Показанием к диагностической пункции является накопле­ние жидкости (крови, экссудата) в полости перикарда. Пунк­ция перикарда одновременно становится лечебным вмешатель­ством, устраняющим тампонаду сердца и воздействующим на воспалительный процесс.

Методика пункции перикарда

Путем субъективного, объективного, рентгенологического и ультразвукового исследований получают убедительную ин­формацию о патологическом накоплении жидкости в полости перикарда. Инструменты и медикаменты: 20-граммовый шприц, тонкие иглы различной длины, игла диаметром 1,5-2,0 мм и длиной 10-12 см, трехходовой запорный кран или отрезок резиновой трубки длиной 6-8 см с переходными канюлями, Стерильные перчатки и простыни, стерильная емкость объемом 100-200 мл, кровоостанавливающий зажим, марлевые шари­ки. Необходимы раствор анестетика для местной инфильтрационной анестезии, растворы антисептиков для обработки кожи и промывания полости перикарда, стерильные пробирки для забора экссудата на посев и цитологическое исследование, элек­трокардиограф.

Предложены различные места на грудной стенке и в надчревье для пункции околосердечной сумки. При выборе места пункции руководствуются следующими соображениями: вероятностью аспирации жидкости из полости перикарда, наименьшим риском ранения плевраль­ных листков, внутренней грудной артерии и сердца. Ряд способов, в частности, через трепанационное отверстие грудины, в V и VI левом межреберье на 2-3 см кнутри от левой границы аб­солютной сердечной тупости по Куршману в настоящее время не используется. Чаще применяют способы Ларрея или Марфана. Положение больного полусидячее или горизонтальное на плоском валике. Кожу груди и верхней половины стен­ки живота обрабатывают раствором антисептика и накрывают! стерильным бельем, оставляя свободной зону мечевидного от­ростка. Проводят местную инфильтрационную анестезию. При способе Ларрея пункционную иглу вводят в углу между хрящом VII ребра и левым краем мечевидного отростка на глубину 2 см. Затем павильон иглы наклоняют вниз и под углом 30° к коже иглу медленно продвигают в глубину еще на несколько санти­метров. При способе Марфана иглу вводят непосредственно под верхушку мечевидного отростка косо снизу вверх по направле­нию к задней поверхности грудины. Затем павильон иглы при­поднимают от кожи и прокалывают перикард. Во время проце­дуры поршень шприца все время потягивают на себя. Проникновение иглы в полость околосердечной сумки ощущается в виде провала, в шприц поступает кровь при гемоперикарде и экссу­дат при перикардите. У худощавых больных глубина пункции составляет 5-6 см, у тучных- 10-12 см.

При пункции по Ларрею и Марфану отсутствует опасность ранения плевральных листков. Игла проникает в нижне-передний отдел околосердечной сумки, где при перикардите все­гда скапливается экссудат. По мере аспирации жидкость свободно поступает сюда из соседних отделов. В процессе удале­ния жидкости границы перикарда в зоне пункции практически не изменяются, поэтому риск преждевременного смещения иглы из полости сумки минимален. Кроме того, игла располо­жена параллельно передней стенке перикарда и конец иглы можно отвести от сердца смещением ее павильона к брюшной стенке. Случайный прокол сердца через нижние доступы Лapрея и Марфана менее опасен, так как смещения сердца по вне­дрившейся игле во время систолы и диастолы не велики и не ведут к разрыву миокарда. Не повреждаются мелкие ветви ве­нечных сосудов диафрагмальной поверхности сердца. Перечисленные преимущества позволяют считать способы Ларрея и Марфана оптимальными. Относительными противопоказаниями к ним являются во­ронкообразная деформация грудной клетки, гепатомегалия и выраженный метеоризм. Во избежание диаг­ностическую пункцию перикарда проводят под контролем и кардиомонитора. К игле присоединяют стерильный элект­род II стандартного отведения и непрерывно наблюдают элек­трокардиограмму. В момент контакта пункционной иглы с эпикардом резко изменяется комплекс QRS. Извлекать жидкость надо медленно, чтобы сердце постепенно приспособилось к изме­няющемуся давлению.

