux épigastriques inférieurs étant situés du côté médial.

L'anneau d'étranglement des hernies fémorales est disséqué sous contrôle visuel en direction médiale.

La dissection de l'anneau d'étranglement en cas de hernies ombilicales et de hernies de la ligne blanche de l'abdomen est réalisée soit dans le sens longitudinal (le long de la ligne blanche), soit dans le sens transversal. 7. L'organe étranglé est partiellement retiré de la cavité abdominale , inspecté jusqu'aux limites des tissus sains ; 8. Résolution de la question de la viabilité de l'organe blessé ; 9. Résection de l'anse étranglée de l'intestin, anastomose ; 10. L'anastomose intestinale est insérée dans la cavité abdominale ; 11. Pansement et excision du sac herniaire ; 12.Une plastie de l'orifice herniaire est réalisée ; 13. Suturer la peau.

Toutes les blessures du crâne sont divisées en : 1) non pénétrantes (la dure-mère n'est pas endommagée) et 2) pénétrantes (la dure-mère est endommagée).

Les personnes blessées souffrant de lésions cranio-cérébrales sont soumises à un traitement chirurgical primaire actif le plus tôt possible après la blessure. Dans certains cas, le traitement chirurgical primaire peut être effectué plus tard, 2 à 3 jours après la blessure. Une contre-indication à la chirurgie est une lésion cérébrale extrêmement grave avec une destruction importante de la matière cérébrale et des lésions des gros vaisseaux sanguins, ainsi que le développement d'un état de choc chez la personne blessée.

Un examen radiologique préliminaire de la victime permet de déterminer la présence, la taille et l'emplacement de corps étrangers, ainsi que l'étendue des lésions osseuses.

Anesthésie. Une anesthésie locale par infiltration avec une solution de novocaïne à 0,25-0,5 % est généralement utilisée. Le recours à l'anesthésie est indiqué lorsque la personne blessée est soudainement agitée. Les types modernes d'anesthésie sont largement utilisés dans ce domaine.

Technique d'opération. Rasez les cheveux de la tête du patient et lavez soigneusement la tête avec de l'eau tiède et du savon ou essuyez la peau avec une solution d'ammoniaque. En cas de contamination grave, la peau autour de la plaie est nettoyée avec de l'essence ou de l'alcool puis traitée à l'iode.

Les bords de la plaie du tégument mou du crâne sont excisés en couches sur une largeur de 0,3 à 0,5 cm à l'aide d'une incision bordante ou arquée, en tenant compte de l'emplacement et de la direction des principaux vaisseaux et nerfs. Le périoste doit être préservé s’il est intact ainsi que l’os sous-jacent. En cas d'exposition importante de l'os, une ostéomyélite peut se développer. Toutes les zones non viables de tissus mous endommagés, de caillots sanguins et de corps étrangers sont retirées de la plaie. La plaie est lavée avec un ballon en caoutchouc avec une solution à 3% de peroxyde d'hydrogène ou des solutions antiseptiques (furaciline, rivanol). En cas de fractures comminutives et comminutives, les fragments d'os lâches sont soigneusement retirés. Les fragments osseux associés au périoste ne doivent pas être retirés. À l'aide d'une pince, le défaut osseux est agrandi à la taille requise et ses bords sont alignés.

Lorsque l'artère méningée moyenne est blessée, les deux extrémités sont piquées avec une aiguille ronde et raide et bandées.

Les plaies linéaires de la paroi supérieure du sinus veineux de la dure-mère sont suturées avec des sutures interrompues. S'il n'est pas possible de suturer la plaie, le saignement peut être arrêté à l'aide d'une éponge hémostatique ou par tamponnade avec un morceau de muscle. Un morceau de muscle est découpé dans la zone de la plaie chirurgicale, écrasé avec les mâchoires des ciseaux et pressé sur le site du saignement avec une boule de gaze humide. Lorsque la pression digitale sur un morceau de muscle n’aboutit pas, le muscle est suturé à la dure-mère avec plusieurs sutures de soie interrompues ou inséré dans la lumière du sinus. En cas de lésion importante du sinus veineux, celui-ci est comprimé avec de longues bandes de gaze insérées entre l'os et la dure-mère des deux côtés de la lésion du sinus.

