Грыжей брюшной стенки в хирургии обозначается выхождение брюшных внутренностей через предшествующие отверстия, щели, каналы брюшной стенки или через дефекты в мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки, возникшие после травмы или оперативных вмешательств. Все методы хирургического лечения грыж могут быть разделены на два типа. При операциях первого типа соединение тканей происходит с их натяжением (такие операции называются “традиционными”), при втором типе операций натяжение тканей отсутствует, и используются имплантаты. Хирургическое лечение паховых грыж традиционными методами подразумевает проведение пластики, направленной на укрепление передней, либо задней стенки пахового канала Для оперативного лечения паховых грыжах в настоящее время используются следующие методики: Традиционные методы. 1)Пластика по Бассини и ее разновидности (пластика по Н И. Кукуджанову и т д.) Пластика по Marcy, Способ Боброва-Жирара, Способ С.И. Спасокукоцкого, пластика по McVay, Способ М.А. Кимбаровского 2) Пластика по Е Е. Shouldice. Современные методы 3)Операция I.L. Lichtenstein. 4)Пластика с использованием PHS (prolen hernia system) 5)Методика “plug and patch” (пробка и заплата) 6)Эндоскопическая герниопластика (J.D.Corbitt (1992 год)).

Пластика грыжевых ворот по Бассини (Bassini). Пластический этап операции.

1 . После обработки грыжевого мешка приступают к пластическому этапу операции. Первыми 1~3 швами подшивают край прямой мышцы живота вместе с ее сухожильным влагалищем и подлежащим листком поперечной фасции к Куперовой связке. 2 . Чтобы уменьшить натяжение в области швов при высоком паховом промежутке производится послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота длиной 4-6 см. Обычно послабляющий разрез делается после наложения и завязывания швов, формирующих заднюю стенку пахового канала. 3 . Затем 5-6-ю нерассасывающимися швами, наложенными на расстоянии 1-1,5 см друг от друга, фиксируют тройной слой (внутреннюю косую, поперечную мышцы живота, поперечную фасцию) к паховой связке.

4 . Задняя стенка восстанавливается отдельными швами или непрерывным швом. Завязывание наложенных швов начинают с медиального угла раны. В случаях, если глубокое паховое кольцо остается неприкрытым внутренней косой мышцей живота, накладывается дополнительный шов латеральнее семенного канатика. 5 . Семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала, поверх его край в край сшивается апоневроз наружной косой мышцы живота, подкожная клетчатка и кожа, отдельными или непрерывными швами Пластика по Е Е.Shouldice отличается наложением непрерывного шва в 2 или 3 слоя. Подобные операции дают 5-10% рецидивов. Операция I.L.Lichtenstein подразумевает традиционный доступ и пластику задней стенки пахового канала 2-х мерным полипропиленовым или тефлоновым сетчатым имплантатом. Рецидивы составляют около 1%. Пластика с использованием PHS . Метод подразумевает использование в нетатяжной герниопластике сложного 3-х мерного протеза, состоящего из надфасциального лоскута, коннектора, подфасциального лоскута. Осуществляется традиционный доступ к паховому каналу. Внутренний лоскут протеза складывается, вводится через внутреннее паховое кольцо и расправляется в преперитонеальном пространстве под поперечной фасцией. Наружный лоскут формируется, обеспечивая прохождение семенного канатика, фиксируется аналогично пластике по Лихтенштейну. Методика “plug and patch” или «пробка и заплата» может считаться разновидностью операции Лихтенштейна. При данной операции осуществляется типичный доступ к паховому каналу. Как правило, при данной операции грыжевой мешок не вскрывается, а погружается обтуратором («пробкой») выполненным из полипропиленовой сетки в виде волана. Обтуратор своей верхушкой направлен в сторону грыжевого мешка, а в области основания фиксируется несколькими швами к окружающим тканям. Задняя стенка пахового канала укрепляется сеткой «заплатой» так, как это выполняется при пластике по Лихтенштейну. Эндоскопическая герниопластика формирует заднюю стенку пахового канала по типу операции I.L. Lichtenstein, но осуществляются при помощи специального аппаратного и инструментального комплекса посредством лапароскопического доступа.