Пункция перикарда, которая называется также проколом сердечной сорочки, или пунктированием – это кардиохирургическое вмешательство, которое требуется для откачки выпота из области сердечной мышцы. Патологическая жидкость ухудшает функционирование сердца, что обуславливает необходимость в этом хирургическом действии.

Показания к проведению

Процедура проводится с диагностической или терапевтической целью. В первом случае требуется для выявления возбудителя при воспалительных реакциях, протекающих в сердечной мышце и прилегающих областях. Выполняется в плановом порядке.

Пунктирование применяется в таких ситуациях, как:

• появление крови в грудной полости, если пациент получил глубокое ранение;
• перикардит – избыточное образование жидкости при кровоизлиянии в сердце, аутоиммунных и инфекционных болезнях;
• гнойного перикардита – проводится пункция также с диагностической целью, чтобы выделить возбудителя;
• скопления воздуха в перикардиальной области при ранениях плевры или трахеи;
• тампонады сердца, которая возникает из-за сдавления патологической жидкостью области перикарда. Сердце теряет способность к сокращению, поэтому требуется немедленная пункция.

Любое состояние, которое вызвано скоплением жидкости или воздуха, может спровоцировать тампонаду сердца.

Если традиционные методы лечения не позволяют купировать патологическое состояние, в обязательном порядке назначается прокол перикарда.

Противопоказания

Запрещено использовать это оперативное вмешательство в следующих случаях:

• низкий уровень тромбоцитов в крови;
• коагулопатия;
• посттравматический гемоперикард;
• ограниченный выпот;
• патологическая жидкость в результате метастаза от имеющейся опухоли;
• расслоение аорты.

Серьезных противопоказаний к пункции перикарда нет. Иногда врачи проводят процедуру при одном из перечисленных ограничений, если возникает риск развития опасных осложнений.

Эффективность метода

В ходе проведения прокола появляется возможность убрать патологическое скопление жидкости из околосердечной сумки. В результате можно избежать опасных для жизни состояний. Самочувствие пациента улучшается, функционирование сердечной мышцы восстанавливается. Рецидивов первопричинного заболевания выявлено не было. Однако проведение процедуры сопряжено с определенными осложнениями.

Этап подготовки

Этапы подготовки к проколу сердечной сорочки различны для планового и экстренного вмешательства. В обязательном порядке проводится:

1. Анализ крови для определения уровня тромбоцитов.
2. Рентген грудной полости для выявления уровня жидкости.
3. ЭКГ для определения функционирования сердца.
4. Эхокардиограмма для выявления размера и формы сердечной мышцы.
5. Определение метода прокола.
6. Анализ на аллергическую реакцию на обезболивающие препараты.

За несколько дней пациент сообщает врачу обо всех лекарствах, которые он принимает. За неделю до даты прокола сердечной сорочки ограничивают прием НПВС и препаратов, которые разжижают кровь.

Оперативное вмешательство проводится утром натощак. Последний прием еды и жидкости при плановом вмешательстве не позже 22 часов. Дополнительно больным с сахарным диабетом требуется уточнить у хирурга, в какой последовательности и в какие сроки применять медикаменты.

Процесс проведения

В качестве набора для пункции перикарда используют:

• антисептическое средство для того, чтобы предотвратить попадание инфекционных агентов в рану;
• шприцы с тонкими иглами для инъекций местного анестетика;
• монитор, фиксирующий деятельность сердечной мышцы;
• зажим;
• антисептический раствор, который вводится в пораженную область;
• лекарственное средство для дренирования послеоперационной раны.

В качестве анестезирующего средства при данной методике используют 0,5% раствор Новокаина или 1% раствор Лидокаина на выбор анестезиолога и по жизненным показаниям.

