Принципы лечения дефектов зубных рядов. Лекция: обследование пациентов клиники ортопедической стоматологии
По данным официального статистического сборника «Здравоохранение в Республике Беларусь» за 2000 — 2001 гг., численность населения в возрасте до 15 лет составляет 18,5% и от 15 до 25 лет — 15,5% . Старшее поколение составляет большинство. С учетом того, что в целом население РБ уменьшается, приведенные данные указывают на постарение населения, следовательно, увеличится количество людей, имеющих обширные дефекты зубных рядов. Причины потери большого количества зубов могут быть обусловлены различными этиологическими факторами, основные из которых связаны с заболеваниями периодонта.
Исследования, проведенные в Республике Беларусь , показали 100% распространенность этой патологии среди взрослого населения, при этом интенсивность заболевания также увеличивается с возрастом.
Малое количество имеющихся зубов и снижение их способности противостоять жевательным нагрузкам усложняет лечение. сочетанное действие значительного количества патогенетических факторов на оставшиеся зубы сокращает выбор средств протезирования. Рассматривая протез как лечебное средство, следует предвидеть не только его терапевтические, но и побочные негативные действия. Важно знать, какими реакциями ответят ткани протезного ложа и периодонт опорных зубов на жевательную нагрузку. Не менее важно знать и учитывать влияние опорных и фиксирующих элементов протеза.
Лечебные протезы часто содержат технологически сложные конструкционные элементы, такие как аттачмены, конусные коронки, телескопы, которые, по мнению ряда авторов, позволяют наиболее рационально использовать возможности периодонта имеющихся зубов и сохранить их в течение достаточно длительного времени.
Не оспаривая преимущества сложных технологий и не призывая к чрезмерному упрощению используемых конструкций, попытаемся спроецировать принципы выбора лечебных мероприятий на реальные возможности большинства наших потребителей.
Пациентам с обширными дефектами зубных рядов и с ослабленным периодонтом сохранившихся зубов в большинстве своем в качестве лечебных средств сегодня предлагают частичные съемные пластиночные протезы с кламмерным креплением. используются металлические удерживающие гнутые кламмеры. Зубы, ограничивающие дефект, при этом покрываются чаще металлическими искусственными коронками. Если дефект ограничивается небольшой группой зубов, то их в лучшем случае объединяют в отдельные блоки с помощью спайки между собой штампованных или изготовлением объединенных цельнолитых искусственных коронок. Выбор частичного съемного пластиночного протеза в качестве средства, воспринимающего и передающего жевательную нагрузку, оправдан. При жевании съемный протез погружается в подлежащие ткани на величину податливости слизистой оболочки, при этом удерживающий кламмер скользит по поверхности зуба в сторону десны. Этот известный факт используют, когда периодонт оставшихся зубов ослаблен и лечение требует максимальной его разгрузки.
Очень часто в таких ситуациях без должного внимания остаются зубы, благодаря которым протез удерживается на протезном ложе. Будучи не физиологическим по характеру передачи жевательной нагрузки (нагрузка передается на слизистую оболочку альвеолярного отростка), он имеет удерживающие кламмеры, способствующие расшатыванию зубов, ограничивающих дефект. В литературе этот факт комментируется следующим образом. При боковых жевательных движениях горизонтальный компонент нагрузки перераспределяется на ткани периодонта, окружающие зубы (рис. 1). Неизбежные микродвижения базиса съемных протезов заставляют плотно прижатые к ним кламмерами зубы повторять такие же движения. В итоге, спасая удерживающие зубы от значительной вертикальной жевательной нагрузки, частичные съемные пластиночные протезы в должной мере не ограждают их от горизонтальной нагрузки .
Рис. 1. Действие проволочного кламмера на периодонт опорного зуба при вертикальной (а) и горизонтальной (б) нагрузках на седловидную часть
К вышеизложенному мы можем добавить еще один, на наш взгляд немаловажный, патологический фактор (рис. 2). При наложении протеза кламмер касается вестибулярной поверхности экватора удерживающего зуба раньше, чем базис оральной. Благодаря своим упругим свойствам плечо кламмера проходит экватор в зону ретенции, отклоняясь при этом в сторону. Зуб или блок из нескольких зубов, ограничивающих дефект, испытывают боковую нагрузку, которая повторяется многократно в процессе использования. Такая нагрузка также является патологической. Исследования деформации стенок лунок зубов под воздействием силы, направленной под углом с вестибулярной или оральной стороны, показали большую степень деформации, чем при вертикальном воздействии. при боковых нагрузках происходит наклонное смещение вокруг центра тяжести сечения зуба, который расположен на уровне трети длины корня от края альвеолы .
Рис. 2. Действие проволочного кламмера на удерживающий зуб при накладывании протеза
Ослабленный периодонт оставшихся зубов предполагает определенную степень атрофии альвеолярных стенок. при атрофических процессах в костной ткани альвеолы центр тяжести перемещается вдоль корня к верхушке, что ведет к увеличению длины плеча приложения силы. Иными словами, увеличивается размер клинической коронки зубов и рычаг воздействия на периодонт. Снять или уменьшить патологическое действие боковых нагрузок можно либо укорочением экстраальвеолярной части зуба, либо объединением в единый функционирующий блок большего количества оставшихся зубов с их резервными силами.
Подробно не останавливаясь на укорочении экстраальвеолярной части зуба, рассмотрим возможность объединения резервных сил оставшихся зубов. Когда количество оставшихся зубов не велико и они разделены между собой участками дефекта, объединение невозможно выполнить либо только съемной шинирующей конструкцией, либо только несъемной. И в том, и в другом случае может быть недостаточно резервных сил для длительного противостояния жевательной нагрузке. Оптимальным, на наш взгляд, будет использование несъемного балочного шинирования с последующим изготовлением съемного протеза.
Методика применения балочных конструкций не является повторением протезирования съемными пластиночными или бюгельными протезами. Она имеет свои особенности, незнание которых может привести к ошибкам. Протезы с балочной фиксацией достаточно просты в изготовлении, обладают шинирующими свойствами и выполняют функции фиксирующих элементов. Биомеханические свойства протезов с кламмерной и балочной фиксацией определяют различия в передаче нагрузки от съемного протеза к тканям протезного ложа. При использовании протезов с балочной конструкцией на опорные зубы передается больше жевательного давления, чем на те же зубы при кламмерном креплении.
Шинирование зубов несъемными балочными конструкциями снижает их патологическую подвижность, способствует равномерному распределению нагрузки, уменьшает или вовсе исключает патологическое воздействие горизонтального компонента функции жевания и кламмерного давления при введении и выведении протеза. Балочное шинирование снижает возникающие при жевании напряжения в тканях периодонта в 5,4 раза .
Учитывая ослабленность периодонта объединенных зубов, необходимо максимально изолировать его от передаваемого съемным протезом жевательного давления, нагружая при этом слизистую оболочку протезного ложа. Иными словами, при пережевывании пищи базис протеза не должен касаться шинирующей балки. Такие условия обеспечиваются путем создания зазора между несъёмной балкой и съёмной седловидной частью протеза. Необходимо оставлять величину зазора, равную величине суммарной податливости слизистой оболочки протезного ложа (рис. 3).
Рис. 3. Схема зон податливости (в миллиметрах) слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей при частичной потере зубов
Важным вопросом при протезировании пациентов с обширными дефектами зубных рядов является выбор формы профиля сечения балки. Установлено, что при использовании круглого профиля сечения горизонтальный компонент жевательной нагрузки будет минимальным.круглый профиль сечения несъемной балочной шины предпочтителен и с точки зрения гигиенического ухода. Простота изготовления такой формы балки выгодно отличает ее от стандартных профилей.
Для изготовления круглой балочной шины мы используем восковую литниковую проволоку различного диаметра. Диаметр сечения зависит от межальвеолярной высоты и протяженности дефекта, но не должен быть меньше 2 мм. Промежуточную балочную часть между двумя опорными элементами моделируют, повторяя рельеф протезного ложа включенного дефекта. Готовая шинирующая конструкция, зафиксированная на опорных зубах, своей балочной частью не касается слизистой оболочки. Расстояние между ними должно быть не менее 0,5 — 1,0 мм.
Съемный протез для пациентов с обширными включенными дефектами зубных рядов, шинированными балочной конструкцией, мы рекомендуем изготавливать с обязательным армированием седловидной его части (место для балочной шины в базисе протеза может ослабить его прочность). Армирующая сетка моделируется так, чтобы она перекрывала балку не на всем протяжении, а лишь в местах углубления рельефа протезного ложа. Это дает возможность прятать армировку под искусственными зубами без ущерба для эстетики. Фиксация протеза осуществляется с помощью гнутых удерживающих кламмеров на более выносливых в функциональном отношении зубах (рис. 4, 5). На балочные штанги контрштанги не изготавливаются, чтобы уменьшить нагрузку на опорные зубы от периодически повторяющихся усилий при введении и выведении протеза. Иногда, при выполнении определенных условий, можно использовать фиксацию на аттачменах (рис. 6).
Рис. 4. Фронто-сагиттальная стабилизация верхнего и нижнего зубных рядов балочной конструкцией круглого профиля сечения с изготовлением штампованно-паяной несъемной шинирующей конструкции и армированных частичных съемных пластиночных протезов: а — штампованно-паяная несъемная балочная конструкция для фронто-сагиттальной стабилизации; б — шинирующие балочные конструкции в полости рта; в, г — штампованно-паяные балочные шинирующие конструкции и армированные частичные съемные пластиночные протезы; д — конечный результат протезирования
Рис. 5. Стабилизация сохранившихся зубов верхней челюсти по дуге балочной конструкцией круглого профиля сечения с изготовлением штампованно-паяной несъемной шинирующей конструкции и армированного частичного съемного пластиночного протеза: а — шинирующая балочная конструкция в полости рта, б — шинирующая балочная конструкция с изготовленным армированным частичным съемным пластиночным протезом, в — конечный результат протезирования
Рис. 6. Шинирование сохранившихся зубов путем изготовления во фронтальном участке балочной конструкции круглого профиля сечения с каркасно-штифтовыми элементами крепления и протезированием съемными протезами на аттачменах: а — шинирующая балочная конструкция с каркасно-штифтовыми элементами крепления, зафиксированная на опорных зубах; б, в — опорные зубы после эстетической прямой реставрации композиционным материалом; г — изготовленные армированный частичный съемный пластиночный протез и бюгельный протез для замещения дефектов зубных рядов; д — конечный результат протезирования
Представленные данные обосновывают выбор использования балочной конструкции круглого поперечного сечения в качестве оптимальной шинирующей конструкции при ослабленном периодонте зубов, ограничивающих обширные дефекты. Конструктивные особенности съемных протезов, изготавливаемых для замещения обширных дефектов зубных рядов, позволяют наиболее рационально использовать возможности периодонта имеющихся зубов, сохраняя их в течение длительного времени, и увеличить срок службы самих протезов.