En cas de destruction importante de la paroi et de rupture complète du sinus, le chirurgien est obligé de le panser. Après avoir arrêté le saignement abondant en appuyant avec un doigt ou en tamponnant avec de la gaze, agrandissez le trou de la fraise jusqu'à la taille requise. À l'aide d'une grosse aiguille ronde qui doit passer sous la base du sinus, de solides ligatures de soie sont passées devant et derrière le site de la blessure et bandées. Il est également nécessaire de ligaturer toutes les veines circulant dans la zone endommagée du sinus, sinon le saignement pourrait continuer. La ligature des sections postérieures du sinus longitudinal ou des sinus transversaux perturbe fortement l'écoulement veineux et, dans la zone de confluence des sinus, elle se termine toujours par la mort (L. V. Abrakov).

Lorsque la dure-mère n'est pas endommagée et qu'il n'y a pas d'hématome sous-dural, la membrane n'est pas disséquée, car une incision déraisonnable transforme une plaie non pénétrante en une plaie pénétrante et prive le cerveau de sa protection naturelle contre une infection secondaire. Si la dure-mère est tendue, ne palpite pas et que l'hématome est visible à travers elle, vous devez d'abord essayer d'aspirer l'hématome à l'aide d'une aiguille dans une seringue. Cela peut être fait avant que le sang ne coagule. Sinon, il est nécessaire de couper la dure-mère avec une incision linéaire ou en forme de croix. Le sang coagulé est lavé avec un jet de solution saline ou soigneusement éliminé avec une boule de gaze. Le vaisseau qui saigne est ligaturé ou coagulé. La dure-mère est étroitement suturée. En cas de plaies pénétrantes, les fragments osseux incrustés sont soigneusement retirés du défaut dural. Les bords du défaut dural sont excisés avec parcimonie. Parfois, elle est coupée avec des incisions supplémentaires pour un meilleur accès à la plaie cérébrale.

Le canal de la plaie est vidé, augmentant la pression intracrânienne, pour laquelle il est demandé à la victime de tousser ou de forcer, et en cas de perte de conscience, les veines jugulaires sont comprimées. Il est préférable de combiner ces méthodes avec le lavage du canal de la plaie avec un jet de solution saline chaude provenant d'un ballon en caoutchouc.

Pour identifier des fragments d'os ou d'autres corps étrangers profondément dans la plaie, un sondage très minutieux de la plaie avec une sonde à bouton lumineux ou le bout du doigt est autorisé. Ensuite, des spatules cérébrales étroites sont soigneusement insérées dans la plaie cérébrale, avec lesquelles elle est élargie jusqu'à ce qu'il devienne possible de saisir un fragment d'os avec une pince à épiler ou une pince et de le retirer. Tenter de retirer aveuglément un corps étranger avec une pince à épiler ou avec un doigt est inacceptable.

L'hémostase en cas de saignement modéré est réalisée avec des bandes de gaze avec une solution de peroxyde d'hydrogène ou une éponge hémostatique. Un saignement grave nécessite de trouver le vaisseau sanguin endommagé, de le coaguler ou de le serrer avec des clips.

La dure-mère peut être fermée avec des sutures de soie interrompues ou une suture continue. Pour les défauts importants de la membrane, la chirurgie plastique est utilisée à l'aide d'un film de fibrine ou d'une autre méthode. Des sutures en soie sont placées sur la peau et des gradués en caoutchouc sont insérés dans les coins de la plaie pendant 1 à 2 jours.

Fermeture du défaut du crâne. La liquidation d'un défaut des tissus mous du calvaire est réalisée selon les règles générales de la greffe de peau. La fermeture du défaut osseux a ses propres caractéristiques, liées à la capacité fortement réduite des os du taon du crâne à se régénérer. Ayant perdu un morceau d’os, l’organisme n’est pas en mesure de le remplacer tout seul. Cela a donné lieu à un certain nombre de façons d'éliminer le défaut apparu.