При технике выполнения прокола осуществляются следующие действия:

1. Врач проводит обработку места прокола йодным раствором.
2. В место пункции вводится анестетик.
3. Врач подсоединяет ЭКГ-монитор при помощи зажима. Требуется для осуществления безопасности в ходе проведения процедуры.
4. Способ по Ларрею – инъекцию проводят в углу, который образован мечевидным отростком грудины и передней частью седьмого ребра. По Марфану – под мечевидным отростком по сосковой линии. Иглу присоединяют к шприцу.
5. Вводят иглу сзади от грудины, параллельно ей, резко вверх на глубину 3-4 см.
6. Периодически хирург тянет поршень на себя, чтобы определить местонахождение иглы.
7. Врач внимательно следит за показанием, отражающимся на мониторе. Как только произошел подъем сегмента ST на кардиограмме, игла коснулась миокарда. Изменение комплекса QRS свидетельствует о контакте с эпикардом.
8. Проводят выкачивание жидкости в точке прокола.
9. Если причиной проведения процедуры стал гнойный экссудат, полость санируют антисептиками. Объем вводимого раствора не должен превышать количество выкаченной жидкости.
10. Далее в полость вводят антибиотик широкого спектра действия.
11. Возможно установление тефлонового катетера, который предназначен для дренирования пораженной воспалением области.
12. Накладывается бинт, фиксирующийся пластырем.

У маленького ребенка проводят вмешательство с использованием наркоза, подающегося через маску с последующим переходом на эндотрахеальный. Положение тела – лежа с приподнятой до 45 градусов головой пациента.

Осложнения после процедуры

После проведения процедуры может возникнуть ряд негативных последствий, к которым относят:

• инфекционные процессы;
• кровотечения;
• повреждения сердечной мышцы или легких пункционной иглой;
• ограничение сердечного функционирования.

Кардиохирург должен строго соблюдать алгоритм операции, не допускать резких движений. Пункционная игла продвигается с медленной скоростью к сердцу, не встречая препятствий.

После процедуры больному повторно назначается рентген грудной полости для исключения повреждения органов. В послеоперационном периоде постоянно проверяется АД, пульс и частота дыхания. Пациент должен соблюдать все рекомендации лечащего врача.

В реабилитационном периоде показан строгий постельный режим на протяжении нескольких часов. Если был поставлен катетер, выпот отсасывают каждые 4 часа, его объем измеряют и данные заносят в специальный дневник. Ежедневно обрабатывается место прокола, бинт меняется на свежий. Если появился гной, врач удаляет катетер.

Этот вид хирургического вмешательства считается сложной процедурой, которая позволяет вылечить пациента или выявить возбудителя. Пункцию перикарда проводят во многих клиниках Москвы и области. Все врачи медицинских учреждений имеют высокую квалификацию и большой опыт работы, что снижает до минимума или полностью исключает риск возникновения послеоперационных осложнений.

Показания: 1) эвакуация жидкости (экссудата, транссудата, крови) в лечебных и диагностических целях; 2) введение лекарственных веществ в полость перикарда.

Оснащение: игла или тонкий троакар длиной не менее 15 см. диаметром 1,2-1,5 мм; шприц емкостью 10-20 мл; иглы для проведения местной анестезии; раствор йода и спирта.

Техника проведения манипуляции сводится к следующему: за 20-30 минут до пункции больному подкожно вводят 1 мл 2 % раствора промедола и 0,5 мл 0,1 % раствора атропина (последний применяют для ликвидации возможных побочных действий наркотиков).

Пункция перикарда проводится натощак, под местной анестезией, в специальном помещении (в манипуляционной, процедурной, перевязочной, операционной). Больной находится в положении, сидя или лежа на кровати с приподнятым головным концом. Как при любой операции, соблюдается стерильность.

Существуют два способа доступа к полости перикарда: через диафрагму и через грудную стенку около грудины. В клинической практике чаще пользуются первым способом.

При пункции перикарда через диафрагму точка пункции располагается слева в углу, образованном хрящом XII ребра и мечевидным отростком, или у нижнего конца мечевидного отростка грудины (Рис. 2). Раствором новокаина производят местную анестезию кожи и подкожной клетчатки. Пункционную иглу располагают перпендикулярно к поверхности тела и вводят на глубину 1,5 см. Затем ее конец направляют круто вверх параллельно задней стенке грудины. Через 2-3 см ощущается прохождение (прокол) наружного листка перикарда.

О

Рис. 2. Точка пункции перикарда

Данный метод пункции перикарда сравнительно безопасен и крайне редко вызывает осложнения. Иногда возникает опасность повреждения желудка, в связи с чем пункцию рекомендуется проводить натощак.

К пункции перикарда через грудную стенку около грудины прибегают лишь при затруднениях в пункции перикарда через диафрагму при воронкообразной деформации грудной клетки, значительном увеличении печени, в случае необходимости локальной пункции при осумкованном перикардите.