92. Топографическая анатомия пупочной области. Границы, слои, основные анатомические элементы пупочного кольца. Свищи пупка. Понятие о пупочных грыжах. Основные способы герниопластики. Сроки оперативного лечения. Пупок , umbilicus, представляет собой втянутый рубец кожи примерно на середине белой линии на месте пупочного кольца. Пупочное кольцо , anulus umbilicalis, - отверстие в белой линии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде через пупочное кольцо проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом матери. В этом отверстии по нижней полуокружности располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности - пупочная вена. У взрослых эти образования запустевают. Рядом с пупком располагаются околопупочные вены, w. paraumbilical , связывающие поверхностные вены брюшной стенки с системой воротной вены.В состав пупка входят следующие слои: кожа, рубцовая ткань, поперечная фасция и париетальная брюшина, плотно сращенные между собой. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Из-за отсутствия мышечного прикрытия пупок является еще одним «слабым местом» стенки живота, где часто возникают пупочные грыжи. СВИЩИ ПУПКА Чаще всего врожденная патология. Развиваются в результате незаращения желточно-кишечного или мочевого протока. При незаращении желточно-кишечного протока в области пупка образуется кишечно-пупочный свищ с кишечным или слизистым отделяемым. Иногда через свищевой ход выпадает слизистая оболочка кишки, реже - сальник. При незаращении мочевого протока (урахуса) образуется пузырно-пупочный свищ, и тогда отделяемое, как правило, моча. Пупочная грыжа - это выход под кожу через образовавшееся в области пупка отверстие (грыжевые ворота) части внутренних органов брюшной полости вместе с серозной оболочкой, выстилающей изнутри брюшную полость - брюшиной.

Способы оперативного лечения пупочной грыжи. 1) Пластика местными тканями . 2) Пластика с применением синтетических протезов . 3) Лапароскопическая герниопластика .

Виды операций (герниопластика): 1. Традиционная пластика местными тканями производится по методам Сапежко и Мейо. Техника проведения: края апоневроза пупочного кольца ушиваются в два слоя, либо в вертикальном, либо в поперечном направлении. В большинстве случаев в ходе данных операций приходиться удалять пупок, а у больных с ожирением возможно удаление избыточного жирового фартука. Основные недостатки операции: (длительный период реабилитации (ограничение физической нагрузки до 1 года);большой риск рецидива грыжи (повторного появления грыжи на этом же месте)). 2. Пластика с применением сетчатых имплантов. Существует два способа установки сеток. а) Сетка помещается над апоневрозом (над пупочным кольцом), непосредственно под кожей. Такая операция выполняется в тех случаях, когда невозможно ушить грыжевые ворота из-за их больших размеров.б) Сетка помещается под апоневроз (под пупочное кольцо). Это наиболее оптимальный способ лечения пупочной грыжи. Недостатков у данного метода оперативного лечения нет. Преимущества:короткий период реабилитации (не более 1 месяца даже для спортсменов);низкий процент рецидива (менее 1%);операция выполнятся под любым видом анестезии.

93. Бедренный канал: механизм образования, стенки, отверстия. Понятие о бедренной грыже. Способы оперативного лечения бедренных грыж, дифференциальная диагностика, ошибки, опасности. Бедренный канал, canalis femoralis Угол между паховой связкой, прикрепляющейся к лобковому бугорку, и гребнем лобковой кости заполнен лакунарной связкой, lig. lacunare. Между бедренной веной и лакун арной связкой в сосудистой лакуне остается щель, заполненная рыхлой клетчаткой, через которую выходят бедренные грыжи. В ней располагается лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера. При наличии бедренной грыжи в этой области образуется бедренный канал (рис. 36). Его глубокое кольцо, annulus femoralis profundus, обращено в полость таза и ограничено спереди паховой связкой, сзади -гребенчатой связкой, lig. pectineal (lig. pubicum С о open; BNA), медиально-лакун арной связкой и латерально- бедренной веной. На внутренней поверхности брюшной стенки это кольцо прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид продырявленной пластинки, septum femorale. Подкожное кольцо бедренного канала соответствует hiatus saphenus. Оно выполнено fascia cribrosa. Длина канала в зависимости от уровня прикрепления верхнего рога серповидного края к паховой связке или к глубокой пластинке широкой фасции на гребенчатой мышце колеблется от 1 до 3 см. Бедренный канал представляет собой трехгранную пирамиду, обращенную основанием кпереди (comu superius margo falciformis). Он ограничен спереди серповидным краем широкой фасции, снаружи -внутренней полуокружностью бедренной вены; а сну три и сзади - глубокой пластинкой широкой фасции, прикрывающей гребенчатую мышцу. Глубокое бедренное кольцо при аномалиях отхождения запирательной артерии (от нижней надчревной или от наружной подвздошной артерии) может оказаться в окружении крупных сосудов: по его верхнему и медиальному краям может проходить, направляясь к тазовому отверстию запирательного канала, ан о малинная запирательная артерия; снаружи находится бедренная вена, а кнутри, на внутренней поверхности лакунарной связки,- лобковая ветвь нижней надчревной артерии. Артериальные анастомозы вокруг глубокого кольца в этих случаях получили название «корона смерти» (corona mortis), так как рассечение этого кольца при ущемлении бедренной грыжи герниото-мом (вслепую) часто приводило в прежние времена к смертельному кровотечению из поврежденных артерий. Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыжевому мешку и закрытие бедренного кольца производят со стороны бедра, и паховый способ. В последнем случае доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал. Бедренный способ операций при бедренной грыже.