Autoplastie avec une section de l'os cortical adjacente au défaut. Les bords du défaut osseux sont rafraîchis. Le périoste est disséqué sur la voûte du crâne et un lambeau est découpé à proximité afin que son pédicule soit le plus proche possible du défaut. La plaque externe de l'os adjacente au lambeau découpé du périoste est renversée avec un ciseau. Cette étape de l'opération est réalisée relativement facilement, puisque l'instrument suit le diploe. La plaque périostée retournée est déplacée vers le défaut osseux et fixée au périoste avec des sutures rares. Le lambeau cutané est suturé en place.

Autoplastie par greffe osseuse libre (selon V.I. Dobrotvorsky). Un morceau de côte de la longueur requise est réséqué en préservant le périoste sur sa face externe (voir Fig. 96). Pour ce faire, le périoste est disséqué avec des incisions suivant les bords de la côte et traversant les zones de supraclusion. Dans cette zone, la côte est dégagée du périoste sur la face interne à l'aide d'une râpe. Une partie de la côte est mordue. La surface intérieure d'une côte épaisse peut être mordue ou sciée. Le défaut osseux du crâne est débarrassé du tissu cicatriciel, la plaque costale est placée dans le défaut avec le périoste tourné vers l'extérieur. Pour les extrémités des côtes, des indentations de taille appropriée sont créées sur les bords du défaut avec un périoste temporairement déplacé. À travers le périoste, des sutures de catgut sont utilisées pour renforcer la greffe osseuse en place. La plaie est bien suturée.

Actuellement, des plaques en plastique à durcissement rapide - le styracryl - sont utilisées pour fermer un défaut du crâne. Les cicatrices sont excisées et les bords du défaut osseux sont lissés. Une plaque de forme et de taille appropriées est préparée en plastique sur la table d'opération, en tenant compte de la courbure des os de la voûte crânienne. La plaque est renforcée par des sutures et la plaie est suturée.

Caractéristiques des artères impliquées dans l'apport sanguin aux tissus mous de la voûte crânienne

Au total, dix artères irriguent les tissus mous de la tête. Ils constituent trois groupes :

1. groupe avant- Ah. supraorbitalis, supratrochlearis du système a. carotica interne;

2. groupe latéral- un. temporalis superficiel et a. auriculaire postérieur de a. carotica externe;

3. groupe arrière- un. occipital d'un. carotica externe.

Toutes les artères impliquées dans l'apport sanguin au tégument mou du crâne sont largement anastomosées les unes avec les autres des deux côtés. À cet égard, en cas de lésions des tissus mous du calvaire, le clampage du tronc artériel n'arrête pas complètement le saignement. D’autre part, un bon apport sanguin artériel aux tissus mous de la tête entraîne une cicatrisation rapide des plaies. Les vaisseaux sanguins des zones sont situés dans le tissu sous-cutané et sont dirigés radialement de la base vers la couronne, comme vers le centre. Les vaisseaux sont reliés par leur adventice à des fibres fibreuses et, lorsqu'ils sont blessés, béants, ce qui entraîne un saignement abondant. Système veineux de la voûte crânienne

Le système veineux de la voûte crânienne est bien développé et est réparti sur trois étages.

1. Rez-de-chaussée- représenté par les veines saphènes de la tête, qui accompagnent les artères du même nom. Leur écoulement veineux se produit dans la veine jugulaire interne et, en particulier, dans les veines faciales et mandibulaires, ainsi que dans la veine jugulaire externe.

2. Deuxième étage- les veines diploétiques, situées dans la substance spongieuse des os plats du crâne. Avant l'ossification complète des sutures, les veines diploétiques sont peu exprimées et limitées à un seul os.

3. Troisième étage- représenté par les sinus veineux intracrâniens de la dure-mère du cerveau.

Les trois étages sont reliés par des veines émissaires. Les plus grosses veines émissaires, situées dans les régions occipitales, pariétales et mastoïdiennes, traversent de petites ouvertures dans les os. Avec le développement de processus suppuratifs dans la région de la tête, il existe un risque d'implication des veines du tissu sous-cutané dans le processus inflammatoire. Cela conduit à leur thrombose septique et à un flux rétrograde de sang infecté vers les sinus de la dure-mère avec leur thrombose ultérieure, le développement de l'ostéomyélite, de la méningite, de la méningo-encéphalite.

Traitement chirurgical primaire des plaies du crâne

Les blessures du calvaire peuvent être non pénétrant(sans dommage à la dure-mère) et pénétrant(avec dommages à la dure-mère).

Règles d'exécution:

Excision économique des tissus mous, en tenant compte des caractéristiques topographiques et anatomiques de la zone : la peau, ainsi que les tissus et l'aponévrose, sont excisées à une distance de 3 à 5 mm des bords de la plaie, la plaie reçoit un forme ovale. Pour arrêter les saignements des tissus mous, les techniques suivantes sont utilisées :

1) pression digitale de la peau sur l'os le long de son incision ;

2) application de clamps sur les vaisseaux hémorragiques avec capture de l'aponévrose, suivie d'une ligature ou d'une électrocoagulation ;

3) suturer les tissus mous autour de la plaie ainsi que les vaisseaux (méthode Heidenhain) ;

4) supports métalliques (clips) ;

5) électrocoagulation.

Excision économique du périoste endommagé et élimination des fragments osseux et des corps étrangers non associés au périoste. Les bords du défaut osseux sont lissés avec une pince Luer lock. La plaque extérieure est suffisamment mordue pour éliminer tous les fragments de la plaque intérieure. Pour arrêter le saignement des veines diploétiques des os, les méthodes suivantes sont utilisées :

1) frotter de la pâte de cire sur les bords de l'os ;

2) écraser l'os avec une pince Luer, en pressant les plaques externe et interne l'une contre l'autre pour détruire les faisceaux de la couche diploétique.

Traitement de la dure-mère :

1) en cas de plaies non pénétrantes et qu'il n'y a pas de tension dans la coque (elle palpite bien), elle n'est pas ouverte ;

2) si un hématome sous-dural est visible à travers la dure-mère tendue et faiblement pulsée, il est aspiré à l'aide d'une aiguille ;

3) si les caillots sanguins ne sont pas éliminés de cette manière, ou en cas de plaies pénétrantes, la dure-mère est disséquée transversalement ou dans une direction radiale pour accéder à la plaie cérébrale ; bords endommagés

La coquille est excisée avec parcimonie.

En cas de plaies de la membrane ou lors du retrait de fragments osseux, si le fragment recouvrait la plaie du sinus, un saignement peut survenir à partir du sinus de la dure-mère, qui est arrêté de la manière suivante :

1) suturer les petites plaies ;

2) chirurgie plastique du défaut de la paroi sinusale avec un lambeau de la couche externe de la dure-mère ou une autogreffe du fascia lata du fémur ;

3) pour les ruptures importantes - tamponnade des sinus avec un fragment musculaire ou des turundas de gaze, qui sont retirés après 7 jours ;

3) ligature des sinus (pour rupture complète) ; cette méthode est dangereuse car elle conduit au développement d'un œdème cérébral, d'une encéphalopathie veineuse et de la mort de la victime

4) en raison d'une hémocirculation intracrânienne altérée.

Traitement des plaies cérébrales. L'élimination du tissu cérébral détruit et des fragments osseux localisés superficiellement est réalisée en lavant soigneusement les détritus avec un jet de solution saline tiède. Une meilleure élimination du contenu du canal de la plaie est facilitée par une pression intracrânienne accrue. A cet effet, il est demandé au patient opéré sous anesthésie locale de faire un effort et de tousser. Les veines jugulaires de la victime sont comprimées dans un état inconscient. Pour arrêter les saignements des vaisseaux cérébraux, les méthodes suivantes sont utilisées :

1) électrocoagulation ;

2) remplir le canal de la plaie du cerveau avec un mélange de fibrinogène et de thrombine.

Fermeture du défaut tissulaire. La plaie de la dure-mère est suturée avec de fines ligatures de soie, les os sont reliés par des sutures tirées à travers le casque tendineux et le périoste, avec de la soie fine ou des fils en matériau polymère ; les bords de la plaie cutanée sont reliés par des sutures de soie interrompues.

Anatomie chirurgicale de la région temporale. Justification anatomique des approches chirurgicales pour ouvrir des phlegmons de diverses localisations.