Чтобы восстановить проходимость дыхательных путей, необходимоот­крыть рот пострадавшего и очистить ротоглотку Для этого у пострадав­шего, находящегося в положении лежа на спине, смещают нижнюю че­люсть книзу, надавливая большими пальцами на подбородок, а затем с по­мощью трех пальцев, помещенных на углах челюсти, выдвигают ее вперед (тройной прием). Дно полости рта, корень языка и надгортанник смешают кпереди, открывая вход в гортань. Переразгибание головы назад увеличи­вает эффективность этого приема. Очень важно удерживать голову в таком положении.

Чтобы у пострадавшего не закрывался рот, нужно поместить ему между челюстями распорку (свернутый носовой платок, пробку и т.д.). Ро-торасширитель используют лишь при выраженном тризме и и тех случаях, когда невозможно открыть рот с помощью указанных приемов. Примене­ние языкодержателя оправдано лишь в отдельных случаях, например при переломах шейного отдела позвоночника, когда нельзя запрокинуть голову назад или придать пострадавшему безопасное положение.

Если для очистки ротоглотки нет приспособлений,удаление мокроты и инородного содержимого (рвотные массы, тина. песок и т.д.) производят пальцем, обернутым материей. Мокрота, обычно скапливающаяся в ретро-фарингеальном пространстве, легко удаляется отсосом, особенно если процедура проводится под контролем прямой ларингоскопии

При отсутствии каких-либо приспособленийвосстановить проходи­мость дыхательных путей при нападении языка можно с помощью специ­ального приема (см. рис. 32.2), который облегчает также эвакуацию содер­жимого из полости рта. Для предупреждения западения языка пострадав­шего укладывают на бок или живот.

Если необходимо транспортировать пострадавшего в положении на спине, следует положить ему под плечи валик или удерживать выдвинутую нижнюю челюсть руками. Можно захватить язык пальцами (через марлю). Если все сделано правильно, то восстанавливается спонтанное дыхание. Для предупреждения западения языка наиболее эффективно применение воздуховодов (рис. 35.1). Чаще всего используют резиновые или пластмас­совые воздуховоды, форма которых соответствует кривизне поверхности языка Воздуховод должен быть достаточно длинным и широким. Один его конец должен находиться в гортанной части глотки между корнем языка и задней поверхностью ротоглотки, а другой, имеющий щиток, помещают между зубами и фиксируют ниткой. Внутренний диаметр воздуховода дол­жен быть достаточным для обеспечения нормального спонтанного дыха­ния и введения катетера для отсасывания. Не следует использовать корот­кий и недостаточно широкий воздуховод. Если возникают трудности при введении воздуховода, его следует повернуть изгибом вверх и, проведя между зубами повернуть во рту в правильное положение. При необходи­мости ИВЛ лучше применять S-образный воздуховод, имеющий нефикси­рованный резиновый щиток, который позволяет регулировать глубину вве­дения воздуховода в ротоглотку (рис. 35.2).

Рис. 35.1. Виды воздуховодов.

а - Гвсдслла; б - S-образный; в - Мейо; г - носовой.

Рис. 35.2. Применение воздуховодов.

а - определение длины воздуховода; б - положение воздуховода: 1 - ротового, 2 - носового, 3 - неправильное.

Удаление инородных тел из дыхательных путей. При попадании в ды­хательные пути твердых инородных тел следует произвести 4 удара в меж­лопаточной области, 4 сильных толчка в эпигастральной области (прием противопоказан при беременности), вспомогательное ручное дыхание путем сдавливания грудной клетки. Оказание первой помощи завершают, подцепив пальцем инородное тело у входа в гортань и удалив его.

Постуральный дренаж и вспомогательный кашель. Если больной в бес­сознательном состоянии и произошла аспирация воды, крови или других жидкостей, следует применять дренаж положением, используя силу тяжес­ти для облегчения эвакуации жидкости из бронхов в трахею, а затем в гор­тань. В наиболее тяжелых и острых случаях эффективный дренаж дыха­тельных путей обеспечивается в положении больного с опущенным голов­ным и поднятым ножным концом, а также при поворотах его с боку на бок. Эффективность дренажа положением возрастает при использовании перкуссии и вспомогательного кашля. Разумеется, пострадавшего с мно­жественными тяжелыми повреждениями, особенно с переломами позво­ночника и черепа, поворачивать нельзя.

В случае утопления первым приемом оказания помощи на берегу слу­жит приподнимание таза для освобождения желудка и дыхательных путей от воды. При транспортировке такого пострадавшего можно положить на бок с приподнятым тазом, опустив его головную часть.

Если при дыхательной недостаточности, обусловленной эмфиземой легких, бронхитом и астматическим состоянием, сохранено спонтанное дыхание и прогрессирует обструкция бронхов, рекомендуется вызывать вспомогательный кашель, резко сжимая нижнюю половину грудной клет­ки во время выдоха синхронно с кашлевыми движениями. Как постураль-ный дренаж, так и вспомогательный кашель проводят при спонтанном ды­хании до начала ИВЛ. Вспомогательный кашель противопоказан при че­репно-мозговой травме из-за повышения внутричерепного давления, при травме шейного и грудного отделов позвоночника, так как возможен пара­лич. При травме позвоночника необходимо только продольное вытяжение. Повороты больного без правильной иммобилизации могут вызвать смеще­ние позвонков и компрессию спинного мозга. Если больной не может от­кашляться самостоятельно или кашлевое напряжение представляет для него опасность, нужно произвести интубацию трахеи с последующим отса­сыванием содержимого из трахеи и бронхов.

Существуют определенные правилаотсасывания содержимогоиз дыха­тельных путей, которые необходимо соблюдать даже в экстренной ситуа­ции. Важно, чтобы катетер был стерильным, поэтому лучше использовать одноразовые катетеры. Вначале проверяют герметичность и правильность соединений всей системы отсоса. Необходимо полностью эвакуировать мокроту из верхних дыхательных путей. У пострадавшего, лежащего на спине, мокрота обычно скапливается в ретрофарингеальном пространстве. Лучший метод отсасывания - с помощью ларингоскопа и визуального контроля. При отсасывании через нос катетер вводят через нижний носо­вой ход до задней стенки глотки быстрым движением при выключенном отсосе. Затем включают отсос и извлекают катетер, вращая его, а также продвигая слегка вперед и назад. Так же производят процедуру через рот. По звуку, который возникает от движения секрета по трубке отсоса, опре­деляют эффективность аспирации. Если катетер прозрачный, то легко ус­тановить характер мокроты (слизь, гной, кровь и т.п.). По окончании про­цедуры катетер следует промыть раствором фурацилина. При отсасывании из полости рта можно использовать прозрачный изогнутый мундштук, присоединяемый к трубке отсоса. После экстренной интубации трахеи не­обходимо тщательно аспирировать мокроту из трахеи и бронхов.

Интубация трахеи является завершающим приемом оказания неот­ложной помощи при острых нарушениях дыхания. Это важнейший и наи более эффективный прием, восстанавливающий проходимость как верх­них, так и нижних дыхательных путей. В тех случаях, когда описанные выше методы оказались неэффективными, следует как можно скорее при­бегнуть к интубации трахеи. Она показана также во всех случаях выражен­ной гиповентиляции и апноэ, после тяжелых отравлений токсичными га­зами, после остановки сердца и т.д. Только интубация трахеи позволяет быстро и эффективно отсосать трахеобронхиальный секрет. Раздувная манжетка предупреждает аспирацию желудочного содержимого, крови, других жидкостей. Через интубационную трубку легко осуществить ИВЛ самыми простыми способами, например «изо рта в трубку», с помощью мешка Амбу или ручного дыхательного аппарата.

Рис. 35.3. Набор инструментов для интубации трахеи.

а - ларингоскоп с набором клинков; б - интубационные трубки (№ 1-10); в - мандрсн; г - наконечник для отсасывания; д - щипцы Мейджилла.

Для интубации трахеи необходимы: полный комплект интубационных трубок (размеры от 0 до 10), ларингоскоп с набором клинков, мандрен, щипцы Мейджилла и другие приспособления (рис. 35.3).

Интубационную трубку вводят через рот или через нос с помощью ла­рингоскопа или вслепую. При оказании неотложной помощи обычно по­казана оротрахеальная интубация, которая занимает меньше времени, чем назотрахеальная, и при бессознательном состоянии больного и тяжелой асфиксии является методом выбора. Положение головы при интубации классическое или улучшенное (рис. 35.4; 35.5).

Рис. 35.4. Этапы оротрахеальной интубации. Положение головы при интубации трахеи классическое (А), улучшенное (Б).

а - прямая ларингоскопия; б - вход в гортань; 1 - надгортанник; 2 - голосовая связка 3 -голосовая щель; 4 - чсрпаловидный хрящ; 5 - вход в пищевод; в - интубация трахеи; г -раздувание манжетки; д - фиксация интубационной трубки.

Назотрахеальная интубация в экстренной ситуации может быть произведена при невозможности выполнения оротрахеальной интубации, пере­ломе шейного отдела позвоночника и затылочной кости. Направление вве­дения трубки должно строго соответствовать расположению нижнего но­сового хода, самого большого и широкого. Проходимость носовых ходов может быть различной в правой или левой стороне носа. При возникнове­нии препятствия движению трубки следует поменять сторону. Для назо-трахеальной интубации используют длинную интубационную трубку, при­мерно на один номер меньше трубки, применяемой для оротрахеальной интубации. Эндотрахеальная трубка должна свободно пропускать катетер для отсасывания.

Рис. 35.5. Назотрахеальная интубация.

а-с использованием шипиов Мсйджилла; б - вслепую.

Причинами затруднений при интубации могут быть обструкция носо­вых ходов, увеличенные миндалины, эпиглоттид, круп, отек гортани, пере­ломы нижней челюсти, короткая («бычья») шея. Интубация трахеи может оказаться крайне трудной, если не соблюдены правила положения головы и шеи больного с точным выравниванием по средней линии анатомичес­ких структур, а также при окклюзии дыхательных путей кровью, рвотными массами или др. Вследствие подвижности трахеи надавливание на нее пальцами может облегчить интубацию.

После тщательного туалета трахеи и бронхов пострадавшего транспор­тируют в лечебное учреждение. Если необходима ИВЛ, ее осуществляют на этом этане медицинской помощи.

Крикотиреоидотомию {коникотомию} проводят на уровне голосовой щели и выше нее при невозможности интубации трахеи в случае угро­жающей асфиксии из-за частичной или полной обструкции дыхательных путей. Она быстро восстанавливает проходимость дыхательных путей. Для ее проведения необходимы лишь скальпель и минимальная подго­товка.