Точки пункции располагаются около края грудины, слева - в четвертом-шестом и справа - в четвертом-пятом межреберьях, а также на 2 см медиальнее левой границы абсолютной сердечной тупости. В первом случае после перпендикулярного к поверхности кожи прохождения иглой межреберного промежутка (1,5-2 см) ее наружный конец максимально наклоняют латерально и проводят иглу позади грудины на глубину 1-2 см, во избежание прокола плевры. При пункции около зоны абсолютной сердечной тупости иглу проводят косо вверх и медиально в направлении позвоночника через плевру.

Недостатками метода пункции перикарда через грудную стенку около грудины являются трудность полной эвакуации жидкости, невозможность применения метода при гнойном перикардите ввиду опасности инфицирования плевральной полости, возможность выхода иглы из полости перикарда по мере удаления жидкости.

Возможные осложнения: повреждение плевры и края легкого, что может провоцировать развитие пневмоторакса, плеврита, пневмонии, при глубоком продвижении иглы существует опасность ранения внутренних грудных артерий, повреждения миокарда, прокола камер сердца.

УСТАНОВКА ЗОНДА СЕНГСТЕЙКЕНА-БЛЕЙКМОРА

П
оказание.

Невозможность контролировать кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, несмотря на вазопрессин и нитраты.

Установка зонда Сенгстейкена-Блейкмора редко необходима, зонд следует устанавливать только по поводу угрожающего жизни кровотечения. Если у вас нет опыта по установке этих зондов, то лучше лечить больного консервативно из-за риска аспирации, изъязвления слизистой оболочки и неправильного расположения зонда.

Тампонада баллоном - процедура. Спланируйте заранее инъекцию в варикозно расширенные вены или рассечение пищевода.

Специальное оборудование

1

Рис. 3. Установленный четырехпросветный зонд Сенгстейкена-Блейкмора для компресссии кровоточащих варикозно р асширенных вен пищевода

Если есть время, храните зонд в морозильном отделении холодильника, чтобы снизить его гибкость для облегчения установки.

2. Ртутный сфигмоманометр (для раздувания баллона пищевода).

3. Рентгеноконтрастная среда, например 10 мл гастрографина и 300 мл воды или 5% декстрозы (для раздувания желудочного баллона). Изотонический раствор хлорида натрия не следует использовать из-за возможной опасности проглатывания в условиях.декомпенсации печени при разрыве баллона.

4. Шприц Жане с целью аспирации дренажа пищевода.

Методика

а) Подготовка

1. Просветы зонда не всегда помечены; если меток нет, сразу пометьте просветы пластырем.

2. Перед установкой зонда больного следует интубировать (для предотвращения смещения зонда в трахею или аспирации крови), если:

Уровень сознания значительно снижен или

Снижен или отсутствует рвотный рефлекс.

3. Обеспечьте седатацию. Во избежание риска травматичной установки зонда безопаснее интубировать и переводить на ИВЛ этих больных перед попыткой установки зонда.

б) Установка зонда

1. Выполните анестезию горла аэрозолем лигнокаина.

2. Смажьте конец зонда желе KY и проведите его сквозь промежуток между вашими указательным и средним пальцами, помещенными в заднюю часть ротоглотки. Это уменьшает возможность закручивания зонда. Попросите больного спокойно дышать ртом на протяжении всей процедуры. Вам вряд ли понадобится распорка для зубов.

3. На любой стадии процедуры у больного возможно немедленное самопроизвольное выталкивание зонда в результате диспноэ, которое возобновляется после эндотрахеальной интубации.

4. Ассистенты должны аспирировать кровь изо рта и из всех просветов зонда в то время, как вы его вводите.

5. Постоянно продвигайте зонд до тех пор, пока он не будет введен по рукоятку.

6. Заполните желудочный баллон контрастной смесью. Закройте пробкой или зажмите трубку. Если есть сопротивление надуванию, сдуйте баллон и проверьте положение трубки рентгеноскопически.

7. Мягко введите зонд обратно до тех пор, пока не почувствуете сопротивление.