Литература
1. Белов С.А. Клинико-математическое обоснование конструкций съемных протезов с балочной фиксацией. Автореф. дис. ... … канд. мед. наук. Воронеж, 1997.
2. Копейкин В.Н., Бушан М.Г. Руководство по ортопедической стоматологии. М.: Медицина, 1993. С. 230 — 325.
3. Луцкая И.К., Демьяненко Е.А. // Соврем. стоматология. 2003. № 2. С. 36 — 38.
4. Наумович С.А., Ралло В.Н., Синицин В.И. Протезирование частичной вторичной адентии съемными пластиночными протезами: Учеб.-метод. пособие. Мн., 2005.
5. Юдина Н.А., Казеко Л.А., Городецкая О.С . Коммунальные программы профилактики и тенденции стоматологических заболеваний: Учеб.-метод. пособие. Мн., 2004.
Современная стоматология. - 2005. - №4. - С. 55-58.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.
если рассматривать разрушение зубочелюстной системы последовательно и поэтапно, то следующей стадией за полностью разрушенной коронкой и невозможностью использования корня для штифтовой конструкции является дефект зубного ряда протяженностью в один зуб. Даже такой малый дефект может быть причиной деформации зубных дуг при несвоевременном лечении или его отсутствии.
Под термином «дефект» понимается убыль какого-либо органа, в данном случае зубного ряда. В некоторых руководствах употребляется название «частичный дефект», но это не совсем точно, так как он всегда частичек, ибо потеря всех зубов означает уже не дефект, а полное отсутствие органа, то есть зубного ряда. В специальной литературе отдельные авторы (В. Н. Копейкин) предпочитают термин «вторичная частичная адентия» вместо дефекта. Следует, однако заметить, что «адентия» означает отсутствие одного или нескольких зубов в зубном ряду, что может быть в результате нарушения развития зубных зачатков (истинная адентия) или задержки их прорезывания (ретенция).
В. Н. Копейкин различает приобретенную (в результате заболевания или травмы) и врожденную или наследственную адентию. Частичная вторичная адентия как самостоятельная нозологическая форма поражения зубочелюстной системы - заболевание, характеризующееся нарушением целостности зубного ряда или зубных рядов сформированной зубочелюстной системы при отсутствии патологических изменений в оставшихся зубах. В определении данной нозологической формы заболевания термин «адентия» дополнен словом «вторичная», которое указывает, что зуб (зубы) потерян после его прорезывания в результате заболевания или травмы, т. е. в этом определении, по мнению автора, заложен и дифференциально-диагностический признак, позволяющий отличить данное заболевание от первичной, врожденной, адентии и ретенции зубов.
Частичная адентия, наряду с кариесом и болезнями пародонта, относится к наиболее распространенным заболеваниям зубочелюстной системы. Распространенность заболевания и количество отсутствующих зубов коррелирует с возрастом.
Причинами первичной частичной адентии являются нарушения эмбриогенеза зубных тканей, в результате чего отсутствуют зачатки постоянных зубов. Нарушение процесса прорезывания приводит к образованию ретинированных зубов и, как следствие, первичной частичной адентии. Острые воспалительные процессы, развившиеся в период молочного прикуса, приводят к гибели зачатка
постоянного зуба и в последующем к недоразвитию челюсти. Эти же процессы могут обусловить частичную или полную ретенцию. Задержка прорезывания может быть вызвана недоразвитием челюстных костей, нерассасыванием корней молочных зубов, ранним удалением последних и смещением в этом направлении прорезывавшегося соседнего постоянного зуба. Например, при удалении пятого молочного зуба первый постоянный моляр, как правило, смещается кпереди и занимает место второго премоляра.
Наиболее распространенными причинами вторичной частичной адентиии являются кариес и его осложнения - пульпит и периодонтит, а также заболевания пародонта, травмы, операции по поводу воспалительных процессов и новообразований.
Резюмируя, следует отметить, что более удобно пользоваться терминами дефект вместо «вторичная адентия», истинная адентия (когда нет зубов в зубном ряду и их зачатков в челюсти) и ложная адентия (ретенция).
После удаления зубов зубной ряд значительно изменяется. Клиническая картина при этом весьма разнообразна и зависит от количества потерянных зубов, их расположения в зубном ряду, от функции этих зубов, вида прикуса, состояния пародонта и твердых тканей оставшихся зубов, общего состояния пациента.
Клиника. Больные предъявляют различные жалобы. В случае отсутствия резцов и клыков преобладают жалобы на эстетический недостаток, нарушение речи, разбрызгивание слюны при разговоре, невозможность откусывания пищи. Больные, у которых отсутствуют жевательные зубы, жалуются на нарушение жевания (однако эта жалоба становится доминирующей лишь при отсутствии значительного количества зубов), чаще - на неудобства при жевании, травмирование и болезненность слизистой оболочки десневого края. Нередки жалобы на эстетический недостаток в случае отсутствия пре-моляров на верхней челюсти. При сборе анамнестических данных необходимо установить при-чинуудаления зубов, атакже выяснить, проводилось ли ранее ортопедическое лечение и с помощью каких конструкций зубных протезов.
При внешнем осмотре, как правило, лицевые симптомы отсутствуют. Если нет резцов и клыков на верхней челюсти, то может наблюдаться некоторое западение верхней губы. При отсутствии значительного количества зубов нередко отмечается западение мягких тканей щек и губ. В тех случаях, когда отсутствует часть зубов на обеих челюстях, без сохранения антагонистов, то есть при нефиксированном прикусе, возможно развитие ангулярного
Глава 6.
хейлита (заеды), при глотательном движении наблюдается большая амплитуда вертикального перемещения нижней челюсти.
При исследовании тканей и органов полости рта необходимо определить тип дефекта и его протяженность, наличие антагонирующих пар зубов, состояние твердых тканей, слизистой оболочки и пародонта, оценить окклюзионную поверхность зубных протезов. В дополнение к осмотру проводят пальпацию, зондирование, определяют устойчивость зубов и др. Обязательно выполняют рентгенологическое исследование пародонта предполагаемых опорных зубов.
Ведущими симптомами в клинике при дефектах зубных рядов являются.
1. Нарушение непрерывности зубного ряда.
2. Распад зубного ряда на самостоятельно дей
ствующие группы зубов двух типов - функциони
рующей и нефункционирующей.
3. Функциональная перегрузка пародонта остав
шихся зубов.
4. Деформации окклюзионной поверхности зуб
ных рядов.
5. Нарушение функций жевания и речи.
6. Изменения в височно-челюстном суставе в
связи с потерей зубов.
7. Нарушение функции жевательных мышц.
8. Нарушение эстетических норм.
Причем 1,2,5 всегда сопровождают частичную потерю зубов. Другие нарушения могут не быть или возникнуть не сразу, а в связи с продолжающейся потерей зубов или заболеванием пародонта. 1. Нарушение непрерывности зубного ряда вызвано появлением дефектов. Дефектом зубного ряда следует считать отсутствие в нем от одного до 13 зубов. Каждый дефект характеризуется его положением в зубном ряду. Если он ограничен зубами с двух сторон - включенный дефект, если только с мези-альной стороны - концевой дефект, При попытке определить число возможных вариантов при потере одного, двух и так далее зубов оказалось, что по данным Е1сЬпегонобудетравно4.294.967.864. Созданы многие классификации, в частности Е. И. Гав-риловым (рис. 263). Однако создать классификацию с учетом всех имеющихся признаков оказалось невозможным даже теоретически.
Исходя из этого, с учетом практических потребностей созданы более простые классификации на основе признаков, наиболее важных для клиницистов, а именно - локализация (топография) дефекта в зубной дуге; его ограниченность с одной или двух сторон зубами; наличие зубов - антагонистов.
Широко распространенной в странах Западной Европы, Америке, и в нашей стране является классификация Kennedy (рис. 264).
Класс I. Двусторонние концевые дефекты.
Класс П. Односторонний концевой дефект.
Класс III. Включенный дефект в боковом отделе.
Класс IV. К этому классу относится включенный дефект, при котором беззубый участок расположен спереди от оставшихся зубов и пересекает среднюю линию челюсти.
Основным преимуществом классификации Кеннеди является ее логичность и простота, дающая возможность сразу представить вид дефекта и соответствующую ему конструкцию протеза. Первые три класса могут иметь подклассы, определяемые числом дополнительных дефектов зубного ряда, то есть не считая основного класса.
Рис. 263. Классификация дефектов зубных рядов по Е. И. Гаврилову: / - односторонний концевой дефект;
2 - двусторонние концевые дефекты;
3 - односторонний включенный дефект
бокового отдела зубного ряда;
4 - двусторонние включенные дефекты
боковых отделов зубного ряда;
5 - включенный дефект переднего отдела
зубного ряда; 6 - комбинированные
дефекты; 7 - челюсть с одиночно
сохранившимся зубом.
Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.
Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.
Рис. 264. Классификация дефектов зубных рядов по Кеннеди.
Арр 1 egate (1954) дополнил классификацию Кеннеди, предложив 8 правил ее применения.
1. Определение классадефекта не должно предше
ствовать удалению зубов, так как это может изменить
первоначально установленный класс дефекта.
2. Если отсутствует третий моляр, который не
классификации.
3. Если имеется третий моляр, который должен
быть использован как опорный зуб, то он учитыва
ется в классификации.
