Перелом глазницы представляет собой нарушение целостности глазничных стенок, возникающее в результате чрезмерной нагрузки. Данная травма считается крайне тяжелой и грозит утратой трудоспособности, инвалидностью пациента. Это связано с тем, что повреждения орбиты глаза часто сопровождаются травмами околоносовых пазух, головного мозга. Важно знать, как помочь пострадавшему и предотвратить развитие нежелательных, опасных последствий.

Перелом нижней стенки глазницы - одна из широко распространенных травм. Сама глазница представляет собой углубление в черепе, в котором локализуется глазное яблоко. Согласно статистическим данным, в наибольшей степени глазничным переломам подвержены мужчины в возрастной категории от 20 до 40 лет.

В большинстве случаев, перелом нижней стенки возникает в результате травмирования, удара, падения с высоты, дорожно-транспортных происшествий, воздействия огнестрельного оружия, бытовых и производственных травм. Сам перелом возникает в результате резкого увеличения показателей давления в области глазной орбиты. Глазничные переломы, как правило, сопровождаются травмами скул, носа, лобной кости и т.д.

Клинические проявления

Перелом нижней стенки глазницы обычно сопровождается следующими характерными клиническими признаками:

• Гипестезия;
• Нарушения подвижности глазного яблока;
• Крепитация (появления специфического хрустящего звука);
• Отечность, припухлость века;
• Сужение глазной щели;
• Гематомы, подкожные кровоизлияния, локализованные в области поврежденного века;
• Сильные болевые ощущения в районе глазницы;
• Энофтальм (внутреннее смещение глазного яблока);
• Птоз (опущение внешнего уголка глаза);
• Деформация глазничного края;
• Носовые кровотечения.

При переломах нижней стенки пациенты жалуются на нарушения зрительной функции, ощущение двоения предметов в глазах. Поскольку поражается нижняя прямая мышца, пострадавший не может смотреть вверх. Зрачки у человека расширены и не реагируют на воздействие света. Часто пострадавший лишен возможности широко раскрыть рот.

При тяжелых, обширных травмах в раневом отверстии наблюдаются фрагменты жировой клетчатки, офтальмоплегия, поврежденные мышцы. Кроме того, у пациентов может отмечаться ригидность затылочных мышечных групп, рефлексивная асимметрия.

При обнаружении хотя бы нескольких их перечисленных выше симптомов, указывающих на перелом кости глазницы, необходимо как можно скорее доставить пострадавшего в лечебное учреждение для оказания грамотной медицинской помощи, проведения диагностики и лечения.

В чем опасность?

Перелом орбиты - тяжелая травма, которая требует своевременного оказания пострадавшему грамотной, квалифицированной медицинской помощи. В противном случае, возникает очень высокая вероятность развития целого ряда опасных, крайне нежелательных осложнений и последствий. Глазничные травмы и переломы часто приводят к серьезным нарушениям зрительной функции, вплоть до абсолютной и необратимой утраты зрения.

Среди наиболее распространенных последствий можно выделить также косоглазие, диплопию. Кроме того, такие повреждения часто сопровождаются сотрясением мозга, болевым шоком, сопутствующими травмами. Осложнения инфекционного характера могут возникнуть в результате проникновения слизистых носовых выделений в область глазницы. При попадании большого количества инородных тел возможны острые гнойно-воспалительные процессы, локализованные в области глазной орбиты.

При отсутствии своевременного лечения через несколько месяцев в области травмы формируются фиброзные, костные срастания. Костные обломки глазничной стенки разрушаются, замещаясь рубцовыми структурами, не способными к выполнению функций костной ткани, в результате развиваются необратимые патологические процессы.

Достижения современной медицины дают возможность предотвратить развитие перечисленных выше нежелательных последствий после перелома глазницы и полностью восстановить зрительную функцию пострадавшего. Однако, залогом успеха в данном случае является грамотное, профессиональное, и, что особенно важно, своевременное лечение!

Методы диагностики

Диагностика перелома глазной орбиты начинается с офтальмологического осмотра пострадавшего, изучения присущей симптоматики, общей клинической картины. Помимо этого, для постановки точного диагноза, определения характера и степени тяжести перелома пациентам назначаются следующие виды исследований:

• Рентгенографическое исследование (орбиты и околоносовых пазух);
• Компьютерная томография;
• Магнитно-резонансная томография;
• Ультразвуковое исследование поврежденной глазной орбиты.