8. Жесткой тракции желудочного баллона обычно бывает достаточно для остановки кровотечения, если оно происходит из варикозно расширенных вен в нескольких нижних сантиметрах пищевода. Если нет, надуйте пищеводный баллон:

Соедините просвет пищеводного баллона со сфигмоманометром с помощью трехходового крана (Рис. 4);

Раздуйте баллон до 40 мм рт.ст. и пережмите зонд;

Пищеводный баллон легко сдувается, поэтому следует примерно каждые 2 ч проверять давление.

9. Поместите губчатую прокладку (какие используются для поддержки эндотрахеальных трубок у больных на ИВЛ) у угла рта больного для предотвращения трения зондом.

10. Прикрепите зонд к щеке лейкопластырем. Фиксация грузами через конец кровати менее эффективна.

11. Пометьте зонд относительно зубов так, чтобы можно было легче определить движение.

П
оследующая терапия

1. Сдувать пищеводный бал лон каждый час, как иногда рекомендуют, нет необходимости.

2. Продолжайте инфузии вазопрессина и нитратов.

3. Проведите рентгеноскопию грудной клетки, чтобы проверить положение зонда.

4. Если возможны инъекции в варикозно расширенные вены, то зонд следует удалить непосредственно перед инъекцией, что может быть сделано, как только у больного установится стабильная гемодинамика (обычно в пределах 12 часов).

5

Рис. 4. Метод заполнения желудочного баллона и измерения в нем давления.

6. Не оставляйте трубку дольше 24 ч из-за риска изъязвления слизистой оболочки пищевода.

7. Изменение места фиксации зонда к щеке через каждые 2 ч снижает риск изъязвления кожи, но его следует проводить тщательно из-за риска смещения зонда наружу.

Ошибки, которых следует избегать:

1. Плохая фиксация или смещение при движении больного.

2. Если перспективы терапии неясны, обратитесь за советом к хирургу (инъекции в варикозно расширенные вены, рассечение пищевода, шунтирование или эмболизация).

3. Использование воздуха вместо контрастного вещества позволяет легко сдуть баллон с последующим смещением зонда.

4. Аспирация крови или эндотрахеальное положение зонда. У вас должна быть постоянная готовность к выполнению интубации и проведению ИВЛ.

ВНЕЗАПНАЯ ОСТАНОВКА СЕРДЦА И МЕТОДЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ . 9

Внезапная смерть - это состояние, возникающее на фоне полного здоровья (истинного или кажущегося), которое может иметь кардиоген­ную или некардиогенную природу. Внезапная остановка сердца - это не только полная механическая остановка сердца, но и такой харак­тер сердечной деятельности, при котором не обеспечивается минимально необходимый уровень кровообращения в организме, что требует проведения реанимационных мероприятий. Последнее понятие получило название элект­ромеханической диссоциации, (ЭМД) суть которой состоит в отсутствии сокращений сердца при сохранении его электрической активности.

Остановка сердца кардиогенной природы может быть следствием ише­мической болезни сердца и ее крайнего осложнения: инфаркта миокарда, а также возникать в результате тяжелого нарушения ритма и проводимости - желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, полной атриовентрику­лярной блокады, сопровождающейся Морганьи - Адамса - Стокса. Сюда же следует отнести повреждение миокарда, (как следствие ушиба или ране­ния) и тампонаду сердца.

К внесердечным причинам остановки сердца относятся поражения электрическим током, тяжелая аллергическая реакция (анафилактический шок), нарушения центральной регуляции кровообращения (инсульт, че­репно-мозговая травма), тромбоэмболия легочной артерии, напряженный пневмоторакс, гипоксия, острые отравления, передозировка лекарственных средств, утопление, переохлаждение и некоторые другие причины.

Несмотря на многообразие причин, приводящих к прекращению крово­обращения, его клинические проявления одинаковы у всех больных. Для внезапной остановки сердца характерны следующие признаки:

потеря сознания,

отсутствие пульса на крупных артериях (сонная и бедренная), отсутствие тонов сердца,

остановка дыхания или внезапное появление дыхания агонального типа,

расширение зрачков,

изменение цвета кожи (серый, с цианотичным оттенком).