Анатомическими ориентирами служат щитовидный и перстневидный хрящи гортани. Верхний край щитовидного хряща, выступающий на пе­редней поверхности шеи в виде угла и хорошо прощупываемый через кожу, называется гортанным выступом. Перстневидный хрящ расположен ниже щитовидною и хорошо определяется при пальпации. Оба хряща спе­реди соединены между собой конусовидной мембраной, которая является основным ориентиром при крикотиреоидотомии и пункции. Мембрана расположена близко под кожей, легко пальпируется, по сравнению с тра­хеей менее васкуляризована. Ее средние размеры 0,9х3 см. При правильно проведенной крикотиреоидотомии исключается повреждение щитовидной железы и сосудов шеи (рис. 35.6; 35.7).

Рис. 35.6. Анатомические ориентиры при крикотиреоидотомии.

1 - щитовидный хрящ; 2 - перстневидный хрящ; 3 - перстнещитовидная мембрана. Место рассечения или пункции перстнещитовидной мембраны обозначено кружком.

Рис. 35.7. Крикотиреоидотомия.

а - рассечение перстнещитовидной мембраны в поперечном направлении; б - чрескожная крикотиреоидотомия: 1 – место пункции, 2 – введение изогнутой крикотироидотомической канюли с троакаром, 3 – извлечение троакара, 4 - фиксация канюли и подготовка к ИВЛ.

Делают поперечный надрез кожи длиной около 1,5 см строго над мем­браной, отслаивают жировую клетчатку, рассекают мембрану в попере­чном направлении и вводят в отверстие трубку с внутренним диаметром не менее 4-5 мм. Такой диаметр достаточен для спонтанного дыхания. Можно использовать специальные коникотомы и иглы с насаженным пластмассовым катетером. Пункция крикотиреоидной мембраны иглой меньшего диаметра не приводит к восстановлению адекватного спонтан­ного дыхания, но позволяет обеспечить трансларингеальнуюВЧ ИВЛ и со­хранить жизнь больного на время, необходимое для завершения интубации трахеи. Крикотиреоидотомию не рекомендуется применять у детей млад­шего возраста.

Трахеостомия не является основным приемом неотложной помощи на догоспитальном этапе, поскольку ее проведение требует определенного на­выка, соответствующих инструментов и т.д. При осуществлении трахеосто-мии следует помнить о вероятности повреждения яремных вен и даже воз­душной эмболии легочной артерии, трудно останавливаемом кровотече­нии из окружающих вен и артерий. В большинстве случаев предпочтитель­нее интубация трахеи, за исключением тех ситуаций, когда она невозмож­на (размозжение челюстно-лицевой области, гортани, неустранимая об­струкция верхних дыхательных путей).

Показания : обтурация воздухоносных путей механического генеза.

Техника

1. Положение больного горизонтальное на спине с опущенным головным концом.
2. Запрокидывают голову больного назад (рис. 15), подложив одну руку под его шею, а другой надавливая на лобную часть.
3. Рот больного держать открытым.
4. Производят 2-3 пробные попытки ИВЛ.

Рис. 15. Способ освобождения дыхательных путей

1. При отсутствии эффекта (признак обтурации) выполняют санацию ротоглотки с помощью отсоса-катетера, предварительно осмотрев видимую часть ротоглотки. В момент аспирации голова больного должна быть повернута набок, рот широко раскрыт.
2. Повторяют 2-3 попытки ИВЛ.
3. При наличии экскурсии грудной клетки вводят S-образный воздуховод: раскрывают скрещенными пальцами рот больного и ротационным движением продвигают трубку к корню языка.
4. Если перечисленные способы не привели к восстановлению проходимости дыхательных путей, необходимо экстренно произвести интубацию трахеи и глубокую трахеобронхиальную аспирацию длинным тонким катетером (трахеостомия в случае полной обтурации дыхательных путей бесперспективна, ей следует предпочесть экстренную интубацию трахеи).
5. В случае обтурации на уровне голосовых связок допустимы крикотирео- или коникотомия.

ТРАХЕОСТОМИЯ

Показания : длительная ИВЛ, бульбарные нарушения, невозможность обеспечить проходимость дыхательных путей другим способом, неэффективность обычного туалета дыхательных путей.

Техника

1. Положение больного на спине с валиком, подложенным под понатки, и запрокинутой головой.
2. Обрабатывают кожу передней поверхности шеи спиртовым раствором йода, обкладывают операционное поле стерильными салфетками от перстневидного хряща до яремной ямки - рис. 16.
3. Строго по средней линии от щитовидного хряща и на поперечник пальца выше яремной ямки делают разрез кожи (второй вариант- поперечный разрез - на поперечник пальца выше верхнего края грудины).

Рис. 16. Обнажение трахеи при трахеостомии

По средней линии рассекают фасцию и раздвигают мышцы шеи. Обнажают трахею, захватывают ее однозубым крючком на расстоянии 0,5 см от средней линии, подтягивают ее в рану.
Прокалывают трахею скальпелем как копьем, одновременно рассекая 2-е и 3-е кольца трахеи и слизистую оболочку. Можно рассечь трахею по Бьерку: выкроить языковидный лоскут с верхушкой, обращенной кверху, свободный край лоскута подшить к коже, что облегчит в последствии смену трубки.
Вводят в трахеотомное отверстие трахеостомическую трубку, зафиксировав ее либо имеющимся воздушным баллоном, либо марлевой полоской.
Крикотиреотомия
Показания : экстренные случаи, когда нет времени на выполнение трахеостомии или интубации трахеи, при острой обтурации дыхательных путей на уровне голосовых связок.