Разрез кожи длиной 10-12 см ведут вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2-3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Обнажают грыжевой мешок бедренной грыжи и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения.

Вскрытие грыжевого мешка при бедренной грыже , ревизию и погружение его содержимого, перевязку шейки и удаление мешка производят так же, как при паховых грыжах. Грыжевые ворота при бедренной грыже закрывают путем подшивания паховой связки к гребенчатой. Для этого следует оттянуть паховую связку вверх, а бедренную вену кнаружи. Необходимо пользоваться круто изогнутыми иглами, чтобы глубже захватить гребенчатую связку и соединить ее с паховой. Обычно накладывают 2-3 таких шва. Наружный серповидный край, ограничивающий подкожную шель, hiatus saphenus, подшивают несколькими швами к фасции гребенчатой мышцы (способ Бассини при бедренной грыже ).

Паховый способ операций при бедренной грыже.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота производят так же, как при паховых грыжах.

После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала - поперечную фасцию. Верхний край этой фасции оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство и в нем отыскивают шейку грыжевого мешка. Бедренную грыжу выводят в паховый канал.

Освобождают от клетчатки паховую и гребенчатую связки, 2-3 шелковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребенчатой (способ Руджи при бедренной грыже ). В этом случае паховая связка несколько перемещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования прямых паховых грыж в дальнейшем. Во избежание этого к гребенчатой связке вместе с паховой связкой подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота впереди семенного канатика, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток (способ Парлавеччо при бедренной грыже ).

Грыжа (лат. hernia) — выход органов полностью или частично из своей анатомической полости через естественное или патологически образованное отверстие в тканях. Выпячивание органа происходит в пространство между мышцами или существующие рядом анатомические карманы и полости.

Термин был введен еще в древности К. Галеном. Грыжи могут быть легочные, дифрагмальные, мозговые, паховые, мышечные, вентральные (грыжи живота).

Самые частые - вентральные и паховые. Единственный для них метод лечения - герниопластика, т. е. хирургический способ.

Причины развития вентральных грыж

Главная ее причина - несостоятельность абдоминальных мышц, которые не выдерживают повышения внутрибрюшного давления. Чаще всего это возникает при ожирении, истощении, беременности, подъеме тяжестей, частом крике и плаче у младенцев, хронических легочных патологиях, запорах и т. п.

По происхождению

Грыжи бывают врожденные (порок развития) и приобретенные, вправимые и невправимые. Невправимыми они становятся после ущемлений и спаек.

По наличию осложнений - осложненные и неосложненные.

По течению - первичные, послеоперационные и рецидивные.

Методы и виды операции

Операция при грыжах живота включает в себя 2 этапа: герниотомия (грыжесечение) и герниопластика (ушивание грыжевых ворот).

На первом этапе происходит поиск и обнаружение грыжевого мешка, его рассечение, ревизия содержимого и при возможности вправление жизнеспособных частей в брюшную полость. При наличии некротизированных тканей - они отсекаются.

Герниопластика - это второй и главнейший этап операции. Она может проводиться многими способами. Объединены они в 3 большие группы:

• ушивание натяжением собственных тканей;
• укрепление грыжевых ворот лоскутами из других тканей;
• закрытие грыжевого отверстия полимерной сеткой с дальнейшим ее вживлением.

Главным недостатком всех ранее производимых методов герниопластики пупочной грыжи до 1960-х годов 20 века было натяжение тканей при ушивании грыжи. Такая процедура давала до 70 % осложнений и рецидивов, поскольку такой шов оказывался несостоятельным. Поэтому сегодня подобный метод заменен более результативными способами - без натяжения.

Разновидности операций при грыжах

На сегодняшний день натяжная герниопластика пупочной грыжи применяется все реже потому, что:

• дает сильный постоперационный болевой синдром;
• длительный период восстановления;
• трудоспособность теряется минимум на 3 месяца;
• при малейшем напряжении шов расходится;
• в трети случаев возникают рецидивы.

Отзывы пациентов о таком способе крайне негативные.

Большая часть практикующих хирургов сегодня за ненатяжные методы, например, часто применяют установку сетчатого имплантата. Он полностью принимает на себя все давление. Ячеистая его структура создана так, что в него быстро прорастают фиброзные клетки, и в дальнейшем стенка живота только укрепляется. Сетка создана из полимерных инертных материалов и прекрасно вживается.

Герниопластика пупочной грыжи сеткой снижает вероятность рецидива меньше, чем до 3 %. Кроме этих 2 методов, применяют и смешанный вариант, когда натяжение тканей сочетается с наложением имплантата.

В зависимости от доступа герниопластика также может быть:

• открытой;
• лапароскопической.

Более предпочтительна лапароскопия ввиду минимальной ее травматичности и осложнений. Наркоз при этом назначают эндотрахеальный с миорелаксацией.

Этапы операции в целом

Методов много, но этапы одинаковы:

1. Сначала мягкие ткани разрезаются и отыскивается грыжа.
2. Проводится ее ревизия и оценивается жизнеспособность тканей.
3. При возможности она вправляется или иссекается.
4. Затем идет этап пластики.

Показания и противопоказания герниопластики

Планируя герниопластику грыжи, врач оценивает пользу и риски от операции. Особенно если речь идет о пожилых больных.

Абсолютные показания:

1. Ущемление грыжи - операция экстренная.
2. Рецидив после операции.
3. Вероятность разрыва грыжи при истончении над ней кожи.
4. Появление спаек после операции в сочетании с кишечной непроходимостью.

Противопоказания:

• возраст после 70 лет;
• острые инфекции;
• терминальные состояния;
• шоковые состояния и сепсис;
• ожирение;
• цирроз печени с асцитом;
• варикоз вен пищевода;
• диабет;
• нарушение свертываемости крови;
• грыжи после рака.

Современные возможности анестезии и лапароскопического метода лечения делают герниопластику вентральной грыжи возможной даже при противопоказаниях, но степень риска всегда оценивается индивидуально.

Предоперационная подготовка

Пациент сдает все стандартные анализы и делает УЗИ органов живота. За неделю отменяются антикоагулянты. Накануне легкий ужин, утром нельзя пить и есть.

Метод Лихтенштейна

Герниопластика пупочной грыжи по Лихтенштейну - наиболее популярный вариант пластики, потому что не требуется длительной подготовки больного, техника метода довольно несложна.

Единственный недостаток - имплантация полимерной сетки, которая дорогая по цене. Этот тип операции применим для многих грыж - пупочной, паховой, бедренной. Сетка устанавливается под мышечный апоневроз, без разрезов мышц и фасцией. Поэтому эта операция малотравматична, и это самый главный ее плюс.

Наибольшее количество положительных отзывов о герниопластике пупочной грыжи приходится на долю именно по методу Лихтенштейна. Она практически не имеет рецидивов (99 % успеха).

Натяжная герниопластика по Бассини

Герниопластика паховой грыжи по этому способу - это классическая операция с натяжением при паховых грыжах. Анестезия местная или спинальная. Разрез до 8 см в длину делается без рассечения брюшины.

Хирург отыскивает и вскрывает семенной канатик, содержимое грыжевого мешка возвращается в брюшную полость, а часть нежизнеспособных оболочек отсекается. Затем паховая связка подшивается к прямой мышце живота, семенной канатик переводится вверх, затем апоневроз наружной косой мышцы живота ушивается. Все это получило название пластики задней стенки пахового канала по Бассини.

Способ Мейо

Герниопластика пупочной грыжи по Мейо - метод натяжной. Разрез стенки живота продольный, с левосторонним обходом пупка. Кожа и клетчатка затем отсепаровывается от стенки грыжевого мешка и рассекается пупочное кольцо. После вправления грыжи, хирург сложной последовательностью наложения швов обеспечивает прочность и многослойность стенки живота, чтобы не было расхождений.

Другие методы

Герниопластика паховой грыжи по методу Постемского - натяжной способ. В ходе операции полностью вырезают паховый канал, из оставшихся мышц хирург моделирует новый канал, через который пропускается семенник, мышцы сшиваются. Для такого способа достаточно местной анестезии.

Пластика пупочной грыжи по методу Сапежко. Наркоз общий. В ходе операции полностью удаляется и кожа, и пупок. Грыжевые ворота раскрываются продольным разрезом. После заправления грыжевого содержимого мешочка внутрь брюшины разрез сшивается.

Пластика грыжи по методу Лексера - открытая герниопластика пупочной грыжи. Применяется при спаивании пупка с дном грыжевого мешка. После вскрытия техника ревизии и вправления та же, что и в обычной операции. Вырезанный вначале лоскут кожи возвращается на место и подшивается узловым швом.

Пластика грыжи по методу Краснобаева. Вид наркоза любой. Такой метод применяется в детской хирургии детям после полугода. Удаление грыжевого мешочка происходит без разреза апоневроза ребенка, закрытие грыжевого канала производится шелковой нитью.

Метод Марси - сужается расширенное глубокое Операция называется еще простым закрытием кольца. В этом случае оно повреждается минимально. Метод рассчитан на косые паховые грыжи у лиц любого пола.

Герниопластика паховой грыжи

Лапароскопическая операция устраняет полностью причины появления грыжи. Место выпячивания сшивается, накладывается имплантат - полимерная сетка. Т. е. метод ненатяжной. Особенностью паховых грыж является тот факт, что во время операции часто обнаруживается и паховая грыжа противоположной стороны.

Лапароскопия типична: производят 3 небольших надреза немного выше паховой области - для введения лапароскопа и 2 для выполнения манипуляций. Этапы удаления те же: обнаружение грыжи, ревизия грыжевого мешка, установление причины грыжи. Попавшая в мешок петля тонкого кишечника возвращается на свое место (она и бывает провокатором выпячивания) и накладывается заплатка. Закрепление ее происходит на брюшинных мышцах титановыми скрепками.

Длительность операции - около часа. Болевые ощущения небольшие после операции, проходят через 2-3 дня. Полное восстановление в течение месяца. Обычно рецидивов и осложнений такой метод не дает.

Лапароскопическая операция пупочной грыжи

Преимущества лапароскопической герниопластики пупочной грыжи заключаются в:

• минимизации повреждений брюшной стенки;
• хорошем эстетическом эффекте;
• отсутствии осложнений в виде нагноения и кровотечений;
• минимальность болевых ощущений и быстрое восстановление;
• возможность проведения операции у тяжелых больных.

К недостаткам можно отнести необходимость общего наркоза и использование миорелаксантов, длительность операции.

При эндоскопической герниопластике грыжи живота хирург делает те же 3 небольших надреза, о которых говорилось. В абдоминальную полость накачивается газ, что позволяет улучшить обзорность, в дальнейшем техника проведения аналогична любому грыжесечению.

Среди недостатков можно отметить существующую возможность повреждения самими манипуляторами подкожных плохо различимых сосудов. Возникающее при этом кровотечение остановить можно не совсем быстро. Поэтому эндоскопические операции всегда лучше проводить опытным квалифицированным хирургам.

Послеоперационный период и осложнения

Период реабилитации протекает чаще всего в течение 2 недель. Осложнений не бывает. Швы при таком благоприятном течении удаляют через неделю. По показаниям врач может порекомендовать ношение бандажа, удерживающего шов от нагрузки и давления внутренних органов.

После эндоскопии бандаж обычно не требуется. Болевой синдром после операции прекрасно поддается действию обычных анальгетиков.

С противовоспалительной целью и для снятия отека вокруг раны кратковременно назначают НПВС. Никаких физических нагрузок и подъема даже небольших тяжестей быть не должно.

По истечении индивидуального срока можно начинать выполнять лечебную гимнастику. Тренировка должна происходить без рекордов, очень постепенно. Боли быть не должно. Необходима нормализация веса.

Осложнения редки, но все же они возможны:

1. Воспаление и нагноение шва.
2. Рецидив.
3. Возможное повреждение нервно-сосудистого пучка или соседних органов во время операции.
4. Прорезывание шовных нитей со всеми вытекающими отсюда последствиями, резкое натяжение тканей.
5. Смещение сетчатого имплантата со своего места.
6. Спаечная болезнь.
7. Отторжение имплантата.
8. Осложнения от общего наркоза.

Свойства полимерных сеток для имплантации

К преимуществам можно отнести:

• повышенную прочность;
• не вступают в химические и биологические реакции;
• гипоаллергенны;
• нетоксичны;
• не дают развиться инфекциям и воспалению;
• гибкие и эластичные;
• имеют противораковые свойства.

Герниопластика - «золотой стандарт» лечения грыж. Операции выполняются в индивидуальном порядке. Скорейшее восстановление возможно, если соблюдать предписания врача и вести здоровый образ жизни.

Показания: пупочные грыжи.

Инструментальное обеспечение:

Муляж пупочной грыжи;

Скальпель, ножницы, желобоватый зонд Кохера, тупые и острые крючки, пинцет анатомический, пинцет хирургический, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель Гегара, круглая изогнутая игла, шелк №4-6, кетгут №1-2, шелк № 1-2 (2/0).

При небольших пупочных грыжах у детей можно использовать пластику по Лексеру :

Техника:

I. Оперативный доступ:

Проводят дугообразный разрез по нижней полуокружности грыжевой припухлости (рис. 13.1)

II. Оперативный прием.

Выделяют шейку грыжевого мешка из клетчатки, не нарушая сращение дна грыжевого мешка с кожей (рис. 12а);

Вскрывают шейку грыжевого мешка

Вправляют (резецируют, удаляют) грыжевое содержимое;

Шейку грыжевого мешка подшивают кетгутом и перевязывают (рис. 12б);

Пересекают шейку грыжевого мешка дистальнее лигатуры (рис.12в);

После пересечения шейку грыжевого мешка вместе с лигатурой погружают в брюшную полость.

Остаток грыжевого мешка иссекают, за исключением дна, сращенного с кожей.

2. Пластика грыжевых ворот:

На края пупочного кольца накладывают шелковый кисетный шов и затягивают его;

Поверх кисетного шва накладывают 3-4 узловых шелковых шва на белую линию (рис. 12г);

Остаток дна грыжевого мешка шелковой нитью подшивают к белой линии.

Накладывают кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку и шелковые на кожу.

Рис. 12. Пластика пупочных грыж по Лексеру:

а - выделение шейки и тела грыжевого мешка;

б – прошивание шейки грыжевого мешка;

в – отсечение тела и дна грыжевого мешка от шейки;

г – наложение узловых швов на белую линию живота.

Пластика по Сапежко.

Техника:

I. Оперативный доступ.

Отсепаровывают кожные лоскуты от апоневроза вправо и влево до появления грыжевых ворот.

II. Оперативный прием.

1. Обработка грыжевого мешка:

Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10-15 см;

Между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд Кохера и по нему кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота.

Вскрывают грыжевой мешок, проводят ревизию грыжевого содержимого, вправляют (или при наличии некроза удаляют) его содержимое, прошивают шейку грыжевого мешка и отсекают его дистальный конец.

2. Пластика грыжевых ворот:

Наложение первого ряда швов. На зажимах Кохера левый край апоневроза оттягивают и прогибают так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней подтягивают и подшивают отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше (рис 13).

Наложение второго ряда швов. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают шелковыми узловыми швами. Этим достигается мышечно-апоневротическое удвоение брюшной стенки (рис. 13).

III. Ушивание операционной раны:

Рис. 13. Пластика по Сапежко.

а – вид спереди: 1 – первый ряд швов; 2 – второй ряд швов.

б – горизонтальный разрез брюшной стенки:

: 1 – первый ряд швов; 2 – второй ряд швов.

Пластика по Напалкову.

Техника:

I. Оперативный доступ.

II. Оперативный прием.

Обработка грыжевого мешка.

Пластика грыжевых ворот.

Для пластики грыжевых ворот накладывают 3 ряда узловых швов:

1 ряд – швы на белую линию живота (рис. 14);

Перед наложением 2 и 3 ряда швов двумя параллельными разрезами рассекают передние стенки влагалищ прямых мышц живота вблизи их медиального края;

Накладывают швы сначала на внутренние (2-й ряд), а затем на наружные (3-й ряд) края этих разрезов.

III. Ушивание операционной раны:

Рис. 14. Пластика по Напалкову:

1 – швы на белой линии живота;

2 – швы на внутренних краях передней стенки влагалищ прямых мышц живота;

3 – швы на наружных краях передней стенки влагалищ прямых мышц живота.

Пластика по Мейо.

Техника:

I. Оперативный доступ.

Проводят овальный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки. Кожу с пупком иссекают. Передние стенки влагалищ прямых мышц живота освобождают от ПЖК на расстоянии 5-6 см от грыжевых ворот. Грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении по желобоватому зонду до внутренних краев прямых мышц.

II. Оперативный прием:

Обработка грыжевого мешка.

2. Пластика грыжевых ворот:

Пристеночный листок брюшины зашивают непрерывным кетгутовым швом;

Верхний листок апоневроза отсепаровывают от подлежащих мышц;

П-образными шелковыми швами подшивают нижний лоскут под верхний;

Верхний листок апоневроза подшивают узловыми шелковыми швами к нижнему с образованием дупликатуры (рис. 15).

Рис. 15. Пластика по Мейо:

1 – непрерывный шов на пристеночном листке брюшины;

2 - П-образные швы;

3 – узловые швы.

Пластика по Менге.

Техника:

I. Оперативный доступ:

Поперечный разрез у основания грыжевого мешка. Грыжевые ворота рассекают до краев прямых мышц.

II. Оперативный прием:

Обработка грыжевого мешка.

2. Пластика грыжевых ворот:

Наложение первого (поперечного) ряда швов на заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину;

Второго (продольного) ряда швов – на медиальные края прямых мышц;

Третьего (поперечного ряда) – на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота.

III. Ушивание операционной раны .

Строение пахового канала

В пределах паховой области расположен паховый треугольник , ограниченный:

Снизу – паховой связкой Пупартова связка);

Медиально – наружным краем прямой мышцы живота;

Сверху – перпендикуляром, опущенным из точки между наружной и средней третью паховой связки к прямой мышце живота.

В пределах пахового треугольника расположен паховый канал , имеющий два отверстия и четыре стенки.

Наружное отверстие – поверхностное паховое кольцо (рис. 16) – ограничено:

Латерально и медиально – латеральной и медиальной ножками, образованными расходящимися волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота;

Сверху – межножковыми волокнами;

Снизу – загнутой связкой.

Размеры поверхностного кольца у мужчин составляют 1,0-4,5 х 0,6-3,0 см, у женщин – 0,5-1,8 х 0,5-1,8 см.

Внутренней отверстие – глубокое паховое кольцо расположено на 1 – 1,5 см выше середины паховой связки и представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик (круглая связка матки). Оно соответствует латеральной паховой ямке, ограниченной (рис. 16):

Снаружи – паховой связкой, огибающей край глубокого пахового кольца и представляющей собой пучок фиброзных волокон в толще внутрибрюшной фасции;

Изнутри - наружной пупочной складкой, формирующейся при прохождении под брюшиной нижних надчревных сосудов.

Рис. 16. Паховая область.

1 – пирамидальная мышца; 2 – прямая мышца; 3 - мочевой пузырь, 4 – средняя пупочная складка; 5 –нижняя надчревная артерия и вена; 6,8 – семявыносящий проток; 7 – наружная подвздошная артерия и вена; 9 – яичковая артерия и вена; 10 - пристеночный листок брюшины; 11 – предбрюшинная жировая клетчатка; 12 –поперечная фасция; 13 – подвздошно-паховый нерв; 14,19 – семенной канатик; 15 – бедренная артерия и вена; 16 – мышца, поднимающая яичко; 17,20 – паховая связка; 18 –межножковые волокна; 21- медиальная ножка; 22 - латеральная ножка.

Стенки пахового канала:

Передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота;

Задняя – поперечная фасция;

Нижняя – паховая связка;

Верхняя – нависающие края внутренней косой и поперечной мышц живота.

В паховом канале проходят:

У мужчин – семенной канатик, у женщин – круглая связка;

Подвздошно-паховый нерв, проходящий по передне-внутренней поверхности семенного канатика или круглой связки матки;

Половая ветвь бедрено-полового нерва, прободает поперечную фасцию медиальнее глубокого пахового кольца и ложится на заднюю поверхность семенного канатика или круглой связки матки.

Пространство между нижней и верхней стенками пахового канала называется паховым промежутком (spatium inguinale), высота которого варьирует от 1 до 5 см.

Избавиться от грыжи возможно только при помощи хирургической операции. Грыжесечение пупочной грыжи по Мейо — самый распространенный вариант лечения болезни, достаточно простой в исполнении и безопасный для пациента. Максимально эффективен метод при небольших размерах грыжевых ворот, не превышающих 3 см.

Симптомы пупочной грыжи

О развитии патологии свидетельствует появление выпячивания в области пупка, уменьшающееся в размерах или полностью исчезающее в тот момент, когда человек находится в положении лежа. Кроме того, заболевание проявляется болью в животе, возникающей во время физических нагрузок или кашля, тошнотой, расширением пупочного кольца.

Показания к проведению операции

Оперативное вмешательство, в том числе и пластика по Мейо при пупочной грыже, показано при наличии выпячивания, как основного симптома болезни. Кроме того, проведение герниопластики просто необходимо при ущемленной грыже, нарушении проходимости кишечника, закупорке просвета кишечника, а также в случае рецидива заболевания после предыдущей операции.

Суть подхода

Хирургическое вмешательство по методике Мейо чаще всего проводится при небольших или средних по размеру грыжевых образованиях. В этой ситуации используется местный наркоз.

Если выпячивание большое, то для обезболивания применяется эпидуральная анестезия. Это метод регионарного обезболивания, предполагающий введение лекарственных препаратов в эпидуральное пространство позвоночника при помощи катетера. В результате пациент перестает ощущать боль. Эти виды обезболивания имеют меньшее количество побочных эффектов, чем общий наркоз.

Методика относится к ненатяжной герниопластике. В ходе ее выполнения используются собственные ткани пациента. Чтобы укрепить переднюю стенку брюшины и предотвратить рецидив, создается удвоенная структура тканей.

Недостатки и преимущества метода

Как и другие способы лечения, эта методика имеет положительные и отрицательные стороны. К числу преимуществ следует отнести простоту выполнения и безопасность для пациента, а также возможность провести операцию под местным наркозом. Исходя из этого, пластика по Мейо может быть рекомендована беременным женщинам, когда нет возможности дождаться родов.

Среди недостатков методики следует выделить длительный реабилитационный период, который может растянуться на 4 месяца. Болевой синдром в области пупка может беспокоить пациента в течение года. Кроме того, велика вероятность возникновения рецидива при удалении грыжи большого размера.

Подготовка к хирургическому вмешательству

Перед проведением пластики пупочной грыжи по Мейо пациенту назначается ряд исследований, который даст возможность хирургу оценить состояние больного, составить план операции и подготовиться на случай возникновения осложнений. Пациенту назначаются:

1. Общий и биохимический анализ крови.
2. Анализ мочи.
3. Анализ, позволяющий определить степень свертываемости крови.
4. Исследования на наличие вирусных инфекций.
5. Электрокардиограмма.
6. Пробы на аллергическую реакцию.

Ход операции

Вмешательство начинается с того, что вокруг грыжевого выпячивания в месте наибольшего скопления жировой ткани производится два поперечных разреза в виде полумесяца. Апоневроз отделяется от подкожной клетчатки, после чего рассекается в поперечном направлении до внутренних границ прямых мышц живота. Затем выполняется рассечение грыжевого кольца для получения доступа к грыже.

Стенки грыжевого мешка рассекаются. Хирург осматривает, оценивает и изучает состояние содержимого грыжи. Выпавшие внутренние органы вправляются на свои анатомические места. Если имеются спайки с внутренней стороной мешка, то они рассекаются и удаляются, а вместе с ними и избыточная жировая клетчатка.

После проведения всех необходимых манипуляций производится ушивание.

Методика Мейо предполагает особенный способ накладывания швов. Их располагают в форме литеры «П» на лоскутах соединительной пластины. Это делается для того, чтобы при соединении и подшивании лоскуты наслаивались друг на друга. Узловым швом свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивается к нижнему. При этом методе наложения швов обеспечивается наименьшее натяжение в момент сокращения мышц живота.

При проведении грыжесения чаще всего пупок остается нетронутым. Но в некоторых случаях его приходится удалять. Это вынужденный шаг. К нему прибегают в случае выраженных изменений кожных покровов в области пупка у пациента с грыжей большого размера, а также в случае тесной спайки грыжевого мешка с пупком и истонченной кожей.

Если не провести иссечение пупка совместно с истонченной кожей, то в этом месте образуется полость. Со временем в ней начнет накапливаться серозная жидкость, в которую легко будут попадать болезнетворные микробы, вызывая инфицирование и воспаление. А лишенная необходимого питания кожа подвергнется некрозу.

Ограничения в послеоперационном периоде

Восстановление после операции проходит поэтапно. Строгое соблюдение всех рекомендаций врача ускорит этот процесс.

В первые дни после вмешательства пациенту предписан постельный режим. Чтобы не вызвать осложнений, необходимо лежать только на спине. Следует исключить любые физические нагрузки, чтобы не допустить расхождения швов. Через 2-3 дня больной может переворачиваться в постели и ненадолго подниматься.

Для снижения нагрузки на швы и ускорения процесса заживления послеоперационной раны пациенту рекомендовано носить медицинский фиксирующий бандаж.

Принимать пищу можно уже на следующий день. Нужно придерживаться дробного питания, разделенного на 4-5 приемов. Необходимо исключить из рациона продукты, содержащие большое количество простых углеводов, способных вызвать брожение. Это может привести к повышению давления на брюшную полость. Предпочтение лучше отдавать легким нежирным блюдам: кашам, тушеным овощам. Соблюдать диету необходимо не менее 2 недель.

При болевом синдроме может быть назначен прием обезболивающих препаратов. Если существует риск развития воспаления, то лечащий врач назначает противовоспалительные средства.