Пациенту с диагностированным переломом нижней стенки глазницы в обязательном порядке требуется консультация таких профильных медицинских специалистов, как нейрохирург, отоларинголог и стоматолог!

Медицинская помощь и лечебные мероприятия

Первая помощь пострадавшему при глазничном переломе начинается с обработки раневой поверхности с использованием дезинфицирующего раствора, врач аккуратно удаляет инородные тела, иссекает загрязненные края. После этого на поврежденный глаз накладывается специальная антисептическая повязка.

Основная цель лечебных мероприятий - это восстановление целостности костной ткани, возобновление двигательных функция глазного аппарата, предупреждение развития осложнений инфекционного, воспалительного характера, нормализация зрения. Лечение переломов орбиты проводится как консервативным, так хирургическим путем.

При относительно легких травмах, например, не осложненных линейных переломах, преимущество отдается методам консервативной терапии. Продолжительность лечебного курса, включающего в себя медикаментозную терапию, физиопроцедуры, как правило, составляет около двух недель.

В процессе лечения и реабилитации необходимо максимально снизить нагрузку на дыхательные пути. Рекомендуется воздерживаться даже от чрезмерно интенсивного сморкания, поскольку это может привести к образованию обширного отека и полному закрытию глазной щели.

Методика хирургического вмешательства, вид анестезии (общая или местная) определяется врачом индивидуально, с учетом особенностей конкретного клинического случая, возможных нарушений глазных функций, степени тяжести повреждения, наличия определенных сопутствующих осложнений.

В ходе операции, при хирургическом лечении переломов нижней стенки глазной орбиты, специалист иссекает некрозные, не поддающиеся восстановлению ткани, удаляет костные обломки глазницы. На следующем этапе осуществляется фиксация костных фрагментов области неповрежденной надкостницы. Затем восстанавливаются просветы слезных путей и сшиваются поврежденные наружные глазные мышцы.

В случае необходимости проводится также пластика возможных костных дефектов. С целью восстановления орбитальных стенок современные специалисты практикуют установку имплантов, что позволяет достигать отличных терапевтических и эстетических результатов.

Современные хирурги используют малоинвазивные методы коррекции глазничной кости. Такие операции выполняются через небольшие надрезы, не оставляют шрамов и рубцовых образований на лице, характеризуются минимальной травматичностью, безболезненностью и ускоренным восстановительным периодом.

Реабилитация

В среднем, продолжительность восстановительного периода при переломах глазницы составляет от 2-х недель до 1,5 месяцев. Первые несколько суток пациент находится в клинике под наблюдением специалистов. В период реабилитации для скорейшего восстановления и предупреждения развития возможных осложнений применяются следующие методики:

1. Медикаментозная терапия, включающая в себя прием обезболивающих, противовоспалительных, антибиотических препаратов.
2. Физиотерапевтические процедуры.
3. Витаминотерапия (прием специальных витаминно-минеральных комплексов, иммуномодулирующих препаратов, повышающих общую сопротивляемость организма больного).

Важно также, чтобы пациент строго соблюдал все врачебные рекомендации, полноценно отдыхал, правильно питался, максимально ограничивал нагрузку на зрительный аппарат.

Глазничный перелом - опасная травма, которая может привести к серьезным осложнениям, вплоть до полной потери зрения. Избежать столь неблагоприятных последствий можно благодаря грамотному и своевременному лечению, которое пострадавшему предоставят в квалифицированном лечебном учреждении. При качественной профессиональной медицинской помощи общий медицинский прогноз в случае глазничных переломов считается вполне благоприятным!

«Чистый» перелом орбиты не затрагивает ее края, в то время как при «смешанном» переломе страдаю края орбиты и прилежащие кости лица. «Взрывной» перелом дна орбиты обычно обусловлен внезапным повышением внутриорбитального давления при ударе предметом, превышающим 5 см в диаметре, например кулаком или теннисным мячом. В связи с тем, что латеральная стенка и крыша орбиты обычно выдерживают подобное воздействие, в перелом чаще вовлекаются дно орбиты вместе с тонкими костями, формирующими стенки нижнеглазничной щели. В некоторых случаях также ломается медиальная стенка орбиты. Клинические проявления варьируют в зависимости от тяжести травмы и временного интервала между ранением и обследованием.

Симптомы взрывного перелома дна орбиты

1. Периокулярные признаки: чемоз, отек и подкожная эмфизема различной степени.
2. Анестезия области иннервации нижнеглазничного нерва затрагивает нижнее веко, щеку, спинку носа, верхнее веко, верхние зубы и десны, поскольку «взрывной» перелом часто затрагивает стенки нижнеглазничной щели.
3. Диплопия может быть обусловлена одним из следующих механизмов:
   • Кровоизлияние и отек вызывают уплотнение тканей орбиты между нижней прямой, нижней косой мышцами и надкостницей, что ограничивает подвижность глазного яблока. Подвижность глаза обычно улучшается после разрешения кровоизлияния п отека.
   • Механическое ущемление в области перелома нижней прямой или нижней косой мышцы или прилежащей соединительной и жировой ткани. Диплопия обычно проявляется при взгляде как вверх, так и вниз (двойная диплопия). В этих случаях тракционный тест и дифференциальный тест репозиции глазного яблока положительны. Диплопия впоследствии может уменьшиться, если была обусловлена в основном ущемлением соединительной ткани и клетчатки, но обычно сохраняется при вовлечении в перелом непосредственно мышц.
   • Прямая травма экстраокулярных мышц в сочетании с отрицательным тракционным тестом. Мышечные волокна обычно регенерируют, и через 2 мес нормальная функция восстанавливается.
4. Энофтальм встречается при серьезных переломах, хотя обычно проявляется через несколько дней после начала разрешения отека. Без хирургического вмешательства энофтальм может увеличиваться до 6 мес вследствие посттравматической дегенерации и фиброза тканей.
5. Глазные повреждения (гифема, рецессия угла, отрыв сетчатки) обычно нехарактерны, но их следует исключить при тщательном исследовании па щелевой лампе и при офтальмоскопии.

Диагностика взрывного перелома дна орбиты

1. КТ во фронтальной проекции особенно необходима в оценке протяженности перелома, а также для определения характера плотности мягкой ткани в верхнечелюстной пазухе, которая может быть заполнена орбитальным жиром, экстраокулярными мышцами, гематомой или несвязанными с травмой полипамп.
2. Тест Hess полезен в оценке и контроле динамики диплопии.
3. Бинокулярное поле зрения может быть оценено на периметре Lister или Golgmann.

Лечение взрывного перелома дна орбиты

Вначале консервативное и включает антибиотики, если перелом затрагивает верхнечелюстную пазуху.

Пациента следует проинформировать о нежелательности сморкания.

Последующее нацелено на предотвращение постоянной вертикальной диплопии и/или косметически неприемлемого анофтальма. Существуют три фактора, определяющих риск данных осложнений: размер перелома, грыжа орбитального содержимого в верхнечелюстную пазуху и ущемление мышц. Хотя может быть некоторое смешение признаков. Большинство переломов относят к одной из следующих категорий:

• Небольшие трещины без формирования грыжи не требуют лечения, поскольку риск осложнений незначительный.
• Переломы, затрагивающие меньше половины дна орбиты, с небольшими грыжами или их отсутствием, положительной динамикой диплопии также не требуют лечения, пока не проявится анофтальм больше 2 мм.
• Переломы, распространяющиеся на половину или большую площадь дна орбиты, с ущемлением орбитального содержимого и постоянной диплопией в прямой позиции должны быть прооперированы в течение 2 нел. Если хирургическое вмешательство отсрочено, результаты будут менее эффективны из-за развития фиброзных изменений в орбите.

Техника хирургического лечения

• трансконъюнктивальный или субцилиарный разрез кожи;
• надкостница отделена и поднята от дна орбиты, все ущемленное орбитальное содержимое извлечено из пазухи;
• дефект дна орбиты восстановлен с использованием синтетического материала типа супрамида, силикона или тефлона;
• надкостница ушита.

КТ демонстрирует послеоперационное состояние после восстановления «взрывного» перелома справа с использованием пластического имплантата.

«Взрывной» перелом медиальной стенки

Большинство переломов медиальном стенки орбиты сочетаются с переломами дна орбиты. Изолированные переломы встречаются редко.

Симптомы перелома медиальной стенки

• Периорбитальная подкожная эмфизема, которая обычно развивается во время сморкания. Из-за возможности инфицирования орбиты содержимым пазухи следует стремиться исключить такой способ опорожнения полости носа.
• Изменение подвижности глаза, включая аддукцию и абдукцию, если медиальная прямая мышца ущемлена в переломе.

Лечение включает освобождение ущемленной ткани и восстановление костного дефекта.

Перелом крыши орбиты

С переломами крыши орбиты офтальмологи сталкиваются редко. Изолированные переломы, вызванные незначительной травмой, например при падении на острый предмет, а также ударом по брови или лбу, чаще встречаются у маленьких детей. Осложненные переломы. вызванные тяжелой травмой, сочетающиеся со смещением орбитального края, а также с повреждением других краниофациальных костей, наиболее часто встречаются у взрослых.

Перелом крыши орбиты проявляется через несколько часов гематомой и периокуляриым хемозом, которые могут распространиться па противоположную сторону.

Обширные дефекты костей со смещением фрагментов вниз обычно требуют реконструктивных хирургических вмешательств.

Будет боль (особенно при вертикальных движениях глазного яблока), местная болезненность, бинокулярная диплопия (двоение исчезает при закрывании одного глаза), отек век после сморкание, недавняя травма в анамнезе.

Основные объективные симптомы
Ограничение движений глазного яблока (особенно при взгляде вверх и/или наружу), подкожная эмфизема или эмфизема конъюнктивы, снижение чувствительности в области иннервации n.infraorbitalis (щека и верхняя губа с пораженной стороны), при пальпации - смещение костей краев орбиты, локальная болезненность, энофтальм (сначала может маскироваться отеком орбиты).
Другие симптомы
Носовое кровотечение, отек век и экхимозы, перелом верхнего края орбиты и верхней стенки орбиты может сопровождаться снижением чувствительности в области иннервации nn. supratrochlear et supraorbitals (лоб с пораженной стороны), птоз и локальная болезненность.

Дифференциальный диагноз
Отек орбиты и кровоизлияние без перелома при ударе (может сопровождаться ограничением движений глаза, периорбитальным отеком, экхимозом; исчезает через 7-10 дней)
Паралич черепных нервов (ограничение движений глаза, однако тест форсированного поворота глазного яблока отрицательный).

Обследование
1. Полное офтальмологическое обследование, в том числе измерения объема движений глазного яблока и его смещение. Сравните чувствительность щеки с пораженной и здоровой стороны, пропальпируйте веки для выявления крепитации (подкожной эмфиземы), установите, имеются разрывы глазного яблока , гифема или микрогифема , травматический ирит , повреждения сетчатки или сосудистой оболочки. Измерьте ВГД.
2. Тест форсированного поворота глазного яблока проводят при ограничении движений глаз, которое длится более одной недели.
3. Компьютерную томографию орбиты и мозга (аксиальная и корональная проекции) проводят при неуточненном диагнозе, если предусматривают необходимость хирургического вмешательства или при подозрении на перелом верхней стенки орбиты.

Лечение
1. Инстилляция в носовые ходы сосудосуживающих препаратов в течение 10-14 дней
2. Антибиотики широкого спектра действия перорально (например, цефалексин по 250-500 мг per os 4 раза в день или эритромицин по 250-500 мг peros 4 раза в день) в течение 10-14 дней.
3. Предупреждение пациента о нежелательности сморкаться (продувать нос).
4. Лед на участок орбиты в течение первых 24-48 часов.
5. Хирургическое вмешательство проводят на 7-14 день после травмы, если есть диплопия при взгляде прямо или при попытке чтения, при энофтальм со значительным косметическим дефектом, при массивном переломе.
6. Консультация нейрохирурга необходима при большинстве переломов верхней стенки орбиты.
Примечание. Некоторые врачи в начале лечения назначают кортикостероиды перорально для уменьшения воспалительной реакции; мы этого обычно не делаем.

Дальнейшее наблюдение за больным
Пациента следует осмотреть через 1 и 2 недели после травмы для выявления персистирующей диплопии или энофтальма, когда уже прошел острый отек орбиты. Наличие этих симптомов может свидетельствовать о защемление содержания орбиты и является показанием к хирургическому вмешательству. Целью наблюдения является также своевременное выявление таких осложнений, как целлюлит орбиты, посттравматическая глаукома, отслойка сетчатки. Через 3 - 4 недели после травмы проводят гониоскопию угла передней камеры и обследование сетчатки при расширенном зрачке и компрессии склеры. Пациента следует предупредить о первых признаках отслоения сетчатки и целлюлита орбиты.