Техника

1. Положение больного, как при трахеостомии.
2. Фиксируют гортань пальцами за боковые поверхности щитовидного хряща.
3. Между щитовидным и перстневидным хрящами нащупывают промежуток.
4. Делают поперечный разрез кожи длиной до 1,5 см.
5. Указательным пальцем нащупывают мембрану и перфорируют ее скальпелем.
6. Вводят любую трахеостомическую трубку (можно любую полую трубку).

Уход за трахеостомической трубкой

1. Периодически увлажняют вдыхаемый воздух путем закапывания в трубку изотонического раствора натрия хлорида, проводят паровые ингаляции через нее.
2. Используют препараты, разжижающие мокроту: содовые ингаляции, лазолван внутримышечно, ингаляции с лазолваном, гидрокортизоном.
3. Санируют трахею с помощью мягкого резинового катетера.
4. При использовании в качестве фиксатора манжетки (воздушной, жидкостной) ослабляют ее через 2-3 ч в целях профилактики пролежней слизистой оболочки.
5. Удаляют трахеостому, постепенно заменяя трубки большего диаметра на трубки меньшего диаметра.

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ

Показания : проведение наркозаэндотрахеальным способом, ИВЛ.
Инструменты: набор трубок, ларингоскоп с набором клинков, изогнутые анестезиологические щипцы, проводник. Манипуляцию проводят после достижения стадии наркоза III.

Техника

1. Положение больного на спине с резко запрокинутой головой.
2. I и II пальцами правой руки раскрывают рот больного, раздвигают челюсти.
3. Левой рукой вводят клинок ларингоскопа между языком и небом, продвигая его до появления язычка и надгортанника, оттесняя язык кверху.
4. Сместив надгортанник кверху и найдя голосовую щель (можно использовать в этот момент прием Селика - надавливание на гортань снаружи), правой рукой вводят в нее эндотрахеальную трубку соответствующего размера, так, чтобы ее конец зашел в трахею на 2-3 см.
5. Длину введения трубки определяют, умножив на 2 расстояние от мочки до основания носа - это расстояние от верхних резцов, на которое можно ввести эндотрахеальную трубку.

После неудавшейся интубации проводят ИВЛ кислородом через маску и повторяют попытку интубации.
Интубацию через нос можно проводить под контролем ларингоскопа или вслепую.

1. Прослушивают фонендоскопом, как проводится дыхание в обоих легких, особенно на верхушках.
2. Фиксируют трубку липким пластырем или марлевой повязкой, завязав ее одним узлом посередине, а другие концы привязав к металлической дуге операционного стола.
3. Раздувают манжетку трубки или тампонируют рот бинтом.

Экстубация возможна при полностью восстановленном спонтанном дыхании:

1. Удаляют тампон изо рта.
2. Отсасывают отсосом содержимое эндотрахеальной трубки.
3. Ослабляют манжетку.
4. Извлекают эндотрахеальную трубку.
5. Повторно проводят туалет ротовой полости.
6. Проводят ингаляцию чистым кислородом в течение 5-10 минут.

Осложнения :

1. Во время манипуляции: повреждение слизистой оболочки рта, глотки, голосовых связок, гортани, поломка зубов, попадание трубки в пищевод, в один из бронхов, перегиб трубки или закупорки ее слизью.
2. Отдаленные: отек голосовых связок, ларингит, хрипота, изъязвления слизистой оболочки, гранулемы голосовых связок.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

Показания : остановка дыхания, патологический тип дыхания.

Техника

1. Восстанавливают проходимость дыхательных путей.
2. При наличии в дыхательных путях твердых инородных тел используют следующие приемы:

удаляют их кончиками пальцев;
наносят резкий удар по межлопаточной области;
захватывают руками сзади грудную клетку на уровне грудины и резко ее сжимают;
производят компрессию толчком (а не ударом) руки, сжатой в кулак, в надчревной области в краниальном направлении (не применять у детей и беременных).

1. Аспирируют жидкость из дыхательных путей, используя дренажное положение больного - голова находится на 30-40 ° ниже уровня ног. У детей этого положения добиваются поднятием за ножки.
2. Выполняют “тройной прием”: максимально запрокидывают голову, выдвигают нижнюю челюсть, открывают рот больного.
3. При травме головы и шейного отдела позвоночника голову, шею и грудную клетку удерживают в одной плоскости, чтобы не нанести дополнительной травмы.
4. Зажимают нос пострадавшего большим и указательным пальцами.
5. Убедившись в проходимости дыхательных путей, через марлю или носовой платок делают глубокий выдох в дыхательные пути больного, одновременно следя за экскурсией грудной клетки.
6. Вдувать воздух нужно ритмично, с одинаковыми интервалами, 15-20 дыхательных движений в 1 мин.
7. ИВЛ продолжают до появления самостоятельного ритмичного дыхания.
8. Объем воздуха, необходимый для адекватной ИВЛ:

взрослому: 1,5-2 л;
ребенку 10 лет: 0,5-1 л;
новорожденному: 0,05-0,08 л.
Противопоказания : полная непроходимость дыхательных путей, которую нельзя устранить.
Осложнения

1. Вдувание крови, мокроты, рвотных масс, инородных тел в дыхательные пути.
2. Попадание вдуваемого воздуха в пищеварительный канал с возможной последующей регургитацией и аспирацией.
3. Разрыв легочной ткани с развитием пневмо- и гемоторакса.
4. Травма позвоночника в шейном или грудном отделе.
5. Вывих нижней челюсти.

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ

Виды оксигенотерапии:

1. Ингаляционная оксигенация (инструменты: носовые катетеры; длинный носовой катетер; лицевая маска; лицевая маска с кислородным резервуаром; маска Вентури).
2. Инсуффляционная оксигенация (оксигенотерапия во время ИВЛ и ВИВЛ).
3. Гипербарическая оксигенация.
4. Энтеральная оксигенация.
5. Парентеральная оксигенация (инфузия оксигенированных газопереносящих сред; экстракорпоральная оксигенация).

Методика ингаляционной оксигенотерапии

Показания : все критические состояния, особенно ОИМ или подозрение на него, тяжелая политравма, СЛЦР и состояние после успешной реанимации, гипотермия, гипоксия любой этиологии.

Техника

1. Проверяют герметичность, исправность и пожарную безопасность всех устройств и соединений в системе подачи кислорода.
2. Устанавливают одно из приспособлений, выбранных для оксигенотерапии: Носовые катетеры используют как систему с низким потоком - 24-44 %, несколько больший поток обеспечивает длинный катетер, лицевая маска поддерживает поток кислорода на уровне 40-60 %, маска с резервуаром - до 100 %. Маску Вентури применяют как средство строго дозированной подачи кислорода- М, 28,35 и 40 %. Она наиболее удобна для больных ХНЗЛ.
3. Присоединяют его к источнику, открывают вентиль подачи кислорода и устанавливают нужный поток. Следует учитывать, что при использовании лицевой маски реальный поток на 2-3 л/мин меньше подаваемого в связи с кумуляций газа в резервуаре маски. Рекомендуемые дозировки: дыхание 100 % кислородом показано во время СЛЦР и в первые 2 ч лечения любого критического состояния, и дальнейшем применяют концентрации 2-6 (до 8) л/мин в зависимости от выраженности гипоксемии. Кислород, особенно в высоких концентрациях, должен быть увлажнен и подогрет.
4. Налаживают мониторинг за кислородным статусом больного: наиболее простым и информативным методом является пульс оксиметрия, однако желательно также 2-4 раза в сутки контролировать состав газов крови и КОС.

Мануальные приемы восстановления проходимости дыхательных путей.

Запрокидывание головы.

Механизм этой простейшей манипуляции сводится к тому, что при запрокидывании головы поднимается корень языка над задней стенкой глотки благодаряфункции связочного аппарата ротоглотки.

Показания:

1. Первая помощь при угрожающем нарушении проходимости дыхательных путей.

2. Облегчение вдоха у больных, которые находятся под действием лекарственных средств, угнетаютщих ЦНС.

3. Уменьшение обструкции дыхательных путей мягкими тканями (западение языка).

Противопоказания к запрокидыванию головы:

1. Подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника.

2. Синдром Дауна (в связи с неполной оссификацией и неполным смещением шейных позвонков С1-С2).

3. Сращение тел шейных позвонков.

4. Патология шейного отдела позвоночника (анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидний артрит).

Анестезия: не нужна.

Оснащение: не нужно.

Положение больного: лежа на спине.

Техника выполнения приема:

1. При наличии вышеуказанных противопоказаний применяйте только методику вывода нижней челюсти.

2. Подвести под шею пострадавшего руку, одноименную стороне расположения реаниматора относительно тела пострадавшего.

3. Другая рука кладется на лоб так, чтобы ребро ладони находился в начале волосистой части головы.

4. Производят одномоментное движение рук, которое забрасывает голову назад в атлантоокципитальном суставе, оставляя при этом рот закрытым; голова остается в нейтральной позиции.

5. Поднять подбородок, при этом оказывая подъем и выдвижение вперед подъязычной кости от задней стенки горла.

Nоtа bепе! Не следует поворачивать голву набок и резко ее забрасывать.

Достаточно умеренного разгибания шейного отдела позвоночника.

Выведение нижней челюсти.

Механизм этой манипуляции дополняет механизм запрокидывания головы, который облегчает и улучшает подведение корня языка над задней стенкой глотки за счет связочного аппарата гортани.

Показания: те же самые.

Рис. 1. Этапы обеспечения проходимости дыхательных путей:

А - открытие рта:

1 - скрещенными пальцами,

2 - захватом нижней челюсти, с помощью распорки;

Б -тройной прием:

1 - большие пальцы нажимают на подбородок, сдвигают челюсть вниз,

2 - три пальца находятся на углах челюсти, и выдвигают ее вперед,

3 - перегибание головы увеличивает проходимость дыхательных путей;

В - очищение полости рта:

1 - пальцем,

2 - с помощью отсоса.

Противопоказания: патология челюстно-лицевых суставов, анкилоз, ревматоидный артрит).

Анестезия: не нужна.

Оснащение: не нужно.

Положение больного (см. рис. 1): лежа на спине.

Техника:

1. Слегка открыть рот, осторожно нажать на подбородок большими пальцами.

2. Сжать нижнюю челюсть пальцами и подвести ее вверх: нижние зубы при этом должны быть на одном уровне с верхними зубами.

3. Преимущественно использовать бимануальный метод: при уменьшении усилия эластичная сила капсулы нижнечелюстного сустава и жевательной мышцы подтянет нижнюю челюсть назад к суставу.

Осложнения и их устранение: при выполнении мануальных приемов у детей в возрасте до 5 лет шейный отдел позвоночника может выгнуться вверх, толкая заднюю стенку гортани к языку и надгортаннику. При этом обструкция может увеличиться, поэтому у детей лучшая проходимость дыхательных путей обеспечивается при нейтральном положении головы.

Примечание:

Оптимальной методикой восстановления проходимости дыхательных путей является " тройной" прием П. Сафара, который состоит в одномоментном запрокидывании головы, выведении нижней челюсти и открывании рта.

Техника:

1. Реаниматор становится сбоку головы пострадавшего (больного).

2. Реаниматор располагает свои руки так, чтобы III, IV, V пальцы находились под углами нижней челюсти с одноименных сторон, а ребра ладоней - у начала волосистой части головы на висках.

3. Указательные пальцы располагаются под нижней губой, а большие пальцы - над верхней.

4. Одновременно приподнятием нижней челюсти делается умеренное запрокидывание головы и открывание рта.

Примечание:

После выполнения "тройного" приема необходимо очистить полость рта от инородных тел, слизи, рвотных масс. Если нет аппаратуры для очищения полости рта и глотки, это можно сделать пальцем, обернутым марлей или бинтом. Мокроту, которая обычно накапливается в ретрофарингеальном просторнстве, легко удалить отсосом, проведя катетер к глотке через рот или нос.

Можно использовать и обычную резиновую грушу.

Поддержание проходимости дыхательных путей может осуществляться также применением интубации трахеи, постановкой воздуховода, ларингеальной маски и других устройств.

Показания:

1. Продолжительное пребывание пострадавшего в бессознательном состоянии.

2. Необходимость освобождения рук реаниматора для выполнения других мероприятий.

3. Состояние комы.

Восстановление проходимости дыхательных путей важный этап, без которого немыслимо осуществлять эффективную сердечно – легочную реанимацию.

Причины нарушения проходимости дыхательных путей следующие: западание языка, наличие слизи, мокроты, рвотных масс, крови, инородные тела.

Выбор метода восстановления проходимости дыхательных путей зависит от уровня непроходимости и обстоятельств возникновения непроходимости.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ:

1. Уложить больного на жесткое основание, расстегнув стесняющую одежду.

2. Поверните голову больного на бок.

3. Пальцем, обернутым носовым платком или марлей, очистите ротовую полость от слизи, рвотных масс, крови, мокроты.

4. Для этой цели можете воспользоваться обыкновенной резиновой грушей, предварительно обрезав ее тонкий конец, или электроотсосом.

5. При наличии удалите у больного съемные зубные протезы.

6. При наличии инородных тел 2 – 3 пальцами, как пинцетом, постарайтесь захватить и удалить инородное тело / если это возможно/.

7. Подведите правую руку под шею, а левую положите на лоб, и запрокиньте голову больного / отогните кзади/.

8. Под лопатки подложите валик. В таком положении, язык поднимается вверх и отходит от задней стенки глотки. Таким образом, устраняется препятствие на пути воздуха и просвет дыхательных путей небольшой.

Данные мероприятия необходимы потому, что в положении на спине и расслабленных мышцах просвет дыхательных путей уменьшается, а корень языка закрывает вход в трахею.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ / ИВЛ /.

ИВЛ проводят методом активного вдувания воздуха в легкие пострадавшего.

Задача ИВЛ – заместить утраченный или ослабленный объем вентиляции легочных альвеол.

ИВЛ может быть осуществлена несколькими способами. Самый простой из них – искусственная вентиляция легких по способу « изо рта в рот» или « изо рта в нос».

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ:

1. Обеспечьте проходимость дыхательных путей.

2. Большим и указательным пальцами руки, находящейся на лбу больного, зажмите нос и проведите ИВЛ способом « изо рта в рот».

3. Сделайте глубокий вдох.

4. Плотно прижав свой рот к изолированному марлевой салфеткой (или носовым платком) рту больного, сделайте глубокий энергичный выдох в его дыхательные пути. Постарайтесь вдуть большой объем /около 1 л/ воздуха, чтобы хорошо расправилась грудная клетка.

5. Затем отстранитесь, удерживая голову больного в запрокинутом положении, и дайте возможность осуществиться пассивному выдоху.

6. Как только грудная клетка опустится и примет первоначальное положение, цикл повторите.

Запомните! Продолжительность вдоха должна быть короче выдоха по времени в 2 раза. Частота вдуваний в среднем должна быть равна 15 – 20 в минуту.

При проведении ИВЛ способом « изо рта в нос» положение больного такое же, но при этом рот больного закрывают и одновременно смещают нижнюю челюсть вперед для предупреждения западания языка. Вдувания производят через нос больного.

КРИТЕРИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИВЛ.

1. Синхронное с вдуванием расширение грудной клетки.