4. Если отсутствует второй моляр, который не
должен быть замещен, то он не учитывается в
классификации.
5. Класс дефекта определяется в зависимости от
расположения беззубого участка челюсти.
6. Дополнительные дефекты (не считая основ
ного класса) рассматриваются как подклассы и
определяются их числом,
7. Протяженность дополнительных дефектов не
рассматривается; учитывается только их число, оп
ределяющее номер подкласса.
8. УIV класса нет подклассов. Беззубые участки, лежащие кзади от дефекта в области фронтальных зубов, определяют класс дефекта.
Если в одном и том же зубном ряду имеется несколько дефектов разной локализации, то в этом случае зубную дугу относят к меньшему по разряду классу.
Например: 765430010034000 0004300|0004560
Здесь имеются на верхней челюсти дефекты четвертого и второго класса. В этом случае верхний зубной ряд относят ко второму классу, а нижний зубной ряд - к первому.
Как определить подкласс? - Количество включенных дефектов определяет номер подкласса, исключая основной класс. Например, в выше указанной зубной формуле на верхней челюсти второй класс, первый подкласс. Это наиболее удобная и единственная международная классификация.
Классификация Кеннеди является наиболее приемлемой, проверенной на практике в течение продолжительного времени и общепринятой.
Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.
Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.
Пользуясь этой классификацией, можно быстро сделать выбор между протезом с опорой на два зуба, по типу мостовидного протеза (при дефектах III класса) и с опорой на зубы, слизистую оболочку и подлежащую кость (при дефектах 1 класса).
Классификация Кеннеди, как и другие анатомо-топографические классификации, не дает представления о функциональном состоянии зубных рядов, что важно для выбора конструкции кламмеров и способа распределения через них нагрузки между опорными зубами и слизистой оболочкой альвеолярного отростка. При выборе конструкции протеза необходимо учитывать следующие факторы:
а) функциональное состояние пародонта опор
ных зубов и зубов-антагонистов;
б) функциональное (силовое) соотношение ан-
тагонирующих групп зубов;
в) функциональное (силовое) соотношение зуб
ных рядов верхней и нижней челюсти;
г) вид прикуса;
д) функциональное состояние слизистой обо
лочки беззубых участков альвеолярных отростков
(степень ее податливости и порог болевой чувстви
тельности);
е) форму и размеры беззубых участков альвео
лярных отростков.
К наиболее часто встречающимся видам морфологического и функционального соотношения зубных рядов относятся следующие:
1) на противоположной челюсти имеется непре
рывный зубной ряд;
2) на противоположной челюсти имеются де
фекты одинакового класса; а) симметричные; б)
несимметричные; в) перекрестно расположенные;
3) на противоположной челюсти имеются де
фекты различных классов: а) сочетание I и IV
классов; I) сочетание II и IV классов;
4) на противоположной челюсти отсутствуют
все зубы, функциональное соотношение зубных
рядов может быть равное и неравное: а) с преобла
данием силы опорных зубов; б) с преобладанием
силы антагонирующих зубов.
Kennedy классифицирует дефекты только одного зубного ряда и при выборе конструкции протеза не учитывает вида дефектов на противоположной челюсти и окклюзионного соотношения оставшихся групп зубов. Функциональное соотношение зубных рядов при различных классах дефектов неодинаково и, в зависимости от их сочетания на верхней и нижней челюсти после протезирования, создается новое функциональное соотношение зубных рядов. Оно может быть благоприятным или неблагоприятным в отношении распределения нагрузки, падающей на опорные ткани.
При определении функционального состояния оставшихся зубов и зубных рядов удобно пользоваться пародонтограммой Курляндского (см. гл. 2). Эти данные облегчают решение вопросов о способе распределения функциональной нагрузки, выборе
опорных зубов, а также позволяют судить об эффективности лечения.
II. Распад зубного ряда на самостоятельно действующие группы зубов. Несмотря на то, что зубной ряд состоит из отдельных элементов (зубов, их групп, различных по своей форме и функции) он объединен в целое как в морфологическом, так и в функциональном отношении. Единство зубного ряда обеспечивается альвеолярным отростком и межзубными контактами. С возрастом контактные пункты стираются, превращаясь в площадки, но непрерывность зубного ряда сохраняется за счет мезиального сдвига зубов. В результате этого с возрастом зубная дуга может укорачиваться на 1,0 см. Жевательное давление, возникающее в каком-либо участке зубного ряда, падает не только на корни данной группы, но по межзубным контактам, как по цепи, передается и на другие зубы. Подобный механизм распределения жевательного давления предохраняет зубы от функциональной перегрузки. Кроме того, межзубные контакты защищают краевой пародонт от травмы жесткой пищей.
«Первый удар» по единству зубного ряда наносится удалением первого зуба и тяжесть его зависит от того, какой это зуб. С удалением части зубов перестает существовать морфологическая и функциональная целостность зубной дуги, которая распадается при этом на самостоятельно действующие группы или на ряд одиночно стоящих зубов. Одни из них имеют антагонистов и могут откусывать или разжевывать пишу, образуя функционирующую (рабочую) группу. Другие оказываются лишенными антагонистов и не участвуют в акте жевания.
Они образуют не функционирующую (нерабочую) группу (рис. 265). В связи с этим зубы функционирующей группы начинают осуществлять смешанную функцию, испытывая давление, необычное как по величине, так и по направлению. Например, передним зубам, предназначенным для откусывания пищи, а не для ее растирания, приходится воспринимать большую нагрузку, к которой не приспособлен их пародонт и это может привести к функциональной перегрузке. Постепенно режущие
Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.
Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.
края передних зубов стираются, вместо них образуются жевательные площадки и это приводит к уменьшению высоты коронки, а следовательно, к снижению межальвеолярной высоты и нижней трети лица (рис> 266). Это в свою очередь вызывает перестройку височно-нижнечелюстного сустава и функции жевательных мышц.
Кроме того, жевательное давление, необычное по величине и направлению, может привести к функциональной перегрузке сохранившихся зубов, если нет своевременного протезирования. Самым простым примером травматической окклюзии, сопровождающейся функциональной/ перегрузкой, является увеличение межальвеолярной высоты на одиночной коронке, пломбе или мостовидном протезе. Вначале это вызывает чувство неловкости, которое в дальнейшем проходит. Но со временем появляется патологическая подвижность зубов, краевой пародонтит, а затем и дистрофия лунки, выявляемая при рентгенографии альвеолярного отростка. Говоря о функциональной перегрузке, причины ее можно систематизировать следующим образом. III. Функциональная перегрузка зубов при дефектах зубных дуг возникает в связи с изменившимися условиями восприятия жевательного давления: уменьшением количества антагонирующих зубов или поражением опорного аппарата зубов каким-либо патологическим процессом (пародонтоз, пародонтит, опухоль, остеомиелит, потеря межзубных контактов и др.).
При малых дефектах функциональная перегрузка не ощущается, поскольку сохранившиеся зубы без особого напряжения для их пародонта восполняют утраченную функцию. С расширением дефектов функционирование зубного ряда ухудшается, перегрузка его увеличивается. Это в свою очередь вызывает перестройку жевательного аппарата, его приспособление к новым функциональным условиям. В периодонте явления компенсации сопровождаются усилением кровообращения путем вовлечения в кровоток большого количества капилляров, увеличением толщины и количества шарпеевских волокон. Костные трабекулы становятся при этом более прочными.
Однако возможности организма к перестройке вообще и пародонта в частности не безграничны. Поэтому функциональная нагрузка не может превысить определенный уровень без того, чтобы не возникла дистрофия опорных тканей зуба в результате нарушения кровообращения. В связи с этим появляется резорбция альвеолярной стенки, расширяется периодонтальная щель, движения зуба при этом становятся заметными невооруженным глазом.
Возможности пародонта зубов противостоять повышенной функциональной нагрузке зависят от его резервных сил. Под резервными силами пародонта* понимают способность этого органа приспо-
* Более подробно о резервных силах пародонта см. в гл. 9.
сабливаться к изменению функционального напряжения. Пародонт каждого зуба имеет свой запас резервных сил, определяемый общим состоянием организма, величиной корня зуба, т. е. поверхностью пародонта, шириной периодонтальной щели, соотношением длины коронки и корня. Резервные силы можно увеличить путем тренировки (Н. А. Астахов, 1938). Лица, избегающие твердой пищи, особенно дети, имеют меньший запас прочности пародонта по сравнению с лицами, употребляющими грубую и мало обработанную в кулинарном отношении пищу.
Наши предки, употребляя грубую пищу, постоянно тренировали пародонт. В настоящее время едят переработанную и измельченную пищу, что исключает тренировку пародонта.
Резервные силы изменяются с возрастом. Надо полагать, что это связано в первую очередь с изменением функциональных возможностей сосудистой системы организма вообще и пародонта в частности. Наряду с этим, с возрастом изменяется соотношение вне- и внутриальвеолярной части зуба. Уменьшение коронки изменяет усилие, падающее на корень, а уменьшение высоты бугров вследствие стираемости делает жевательные движения более плавными. Последние обстоятельства компенсируют падение резервных сил вследствие нарушения кровообращения, связанного с возрастом.
Общие и местные заболевания также могут повлиять на запас резервных сил.
Когда приспособительные механизмы пародонта оказываются не в состоянии компенсировать острую или хроническую перегрузку зубов, жевательное давление из фактора, стимулирующего обменные процессы, превращается в свою противоположность, вызывая в пародонте явления дистрофии. В клинике частичной потери зубов возникает новое явление - симптом травматической окклюзии.
Смыкание зубов, при котором здоровый пародонт испытывает жевательное давление, превыша-
Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.
Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.
ющее пределы его физической выносливости, мы называем первичной травматической окклюзией.
Перегрузка зубов при дефектах зубных дуг развивается в определенном порядке. Перегрузке подвергаются в первую очередь зубы, удерживающие межальвеолярную высоту. При этом развивается типичная картина первичного травматического синдрома: подвижность зубов, атрофия лунки и десны, обнажение шейки зуба и, как следствие этого, появление боли во время приема горячей и холодной пищи.
После потери этих зубов очаг травматической окклюзии переносится на другую группу зубов, удерживающих межальвеолярную высоту и таким образом он как бы передвигается по оставшемуся зубному ряду.