Медиальной стенки орбиты могут быть изолированными либо сочетаться с множественными повреждениями костей носа и синусов. При изолированных переломах тактика совпадает с таковой при переломах нижней стенки орбиты. При более обширных переломах в проведении реконструкции требуется участие хирургов разного профиля.

Эпидемиология и этиология :
Возраст: чаще всего обнаруживают у пациентов 20-40 лет.
Пол: обычно наблюдают у мужчин.
Этиология: прямой перелом возникает при ударе твёрдым предметом. Непрямой («взрывной») перелом происходит по тем же законам и в сочетании с переломом нижней стенки орбиты.

Анамнез . В анамнезе есть указания на травмы различных механизмов. Основные симптомы - диплопия и косметический дефект (в зависимости от объёма перелома носа).

Внешний вид перелома медиальной стенки орбиты . Ущемление медиальной прямой мышцы с развитием диплопии и иногда анофтальма. При прямых переломах наблюдают выраженное повреждение переносицы и медиальной части орбиты, иногда опущение переносицы и телекантус. Возможно возникновение носового кровотечения, гематомы орбиты, истечение спинномозговой жидкости из носа и повреждение слёзоотводящей системы.

Визуализация перелома медиальной стенки орбиты . При КТ определяют протяжённость перелома, что позволяет выбрать тактику реконструктивного вмешательства. МРТ недостаточно.

Особые случаи . Реконструктивное вмешательство при переломах медиальной стенки орбиты с ущемлением медиальной прямой мышцы по возможности следует проводить раньше, чем при переломах нижней стенки орбиты (в течение одной недели).

Лечение перелома медиальной стенки орбиты . Часто при изолированном переломе медиальной стенки орбиты лечения не требуется. Одно из показаний к проведению реконструкции - ущемление медиальной прямой мышцы с развитием диплопии. При обширных переломах может развиться энофтальм; в этом случае выполняют реконструктивную операцию на орбите. Иногда необходима имплантация различных материалов. При обширных переломах с вовлечением переносицы и медиальной части орбиты выполняют реконструктивное вмешательство и установку пластин (обычно при участии отоларинголога).

Прогноз . Хороший. При обширных переломах может потребоваться проведение множества операций и ревизий.

Анатомическая ямка на черепе. Чаще всего переломы являются сочетанными, то есть обнаруживаются в комплексе с травмой других костей лицевой части черепа таких как, например, лобной, височной, скуловой, верхнечелюстной или костной части ткани корня и спинки носа, стенок самой глазницы.

Описание травмы

Травма этой зоны очень опасна, ведь переломы любой из составляющих стенок орбиты практически всегда сопровождаются сотрясением головного мозга.

Помимо комбинированного перелома также выделяют и редко встречающийся (около 16,1 % всех случаев) изолированный перелом глазницы, являющийся, как правило, результатом прямого удара по направлению к глазному яблоку. Причем чаще удар приходится со стороны нижней или внутренней стенки, то есть именно тех стенок, которые ограничивают от полости глазницы. Отсюда и пошло название "взрывная" травма.

Подкожная эмфизема - скопление воздуха в результате травматического "обнажения" и попадания газа из полости глазницы в прилегающие околоносовые пазухи. Данное явление чаще всего выявляется после сильного выдоха через нос, после чего воздух, попавший в подкожные образования как бы " хрустит" при надавливании на периорбитальную область.

Нередко происходит защемление нижней прямой мышцы, особенно при переломе дна глазницы, поэтому наблюдается ограничение движения глаза вверх, и служит причиной развития диплопии (двоения в глазах).

Помимо этого возможно кровоизлияние в мышцы или окружающие ткани с ограничением подвижности уже вниз.