Для констатации остановки сердца достаточно первых трех призна­ков. Время, затраченное на поиски пульса на крупной артерии должно быть минимальным. Наиболее доступно определение пульса на сонной арте­рии. Для этого II и III пальцы врач располагает на области гортани больного, а затем, без сильного надавливания, прощупывает ими боковую поверхность шеи. Если пульса нет, нельзя тратить время на выслушивание тонов сердца, изме-

рение артериального давления, снятие ЭКГ. Диагноз не должен вызывать сомнения. Расширение зрачков и изменение цвета кожи, не всегда служат абсолютным ориентиром. Расширение зрачков является приз­наком гипоксии коры головного мозга и появляется в относительно позд­ние сроки (через 30 - 60 с после прекращения кровообращения). На ши­рину зрачка оказывают влияние некоторые лекарственные средства: атро­пин расширяет, наркотические аналгетики - сужают. На цвет кожи влияют содержание гемоглобина (при массивной кровопотере - отсутствие циано­за), а также действие некоторых химических веществ (при отравлении угарным газом, цианидами - сохранение розовой окраски кожи).

Целесообразность ЭКГ-контроля не вызывает сомнения, однако он должен проводиться только на фоне мероприятий, направленных на восста­новление сердечной деятельности, но ни в коем случае не задерживать их осуществления. ЭКГ позволяет выявить те процессы, которые предшество­вали остановке сердца, - фибрилляцию, брадикардию и пр. Однако, о ха­рактере причин, приведших к прекращению кровообращения можно судить и по ряду клинических признаков.

Так, фибрилляция желудочков развивается внезапно. Прежде всего, исчезает пульсация на сонных артериях, затем пациент теряет сознание, возможно однократное сокращение скелетной мускулатуры, затем - оста­новка дыхания. Реанимационные мероприятия приводят к восстановлению кровообращения, а их прекращение, (если не восстановился нормальный ритм), к прогрессированию нарушений.

При тяжелой блокаде симптоматика развивается медленнее. Вначале появляются признаки нарушения сознания, затем двигательное возбужде­ние, судороги и остановка дыхания. Реанимационные мероприятия дают быстрый положительный эффект.

Электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии ле­гочной артерии возникает внезапно, часто на фоне физического напряже­ния. Можно отметить следующую последовательность: прекращение дыхания, утрата сознания, отсутствие пульса на сонных артериях, набухание шей­ных вен, цианоз верхней половины тела. Реанимационные мероприятия мо­гут быть эффективны.

Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда и тампонаде сердца также развивается внезапно, часто после тяжелого ангинозного приступа. Вначале исчезает пульсация на сонных артериях, затем утрата сознания и дыхания. Реанимационные мероприятия неэффективны. Быстро появляются гипостатические пятна в нижерасположенных частях тела, что свидетельствует о наступлении биологической смерти.

Электромеханическая диссоциация, возникающая под действием других причин, развивается на фоне соответствующей симптоматики, а эффектив­ность реанимационных мероприятий зависит от своевременного их проведе­ния и состояния организма больного.

Необходимо помнить, что в большинстве случаев смерти потенциально здоровых лиц средняя продолжительность переживания полного прекращения кровообращения составляет приблизительно 5 минут, после чего наступают необратимые изменения в ЦНС. Это время резко сокращается, если оста­новке кровообращения предшествовал период прогрессирования гипоксии или если у больного (пострадавшего) имелись какие-нибудь заболева­ния сердца, легких или других органов и систем. Поэтому, мероприятия при остановке сердца должны быть начаты немедленно, так как важно не только восстановить кровообращение и дыхание у пострадавшего, но и возвратить его к жизни, как полноценную личность.

Пункция перикарда может выполняться с:

а) лечебной целью при скоплении крови, серозной жидкости, гноя в полости перикарда с развитием тампонады сердца (экссудативный перикардит, ранения сердца)

б) с диагностической целью для определения вида экссудата при выпотных перикардитах

Положение больного: на спине с приподнятым головным концом операционного стола.

Обезболивание: местная анестезия 0,5% раствором новокаина.

Техника пункции перикарда по Ларрею:

1. Толстой длинной иглой делают прокол передней грудной стенки в левом углу между VII ребром и мечевидным отростком грудины и продвигают иглу перпендикулярно передне-боковой стенке живота на глубину 1,5 см.