Патологическая окклюзия. Термин «патологическая окклюзия» известен давно. В специальной литературе им обозначали такое смыкание зубов, при котором возникает функциональная перегрузка, т. е. термин «патологическая окклюзия» отождествляли с термином «травматическая окклюзия». Это определение патологической окклюзии следует считать неточным, поскольку между патологической и травматической окклюзией имеется существенная разница. Например, тяжелым формам открытого прикуса сопутствуют серьезные нарушения функции жевания. Уменьшение полезной жевательной поверхности не обеспечивает механической обработки пищи, поэтому некоторые больные растирают ее языком; в то же время, при этом нет симптомов функциональной перегрузки зубов. Таким образом, появляется необходимость дать другое, более точное определение патологической окклюзии.
Под патологической окклюзией следует понимать такое смыкание зубов, при котором имеется нарушение формы и функции зубочелюстной системы. Она появляется в виде функциональной перегрузки зубов, нарушения окклюзионной плоскости, патологической стираемости, травмы зубами краевого пародонта, блокады движений нижней челюсти и др.
Травматическая окклюзия является одной из форм патологической окклюзии. Патологическая окклюзия так относится к травматической окклюзии, как целое к частному.
Виды травматической окклюзии. Функциональная перегрузка зубов имеет различное происхождение. Она может возникать как результат изменившихся условий в полости рта, как следствие:
1. Аномалий прикуса (например, очень часто
фоном является глубокий прикус)
2. Частичной потери зубов
3. Деформаций окклюзионной поверхности зуб
ного ряда
4. Смешанной функции передних зубов
5. Патологической стираемости
6. Ошибок в протезировании: а) повышение
прикуса на коронке, мостовидном протезе, б) при-
менение консольного протеза с мезиальной опорой, в) неправильная кламмерная фиксация, г) ортодон-тические аппараты
7. Бруксизма и бруксомании;
8. Острых и хронических периодонтитов
9. Остеомиелита и опухолей челюсти
Функциональная перегрузка при частичной по
тере зубов появляется в связи с изменением распре
деления жевательного давления, обусловленного
нарушением непрерывности зубного ряда, (умень
шением числа зубов, находящихся в контакте со
своими антагонистами, появлением смешанной
функции, деформациями окклюзионной поверхно
сти, вызванными перемещением зубов. Когда на
здоровый пародонт падает необычная функцио
нальная нагрузка, мы говорим о первичной травма
тической окклюзии.
В другом случае жевательное давление становится травмирующим не потому, что оно увеличилось или изменилось по направлению, а потому, что заболевания пародонта сделали невозможным для него выполнение обычных функций. Такую травматическую окклюзию мы называем вторичной.
Выделение первичной и вторичной травматической окклюзии имеет свои основания. При травматической окклюзии в зубочелюстной системе создается порочный круг. Возникшее по какой-либо причине заболевание пародонта порождает функциональную перегрузку, а травматическая окклюзия в свою очередь усиливает заболевание пародонта.
В этом порочном круге необходимо найти ведущее звено, вскрыть причинно-следственные взаимоотношения и наметить патогенетическую терапию. Вот почему полезно различать первичную и вторичную травматическую окклюзию.
Механизм возникновения травматической окклюзии. В патогенезе травматической окклюзии следует различать функциональную перегрузку по величине, направлению и продолжительности действия.
Примером первичной травматической окклюзии, сопровождающейся увеличением функциональной нагрузки, является повышение высоты прикуса (межальвеолярной высоты) на одиночной коронке, пломбе или мостовидном протезе. Вначале это вызывает чувство неловкости, ощущение зуба, которого ранее больной «е замечал, впоследствии присоединяется боль.
При небольшом повышении высоты прикуса эти симптомы травматической окклюзии со временем исчезают, так как происходит приспособление пародонта к изменившейся функции. Когда же повышение высоты прикуса окажется значительным, то за неловкостью и болью следует патологическая подвижность зуба, гингивит, а затем и дистрофия лунки, выявляемая при рентгенографии альвеолярного отростка.
На этом простом примере видно, как первичная травматическая окклюзия ведет к развитию слож-
Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.
Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.
ной клинической картины, которую можно было бы назвать первичным травматическим синдромом.
Первичный травматический синдром характеризуется сочетанием двух симптомов: травматической окклюзии и заболеванием пародонта. При такой формулировке травматический синдром становится комплексным понятием, отражающим нарушение как функции, так и структуры органа.
Первичный травматический синдром, являясь логическим развитием первичной травматической окклюзии, имеет определенную клиническую характеристику. Для него характерны патологическая подвижность зуба, обнажение его корня, гингивит, атрофия лунки, перемещение зуба. Заболевание пародонта, возникшее вследствие функциональной перегрузки, может приостановиться и тогда наступает выздоровление. В других случаях оно необратимо, снятие перегрузки не ликвидирует заболевание и больной в дальнейшем теряет зубы.
Функциональная нагрузка может изменяться не только по величине и направлению, но и продолжительности действия. Так у лиц, страдающих ночным скрежетом зубов, эпилептическими припадками, наряду с увеличением силы давления возрастает продолжительность окклюзионных контактов. Увеличение времени смыкания можно отметить и на передних зубах при их смешанной функции, когда вместо режущих краев появляются широкие жевательные поверхности.
Время окклюзионных контактов удлиняется при некоторых видах аномалий, например, при глубоком прикусе. При этом виде смыкания удлиняется время резцового пути. Множественные контакты в боковых отделах зубных рядов при закрывании рта наступают несколько позже, чем это бывает при нормальном перекрытии, вследствие чего нижние передние зубы испытывают давление более продолжительное время. По этой причине капилляры пародонта остаются обескровленными более длительное время, чем это свойственно их физиологии, наступает анемия пародонта и, как следствие, возникает нарушение его питания. Таков механизм возникновения болезни пародонта при травматической окклюзии, когда функциональная нагрузка увеличивается во времени.
В основе функциональной перегрузки редко лежит только увеличение жевательного давления или изменение его направления и времени действия. Чаще бывает сочетание перечисленных факторов.
Клиника функциональной перегрузки особенно выражена на молярах и премолярах, которые наклоняются в сторону дефекта, увлекая через межзубную связку и рядом стоящие зубы. У детей и подростков необычная функциональная нагрузка легко компенсируется перестройкой альвеолярного отростка и часто вторые моляры после удаления первых вплотную подходят к премоляру за счет корпусного перемещения, оставаясь устойчивыми.
У взрослых наклон зуба в сторону дефекта сопровождается образованием на стороне движения костного патологического кармана, обнажением шейки и появлением боли от температурных раздражителей. Анализ окклюзии при подобном положении зуба всегда выявляет признак необычной функциональной нагрузки, так как контакт с зубом - антагонистом сохраняется лишь на дистальных буграх. Эти признаки патогномочничны для функциональной перегрузки.
Функциональная перегрузка, развивающаяся при дефектах зубов, возникает не сразу. Частичная потеря зубов как самостоятельная форма поражения зубочелюстной системы сопровождается выраженными адаптационными и компенсаторными процессами. Субъективно человек, потерявший один, два и даже три зуба, может не отмечать нарушений функции жевания. Однако, несмотря на отсутствие субъективных симптомов поражения, в зубочелюстной системе происходят значительные изменения, которые зависят от топографии и величины дефекта. При этом важную роль играет число пар - антагонистов, удерживающих высоту прикуса (межальвеолярную высоту) при жевании и глотании и принимающих на себя давление, развиваемое при сокращении жевательных мышц. Особенно быстро функциональная перегрузка развивается при образовании двусторонних концевых дефектов, возникших на фоне глубокого прикуса.
В области зубов, не имеющих антагонистов, происходят различные изменения морфологического и обменного характера в тканях зубов, пародонте и альвеолярном отростке. По данным В. А. Пономаревой (1953, 1959, 1964, 1968), изучавшей тканевые реакции альвеолярного отростка зубов, лишенных антагонистов, следует различать 2 группы людей: у одних при отсутствии зубов-антагонистов происходит зубоальвеолярная перестройка без обнажения шейки зубов, то есть соотношение вне- и внутриальвеоляр-ной части зуба не изменяется, назовем это первой формой (рис. 267). При второй форме увеличения альвеолярного отростка не происходит, сопровождаясь обнажением шейки и изменением соотношений вне- и внутриальвеолярной частей зуба в пользу первой, то есть увеличением клинической коронки зуба.
Периодонтальная щель зубов, лишенных антаго-нистов, сужена (В. А. Пономарева; 1964, А. С. Щербаков, 1966). В периодонте увеличивается объем рыхлой соединительной ткани, коллагеновые волокна приобретают более косое направление, чем в периодонте функционирующих зубов, а иногда располагаются почти продольно, нередко наблюдается гиперцементоз, особенно в области верхушки корня.
IV. Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов. Перемещение зубов, вызванное их частичным отсутствием известно очень давно. Его отмечал еще Аристотель, затем Hunter в своей книге «Естественная история зубов», изданной в 1771 г., описал наклон моляров при отсутствии рядом стоящих зубов (рис. 268).
Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.
Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.
Рис. 267. Деформация окклюзионной поверхности зубных рядов при одностороннем вертикальном смещении верхних зубов слева через 15 лет после удаления (первая форма). У зубов, опустившихся в дефект, хорошо сохранились бугры, поскольку их антагонисты удалены очень давно. Оккл юзионная поверхность боковых зубов имеет ступенчатый вид, чтосвидетельствуетотом, что зубы были удалены в разное время. Модели челюстей больного П. 40 лет, глубокий прикус.
Рис. 268. Мезиальный наклон 7] в просвет
дефекта зубного ряда (Hunter, 1771).
Данные его опытов невозможно перенести в клинику, так как удлинения самих зубов у v человека не происходит. Зубы человека имеют законченный цикл развития и после завершения формирования верхушечного отверстия не увеличиваются в длину, а наоборот, уменьшаются от стираемости.