Основные симптомы перелома глазницы

Данный недуг проявляется следующими симптомами:

Диагностика

Диагностика перелома глазницы:

Дополнительная диагностика

У значительной части пострадавших обнаруживаются признаки проптоза и проза, как результат травматического кровоизлияния в ткани и мышцы и отечности в лицевом отделе черепа. При осмотре можно выявить инородные тела различного размера и структуры. Примерно 30% всех "взрывных" переломов орбиты сочетаются с развитием эрозии роговой явлений травматической гифемы (наличие признаков кровоизлияния в переднюю камеру), ирита (воспаления радужки), разрыва глазного яблока, признаков сотрясения сетчатой оболочки, ее отслойки и, наконец, кровоизлияния.

Степень тяжести перелома глазницы высокая.

Предпочтительно проведение а для лучшего представления о состоянии стенок орбиты желательно проведение аксиальных и корональных тонких срезов.

Для выявления перелома и внедрения содержимого орбиты в рядом расположенные пазухи необходим осмотр внутренней (медиальной) части дна и прилегающей к носовой кости стенки.

Осмотр же костной вершины позволяет выявить состояние заднего края кости, что выполняется в обязательном порядке при проведении оперативного вмешательства.

Основные проявления зависят от силы прилагаемого удара лицевого отдела черепа и сопутствующих повреждений: так, при переломе преимущественно верхней стенки высок процент развития сотрясения головного мозга. При переломе нижней либо внутренней (медиальной) стенки - возможно распространение выделений слизистой оболочки через участки повреждений в околоносовые пазухи с сопутствующим инфицированием.

Принципы терапии

Цель лечения направлена на сохранение либо восстановление структуры глазницы и ее содержимого, то есть глазного яблока (восстановление объема движения как активных, так и пассивных мышц, устранение таких неприятных сопутствующих симптомов как диплопия или, например, косоглазие, доставляющих пострадавшему значительный дискомфорт).

Часто в данной ситуации прибегают к оперативному вмешательству, которое имеет в то же время и неблагоприятное влияние, оказываемое на содержимое глазницы, проявляющееся в виде чрезмерного давления на глазное яблоко. Опасность заключается еще и в том, что кровоизлияние, произошедшее за глазом, в несколько раз повышает давление, оказываемое на зрительный нерв, а преимущественно на его диск, что влечет за собой не только ухудшение зрения, но и в неблагоприятном исходе и полную его потерю.

Так как при травме вовлекается и масса других анатомических составляющих черепа, поэтому также запрещена нагрузка и на эти пораженные части, в частности, давление, оказываемое на дыхательные пути. Простое усилие, даже незначительное, например, при сморкании, приводит к увеличению давления внутри полости скуловой дуги, что усугубляет отек и может спровоцировать полное закрытие глаза, либо способствовать развитию подкожной эмфиземы.

Показания к проведению оперативного вмешательства

Рассмотрим, в каких случаях показана операция:

Виды операций перелома глазницы

По срокам проведения операции выделяют раннее хирургическое вмешательство, выполненное в острый период травмы, в пределах первых двух недель, то есть именно в тот промежуток времени, когда имеются наиболее оптимальные условия восстановления целостности и обеспечения адекватного физиологического функционирования пораженного органа. Также операция может быть отсроченная, выполненная по истечении двухнедельного срока, но до четвертого месяца после так называемый "серый период ". И, наконец, позднее оказание медицинской помощи, требующее обязательного проведения остеотомии.

К наиболее эффективным методам лечения относят хирургический, в котором выделяют несколько методик коррекции костной ткани орбиты и скуловой дуги. Все они сходны в том, что совершаются через небольшие разрезы, которые потом заживают, то есть становятся совершенно незаметными.

Данная операция может быть проведена со стороны одной из стенок глазницы, может включать в себя обеспечение расширенного доступа в открытие области перелома и последующей возможностью применения различных видов протезов.

Последствия перелома глазницы

Перелом орбиты является тяжелой травмой. Помощь должна быть оказана своевременно. В противном случае могут возникнуть опасные, крайне нежелательные осложнения и последствия. Зрительная функция нарушается, это грозит абсолютной и необратимой утратой зрения.

Наиболее распространенные последствия - развитие косоглазия, диплопии. Возможно сотрясение мозга, болевой шок, сопутствующие травмы. Не исключены осложнения инфекционного характера. Отсутствие лечения ведет к формированию фиброзных, костных срастаний.

Благодаря достижениям современной медицины перечисленные выше нежелательные последствия предотвращаются, также полностью восстанавливается зрительная функция пострадавшего.