2. Затем иглу наклоняют и под углом 45 к поверхности тела продвигают вверх параллельно задней поверхности грудины до проникновения в передне-нижнюю пазуху перикарда (ощущение пульсации при этом свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу).

3. Пункцию производят при постоянном оттягивании поршня шприца. Появление в шприце крови или жидкости свидетельствует о попадании в полость перикарда.

Операции при ранениях сердца.

Раны сердца сопровождаются тремя основными симптомами:

а) внутригрудное кровотечение

б) тампонада перикарда

в) нарушение сердечной деятельности.

Наиболее часто повреждается правый желудочек, прилегающий большей частью своей поверхности к передней грудной стенке.

При ранениях сердца необходимо:

1. Ввести внутривенно струйно плазмозамещающие средства или кровь для восполнения объема циркулирующей крови

2. Ликвидировать гемоперикард и устранить тампонаду сердца путем пункции перикарда (удаление даже 10-15 мл крови из полости перикарда поднимает АД до 70-80 мм рт.ст.)

3. Выполнить немедленную торакотомию с ушиванием раны сердца.

Рис а – швы на рану сердца; большой палец прикрывает отверстие раны и останавливает кровотечение. Рис б – швы на миокард без повреждения венечной артерии при ранении сердца вблизи нее; П-образные швы проходят под венечной артерией

Техника ушивания ран сердца:

1. Левосторонняя переднебоковая торакотомия в 4-5 межреберье (при необходимости разрез расширяется за счет пересечения еще нескольких межреберных хрящей)

2. Вскрытие перикарда кпереди или позади диафрагмального нерва, аспирация крови и удаление ее сгустков

3. При обнаружении кровоточащей раны сердца ее ушивают. Для этого четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка приподнимают его навстречу хирургу, прижимая в то же время большим пальцем рану и останавливая кровотечение. Правой рукой накладывают швы на рану атравматическими иглами, ассистент их завязывает.

При больших рваных ранах сердца накладывают широкий круговой кисетный или П-образный шов, при ранах предсердия – кисетный шов, при расположении раны рядом с коронарными артериями – П-образные швы под венечными артериями, при прорезывании наложенных швов - П-образные швы на тефлоновых прокладках. С гемостатической целью к ране можно также фиксировать фибриновую пленку, аутоткани (мышца, перикард). 4. После ушивания кровоточащей раны обследуют сердце в поисках других ран (особенно на задней стенке).

5. Перикард ушивается редкими узловыми швами для обеспечения адекватного оттока остатков крови из перикарда.

6. Ревизия плевральной полости, дренирование плевральных синусов.

7. Ушивание раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением дренажа в плевральной полости.

Пункция перикарда выполняется в тех ситуациях, когда в сердечной сумке накапливается жидкость. Данная ситуация может привести к остановке сердца, а пункция – единственный способ вовремя устранить жидкость.

Манипуляция может проводиться и в диагностических целях, если имеет место патологический процесс с постоянным выпотом в перикард. Существует несколько техник пункции перикарда, выбор каждой из них зависит от конкретной ситуации.

Пункция перикарда – это операция на грудной клетке, которая выполняется с целью удаления жидкости (экссудата, крови) из сердечной сумки. В норме количество жидкости между внутренним и наружным листком перикарда крайне мало – она нужна для обеспечения скольжения листков перикарда друг по другу.

Пункция перикарда происходит в определенных точках для манипуляции

Но избыток жидкости уменьшает пространство для сокращения , что ведёт к сердечной недостаточности и может вызвать остановку сердца.

Показания для пункции перикарда:

• Удаление выпота из перикарда
• Установление этиологии перикардита (диагностическая пункция)
• Удаление крови при повреждениях миокарда, предотвращение гемотампонады.

Операция проводится под местным наркозом. Проведение диагностической и лечебной пункции производится одинаково.

При проведении лечебной пункции важно помнить о том, что откачивать жидкость из перикарда нужно постепенно – резкое изменение её объёма может вызвать смещение и остановку сердца.