Артикуляционное равновесие. Ch. Godon (1905), пытаясь объяснить патогенез некоторых форм перемещения зубов, создал теорию артикуляционного равновесия. Под артикуляционным равновесием он понимал сохранность зубных дуг и безпромежуточное прилегание зубов друг к другу. Это положение он изобразил в виде параллелограмма сил. При условии непрерывности зубной дуги каждый элемент ее находится в замкнутой цепи сил, которые не только удерживают его, но и сохраняют весь зубной ряд. Указанную цепь сил Годен представил в виде схемы (рис. 269). Согласно этой схеме потеря даже одного зуба ведет к нарушению устойчивости всего зубного ряда и антагонистов. Исходя из этой теории необходимо протезирование при потере даже одного зуба, независимо от его функциональной принадлежности.
В отечественной литературе деформации, связанные с удалением зубов, известны под названием феномена « Попова-Годона». Это можно объяснить следующим образом.
Дело в том, что исследования В. О. Попова, описанные им в диссертации «Изменение формы костей под влиянием ненормальных механических условий в окружающей среде» (1880) носили экспериментальный характер. Опыты проводились на морских свинках. В. О. Попов указывал: «Вырывание первых резцов у морской свинки произвело искривление обеих челюстей в левую сторону. Левый нижний резец изогнулся вправо, направившись к зубу, находящемуся в диагональном от него направлении. Зуб, не встречая препятствия своему продольному развитию, продолжал расти в этом направлении».
Известно, что грызуны имеют постоянно растущие зубы, так как у них сохраняется эмалевый орган. Изменение положения зубов и их рост в опытах В. О. Попова связаны не столько с изменением челюстей, сколько с истинным ростом зубов.
Рис. 269. Схема артикуляционного равновесия
1 - на зуб действуют четыре силы, равнодействующая их равна нулю; 2 - при потере верхнего моляра равнодействующая сил, действующих на нижний моляр, направлена вверх; 3 - при потере премоляра равнодействующая сил, действующих на премоляр, направлена в сторону дефекта, вследствие чего возникает опрокидывающий момент, наклоняющий зуб; 4 - при потере второго моляра также возникает опрокидывающий момент, смещающий зуб назад.
Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.
^Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.
Деформации, возникающие после появления дефектов зубных рядов, имеют возрастную характеристику. Наиболее быстро они развиваются в детском возрасте. Это связано с большой пластичностью кости альвеолярного отростка и высокой реактивностью организма ребенка. Так, у детей после удаления постоянных зубов, чаще всего первых моляров, быстро возникает передвижение вторых моляров, ихмезиаль-ный наклон и как следствие тяжелые нарушения окклюзии в области дефекта, а возможно, и нарушение развития челюсти. При этом трудно исключить влияние окклюзионных нарушений на функцию мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Такой вывод очень важен для планирования профилактики деформации. Совершенно очевидно, что нужно не торопиться с удалением постоянных зубов, а принять все меры к их сохранению. Если сохранить зуб не удается, то в детском возрасте необходимо применение соответствующих протезов.
По мере уменьшения пластичности челюстных костей скорость развития деформации падает, но в юношеском возрасте остается еще довольно значительной. Профилактическая направленность стоматологической терапии в этом возрасте сохраняется, правда, в несколько иной форме. После удаления постоянных первых моляров больной подлежит диспансерному наблюдению с обязательным осмотром один раз в год. При появлении первых признаков перемещения зубов и нарушений окклюзии необходимо немедленное протезирование. При удалении двух и более зубов или даже одного резца, клыка протезирование также проводится безотлагательно. Подобной тактики следует придерживаться и в других возрастных группах (примерно до 30-35 лет). В этом возрасте опасность деформаций после удаления зубов снижается, а у пожилых людей и совсем исчезает, и показания к протезированию при малых дефектах, возникающих при удалении одного коренного зуба, резко уменьшаются, если к тому не побуждает другая патология (пародонтиты, пародонтоз, артрозы и др.). Замедление развития деформаций в пожилом возрасте объясняется малой пластичностью челюстных костей, а следовательно, и слабой реактивностью организма.
Знание особенностей развития деформации после удаления зубов позволило правильно решать вопрос о протезировании больных с небольшими дефектами зубных рядов, в частности теми, которые возникли при удалении первых моляров. Обычно показания к протезированию рассматривали только с учетом нарушений функции и эстетики. Поскольку таковые после удаления первых моляров невелики, а операционная травма при подготовке зубов под несъемные протезы значительна, доказательства в пользу отказа от протезирования побеждали. Но такое решение было ошибочным в отношении лиц молодого возраста, поскольку не учитывалась вероятная возможность развития деформации. Если же помнить об опасности возникновения этого ослож-
нения, то станет ясно, что в детском возрасте протезирование надо проводить безотлагательно. В этой ситуации оно носит чисто профилактический характер. В юношеском возрасте профилактика сохраняет значение наряду с лечением. Лишь в старшем и пожилом возрастах, когда опасность развития деформации исчезает, профилактическая направленность отступает на второй план и на первое место выступают лечебные цели. Так в свете данных о возрастных особенностях деформаций решается вопрос о протезировании больных различного возраста после удаления первых моляров. При дефектах зубных рядов во время их смыкания возникает давление, смещающее зуб в одном из четырех направлений. Это нарушает артикуляционное равновесие, создает условия, при которых отдельные компоненты жевательного давления начинают действовать как травматогенные факторы (рис. 270).
Несмотря на недостатки схемы жевательного давления, действующего на зуб, основное принципиальное положение Cn. Godon о том, что целостность зубного ряда является необходимым условием его нормального существования, справедливо. Его можно отнести к одному из важных теоретических принципов ортопедической стоматологии. Но об этом многие авторы современных трудов и учебников забыли и лишь настойчиво описывают «феномен Годона».
В учебнике «Ортопедическая стоматология» Н. А. Астахова, Е. И. Гофунга, А. Я. Катца (1940) для обозначения описываемого симптома был применен термин «деформация», наиболее правильно отражающий суть клинической картины, в основе которой лежит перемещение зубов. Деформации зубных рядов в этом случае носят симптоматический характер.
Некоторые авторы называют деформациями аномалии зубных рядов и прикуса, т. е. те нарушения, которые возникли при формировании зубочелюстной системы. Правильнее называть деформациями только те нарушения формы зубных рядов, окклюзии и положения отдельных зубов, которые возникли как следствие патологии, но уже после формирования зубочелюстной системы. Деформации в отличие от многих аномалий лишены генетической обусловленности.
Термин «феномен Годона» привлекал внимание врачей лишь к деформации зубных рядов в районе дефекта, где зубы потеряли своих антагонистов или соседей. Наша же трактовка деформации связывает их происхождение с многообразной патологией челюстно-лицевой области (дефекты зубных рядов, заболевания пародонта, травма, опухоли и др.) и тем самым расширяет клинический кругозор ортопеда-стоматолога в отношении сложной клинико-теоретической проблемы. Одним из аспектов данной проблемы является специальная подготовка больных перед протезированием (подготовка изложена в гл. 3). Теория артикуляционного равновесия критиковалась рядом отечественных ученых, выд-
Глава 6. Дефекты зубного ряда Изменения в зубочелюстной системе.
Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.
Смыкание зубных рядов в сагиттальном направлении: а - сагиттальная окклюзионная кривая при ортогнатинеском прикусе, б - режуще-бугорковый контакт; в - мезиодистальное соотношение первых постоянных моляров
Глядя на завораживающую улыбку голливудских актёров, кто из нас не мечтал о такой же? Открытой, придающей уверенности в себе, вызывающей восторг и доверие, располагающей к своему обладателю на все 100%? И это не удивительно, ведь, судя по археологическим данным, вопрос коррекции зубного ряда очень волновал еще древнеегипетских небожителей и даже представителей древних индейских цивилизаций, которые уже в те далекие времена пытались исправить свои дефекты зубных рядов всеми возможными тогда средствами.
Зубы и их миссия
Наши зубы по праву играют одну из ведущих партий в отлично сбалансированном природой оркестре - нашем организме. Ведь им предназначено быть первыми в цепочке нашего пищеварения: дозировать части еды (путем откусывания и разрывания), а также измельчать и перетирать их (путем пережевывания), идеально подготавливая пищу к дальнейшей ферментной переработке в желудке и кишечнике.
Первый зубной «набор» человека в виде временных молочных зубов начинает появляться у малыша с 4-8 месяцев и полностью формируется к трем годам. Интересно, что он состоит лишь из 20 зубов (8 резцов, 4 клыков и 8 моляров), имеющих сравнительно небольшой (по отношению к постоянным) размер, более мягкую эмаль, короткие и тонкие корни (но с относительно широкими каналами), которые естественным образом рассасываются к моменту выпадения (в возрасте от 5,5 до 13 лет).
Постоянные зубы в норме включают в себя по 4 резца, 2 клыка, 4 премоляра и 6 моляров на каждой челюсти, где составляют зубной ряд. Соприкасающиеся при смыкании зубы верхней и нижней челюстей являются антагонистами. Каждый из зубов взаимодействует с двумя антагонистами (за исключением центрального нижнего резца и второго верхнего моляра). Соприкасающиеся между собой в зубном ряду коронки (включая межзубные сосочки) образуют так называемую контактную зону, обеспечивающую правильное распределение пищевой массы и давления на зубы, а также устойчивость зубов в зубной дуге.
Анатомические и функциональные характеристики зубов по группам
Тип | Функции | Особенности |
---|---|---|
Резцы | Откусывание пищевого куска без сильного усилия | Расположение фронтальное. Корень одиночный. Самые крупные и широкие резцы - центральные на верхней челюсти, самые маленькие - на нижней челюсти. |
Клыки | Отрывание плотных и сравнительно твердых частей от пищевого куска с применением силы | Расположение в зубной дуге угловое, за резцами, по одному с каждой стороны каждой челюсти. Корень одиночный, по длине превышающий все остальные в зубном ряду, благодаря чему клыки максимально стабильны. Коронка мощная, с бугристым режущим краем. |
Премоляры | Захватывание, разрывание и растирание пищевого куска | Расположение в зубной дуге за клыками, по два с каждой стороны каждой челюсти. Корень одиночный, однако первый верхний премоляр имеет два корня. Коронка призматической формы, Премоляры отсутствуют среди временных зубов. |
Моляры | Основная жевательная нагрузка, размельчение и растирание пищевого куска с приложением большой силы | Расположение в зубной дуге за премолярами, по два с каждой стороны каждой челюсти (третий моляр считается рудиментарным, может отсутствовать, его также называют «зубом мудрости»). Корни двойные (в нижней челюсти) и тройные (в верхней челюсти). Коронка крупная (ее размер уменьшается от первого к третьему), с большой поверхностью для жевания, имеющая 3-5 бугорков. |
Что следует считать дефектом зубного ряда?
Отсутствие зуба принято называть адентией. Она может быть первичной, что означает врожденное отсутствие зачатка зуба, и вторичной, когда зуб был утерян вследствие травмы или удален по причине невозможности лечения. Нередко встречается аномальное расположение зуба вне зубного ряда вследствие дефицита места, синоним этого названия - дистопия зуба. Иногда зачаток зуба так и остаётся внутри кости непрорезавшимся; в таком случае говорят о ретенции зуба. Адентия, дистопия и ретенция зубов приводит к дефекту зубной дуги, происходит нарушение её целостности, вынужденным смещениям оставшихся зубов в сторону отсутствующих.
Зубные дефекты часто разделяют на:
- малые - с отсутствием 1-3 зубов;
- средние - с отсутствием 4-6 зубов;
- большие - с отсутствием более 6 зубов;
- концевые - с наличием дефектов с одной стороны (обычно с локализацией за клыками);
- включенные - с наличием дефектов с двух сторон (могут локализоваться в различных частях зубной дуги);
- передние - с локализацией дефектов в области резцов и клыков.
Дефект зубного ряда приводит к снижению жевательной эффективности, поскольку зубы антагонисты остаются без нагрузки.
Причины дефектов зубных рядов
Основной причиной дефектов зубных рядов можно считать адентию.
- Врожденное отсутствие одного или нескольких зубов: данная патология обычно наблюдается вследствие наследственной предрасположенности, либо некоторых генетических заболеваний;
- Потеря одного или нескольких зубов: вследствие этого (без своевременного протезирования) организм «включает» естественный процесс и пытается максимально компенсировать отсутствующие зубы и перераспределить возросшую нагрузку на соседние, обычно путем их наклона в сторону отсутствующего зуба, а также выдвижением на его место зубов-антагонистов.
Способы решения проблемы дефектов зубных рядов
Основная задача при коррекции дефекта зубной дуги - обеспечить жевательную эффективность. Для определения тактики в первую очередь необходимо выполнение комплексной диагностики, которая включает:
- Фотографии зубных рядов, оценка их размера и формы; фотографии смыкания зубных рядов, определения состояния прикуса; фотографий лица в покое, при разговоре и с улыбкой; определение эстетики улыбки;
- Рентгенологическое исследование, оценку состояния здоровья оставшихся зубов и тканей, окружающей корни (пародонта, см. статью заболевания пародонта);
- Определение естественного положения нижней челюсти;
- Изучение соотношения структур височно-нижнечелюстного сустава.
На основании результатов диагностики составляется индивидуальный комплексный план лечения, в котором могут быть задействованы врачи:
- терапевт-стоматолог, который выполнит лечение зубов с кариесом и его осложнениями;
- ортодонт, который занимается перемещением зубов и коррекцией прикуса,
- хирург, который выполнит имплантацию в области отсутствующих зубов;
- стоматолог-ортопед, который выполнит восстановление зубных дуг ортопедическими конструкциями (коронками металлокерамическими, керамическими, бюгельным протезированием и т.д.)
На сегодняшний день в стоматологии для устранения дефектов зубных рядов применяется следующий протокол:
- Ортодонтическое исправление наклонов зубов и коррекция прикуса. Для этого успешно используют различные виды брекет-систем, состоящих брекетов или замков, крепящихся на каждый зуб, и комплекса специальных дуг, создающих эффект напряжения. Лечение может быть частичным, например, если есть задача исправить наклоны отдельных зубов; или полным, когда требуется исправление прикуса и обеспечение гармоничного смыкания зубов-антагонистов. В случае неправильного прикуса и наклона зубов нет возможности произвести имплантацию и рациональное протезирование.
- Установка имплантов - методика основана на вживлении в кость искусственного корня (импланта), на который через некоторое время надевается коронка, полностью идентичная настоящему зубу. Процедура имплантации может быть одноэтапной (продолжительностью до 2 недель) и двухэтапной (состоящей из последовательных мероприятий: тщательного обследования с проведением трехмерной КТ, подготовки ложа для импланта, его установки с защитной заглушкой и зашивания десны, постановки косметического зуба на период заживления - остеоинтеграцию, длящийся от 3 до 6 месяцев, установки «формирователя десны», после удаления которого ставится абатмент, и устанавливается коронка); позволяет получать надежные и эстетичные протезы с достаточно долгим сроком службы (при необходимости, с возможностью замены коронки на одном и том же импланте).
- Фиксация коронок - имитирующих настоящий зуб. Могут быть изготовлены из стали, акрила, металлокерамики, диоксида циркония (безметалловой керамики).
У Вас или Ваших близких имеются дефекты зубных рядов , доставляющие дискомфорт своему обладателю? Опытные специалисты стоматологического центра «Шифа» всегда готовы профессионально решить любую, даже самую сложную задачу по восстановлению красоты и функциональности зубного ряда. Позвольте себе лучшее уже сейчас!
После моделировки и отливки каркаса дугового протеза его припасовывают на рабочей модели, и к сеткам для крепления пластмассы приклеивают твердые базисы (рис. 13.21).
Затем каркас снимают с модели и проверяют в полости рта: оценивают соотношение дуги и слизистой оболочки, плотность прилегания жесткого базиса к слизистой оболочке протезного ложа. Затем на них укрепляются восковые валики и определяется центральное соотношение челюстей. После этого модели загипсовываются в окклюдаторе. Постановка искусственных зубов имеет свои особенности. Искусственные зубы делаются полыми изнутри для покрытия колпачка матрицы аттачмена. Припасованный к модели искусственный зуб в последующем подвергается перебазировке быстротвердеющей пластмассой. Предварительно концы активирующей пружины, выходящие за пределы колпачка матрицы, изолируются эластичным оттискным материалом для сохранения свободы амортизации. Остальные зубы ставятся по общепринятым правилам. После проверки конструкции дугового протеза и коррекции окклюзионных взаимоотношений с зубами-антагонистами снимают функциональный оттиск, каркас с оттиском гипсуют в кювете и заменяют воск с оттискным материалом на пластмассу. Готовый протез (рис. 13.22) отделывают, шлифуют, полируют и накладывают в полости рта на протезное ложе.
Рис. 13.22. Готовый бюгельный протез
Балочная система крепления Впервые балочная система крепления была применена Gilmor (1912) и Goslee (1913). Они предложили покрывать оставшиеся одиночные зубы золотыми коронками и припаивать между ними вдоль альвеолярного гребня круглую золотую проволоку (балку). На балку в виде арки изгибался «наездник» из золотой пластинки, который укреплялся в базис съемного протеза. Его диаметр был намного больше диаметра балки. В дальнейшем развитие балочной системы фиксации связывают с именами U.Schroder (1929), C.Rumpel (1930), Dolder (1959). Балочная система фиксации состоит из несъемной и съемной частей. Несъемная часть представляет собой балку с круглым, прямоугольным или эллипсовидным сечением, соединяющуюся с металлическими коронками или надкорневыми колпачками, фиксированными на опорных зубах. В базисе съемного протеза располагается металлическая матрица, повторяющая форму балки, обеспечивающая фиксацию и стабилизацию протеза. Матрица имеет одну степень движений - вертикальную. Такую балочную систему относят к первой группе. У систем второй группы механическое действие оказывается по принципу давящей кнопки, когда она путем преодоления эластичного сопротивления матрицы обеспечивает фиксацию протеза. «Наездник» в покое не касается верхней части балки, а зажимает ее краями. При давлении антагонистов края «наездника» расходятся и опускаются до десны, чем могут вызвать ее травму. От постоянного давления эластичность «наездника» со временем падает, а надежность фиксации уменьшается. Балка отстоит от слизистой оболочки альвеолярного отростка на 1 мм.
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЧАСТИЧНЫМИ ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ. ПОКАЗАНИЯ К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
Несмотря на достижения в стоматологии, кариес и пародонтоз продолжают оставаться основными причинами частичной или полной потери зубов. Лица в возрасте 40-50 лет в 70% случаев нуждаются в ортопедическом лечении, причем в этом возрасте чаще всего наблюдаются частичные дефекты зубных рядов. После удаления зубов или их корней нарушается взаимосвязь между зубными рядами. Шейки зубов, ограничивающих дефект, оголяются, зубы теряют проксимальную опору, жевательная нагрузка на них возрастает, а зубы-антагонисты в акте жевания не принимают участия - нарушается их артикуляционное равновесие, зубы смещаются в сторону дефекта, что приводит к нарушению окклюзионных кривых. Все это в какой-то степени затрудняет протезирование. Потеря зубов во фронтальном участке приводит к косметическому недостатку и нарушению речи. В случаях, когда в полости рта остается мало антагонирующих зубов, наблюдается их повышенное стирание в результате функциональной перегрузки, происходит снижение прикуса, нарушается функция височно-челюстного сустава.
Таким образом, дефекты зубных рядов приводят к снижению функциональной ценности жевательного аппарата, а это в свою очередь отражается на функции желудочно-кишечного тракта и организма в целом. Опыты И. П. Павлова показали влияние акта жевания на функцию пищеварения и моторику желудка. А заболевания желудочно-кишечного тракта в свою очередь вызывают патологические изменения в тканях и органах полости рта. Эта обратная связь наблюдается также при многих общих заболеваниях (корь, скарлатина, грипп, заболевания крови, гиповитаминозы, капилляротоксикозы, диабет), которые в тканях пародонта вызывают понижение стойкости кровеносных капилляров, симптоматические стоматиты, снижают компенсаторные возможности пародонта.
Обо всем этом надо помнить врачу при обследовании больного, так как постановка диагноза, определение показаний к ортопедическому лечению и выбор правильной конструкции протеза находится в прямой зависимости от объективной оценки компенсаторных возможностей всего жевательного аппарата. Особенность ортопедического лечения состоит в том, что возмещение дефектов зубных рядов протезами связано с увеличением функциональной нагрузки на опорные ткани. Бюгельные протезы передают жевательную нагрузку комбинировано - через периодонт (по оси зуба посредством опорноудерживающего кламмера) и базис протеза на слизистую оболочку. Базисы съемных протезов изменяют кровообращение, нарушают обмен веществ и морфологию опорных тканей. При жевательных нагрузках на протез в тканях под ним может развиться временная гипоксия. Еще более выраженные изменения наступают в тканях пародонта при перегрузке опорных зубов кламмерами, особенно при краевых дефектах. В этих случаях происходит расширение периодонтальной щели, образование костного кармана, расшатывание и потеря зубов. Все это необходимо учитывать при постановке диагноза и конструировании протеза. Следует тщательно изучать компенсаторные возможности опорных тканей для постановки функционального диагноза.
Тем не менее, до настоящего времени диагноз больному ставится чаще всего на основании анамнеза, клинических и рентгенологических данных, в лучшем случае - с учетом некоторых лабораторных сведений. Между тем, исследование органов и тканей в состоянии покоя чаще всего позволяет обнаружить только выраженные органические изменения. Такого диагноза недостаточно для определения состояния функций пор.аженных органов и суждения о состоянии приспособительных или компенсаторных механизмов. Анатомический диагноз характеризует жевательный аппарат только в состоянии покоя и не решает основного вопроса - что же произойдет с опорными тканями после протезирования, достаточны ли их резервные возможности, чтобы компенсировать дополнительную нагрузку, как будут реагировать естественные зубы и слизистая оболочка на те или иные протезы?.
Диагноз, поставленный в состоянии покоя, не характеризует функциональных возможностей периферического кровообращения соединительнотканных и других структур, их податливости в различных участках протезного ложа, на которые, собственно, опираются и передают жевательное давление протезы. Следовательно, лечение больных, определение показаний к той или иной конструкции протезов осуществляется, в основном, без учета функционального состояния опорных тканей. Податливость мягких тканей протезного ложа не учитывается при изготовлении пластиночных и бюгельных протезов, а мостовидные протезы часто приводят к перегрузке опорных зубов. В результате этого часто встречаются осложнения после ортопедического лечения: плохая фиксация протезов, воспалительные процессы слизистой оболочки протезного поля, расшатывание опорных зубов, пролиферативные разрастания слизистой оболочки и др.
Большинство из этих осложнений можно было бы предотвратить, если бы клинический диагноз дополнялся современными функциональными методами исследования.
Это тем более важно, что человек никогда не находится в состоянии абсолютного покоя, всегда взаимодействует с внешней средой. Такими факторами в ортопедической стоматологии являются протезы, которые в значительной степени изменяют функцию биологического субстрата, на который они опираются.
Следовательно, для более глубокого понимания резервных возможностей организма и местных тканей необходимо характеризовать их при той или иной патологии не только в состоянии покоя, но и при функциональной нагрузке, приближенной к той, которую будут испытывать ткани под действием протеза. Только в этом случае можно будет поставить функциональный диагноз, который является необходимой и важной частью современного клинического диагноза.
При различных патологических процессах изменениям соединительной ткани придавали большое значение, так как от ее функционального состояния зависел характер развития и течения болезни, а в данном случае - осложнений, связанных с их перегрузкой.
Основным биологическим субстратом, на который опираются протезы и в котором развиваются различные осложнения, являются соединительнотканные структуры и периферические сосуды. Патологические воздействия на эти ткани могут носить общий и местный характер.
Поэтому объективное изучение функциональных и анатомических изменений в соединительной ткани и периферических сосудах имеет большое теоретическое значение для правильного обоснования ортопедического лечения и профилактики осложнений. Что касается морфологических исследований указанных тканей, то они значительно опережают функциональные методы диагностики. Если современные методы гистохимии и электронной микроскопии позволяют вести исследования на клеточном и молекулярном уровне, то в клинике, к сожалению, для определения функционального состояния периферического кровообращения и соединительных тканей объективных тестов применяется мало.
Существует два основных метода диагностики: анатомический (морфологический) - определяет изменение формы и функциональный - определяет степень нарушения функций. За последние годы разработан ряд функциональных методов исследования, целью которых является определение самых ранних отклонений в организме, его тканях, выяснение их компенсаторных и адаптационных возможностей. Достигают этого с помощью специальных аппаратов, создающих в тканях нагрузки, приближенные к тем, которые будут после протезирования. Полученные при этом данные, выраженные в цифрах, являются основными для клинической диагностики и выбора правильной конструкции протезов с учетом общего состояния организма и местных тканей. Причем функциональные методы исследования должны характеризовать не только жевательную эффективность, но и ткани, на которые опираются протезы. Для изучения степени нарушения акта жевания применяют пробы (X. Христиансена, С. Е. Гельмана, И. С. Рубинова), а для определения функционального состояния опорных тканей недавно разработаны некоторые объективные тесты, позволяющие характеризовать состояние их периферического кровообращения и соединительнотканных структур. Раннее обнаружение функциональной недостаточности является основой профилактики и эффективного лечения. Одной из теоретических основ функциональной диагностики является учение о так называемых функциональных системах (П. К.Анохин, 1947).
В основе этой теории лежит представление о том, что важнейшие функциональные отправления организма осуществляются не отдельными органами, а системами органов и тканей, функции которых тесно взаимодействуют (интегрируют) друг с другом.
Все известные методы ортопедического исследования можно разделить на две группы:.
/ группа - методы, характеризующие опорные ткани и жевательный аппарат в состоянии покоя (анатомические методы).
// группа - методы, характеризующие ткани пародонта и жевательный аппарат в состоянии функциональной или приближенной к ней нагрузки (функциональные методы) .
Анатомические методы исследования: 1) рентгенография (томография, телерентгенография, панорамная рентгенография, ортопантомаграфия); 2) антропометрические методы исследования; 3) определение жевательной эффективности по Н. И. Агапову (1956), И. М. Оксману.
(1955); 4) пародонтограмма по В. Ю. Курляндскому.
(1956); 5) морфологические исследования тканей полости рта (цитология, биопсия); 6) определение цвета слизистой оболочки с помощью специальной расцветки (В. И. Кулаженко, 1960); 7) фотография.
Функциональные методы исследования: 1) гнатодинамометрия по Блеку (1895), Д. Н. Конюшко (1950-1963), JI. М. Перзашкевич, (I960); 2) функциональные пробы для определения жевательной эффективности (Christiansen, 1923; С. Е. Гельман, 1932; И. С. Рубинов, 1948); 3) капилляротонометрия (А. Крог, 1927; Н. А. Скульский, 1930); 4) определение эмиграции лейкоцитов и десквамации эпителия слизистой оболочки полости рта по М. А. Ясиновскому (1931); 5) реография (А. А. Кедров, 1941); 6) определение функциональной мобильности рецепторного аппарата полости рта (П. Г. Снякин, 1942);.
7) электроодонтодиагностика (JI. Р. Рубин, 1949);.
8) определение подвижности зубов (Д. А. Энтин, 1951 - 1967); 9) мастикациография (И. С. Рубинов, 1954); 10) миотонометрия, электромиография; 11) капилляроскопия и капиллярография десны; 12) определение стойкости капилляров слизистой оболочки полости рта (В. И. Кулаженко, 1956-1960); 13) фониатрия (Б. Боянов, 1957);.
14) проба на проницаемость Кавецкого - Базарновой;.
15) определение податливости мягких тканей полости рта электровакуумным аппаратом ЭНВАК (В. И. Кулаженко, 1964); 16) вакуумная проба на качественный состав периферической крови (В. И. Кулаженко).
Мы перечислили объективные тесты, которые применяются для анатомической и функциональной диагностики у больных с дефектами зубных рядов и другими нарушениями зубо-челюстной системы. В каждом конкретном случае, в зависимости от целей исследования или определения эффективности лечения, применяется определенный метод для правильной постановки клинического диагноза, составления плана лечения и определения степени влияния протезов на опорные ткани. Эти данные представляют собой только часть сведений, определяющих расположение кламмеров при здоровом пародонте. При тех же дефектах зубного ряда с наличием пародонтоза расположение кламмеров и ответвлений изменяется. Следовательно, только при дополнении анатомических данных функциональными методами исследования можно определить оптимальную конструкцию протеза.
При обследовании больного следует обратить внимание на местные изменения в полости рта и общее состояние, которые являются определяющими в выборе той или иной конструкции бюгельных протезов.
При обследовании полости рта обращают внимание на оставшиеся естественные зубы - их устойчивость, положение, выраженность клинической коронки и ее формы. Все это имеет значение для определения конструкции бюгельного протеза. Все зубы должны быть тщательно запломбированы, пломбы отполированы и не должны иметь ретенционных пунктов. Если коронки естественных зубов слабо выражены, низкие и не имеют экватора - приходиться повышать прикус, изготовляя коронки на все антагонирующие зубы. Большое значение имеет устойчивость опорных зубов. При пародонтозе I, II степеней конструкция бюгельного протеза должна быть особой - все естественные зубы включают в протез, они несут удерживающую и опорную функцию (Г. П. Соснин, 1970; Е. И. Гаврилов, 1973; Spreng, 1956; Hehring, 1962; Garter, 1965; Kutsch, 1968; Kemeny, 1968). В таких случаях бю`гельный протез, кроме возмещения отсутствующих зубов, шинирует оставшиеся зубы, объединяя их в единый функциональный блок. При расшатывании одного или нескольких опорных зубов, особенно на нижней челюсти, иногда целесообразно изготовить коронки на расшатанные и устойчивые зубы и спаять их между собой. Коронки не должны входить в патологический зубо-десневой карман, а доходить до шейки зуба, при.выраженном экваторе и обнаженной шейке показаны экваторные коронки. При обследовании больных в состоянии центральной окклюзии обращают внимание на зубы, лишенные антагонистов (в какой мере они изменяют окклюзионные кривые) . При глубоком или снижающемся прикусе его целесообразно повысить непрерывным кламмером, расположенным на передних верхних зубах. Для оценки состояния периапикальных тканей все опорные зубы, в которых есть пломбы, подвергают рентгенографии. Зубы с хроническим периодонтитом, ограничивающие дефект зубного ряда, в качестве опорных не используют. В таких случаях окклюзионную накладку целесообразно перенести на интактные зубы.
Особое значение для определения показаний к бюгельному протезированию имеет не только характеристика дефектов зубных рядов, размер коронок и положение естественных зубов, но и общее состояние организма, которое в той или иной степени может влиять на функцию опорных тканей. Например при диабете снижается стойкость капилляров слизистой оболочки протезного поля. В этих случаях конструкция протеза должна обеспечить нагрузку на слизистую оболочку со строгими правилами пользования протезом (Г. П. Соснин, 1960; В. И. Кулаженко, 1965; Е. И. Гаврилов, 1973; Victorin, 1958; Б. Боянов, Р. Русков, Ч. Ликов, И. Тодоров, Е. В. Евтимов, 1965; Taege, 1967, и др.).
Бюгельные протезы показаны при частичных дефектах зубных рядов и достаточном количестве естественных зубов, чтобы можно было рационально распределить жевательное давление между зубами и слизистой оболочкой протезного ложа. Наличие 1-4, а иногда даже 5 зубов (особенно фронтальных) не позволяет рационально распределить жевательное давление, поэтому бюгельные протезы в таких случаях не показаны.
Если на челюсти осталось 6-8 и более зубов - есть условия для рационального распределения жевательного давления. Однако расположение естественных зубов на челюстях, количество и размер ограниченных ими дефектов также имеют существенное значение для определения конструкции протеза. Поэтому предложены различные классификации дефектов зубных рядов, при которых показано бюгельное протезирование (Е. Кеннеди, В. Ю. Курляндский и др.).
Для облегчения конструирования бюгельного протеза мы разработали простую рабочую классификацию частичных дефектов зубных рядов, в основу которой положено количество зубов, ограничивающих большие дефекты, расположенные на обеих половинах челюсти. Зубы, ограничивающие дефекты, являются опорными, и поэтому схематически определяют общие черты протеза. Окончательную конструкцию протеза можно выбрать после объективного обследования опорных тканей и определения общего состояния организма. Классификация дефектов зубных рядов по В. И. Кулаженко показана на рис. 1.
/ класс. Дефект зубного ряда ограничен одним зубом - непрерывный укороченный зубной ряд без дистальной опоры (по Кеннеди - II класс).
// класс. Два дефекта, ограниченные двумя зубами - укороченный зубной ряд с двусторонними дефектами без дистальной опоры (по Кеннеди - I класс).
/// класс. Два дефекта, ограниченные тремя зубами - двусторонние дефекты, ограниченные тремя зубами, один дефект без дистальной опоры (по Кеннеди - II класс, I подкласс).
IV класс. Два дефекта, ограниченные четырьмя зубами - двусторонние дефекты с дистальными опорами (по Кеннеди - III класс, I подкласс).
При наличии, кроме основных, дополнительных дефектов - эти случаи составляют подкласс основного класса. Отсутствие передних зубов при наличии боковых является также II классом, но с дистальной опорой, а следовательно, и конструкция протеза при этом будет другой.
Все предложенные классификации характеризуют только топографию зубных рядов. Что же касается мягких тканей, альвеолярных отростков и твердого нёба, на которые через базис протеза передается жевательное
Рис. 1. Классификация дефектов зубных рядов по В. И. Кулаженко: а - I класс; 6 - II класс; в - III класс; г - IV класс.
давление, то нам важно знать их функциональное состояние.
С помощью анатомических и функциональных тестов мы можем охарактеризовать состояние слизистой оболочки и подлежащих тканей. Прежде всего нас должно интересовать состояние периферических сосудов, которые подвергаются систематическому сжатию базисом протеза при пережевывании пищи. На их состояние, стойкость и проницаемость оказывают влияние как местные, так и общие факторы. К местным факторам относятся воспалительные процессы, понижающие стойкость капилляров и приводящие к кровоточивости слизистой оболочки, особенно при давлении на нее базисом протеза. К общим заболеваниям можно отнести болезни, которые понижают.
стойкость капилляров (заболевания желудочно-кишечн го тракта, капилляротоксикозы, гиповитаминозы, хрон ческие болезни крови, диабет и др.). Поэтому кроме анам нестических данных, необходимо учитывать и объектив ные функциональные тесты. Для определения размер; базиса протеза перед протезированием желательно опре делить стойкость капилляров. При понижении стойкости капилляров (хронические, не поддающиеся лечению заболевания) изготовленный базис с малой площадью может привести к ряду осложнений (кровоточивость слизистой оболочки, воспаление и даже изъязвление). В таких случаях, кроме расширения базиса, ограничивают срок пользования протезом в течение суток.
Определение стойкости капилляров проводят при помощи вакуумного аппарата для лечения пародонтоза. Стерильную стеклянную трубку диаметром 7 мм прикладывают к слизистой оболочке беззубого альвеолярного отростка (в системе создают вакуум до 20 мм рт. ст.). Если через две минуты на слизистой оболочке не образуется кровоизлияний, то функциональное состояние периферических сосудов считается нормальным. Если же петехии образуются раньше, чем через две минуты, это расценивается как понижение стойкости капилляров. В конструкцию бюгельного протеза в таких случаях включаем расширенные базисы. С помощью метода определения стойкости капилляров можно охарактеризовать функциональное состояние тканей пародонта опорных зубов. Мы установили, что задолго до расшатывания зубов понижается стойкость капилляров десны в области их корней (Е. П. Барчуков, 1966; Э. И. Янцеловский, 1968; П. К. Дрогобецкий, 1971). Методика определения стойкости капилляров десны в области корней такая же, но время образования кровоизлияний на слизистой оболочке в норме равняется 40-60 секундам. Если стойкость капилляров слизистой оболочки протезного поля понижена в результате воспалительных процессов, ее можно повысить, проведя 3-5 сеансов вакуумной терапии (че-; рез три дня на четвертый). При этом назначают комплекс общеукрепляющей терапии, в сочетании с тщательным туалетом полости рта..
Долговечность и эффективность протезов находится в прямой зависимости от объективной оценки стойкости капилляров слизистой оболочки и степени податливости.
мягких тканей протезного поля. Степень податливости мягких тканей альвеолярного отростка имеет значение для правильного конструирования бюгельных протезов.
Определение податливости мягких тканей протезного ложа. Податливость слизистой оболочки полости рта изучают`уже свыше 40 лет. Ученые в своих исследованиях пошли двумя путями. Морфологические исследования на трупном материале для выяснения структуры слизистой оболочки полости рта в различных участках протезного поля проводили Lund (1924); Gross (1931); Е. И. Гавричов (1963); В. С. Золотко (1965). Другие авторы - Spreng (1949); М. А. Соломонов (1957, 1960); Korber (1957); Hekneby (1961) - изучали податливость слизистой оболочки полости рта функциональным методом с помощью разработанных ими приборов, принцип работы которых основывается на регистрации степени погружения шарика или небольшой шайбы в слизистую оболочку под действием недозированной силы. С нашей точки зрения, принципиальные решения конструкции приборов не соответствуют тем условиям, в которых находится слизистая оболочка под протезом. Указанные аппараты определяют ее податливость только на сжатие, в то время как под протезом опорные ткани испытывают давление на сжатие (при жевании) и на растяжение (при снятии или балансировании протеза). При снятии протеза и его балансировании происходит смещение слизистой оболочки в обратном жевательному давлению направлении.
С этой целью в 1964 году мы сконструировали электровакуумный аппарат для определения податливости слизистых оболочек на сжатие и растяжение (рис. 2).
2. Электровакуумный аппарат для определения податливости слизистой оболочки.
Методика определения податливости слизистой оболочки полости рта. Датчик протирают спиртом, открытый конец его прикладывают к исследуемому участку слизистой оболочки, придавливая его к слизистой до упора. Мягкие ткани при этом деформируются, часть их вдавливается в цилиндр и перемещает ферритовый сердечник в индуктивной катушке датчика. По шкале перерасчета определяют степень податливости слизистой на сжатие.
Полученные данные наносят на схему специальной карточки или в историю болезни, на которой мы ставим печати с изображением контуров верхней и нижней челюстей, разграфленных на наиболее характерные по податливости области.
По вышеприведенной методике, нами совместно с ассистентами Э. И. Янцеловским, С. С. Березовским, Э. П. Соллогубом и другими, обследовано свыше 800 больных с частичными дефектами зубных рядов. Полученные данные приведены на рис. 3.
Рис. 3. Податливость слизистой оболочки протезного поля у лиц, не пользовавшихся съемными протезами: а - на сдавление; б - на растяжение.
При отсутствии электронно-вакуумного аппарата можно пользоваться специальными таблицами, по которым податливость мягких тканей альвеолярного отростка на сдавливание при частичных дефектах зубных рядов равняется 0,3-0,8 мм, а вертикальная податливость периодонта здорового зуба - 0,01-0,03 мм, то есть в 10- 30 раз меньше, чем податливость слизистой оболочки (Parfit, 1960). Следовательно, для равномерного распределения жевательного давления бюгельного протеза на естественные зубы и мягкие ткани протезного ложа необходимо включить в конструкцию протеза такое соединение между опорно-удерживающим кламмером и базисом, которое бы не приводило к перегрузке опорных зубов. В противном случае это приведет к функциональной перегрузке естественных зубов, их расшатыванию и потере. Диагноз, поставленный только на анатомических данных, не может полностью охарактеризовать ткани, на которые опирается бюгельный протез. Его необходимо дополнять объективными функциональными методами исследования. Диагноз должен быть описательным и включать все анатомические и функциональные сведения о больном. Например: пародонтоз I-II степени, стойкость капилляров в области корней зубов - 20 с, в области беззубых альвеолярных отростков - 2 мин. Податливость мягких тканей альвеолярного отростка на сжатие 0,7 мм. Такой клинический диагноз раскрывает и объективно обосновывает конструкцию бюгельного протеза.