2. Выслушивание и ощущение движение вдуваемой струи при вдохе.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИВЛ.

Попадание воздуха в желудок, в результате чего происходит вздутие надчревной области. Это может привести к регургитации желудочного содержимого, т.е. пассивному затеканию содержимого желудка в дыхательные пути.

НЕПРЯМОЙ / ЗАКРЫТЫЙ/ МАССАЖ СЕРДЦА.

Сердце расположено между задней поверхностью грудины и передней поверхностью позвоночника, т.е. между двумя жесткими поверхностями. Уменьшая пространство между ними, можно сжать область сердца и вызвать искусственно систолу. При этом кровь из сердца выбрасывается в крупные артерии большого и малого кругов кровообращения. Если надавливание прекратить, то сжатие сердца прекратится и кровь засасывается в него. Это искусственная диастола.

Ритмичное чередование сжатой грудной клетки и прекращение надавливания заменяет сердечную деятельность, обеспечивающую необходимое надавливание заменяет сердечную деятельность, обеспечивающую необходимое кровообращение в организме. Это так называемый непрямой массаж сердца – самый распространенный метод оживления, осуществляемый одновременно с ИВЛ.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ:

1. Больного уложите на твердое основание / пол, землю, операционный стол, каталку, кровать с твердым основанием и т.д./

2. Встаньте сбоку от больного и расположите ладони на нижней трети грудины на 2 поперечных пальца / 1,5 – 2,5 см/ выше мечевидного отростка. Ладонь правой кисти расположите перпендикулярно оси грудины, ладонь левой руки – на тыльную поверхность под углом 90 градусов к основанию правой кисти. Обе кисти приведены в положение максимального разгибания, пальцы не должны прикасаться к грудной клетке.

3. Усилием всего тела с помощью рук / руки во время массажа должны оставаться прямыми/ толчкообразно ритмично надавливайте на грудину, чтобы она прогнулась на 4 – 5 см. В положении максимального прогиба ее нужно удерживать чуть меньше 1 сек. Затем нажим прекратите, но ладони от грудины не отрывайте. Число нажатий на грудину должно равняться в среднем 60 – 70 в минуту.

КРИТЕРИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЗАКРЫТОГО МАССАЖА СЕРДЦА.

1. Изменение цвета кожных покровов / они становятся менее бледными, серыми, цианотичными

2. Сужение зрачков с появлением реакции на свет.

3. Появление пульса на крупных артериях / сонных, бедренных, лучевых/.

4. Появление АД на уровне 60 – 80 мм рт.ст.

5. Последующее восстановление самостоятельного дыхания.

ОСЛОЖНЕНИЕ ЗАКРЫТОГО МАССАЖА СЕРДЦА

Перелом ребер и грудины с ранением сердца, легкого и плевры и развитие пневмо – и гемоторакса.

ПРИМЕЧАНИЕ:

ПРИ ОЖИВЛЕНИИ ОДНИМ ЧЕЛОВЕКОМ:

Обеспечив проходимость дыхательных путей, производят 2 вдувания в легкие и затем 15 надавливаний на грудину / соотношение 2: 15/.

ПРИ ОЖИВЛЕНИИ ДВУМЯ ЛЮДЬМИ,

Один оказывающий помощь производит ИВЛ, другой – массаж сердца в соотношении 1 вдох – 5 надавливаний на грудину / 1:5/.

Обязательным условием эффективности является прекращение вдуваний в момент надавливаний на грудину и, наоборот, не нужно производить массаж, когда производят вдувание.

Основные реанимационные мероприятия

Прежде всего у обнаруженного в бессознательном состоянии человека следует быстро оценить проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение. Если необходима СЛР, то немедленно зовут на помощь помощников и реанимационную бригаду.

Реанимируемого укладывают на спину на твердую поверхность. Обструкция дыхательных путей чаще всего обусловлена смещением языка или надгортанника назад, и ее можно устранить с помощью одного из двух приемов. Запрокинуть голову назад и поднять подбородок легко, но при подозрении на травму шейного отдела позвоночника следует ограничиться выдвижением вперед нижней челюсти (рис. 48-1). Основные принципы обеспечения проходимости дыхательных путей освещены в главе 5, особенности СЛР при травме - в главе 41.

Если сознание отсутствует, а во рту видны рвотные массы или инородное тело, то их следует удалить указательным пальцем. Не рекомендуется вводить палец в рот человека, если у него сохранено сознание или имеются судороги. Если больной находится в сознании или инородное тело не удается удалить с помощью пальца, то рекомендуется прием Геймлиха. Резкий толчок в живот смещает диафрагму вверх, в результате чего из легких выталкивается струя воздуха, что приводит к удалению инородного тела (рис. 48-2). Осложнения приема Геймлиха: переломы ребер, травмы органов брюшной полости, регургитация. Сочетание ударов по спине и толчков в грудную клетку рекомендуется при обструкции дыхательных путей инородным телом у детей младшего возраста (таблица 48-1).

Рис. 48-2. При выполнении приема Геймлиха больной может стоять (А) или лежать (Б). В точке, расположенной по средней линии живота между мечевидным отростком и пупком, обеими руками выполняют резкий толчок вверх. При необходимости прием повторяют (С разрешения AKA)

ТАБЛИЦА 48-1. Основные реанимационные мероприятия: главные принципы

Специализированные реанимационные мероприятия

А. Воздуховоды с пищеводным обтуратором:

Для обеспечения проходимости дыхательных путей может потребоваться сложное оборудование. Применение рото- и носоглоточных воздуховодов, лицевых масок, ларингоскопов, пищеводно-трахеальных комбинированных трубок и эндотрахеальных трубок описано в главе 5. Воздуховод с пищеводным обтуратором и воздуховод с пищеводным обтуратором и желудочным зондом является простой, но менее эффективной альтернативой интубации трахеи. Эти приспособления представляют собой снабженные манжеткой трубки, слепо заканчивающиеся на дистальном конце; от эндотрахеальных трубок их отличает также способ подсоединения к лицевой маске (рис. 48-3). Воздуховод с пищеводным обтуратором намеренно вводят не в трахею, а в пищевод. Благодаря раздутой манжетке и слепо заканчивающемуся дистальному концу дыхательная смесь не поступает в желудок. При хорошо подогнанной лицевой маске поток воздуха будет поступать в трахею, а затем в легкие.

При ограниченном опыте манипуляций в дыхательных путях воздуховод с пищеводным обтуратором установить легче, чем интубационную трубку, поэтому парамедики продолжают применять это приспособление во внебольничных условиях. Вместе с тем, они постепенно выходят из употребления из-за относительного высокого риска сопряженных осложнений, в том числе неадекватной вентиляции. Установка воздуховода с пищеводным обтуратором в трахею ведет к таким же катастрофическим последствиям, как интубация пищевода эндотрахеальной трубкой. Использование воздуховода с пищеводным обтуратором противопоказано при подозрении на травму или заболевание пищевода.

В больнице воздуховод с пищеводным обтуратором следует заменить эндотрахеальной трубкой. Необходимо иметь наготове отсос, поскольку удаление воздуховода с пищеводным обтуратором часто влечет за собой регургитацию. Ввиду этого рекомендуется оставлять воздуховод с пищеводным обтуратором на месте до тех пор, пока не будет интубирована трахея. Отметим, что наличие воздуховода с пищеводным обтуратором в ротоглотке часто затрудняет интубацию трахеи или делает ее невозможной.

Б. Коникотомия (крикотиротомия): В некоторых случаях обструкцию дыхательных путей нельзя устранить общепринятыми методами. Иногда интубация трахеи технически невозможна (например, при травме лица) или нежелательно ее проводить повторно при неудаче первой попытки (например, при подозрении на травму шейного отдела позвоночника). В этих обстоятельствах может потребоваться экстренная коникотомия или трахеостомия. Под коникотомией понимают введение в трахею через перстнещитовидную мембрану в/в катетера большого диаметра или специальной ка-

Рис. 48-3. Воздуховод с пищеводным обтуратором (А) и воздуховод с пищеводным обтуратором и желудочным зондом (Б). Обратите внимание на соединения лицевой маски и на слепо заканчивающиеся дистальные концы воздуховодов

Нюли (рис 48-4 и 48-5). О правильном положении катетера или канюли в трахее свидетельствует беспрепятственное поступление воздуха при отсасывании с помощью шприца. Канюли из коникотомных наборов имеют достаточно большой диаметр, и через них можно проводить ИВЛ с помощью дыхательного мешка. Напротив, катетеры диаметром 12- 14G тонки, и для обеспечения адекватной вентиляции дыхательную смесь в них надо подавать под высоким давлением - около 4 атм. (чрестрахеальная инжекционная вентиляция).

Существуют различные системы, позволяющие соединить источник кислорода высокого давления (которым может быть централизованная настенная система разводки кислорода, баллон с кислородом, патрубок подачи свежего газа наркозного аппарата) с находящимся в трахее катетером. На рис. 48-6 приведены две из них. Для управления ИВЛ применяют ручной инжектор или клапан экстренной подачи кислорода наркозного аппарата. Добавление регулятора давления снижает риск баротравмы.

Для применения при СЛР система чрестрахеалъной инжекционной вентиляции должна быть подготовлена к работе. Следует проверить, чтобы она была подсоединена именно к источнику кислорода высокого давления, все соединения были закреплены прочно, а входящие в ее контур трубки были нерастяжимыми. Прямое подсоединение в/в катетеров диаметром 12- 14G к дыхательному контуру наркозного аппарата не обеспечивает адекватной вентиляции, поскольку растяжимость ребристых дыхательных шлангов и дыхательного мешка слишком высока. Адекватную вентиляцию через в/в катетеры диаметром 12-14G невозможно обеспечить и с помощью дыхательного реанимационного мешка.

Об адекватности вентиляции - особенно выдоха - судят с помощью наблюдения за экскурсиями грудной клетки, а также путем аускультации. Острые осложнения чрестрахеальной инжекционной вентиляции включают пневмоторакс, подкожную эмфизему, эмфизему средостения, кровотечение, пункцию пищевода, аспирацию и дыхательный ацидоз. Отсроченные осложнения: трахеомаляция, подсвязочный стеноз гортани, повреждения голосовых связок. Коникотомию не рекомендуется проводить у детей младше 10 лет.

После того как с помощью коникотомии обеспечена адекватная оксигенация, можно выполнить трахеостомию. Детальное описание трахеостомии выходит за рамки этого руководства.

Рис. 48-4. Чрескожная коникотомия, выполняемая с помощью сосудистого катетера №14