Точки для пункции перикарда

Пункция выполняется через проколы, которые выполняются в строго определённых местах. Локализация проколов выбирается с таким расчётом, чтобы не повредить нервы и сосуды. Основная точка, в которой проводится пункция – точка Ларрея. Чтобы определить её необходимо:

1. Пропальпировать точку крепления левой рёберной дуги к грудине
2. Пропальпировать угол, образованный левой рёберной дугой и мечевидым отростком грудины
3. Вершина этого угла и есть точка Ларрея

Вторая точка, в которой проводится пункция – точка Марфана. Она находится строго под окончанием мечевидного отростка по средней линии.

Точка Марфана находится под мечевидным отростком

Место прокола выбрано неслучайно. В данном случае нет риска повредить крупные и нервы. Игла при этом попадает в ту область перикарда, которая не соприкасается напрямую с сердечной мышцей, поэтому опасности повреждения миокарда также нет. При этом можно беспрепятственно ввести иглу.

Другие точки используются крайне редко, если по каким-то причинам нет возможности пунктировать перикард в точке Ларрея или Марфана. Операцию необходимо проводить под контролем УЗИ.

Положение пациента во время пункции

Пункция проводится в положении сидя. Используется специальное кресло, под поясницу подкладывается подушка, голова запрокидывается на подголовник.

Сама происходит под местной анестезией. За 20 минут до начала манипуляции вводят промедол, затем область прокола обрабатывают кожными антисептиками – чаще всего йодом и спиртом.

Другое положение – на спине с приподнятым головным концом. Оно выбирается в том случае, если пациент не способен сидеть, поэтому лечебная пункция, особенно при гемоперикарде, выполняется чаще всего в нём, в то время как в сидячем положении чаще выполняют диагностическую пункцию.

В шприц для пункции набирают раствор новокаина, которым при проведении манипуляции заранее обезболивают область введения иглы. Для того, чтобы убедиться, что шприц находится в полости перикарда, периодически необходимо делать аспирационные движения шприцом.

Появление в нём жидкости говорит о том, что игла находится в полости перикарда. Как только появится жидкость в шприце, продвижение иглы нужно сразу остановить во избежание повреждения сердца.

Методика проведения пункции по Ларрею

Для проведения пункции по методике Ларрея используется длинная игла диаметром 1-1,5мм. Пациент находится в положении на спине с приподнятым головным концом. Анестезию промедолом или фентанилом выполняют, если больной в сознании. Основная анестезия – местная.

Перед введением иглы обрабатывают кожу спиртовым раствором йода, затем вводят новокаин в кожу до состояния «лимонной корочки». После этого вводят шприц для пункции, постепенно вводя раствор новокаина.

Иглу вводят в вертикально вниз на 1-15см, затем поворачивают её в направлении сердца параллельно грудине. Иглу ведут вперёд, пока не появится ощущение пустого пространства – это показатель попадания иглы в полость перикарда.

Для подтверждения делают аспирационное движение шприцом. При высоком давлении жидкости в полости перикарда выпот поступает в шприц самостоятельно.

Гемоперикард – опасное состояние, вызывающееся повреждением тканей сердца или кровеносных сосудов

Жидкость медленно удаляется из полости перикарда с помощью шприца или самотёком. Необходимо следить за тем, чтобы выведение жидкости не было слишком быстрым – иначе есть риск нарушений работы сердца вплоть до остановки.

Если выполняется в диагностических целях, то забирают необходимое количество жидкости, после чего иглу удаляют.

После удаления иглы на место прокола накладывают повязку, фиксируют её с помощью лейкопластыря. При проведении манипуляции есть риск повреждения лёгких, желудка и миокарда.

Чтобы избежать осложнений, необходимо строго соблюдать технику проведения пункции миокарда.

Методика проведения пункции по Марфану

Шприц и игла для пункции по Марфану используются такие же, как при проведении манипуляции по Ларрею. Положение пациента – полусидя с подушкой под поясницей и запрокинутой головой. Анестезия – новокаин, наркоз промедолом практически не используется.

Прокол выполняется в точке Марфана. Игла продвигается вертикально вниз на 4см, затем шприц отклоняют кзади и медленно продолжают движение иглы в сторону перикарда, периодически делая аспирационные движения.

Ощущение пустого пространства и появление жидкости говорит о попадании в перикард. Затем выполняются те же манипуляции, что и при пункции по Ларрею.

При проведении пункции по Марфану существует опасность ранения желудка, сердца и лёгких.

Из данного видео можно узнать о проведении пункции: