Описание раздела

Трофические язвы - глубокие гнойно-некротические кожные повреждения конечностей, незаживающие более 1,5 месяца. Чаще поражаются стопы и голени. Размеры язвы колеблются в широких пределах: от 1 см в диаметре до раневой поверхности, занимающей всю поверхность икры.

Эта патология не является самостоятельной нозологической формой. Она развивается как осложнение некоторых заболеваний, отличается упорным течением и часто излечивается только хирургическим путем.

Причины

Язвы формируются на фоне тканевой гипоксии, обусловленной нарушениями микроциркуляции, обмена веществ и иннервации тканей. Кожные покровы становятся очень уязвимыми, и даже поверхностные микроповреждения приводят к образованию плохо заживающего глубокого дефекта.

Попадание вторичной инфекции и застой крови способствуют накоплению токсинов в пораженной области, что ускоряет развитие некроза и прогрессирование патологии.

От чего появляются трофические язвы на ногах? Эти нарушения могут развиться на фоне неблагоприятного воздействия различных причин.

Существуют внешние факторы, способные спровоцировать формирование язвенного дефекта. К ним относятся следующие повреждения кожных покровов:

• рана (расчесы, порезы, ушибы);
• обморожение;
• термические или химические ожоги;
• хронические воспалительные и аллергические кожные заболевания (фурункулез, экзема, дерматит);
• радиоактивное поражение кожи;
• пролежни при продолжительной неподвижности пациента.

Причинами трофической язвы на ноге могут быть осложнения следующих заболеваний:

• хроническая сосудистая недостаточность - , тромбофлебит, нарушения артериального кровообращения вследствие стенозирующих процессов;
• эндокринологическая патология - сахарный диабет, ожирение;
• артериальная гипертензия;
• любой этиологии;
• аутоиммунные болезни;
• иммунодефицитные состояния, в том числе ВИЧ-инфекция;
• поражения ЦНС - травмы головного или спинного мозга, инсульты, дегенеративные заболевания нервной системы;
• инфекционная патология (туберкулез, сифилис);
• болезни крови;
• отравления мышьяком, хромом и тяжелыми металлами.

Часто специалисты констатируют сочетание внешних и внутренних факторов, которые привели к образованию трофической язвы.

Симптомы

Как начинается трофическая язва? У человека появляются жалобы на быструю утомляемость при ходьбе, ощущение тяжести в ногах при незначительных нагрузках, сохраняющееся в покое. Возникает зуд кожи, чувство жжения, ползания мурашек в области стопы или голени, судороги в икроножных мышцах, особенно по ночам.

При осмотре доктор обнаруживает следующие начальные признаки трофической язвы:

• пастозность мягких тканей нижних конечностей;
• уплотнение, огрубление кожи пораженного участка;
• изменение цвета кожных покровов в области поражения - растущее пятно сероватого или сине-фиолетового цвета, напоминающее гематому с глянцевым оттенком;
• повышение чувствительности на участке формирования язвы, острая боль при легком прикосновении к нему;
• могут быть серозно-слизистые выделения на коже в области пятна.

При незначительной травме, перегрузках, нервном переутомлении заболевание быстро прогрессирует. В центре пятна формируется участок атрофии эпидермиса белесоватого цвета, появляется кровянистое отделяемое.

Симптомы трофической язвы в разгар болезни следующие:

• выраженный отек голени или стопы;
• наличие язвенного поражения, склонного при отсутствии лечения быстро увеличиваться и углубляться;
• кровянисто-гнойные выделения с неприятным запахом;
• мучительные боли в ногах, усиливающиеся при нагрузках и по ночам, ограничивающие двигательную активность;
• нарушения общего состояния (лихорадка, озноб, утомляемость, плохой аппетит).

Виды

Язвы классифицируются в зависимости от причины, вызвавшей их образование.

Венозная трофическая язва встречается у 8 пациентов из 10. Причиной служит застой из-за нарушений венозного кровообращения. Трофическая язва голени чаще всего формируется в нижней трети на внутренней поверхности ноги.

Артериальные

Фоном развития патологии у 20% пациентов являются облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Стеноз артерий приводит к ишемии и некрозу мягких тканей ног. Провоцирующими моментами чаще всего являются травмы или переохлаждение конечностей, использование неудобной обуви.

Особенности такого вида трофических язв: чаще всего встречается в пожилом возрасте, человек испытывает затруднения при ходьбе по лестницам и ощущение холода в ноге.

При осмотре - нога холодная. Чаще всего обнаруживаются маленькие язвочки с явлениями нагноения в области пятки, большого пальца и по наружной поверхности стопы. Они имеют овальную форму, плотные края, кожа вокруг них приобретает желтый оттенок.

Диабетические

Трофическая язва стопы - частое осложнение сахарного диабета. Характерная локализация - большой палец или травмированные натоптыши в области подошвы. Развивается при диабетической ангиопатии на фоне резких колебаний уровня глюкозы в крови.

Характерные признаки: снижение чувствительности в ногах, угасание сухожильных рефлексов, быстрое увеличение дефекта в размерах, склонность к развитию некроза, резистентность к терапии.

Нейротрофические

При поражении центральной нервной системы язвы расположены в области пяток, на подошвах.

Особенности нейротрофических язв: небольшой размер и значительная глубина ранок (вплоть до кости), обильные гнойные выделения с неприятным запахом при отсутствии болей.

Гипертонические

Встречаются редко, обычно у пожилых женщин на фоне длительно протекающей артериальной гипертензии.

Отличаются замедленным формированием, причем сразу на двух ногах, выраженным болевым синдромом, высокой частотой гнойных осложнений.

Инфекционные

Формируются на голенях при запущенных кожных болезнях на фоне антисанитарии и наслоении вторичной гнойной инфекции. Особенности: полукруглая форма, незначительные размеры и глубина.

Какой врач занимается лечением трофических язв?

Трофические язвы при варикозе лечат флебологи и сосудистые хирурги. Пациенты с наличием язвенных кожных дефектов любой этиологии подлежат обязательной госпитализации, так как эффективное лечение трофической язвы возможно только в стационарных условиях. Необходима комплексная терапия и динамическое наблюдение.

Лечить трофическую язву в домашних условиях допустимо только на самой ранней стадии.

Диагностика

Трофическая язва на ноге сопровождается специфическими жалобами и имеет характерный вид при осмотре. Основная задача специалистов - выяснить причину заболевания. Только установив этиологию язвенного поражения, можно назначить адекватную терапию.

Проводятся следующие диагностические мероприятия:

1. Тщательный сбор анамнеза и осмотр терапевта, флеболога, ангиохирурга.
2. Лабораторные методы: общие анализы крови и мочи, в том числе с определением уровня глюкозы, биохимический анализ крови, иммунограмма, бактериологический анализ язвенных выделений и биопсия взятых биоматериалов.
3. Инструментальные методы: реовазография, ангиография с введением контрастных веществ, УЗИ сосудов нижних конечностей (доплерография, дуплекс-исследование).

Лечение

Главные направления терапии - воздействие на основное заболевание, борьба со вторичной инфекцией, стимуляция заживления язвенной поверхности.

Лечение трофической язвы зависит от следующих факторов:

• причина появления и длительность существования кожного поражения;
• возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний;
• размер и глубина кожного дефекта, темпы роста;
• состояние кожи вокруг язвы.

Как вылечить трофическую язву? Терапия чрезвычайно сложная, комплексная и длительная. Она чаще расценивается как подготовка к операции, так как консервативные методы не слишком действенны.

Если операция пациенту противопоказана по каким-то причинам, цель терапии - не допустить увеличения и углубления дефекта кожи.

В стационаре пациенту с трофической язвой обеспечивается постельный режим, пораженная конечность должна находиться в приподнятом положении для улучшения крово- и лимфообращения.

Консервативное

Универсальное лекарство от трофических язв, одинаково эффективное при всех видах болезни, не разработано. Лечение трофической язвы на ноге включает прием препаратов различных фармакологических групп.

Чем лечить трофические язвы при варикозе? Специалисты назначают комплексную терапию, цель которой остановить воспаление и некротизацию тканей, стимулировать процессы заживления.

Применяются медикаменты из следующих групп:

1. Вазоактивные препараты , в том числе флеботоники (Троксевазин, Детралекс) и антиагреганты (Тромбо-асс). Способствуют расширению сосудов, улучшению микроциркуляции, укреплению стенок вен и уменьшению венозного застоя.
2. Инфузионная терапия - растворы гемодеза, реополиглюкина при явлениях интоксикации.
3. Противоотечные средства . Применяются по строгим показаниям, периодически, под наблюдением врача. При их приеме проводится мониторинг содержания электролитов в крови.
4. Антибиотики - при инфекционной этиологии язвы или наслоении вторичной инфекции. Назначают после выделения патогенного агента из язвенного секрета и выяснения его чувствительности к антибиотикам различных групп.
5. Противовоспалительные средства - при наличии гнойного отделяемого, воспалительной реакции окружающих тканей и выраженного болевого синдрома.
6. Гипосенсибилизирующие препараты уменьшают выделение секрета язвенной поверхностью.

Эти же лекарственные средства в разных комбинациях используются при лечении трофических язв любой этиологии.

В период регенерации назначается антиоксидантная, метаболическая и иммуностимулирующая терапия - инъекции мексидола, актовегина, аскорбиновой кислоты, витаминов группы B.

Для заживления трофических язв применяется физиотерапия. Используется УВЧ для усиления противовоспалительного воздействия лекарств, электрофорез с растворами ранозаживляющих, противовоспалительных и сосудистых препаратов. Практикуется лечение лазером, уменьшающее боль и воспаление.

В период регенерации и в послеоперационный период рекомендуют ультрафиолетовое облучение, озонотерапию, грязелечение, гипербарическую оксигенацию, плазмафарез.

Лечение трофической язвы нижних конечностей дополняет правильное питание. Чтобы избежать нарастания отечности в ногах, человек должен есть больше овощей и фруктов, контролировать количество потребляемой жидкости, исключить соленую, острую, маринованную пищу. При сахарном диабете пациенты питаются в соответствии с рекомендациями эндокринолога и регулярно контролируют уровень глюкозы в крови.

Местная терапия

Для очищения раны от гноя и омертвевших тканей ее обрабатывают дезинфицирующими средствами.

Используются следующие антисептики:

• водный раствор хлоргексидина;
• 3% раствор борной кислоты;
• раствор марганцовки определенной концентрации;
• Риванол;
• ферменты.

Чем обрабатывать трофические язвы на ногах после очищения их от гноя? Для заживления и ускоренного рубцевания кожных дефектов применяют лечебные мази: Солкосерил, Эбермин, Актовегин. Эффективно использование специальных повязок и губок с антибактериальным, антисекреторным и ранозаживляющим действием (Аллевин, Альгипор, Гешиспон).

Обязательным является применение эластичного бинта, который заменяют по мере необходимости несколько раз в день. Он не только защищает пораженный участок от проникновения вторичной инфекции и травмирования, но и способствует уменьшению отечности.

Хирургическое вмешательство

Окончательно вылечить трофическую язву на ноге можно с помощью хирургии. Для того чтобы операция прошла успешно, необходимо провести грамотную подготовку пациента к предстоящему вмешательству, добиться улучшения самочувствия, стабилизации общего состояния и начала заживления раневой поверхности.

В ангиохирургии разработаны следующие методы:

• шунтирование при сосудистых заболеваниях;
• удаление участка вены с варикозными узлами ().

При наличии большой по размеру и глубокой язвы производится трансплантация кожного лоскута.

Народные методы

Вопрос о возможности амбулаторного лечения трофических язв решается только лечащим специалистом. При небольшой длительности болезни, маленьких единичных язвочках, находящихся на этапе регенерации, пациент может использовать народные рецепты в качестве дополнения к основной терапии.

Как лечить трофическую язву в домашних условиях? Очищают раневую поверхность от остатков гноя, так как он замедляет заживление. Для этого используются отвары аптечной ромашки, чистотела, череды, календулы.

После промывания язвы с разрешения врача накладывают аптечные мази, способствующие снятию воспаления и заживлению, в том числе мазь Вишневского, ихтиоловую мазь.

Можно обработать язвенный дефект соком золотого уса, сделать повязку с мазью, приготовленной на основе прополиса, окопника, арники. Применяют компрессы с порошком листьев татарника, золотого уса, коры ивы или дуба, которые можно оставлять на ночь.

Надеяться только на народную медицину нельзя, отказ от комплексного стационарного лечения может привести к опасным для жизни последствиям.

Осложнения

В запущенных случаях и при отсутствии активного лечения появляется целый ряд опасных осложнений:

• наслоение вторичной инфекции, возможно рожистое воспаление;
• кожные заболевания (экзема);
• поражение костно-суставной системы (артриты, периоститы, контрактуры);
• сосудистые нарушения ();
• кожные новообразования (в крайне запущенных случаях).

Чем опасно заболевание?

Язвы опасны быстрым прогрессированием при тяжелом течении основной болезни. При этом они не только увеличиваются в размерах, но и становятся многочисленными, могут сливаться в обширную раневую поверхность.

Также эту патологию отличают следующие особенности:

• склонность к рецидивирующему течению;
• устойчивость ко всем методам терапии, кроме хирургического лечения, которое может иметь противопоказания;
• возможность развития сепсиса - при язвах венозного происхождения, гангрены - при диабетических язвах, остеомиелита.

Профилактика

Главное правило - своевременно обращаться к врачам при появлении проблем со здоровьем. После операции для исключения рецидивов важно придерживаться следующих рекомендаций:

• ежегодное санаторно-курортное лечение в санаториях соответствующего профиля;
• здоровый образ жизни, сбалансированное питание и контроль массы тела;
• исключение длительных статических нагрузок, переохлаждения ног;
• регулярное использование и эластичного бинта, особенно при ходьбе;
• постоянный контроль уровня глюкозы в крови при сахарном диабете;
• использование удобной обуви, костылей и палочки для уменьшения нагрузки на стопы;
• курсовой прием рекомендованных врачом витаминно-минеральных комплексов для укрепления иммунной системы, антитромботических средств.

Язвы формируются как тяжелые осложнения запущенных болезней. Они неуклонно прогрессируют, устойчивы к терапии и часто рецидивируют. Только некоторые разновидности на начальных этапах развития можно лечить терапевтическими методами. Вылечить дома, не прибегая к врачебной помощи, невозможно.

Прогноз зависит от своевременного обращения, тщательного выполнения врачебных рекомендаций и лечения основного заболевания, на фоне которого появилась язва.

Показать весь текст

– это открытая рана на коже или слизистой, возникшая после отторжения омертвевших тканей и не заживающая в течение 6 и более недель. Причина развития трофической язвы – местное нарушение кровообращения или иннервации тканей. Трофические язвы развиваются на фоне различных заболеваний, отличаются упорным длительным течением и с трудом поддаются лечению. Диагностика проводится ультразвуковыми методами (УЗДГ, УЗДС вен). Выздоровление напрямую зависит от течения основного заболевания и возможности компенсации нарушений, которые привели к возникновению язвы.

Общие сведения

Трофическая язва - длительно не заживающий дефект кожи и расположенных под ней тканей. Варикозные трофические язвы чаще возникают в нижней трети голени на фоне варикозно расширенных вен . На отечной конечности появляется синюшное болезненное пятно, затем небольшие язвочки, которые постепенно сливаются в один дефект. Из язвы сочится кровянистое или гнойное отделяемое, нередко с запахом. Течение рецидивирующее, прогрессирующее, полное излечение варикозных трофических язв возможно лишь при удалении измененных вен.

К развитию трофической язвы может приводить хроническая венозная недостаточность (при варикозном расширении вен, посттромбофлебитической болезни), ухудшение артериального кровообращения (при гипертонической болезни , сахарном диабете , атеросклерозе), нарушение оттока лимфы (лимфедема), травмы (отморожения , ожоги), хронические заболевания кожи (экзема и т. д.). Трофическая язва может развиться при отравлении хромом или мышьяком, некоторых инфекционных болезнях , системных заболеваниях (васкулиты), нарушении местного кровообращения при длительной неподвижности в результате болезни или травмы (пролежни). Более 70% всех трофических язв нижних конечностей вызвано болезнями вен. Диагностикой и устранением причин появления трофической язвы в таких случаях занимается клиническая флебология .

Причины

Нарушение венозного кровотока, вызванное заболеваниями венозной системы, приводит к депонированию крови в нижних конечностях. Кровь застаивается, в ней накапливаются продукты жизнедеятельности клеток. Питание тканей ухудшается. Кожа уплотняется, спаивается с подкожной клетчаткой. Развиваются дерматиты , мокнущая или сухая экзема .

Из-за ишемии ухудшается процесс заживления ран и царапин. В результате мельчайшее повреждение кожи при хронической венозной недостаточности может стать причиной развития длительно текущей, плохо поддающейся лечению трофической язвы. Присоединение инфекции утяжеляет течение заболевания и приводит к развитию различных осложнений.

Возникновение трофических язв может быть обусловлено любым заболеванием поверхностных или глубоких вен, сопровождающимся хронической венозной недостаточностью. При постановке диагноза очень важна болезнь, которая вызвала образование язвы, поскольку тактика лечения и прогноз в значительной степени зависит от характера основной венозной патологии.

Симптомы трофической язвы

Развитию трофической язвы венозной этиологии предшествует появление характерных признаков прогрессирующего поражения венозной системы. Вначале пациенты отмечают усиление отеков и чувства тяжести в области икр. Ночные мышечные судороги становятся более частыми. Появляется зуд, чувство жара или жжения. Усиливается гиперпигментация , ее зона расширяется. Накапливающийся в коже гемосидерин вызывает экзему и дерматит. Кожа в пораженной области приобретает лаковый вид, утолщается, становится неподвижной, напряженной и болезненной. Развивается лимфостаз , приводящий к транссудации лимфы и образованию на коже мелких капелек, по виду напоминающих росу.

Через некоторое время в центре пораженного участка появляется белесоватый очаг атрофии эпидермиса (предъязвенное состояние – белая атрофия). При минимальном повреждении кожи, которое может пройти для больного незамеченным, в области атрофии образуется мелкий язвенный дефект. В начальной стадии трофическая язва располагается поверхностно, имеет влажную темно-красную поверхность, покрытую струпом. В дальнейшем язва расширяется и углубляется. Отдельные язвы могут сливаться между собой, образуя обширные дефекты. Множественные запущенные трофические язвы в отдельных случаях могут образовывать единую раневую поверхность по всей окружности голени.

Процесс распространяется не только вширь, но и вглубь. Пенетрация язвы в глубокие слои тканей сопровождается резким усилением болей. Язвенное поражение может захватывать икроножные мышцы, ахиллово сухожилие и периост передней поверхности большеберцовой кости. Периостит , осложненный вторичной инфекцией, может перейти в остеомиелит . При повреждении мягких тканей в области голеностопного сустава возникает артрит с последующим развитием контрактуры.

Характер отделяемого зависит от наличия вторичной инфекции и вида инфекционного агента. На начальных стадиях отделяемое геморрагическое, затем – мутное с нитями фибрина или гнойное с неприятным запахом. Мацерация кожи вокруг трофической язвы нередко приводит к развитию микробной экземы .

Осложнения

При инфицировании язвы возрастает опасность возникновения осложнений. Как правило, вторичная инфекция вызывается условно патогенными бактериями. У пожилых ослабленных больных возможно присоединение грибковой инфекции , которая утяжеляет течение заболевания, становится причиной быстрого прогрессирования трофических расстройств и ухудшает прогноз.

Нередко трофические язвы сопровождаются пиодермией , аллергическим дерматитом . Может развиться лимфангит , гнойный варикотромбофлебит , рожистое воспаление , паховый лимфаденит . В отдельных случаях трофическая язва осложняется флегмоной и даже сепсисом . Рецидивирующая инфекция вызывает поражение лимфатических сосудов и приводит к развитию вторичной лимфедемы.

Диагностика

Подтверждением венозной этиологии трофической язвы является сопутствующая варикозная болезнь и перенесенный флеботромбоз . О высокой вероятности перенесенного тромбоза глубоких вен свидетельствует наличие в анамнезе заболеваний системы крови, приема гормональных препаратов, катетеризаций и пункций вен нижних конечностей, эпизодов длительной неподвижности при травмах, хронических заболеваниях и хирургических вмешательствах.

Типичная локализация венозной трофической язвы – внутренняя поверхность нижней трети голени. Кожа вокруг язвы уплотнена, пигментирована. Нередко наблюдается экзема или дерматит. При пальпации в зоне трофических нарушений могут определяться кратерообразные провалы (места, где через фасцию голени выходят измененные коммуникантные вены). Визуально выявляются варикозно расширенные вены, чаще всего расположенные по медиальной и задней поверхности голени и задней поверхности бедра.

Для оценки состояния венозной системы проводятся функциональные пробы, УЗДГ вен нижних конечностей , ультразвуковое дуплексное исследование. Для исследования микроциркуляции показана реовазограия нижних конечностей . Трофические язвы венозной этиологии часто развиваются у пожилых пациентов с целым «букетом» сопутствующих заболеваний, поэтому тактика лечения должна определяться только после всестороннего обследования больного.

Лечение трофической язвы

В процессе лечения трофической язвы врач-флеболог должен решить целый комплекс задач. Нужно устранить или по возможности минимизировать проявления основного заболевания, которые стали причиной образования язвы. Следует бороться с вторичной инфекцией и проводить лечение самой трофической язвы.

Проводится общая консервативная терапия. Пациенту назначают препараты для лечения основного заболевания (флеботоники, антиагреганты и т. д.), антибиотики (с учетом чувствительности микрофлоры). Местно для очищения трофической язвы применяют ферменты, для борьбы с вторичной инфекцией – местные антисептики, после устранения воспаления – ранозаживляющие мазевые повязки.

Хирургическое лечение проводится после подготовки (заживление язвы, нормализация общего состояния больного). Выполняют операции, направленные на восстановление венозного кровотока в области поражения: шунтирование, удаление варикозно расширенных вен (минифлебэктомия , флебэктомия).

Профилактика

Профилактические меры заключаются в раннем выявлении и своевременном лечении варикозного расширения вен. Пациенты, страдающие варикозом и посттромбофлебитической болезнью, должны использовать средства эластической компрессии (лечебный трикотаж, эластичные бинты). Следует соблюдать рекомендации врача, избегать продолжительных статических нагрузок. Больным с хронической венозной недостаточностью противопоказан труд в горячих цехах, длительное переохлаждение , работа в неподвижном состоянии. Необходима умеренная физическая нагрузка для стимуляции мышечной помпы голеней.

Для цитирования: Оболенский В.Н., Родоман Г.В., Никитин В.Г., Карев М.А. Трофические язвы нижних конечностей – обзор проблемы // РМЖ. 2009. №25. С. 1647

Несмотря на многовековую историю, проблема трофических язв не только не утратила своего значения, но напротив, актуальность ее в современной медицине неуклонно возрастает. Возможное лечение онкологии Однако данный термин, широко распространенный в клинической практике, носит собирательный характер и не имеет регистра в международной классификации болезней.
От 600 тыс. до 2,5 млн. людей в мире страдают хроническими трофическими язвами стоп и голеней [Токмакова А.Ю.]. В среднем, по данным различных источников, трофические язвы венозной этиологии составляют более 70% от всех язв нижних конечностей. Облите-ри-рующий атеросклероз является причиной возникновения трофических язв нижних конечностей в 8% случаев (кроме того, он может сопутствовать ХВН). Диабети-че-ская микро-, макроангиопатия и дистальная нейропатия становится причиной трофических язв в 3% случаев, а среди больных сахарным диабетом число лиц, имеющих язвенные дефекты стоп, достигает 15%. Малигнизация трофических язв отмечается в 1,6-3,5 % случаев.
В руководстве «Флебология» (2001 г.) под редакцией академика Савельева В.С. приводится следующая примерная этиологическая частота трофических язв: варикозные - 52 %, артериальные - 14%; смешанные - 13%, посттромбофлебитические - 7%, посттравматические - 6%, диабетические - 5%, нейротрофические - 1% и прочие - 2%.
Этиология и патогенез
Этиологию и патогенез трофической язвы можно представить в виде пирамиды, на вершине которой тяжелый раневой сепсис и синдром полиорганной дисфункции, а в основании - множество врожденных и приобретенных заболеваний и травм, запускающих различные патологические процессы на тканевом (ишемия, гипоксия), микроциркуляторном (микротромбозы и сладж форменных элементов крови, экстравазация белка в перивазальное пространство с накоплением фибрина в тканях и с образованием «фибриновых манжет» вокруг капилляров, что усугубляет метаболические нарушения в тканях, стимулируя эпидермальный некроз) и клеточном (активизация лейкоцитов с выбросом ими лизосомальных ферментов) уровнях.
Дополнительно происходят локальные и системные сдвиги, формирующие синдром гипервязкости крови. В ответ на выраженную локальную гипоксию тканей в области трофической венозной язвы активируются процессы свободнорадикального перекисного окисления липидов, приводящие к системному истощению с развитием цитокин опосредованного повреждающего воздействия на ткани дистальных сегментов конечности. В результате возникновения первичного аффекта нарушается барьерная функция кожи. Повреждение ее слоев сопровождается некрозом мягких тканей и массивным экссудативным процессом. В дальнейшем происходит быстрая бактериальная контаминация трофической язвы, которая в ряде случаев может приобретать генерализованный характер.
Заболевания, приводящие
к образованию трофических язв
Трофические язвы на нижних конечностях являются следствием разнообразных заболеваний, нарушающих локальную гемодинамику артериальной, венозной, лимфатической систем, включая микроциркуляторный уровень поражения. Кроме этих факторов, причиной по-яв-ле-ния трофических язв могут быть различные травмы кожи, мягких тканей и периферических нервов.
Этиологически трофические язвы могут быть:
- венозные (хроническая венозная недостаточность (ХВН) при варикозной болезни (ВБ) и/или посттромботической болезни (ПТБ));
- артериальные (хроническая артериальная недостаточность (ХАН) при облитерирующих заболеваниях артериального русла);
- диабетические (на фоне диабетической микро-, макроангиопатии и нейропатии при синдроме диабетической стопы (СДС));
- гипертонические (синдром Марторелла - локальные артериовенозные шунты);
- при системных заболеваниях [болезни крови, об-ме-на веществ, коллагенозы, васкулиты - например, ли-ве-до-васкулит (обусловленный одновременно васкулитом и тромбозом мелких сосудов: характерно сочетание геморрагической сыпи и ливедо с болезненными язвами ног; чаще всего встречается идиопатическая форма заболевания; кроме того, ливедо-васкулит наблюдают при СКВ, антифосфолипидном синдроме, системной склеродермии, криоглобулинемии и криофибриногенемии) или кожная некротизирующая форма криоглобулинемического васкулита (КГВ)];
- нейротрофические (при деиннервации на фоне заболеваний или травм нервных стволов в зонах избыточного давления (НЯ));
- рубцово-трофические (образующиеся на поверхности послеоперационных или посттравматических рубцов);
- фагеденические (прогрессирующая эпифасциальная гангрена);
- застойные (образуются на фоне недостаточности кровообращения (НК) и отечного синдрома при сердечно-сосудистой патологии, достаточно быстро регрессируют при компенсации основного заболевания и купировании отеков);
- пиогенные (на фоне гнойных заболеваний кожи конечностей при несоблюдении правил личной гигиены, как правило - у асоциального контингента);
- специфические и инфекционные (сифилитические; туберкулезные (болезнь Базена); лепрозные; язва Бурули - инфекционная тропическая болезнь, вызываемая Mycobacterium ulcerans; тропическая язва или язва Нага - кожное заболевание, часто встречающееся в ре-гионах с влажным тропическим климатом; характеризуется появлением большой открытой, покрытой струпьями язвы на месте недавно полученной раны или ссадины чаще всего на ногах; тропические фагеденические язвы; лейшманиоз, риккетсиоз; онхоцеркоз);
- малигнизированные (новообразования кожи);
- при токсическом эпидермальном некролизе Лайелла (самая тяжелая, порой смертельная форма ле-кар-ственной токсидермии - острое началом и отслойка всех слоев эпидермиса на 30% поверхности тела и бо-лее; у взрослых синдром Лайелла чаще всего обусловлен лекарственными средствами - противосудорожными средствами, сульфаниламидами, аминопенициллинами, НПВП и аллопуринолом; риск повышен у иммуноскомпроментированных больных; характерен положительный симптом Никольского - при легком потирании здоровой кожи происходит десквамация эпидермиса и обнажение мокнущей поверхности; могут присоединяться токсико-аллергические поражения сердца, пе-че-ни, органов брюшной полости, почек);
- при врожденных пороках развития сосудистой системы - ангиодисплазиях;
- лучевые;
- язвы, развившиеся вследствие воздействия фи-зи-ческих факторов (ожоги и отморожения);
- артифициальные (искусственные язвы с целью симуляции и членовредительства).
Классификация
Практически повсеместно приняты следующие клас-сификации трех основных патологий (ХВН, ХАН, СДС), приводящих на определенной стадии к образованию трофических язв нижних конечностей в подавляющем большинстве случаев - суммарно более 90% всех трофических язв нижних конечностей: классификация хронической венозной недостаточности СЕАР, классификация облитерирующих заболеваний периферических артерий по Фонтейну-Покровскому, степень выраженности поражения тканей при СДС . Кроме того, используются классификация диабетических язв Техас-ского Университета и классификация язвенных дефектов у больных с СДС PEDIS (The Consensus of diabetic foot Supplement, Amsterdam, 2003) и другие.
Дополнительно могут быть использованы классификации, описывающие глубину язвенного дефекта и его площадь. По глубине различают: I степень - поверхностную язву (эрозию) в пределах дермы; II степень - язву, достигающую подкожной клетчатки; III степень - язву, пенетрирующую до фасции или субфасциальных структур (мышцы, сухожилия, связки, кости), в полость суставной сумки или сустава; по площади: малые, площадью до 5 см2; средние - от 5 до 20 см2; обширные (гигантские) - свыше 50 см2.
Диагностика
В диагностике заболеваний, приводящих к образованию трофических язв нижних конечностей, помимо стандартных лабораторных анализов, используются бактериологические, гистологические и цитологические исследования, исследование цитокинового профиля, оценка показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты тканей, ревмопробы, определение титра антител ANCA и криоглобулинов.
Среди инструментальных методов исследований применяются ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС), ультразвуковая допплерография (УЗДГ), интраваскулярная ультрасонография, УЗИ мягких тканей, мультиспиральная компьютерная томография-ангио-гра-фия (МСКТ-ангиография), рентген-контрастная ангиография, магнито-резонансная томография, определение плече-лодыжечного индекса (ПЛИ), реолимфовазография, денситометрия, исследование вибрационной чувствительности (камертон, биотензиометр), измерение распределения плантарного давления, педография, электромиография, Холтеровское мониторирование, мониторинг АД, транскутанное определение напряжения кислорода и углекислого газа в тканях, лазерная флоуметрия, плетизмография (окклюзионная, воздушная, фото-), рентгеноконтрастная и радиоизотопная флебография, флеботонография.
Дифференциальный диагноз
Схематично дифференциальный диагноз трофических язв различной этиологии с учетом особенностей анамнеза, локализации, болевого синдрома, местного статуса и основного диагностического критерия представлен в таблице 1.
Лечение
Не потеряли актуальности слова С.И. Спасокукоцко-го: «Язвы голени представляют истинный крест хирургов по своему громадному упорству и трудности лечения». Общее число методов лечения трофических язв приближается к 10 тыс. [Кованов В.В., Сыченнико-ва И.А.].
Хирургические методы лечения
Симптоматические хирургические методы достаточно широко используются российскими хирургами. Обоснованием их применения и модернизации является постулат о необходимости иссечения нежизнеспособных тканей и радикального удаления очага хронической инфекции [Хохлов А.М., 2002; Аскеров Н.Г., Светухин А.М. с соавт., 2003].
В литературе можно встретить диаметрально противоположные мнения о применении того или иного метода. Так, например, такие методы местного воздействия на язву, как кюретаж и вакуумирование, сразу по-сле процедуры приводят к кажущемуся освобождению трофической язвы от некротических тканей и наложений фибрина; на самом деле грубое и не дозированное ме-ханическое воздействие вызывает значительное увеличение площади и глубины повреждения кожи Савель-ев В.С. и соавт., 2000; Богачев В.Ю. и соавт., 2001], в результате разрушается ростковый слой кожи и нарушается процесс синтеза коллагена и по этой причине заживление трофической язвы затягивается [Мо-ri-son М., Moffat C., 1995].
С другой стороны, VAC-терапия - метод локального лечения инфицированных раневых дефектов, позволяющий эффективно и быстро очистить, снизить контаминацию раны, уменьшить ее объем, ускорить образование грануляционной ткани, экономически эффективен ввиду отсутствия необходимости перевязок в течение 3-7 дней. Считается, что отрицательное давление способствует удалению интерстициальной жидкости, снижению локального отека, стимуляции локальной микроциркуляции, снижению уровня микробной контаминации. Кроме того, в условиях дозированного отрицательного давления в ране увеличивается скорость пролиферации клеток.
Существуют VAC-системы фирмы «KСI», США, которые, однако, не представлены на рынке России. Нами используется оригинальный аналог: повязка состоит из подведенной к ране через контрапертуру дренажной трубки с дополнительными сечениями для лучшего оттока из раны, поролона, который укладывается в рану двумя слоями, чтобы покрыть всю поверхность раны, причем дренаж располагается между слоями поролона (другой вариант - один слой поролона на рану с подведением дренажа к его поверхности с помощью плоского переходника); далее выполняется закрытие раны пленкой для операционного поля фирмы «3М»; дренажная трубка подсоединяется к медицинскому отсосу В-40А (Беларусь) для активной аспирации в режиме non stop. Одним из важных условий является герметичность системы; оптимальный уровень негативного давления, который должен создаваться в повязке - около 125 мм рт.ст.
Метод катетеризации a. еpigastrica позволяет проводить регионарную инфузионную терапию пораженной конечности с помощью инфузомата в режиме non-stop; противопоказаниями являются тяжелая общая инфекция, окклюзия артерий конечности.
Метод «виртуальной ампутации», предложенный Калабрезе Э. при лечении нейропатической формы СДС, предполагает резекцию плюсневой кости и плюсне-фалангового сустава с сохранением внешней анатомической целостности стопы и в то же время ликвидирует проблемную зону избыточного давления, приводящую к образованию язвы, и очаг костного инфекционного процесса.
При синдроме Марторелла, для которого характерно образование артерио-венозных шунтов, используется предложенная болгарским хирургом Княжевым В. операция, заключающаяся в разобщении артерио-ве-нозных фистул по периферии язвы путем их чрескожного прошивания.
Описаны методы эспандерной дермотензии (применяемые больше в детской хирургии); нами при обширных раневых дефектах чаще используется дермотензия на спицах Киршнера; в настоящее время на Российском рынке появились израильские мини-дер-мо-тензионные системы с дозатором натяжения тканей.
Лечение язв на фоне ангиодисплазий заключается в микрохирургических, сосудистых, эндоваскулярных и пластических вмешательствах.
Склерооблитерация. Необходимо помнить о наличии противопоказаний - как абсолютных (известная аллергия на склеропрепарат, тяжелые заболевания, острый варикотромбофлебит или тромбоз глубоких вен, тяжелая общая инфекция, недостаточная подвижность пациента, облитерирующей атеросклероз артерий нижних конечностей с ХАН 3 и 4 стадии, беременность), так и относительных (выраженные отеки нижних конечностей, местная инфекция в области предполагаемой склеротерапии, осложнения диабета (полинейропатия), облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей с ХАН 2 стадии, бронхиальная аст-ма, аллергический диатез, тромбофилия с тромбозом глубоких вен в анамнезе).
Хирургические ме-тоды лечения представлены в таблице 2.
Фармакотерапия
Лекарственные препараты определенных групп могут быть использованы в лечении трофических язв практически любой этиологии, воздействуя на сходные патогенетические механизмы или в качестве симптоматического лечения; другие применяются по показаниям лишь при определенных заболеваниях.
С целью коррекции нарушений свертывающей системы и сосудорасширяющего воздействия применяются ангиопротекторы, дезагреганты и реологические препараты - ацетилсалициловая к-та, пентоксифиллин, дипиридамол, клопидогрел, тиклопидин, простагландины Е1, гепарин, низкомолекулярные гепарины, не требующие постоянного лабораторного мониторинга, гепарин-сульфаты - ломопоран, сулодексид, реополиглюкин; спазмолитики - папаверин, дротаверин, никотиновая кислота.
Пентоксифиллин представляет собой вазоактивное соединение, улучшающее реологические свойства крови и оказывающее легкое фибринолитическое действие, обладает выраженным венотонизирующим действием, высоким лимфодренирующим эффектом, а также предотвращает миграцию, адгезию и активацию лейкоцитов - важного звена патогенеза трофических расстройств [Богданец Л.И. с соавт., 2000].
Простагландины расширяют артерии малого калибра, усиливают кровоток в капиллярах, повышают фибринолитическую активность крови, подавляют агрегацию и адгезию тромбоцитов и лейкоцитов.
Пентоксифиллин и простагландины используют, как правило, в лечении критической ишемии нижних конечностей и трофических язв, связанных с нарушением артериального кровообращения, в лечении нейро-ише-ми-ческой формы СДС, при КГВ, синдроме Марторелла. Хронические венозные язвы также можно рассматривать в качестве показания к применению простагландинов и пентоксифиллина.
Необходимость устранения местной гипоксии тканей делает актуальным вопрос поиска препаратов, способствующих улучшению транспорта кислорода в клетку. Депротеинизированный дериват крови телят (Акто-ве-гин) получаемый посредством диализа и ультрафильтрации гомогената, которые обеспечивают наличие в препарате только соединений с молекулярной массой менее 5000 дальтон. Препарат содержит пептиды, аминокислоты, нуклеозиды, липиды, олигосахариды, а также неорганические электролиты и микроэлементы (натрий, кальций, фосфор, магний, кремний, медь); существенно увеличивает поглощение кислорода и обмен веществ и таким образом ускоряет репаративные процессы. Особенно следует выделить наличие в составе препарата магния, который является компонентом 13 металлопротеинов и более 300 ферментов в организме и необходим для синтеза клеточных пептидов. Микроэлементы имеют большое значение для активности супероксиддисмутазы - одного из клю-чевых ферментов антиоксидантной защиты, который способствует превращению супероксидного радикала в его электронейтральную форму Н2О2. Кроме того, магний входит в состав глутатионпероксидазы, принимающей участие в дальнейшем метаболизме Н2О2, приводящем к образованию глутатиона [Ушкалова Е.А., 2005]. Таким образом, Актовегин обладает выраженными антиоксидантными свойствами.
Активная фракция Актовегина обладает инсулиноподобным действием: увеличивает поступление глюкозы в клетки, активирует процессы аэробного и анаэробного окисления глюкозы, повышает обмен высокоэнергетических фосфатов (АТФ, АДФ, фосфокреатина). Ана-бо-лическое и энергетическое действие активных компонентов Актовегина опосредовано воздействием на пострецепторные механизмы действия инсулина: активируя пируватдегидрогеназу, участвующую в метаболическом каскаде окисления глюкозы, он увеличивает утилизацию глюкозы клетками. Под действием Актовегина в клетке возрастает аэроб¬ное окисление глюкозы, которое является наиболее энергетически выгодным, активируются ферменты окислительного фосфорилирования (сукцинатдегидрогеназа, цитохром-С-оксидаза), ускоряется процесс распада продуктов анаэробного гликолиза (лактата, гидроксибитурата). В эксперименте с применением хроматографических методов было показано, что под влиянием Актовегина биосинтез ли-пи-дов может возрасти в 5 раз. Актовегин увеличивает потребление кислорода тканями, повышает устойчивость к гипоксии. Под влиянием препарата значительно улучшается диффузия и утилизация кислорода в нейрональных структурах.
Комплексное и ступенчатое применение препарата Актовегин (парентеральные, пероральные, местные формы) позволяет сохранить преемственность лечения и достичь отличного результата [Гусева С.Л. с соавт.; Учкин И.Г. с соавт.; Шипилов Г.Ф., 2008] однако следует помнить и о дозозависимости эффекта: по мнению многих отечественных и зарубежных авторов, суточная доза Актовегина должна составлять не менее 1000 мг [Балаболкин М.И. с соавт., 2000; Креминская В.М. с соавт., 2006; Львова Л.В., 2003 и др.]. Нами используется следующая схема введения препарата: в/в инфузия в течение 10 дней по 1000-2000 мг (инфузионные флаконы или ампулы по 5-10 мл) с последующим переходом на пероральную форму по 6 таб./сут. на 20 дней. По данным проведенного в 2008 г. в 26 центрах России, Украи-ны и Казахстана мультицентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, у больных сахарным диабетом пероральный прием препарата рекомендован на срок до 5 месяцев («Diabetes Care», май 2009 г.).
Флеботропные препараты защищают от гипоксии венозный эндотелий; предупреждают появление рефлюкса, подавляя адгезию лейкоцитов к венозному эндотелию стенки и клапана (препятствуют патологическому ремоделированию венозной стенки); увеличивают резистентность капилляров и снижают их патологическую проницаемость; улучшают лимфодренаж; уменьшают воспалительный ответ за счет подавления активности свободных радикалов и ферментов: эластазы и гиалуронидазы; улучшают гемореологию за счет уменьшения агрегации эритроцитов, снижения вязкости крови и повышения скорости движения эритроцитов.
В лечении диабетической нейропатии при СДС применяются препараты a-липоевой кислоты - улучшение трофики нейронов, регулирование липидного и углеводного обмена, антиоксидантное, гепатопротекторное и дезинтоксикационное действие; препараты витаминов группы В; толперизон - миорелаксант центрального действия, усиливающий периферический кровоток; антидепрессанты, противосудорожные, нейролептики, ингибиторы альдоредуктазы, g-линолевая к-та. Необ-хо-димо отметить, что препараты указанных групп не являются альтернативой назначению Актовегина - их комплексное применение потенцирует клинический эффект. Бенфотиамин влияет не только на нормализацию функций вегетативной нервной системы, уменьшение проявлений нейропатии (болевой синдром, парестезии, чувствительность), но и уменьшает активность перекисного окисления липидов и увеличивает активность антиоксидантной защиты. Аналогичная терапия может быть показана и при нейротрофических язвах.
Также с целью снижения активности перекисного окисления липидов применяют антиоксиданты.
Антибактериальные препараты. Показанием к проведению антибактериальной терапии служат синдром системной воспалительной реакции, признаки острого инфекционного воспаления мягких тканей, окружающих трофическую язву, или высокая степень ее бактериальной контаминации, составляющая 107 и более микробных тел на грамм ткани. Возможно эмпирическое назначение препаратов с учетом наиболее ве-роятных штаммов микроорганизмов, вегетирующих в трофических язвах (фторхинолоны, защищенные b-лак-тамные препараты) с последующей идентификацией микробной флоры и определением ее чувствительности к антибактериальным препаратам и коррекцией терапии. Клинически и экономически целесообразно придерживаться принципов деэскалации и ступенчатой терапии; длительность антибиотикотерапии в некоторых случаях может достигать 2 месяцев (например, при обширных гнойно-некротических процессах при нейро-ишемической форме СДС). Следует воздерживаться от применения аминогликозидов ввиду их нефротоксичности у больных с диабетической или токсической нефропатией и при заинтересованности почек при системных заболеваниях.
Антимикотики. Хронические язвы, особенно на фоне сахарного диабета, гематологических и онкологических заболеваний, ВИЧ-инфекций, приема стероидов, помимо микробных ассоциаций, как правило, контаминированы и грибами, чаще дрожжами (различные виды Candida), поэтому необходима их верификация и назначение соответствующего антимикотика (флуконазол, вориконазол, каспофунгин и др.).
В лечении специфических и инфекционных трофических язв, а также язв при системных заболеваниях в первую очередь необходима терапия основного заболевания - например, антибактериальная терапия рифампицином в случае язвы Бурули. В лечении токсического эпидермального некролиза Лайелла, при КГВ и ливедо-васкулитах рекомендовано применение цитостатиков, кортикостероидов, НПВП, интерферонов, гепарина, проведение мощной детоксикационной терапии.
Местное лечение
Туалет трофической язвы. При обработке трофической язвы оптимальным можно считать струйное промывание ее поверхности стерильным охлажденным озонированным физиологическим раствором (первая фаза раневого процесса), или подогретым до 37°С физиологическим раствором (вторая и третья фаза раневого процесса). Следует избегать применения концентрированных антисептиков (йод-повидон, перекись водорода, мирамистин, гипохлорид натрия и др.), традиционно используемых при острых ранах. В условиях трофических язв они не только уничтожают микроорганизмы, но и оказывают цитотоксическое действие, повреждая грануляционную ткань.
Препараты местного действия. Несколько лет назад была сформулирована теория обработки основания раны «Wound Bed Preparation» . «Wound Bed Preparation» - стратегия обработки основания раны с целью перевода хронической раны в острую и удаления как некротического компонента, состоящего из некротической ткани, так и фенотипически измененных клеток края и основания раны и продуцируемого ими экссудата.
Необходимость подобной агрессивной обработки диктуется целым рядом причин: наличие некротических тканей, фибринной пленки является потенциальным субстратом развития инфекционных осложнений; клеточные линии, находящиеся в крае хронической раны, претерпевают фенотипическую трансформацию, что ведет к нарушению процессов регенерации. Примене-ние любых перевязочных материалов - и самых простых, и ультрасовременных - не даст положительных результатов без предварительной подготовки раны. Дебридмент (удаление некротических тканей и экссудата) занимает одно из ключевых мест в реализации препарирования раневого ложа. Для этого широко используют разнообразные протеолитические ферменты. Одним из первых начали применять растительный фермент папаин, затем препараты, созданные из продуктов жизнедеятельности стрептококка (рибонуклеаза, гиалуронидаза, нуклеотидаза и нуклеозидаза, ультрализин).
В 70-80 годы прошлого века в нашей стране были весьма популярны выкристаллизованные трипсин и хи-мотрипсин [Григорян А.В. и соавт., 1979; 1985; Хох-лов А.М., 1989; Васютков В.Я. и соавт., 1993]. Не-смо-тря на оптимистические прогнозы, кристаллическая форма протеолитических ферментов не нашла широкого клинического применения - они активны лишь во влажной среде при фиксированном значении рН=6 , расщепляют толь-ко компоненты раневого экссудата, не оказывая никакого действия на коллаген, а также повреждают компоненты регенерирующего соединительноткан-ного матрикса .
Коллагеназа - водорастворимый фермент, избирательно расщепляет лишенный мукополисахаридного футляра «мертвый» коллаген на границе живых и девитализированных тканей, которые быстро и атравматично отделяются от раневого ложа. Коллагеназа не только не повреждает компоненты соединительнотканного матрикса, но и увеличивает пролиферацию кератиноцитов почти в 10 раз . Коллагеназа входит в состав мази «Ируксол», широко применяемой для лечения трофических язв [Липницкий М.Е. и соавт. 1981, 1987, 2001].
Хорошо зарекомендовала себя в клинической практике отечественная мазь Стрептолавен, содержащая антисептик мирамистин и коллагенолитический фермент ультрализин.
В первой фазе раневого процесса целесообразно применение не только антисептиков и протеолитических ферментов, но и сорбентов; мы используем и рекомендуем отечественные препараты Диoтeвин - дpeниpующий copбeнт c aнтиceптикoм (диоксидин) и пpoтeoлитичecким фepмeнтoм (террилитин) для лeчeния гнoйнo-нeкpoтичecкиx paн paзличнoй этиoлoгии.
Во вторую и третью фазы раневого процесса с целью ускорения пролиферации и регенерации тканей на фоне антимикробного воздействия целесообразно применение гиалуроната цинка и мази Эбермин, а также местных форм Актовегина (во вторую фазу - в форме геля, в третью - мази).
Для симптоматического лечения при ХВН можно использовать местные лекарственные препараты, в состав которых включены флеботропные препараты и гепарин. Эффективность местных лекарственных препаратов в значительной мере зависит от концентрации действующего вещества. Гепарин в концентрации не менее 500 МЕ в 1 г оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие за счет инактивации гистамина и гиалуронидазы, а также потенцирует антитромботический эффект. Гели, содержащие 1000 МЕ гепарина в 1 г, демонстрируют более выраженный терапевтический эффект.
Раневые покрытия. Выбор того или иного перевязочного средства требует обязательного учета фазы течения раневого процесса и степени экссудации. Так, повязки, применение которых рационально в фазу воспаления, благодаря структуре своего материала способны инактивировать раневой экссудат, способствуют необратимой элиминации микроорганизмов, токсинов и тканевого детрита, стимулируя при этом процесс отторжения некротизированных тканей. В свою очередь покрытия, используемые при лечении «чистых» заживающих язв, поддерживают необходимую влажность и аэрацию, надежно защищают от механических повреждений и вторичной контаминации, стимулируют репаративные процессы.
В настоящее время в международной практике доминирует концепция заживления трофических язв во влажной среде . Для этого применяют разнообразные раневые покрытия, обеспечивающие: аутолитическую очистку язвы и по-глощение раневого экссудата; влажную среду для миграции клеток, пролиферации, дифференциации и образования новых сосудов; термозащиту и температурную стабильность язвенной поверхности; защиту от внешней суперинфекции; безболезненное и атравматичное удаление повязки; гипоаллергенность. Эти покрытия просты в ис-пользовании, экономичны по стоимости и затратам времени.
Раневые покрытия в зависимости от их состава, физико-химических свойств и особенностей клинического применения представлены в таблице 3.
Биопрепараты. Принципиально новым и весьма перспективным направлением в лечении рефрактерных трофических язв может стать применение различных факторов роста, избирательно воздействующих на тот или иной компонент соединительной ткани (тромбоцит-синтезирующий фактор роста - PDGF; фактор роста фибробластов - FGF; эпидермальный фактор роста - EGF; трансформирующий фактор роста b-типа - TGF).
Leigh J.M., Purkis P.E., Navsaria H.A. et al. сообщили в 1987 г. о применении культивированных клеток (кератиноцитов) при лечении трофических язв, развившихся вследствие хронической венозной недостаточности, не получивших широкого распространения ввиду высокой стоимости. В 1993 г. в Институте хирургии им. А.В. Виш-нев-ского РАМН был разработан оригинальный и эффективный способ лечения ожоговых ран на основе применения культивированных фибробластов [Саркисов Д.С. с соавт.,1991; Федоров В.Д. с соавт., 1993], что в 10-15 раз дешевле, чем применение кератиноцитов. В 1998 г. в США впервые в мире был лицензирован и получил разрешение FDA к применению в клинической практике первый коммерческий тканевой продукт Apligraf, со-стоящий из биодеградируемой коллагеновой матрицы на основе бычьего коллагена, аллогенных донорских кератиноцитов и фибробластов.
Экономически более оправдано применение ксеногенной твердой мозговой оболочки животных [Ро-дин Ю.А., Родин А.Ю., 2003], а также обогащенной тром-боцитами плазмы (БоТП) [Зинин В.Ю. с соавт., 2007].
Нами апробировано применение импрегнированной двумя солями гентамицина коллагеновой губки Septocoll Е, а также отечественной пленки «искусственная кожа».
Дополнительные методы лечения
Гипербарическая оксигенация (ГБО) нарушает процессы жизнедеятельности микробов и снижает их резистентность к антибактериальной терапии. Также отмечено положительное влияние ГБО на состояние свертывающей системы крови в плане снижения концентрации фибриногена и повышения фибринолитической активности [Ефунин С.Н., 1986].
Баротерапия в камере Кравченко (камера ло-кального отрицательно давления) показана при облитерирующем эндартериите и атеросклерозе артерий конечностей при ХАН I-II стадии, ангиоспазме, синдроме Рейно. Противопоказаниями являются ХАН III и IV стадии, ХВН, злокачественные опухоли, туберкулез, инфекционные болезни, декомпенсация сердечной деятельности, выраженные явления склероза сосудов головного мозга/сердца/почек, гипертоническая бо-лезнь I и II стадии с высокими цифрами давления и наклонностью к гипертоническим кризам, ИБС, последствия ОНМК.
УЗ-кавитация ран. Наряду с собственным бактерицидным эффектом низкочастотный УЗ существенно усиливает действие многих антибиотиков и антисептиков на различные микроорганизмы. Ультра-звук стимулирует внутриклеточный биосинтез и регенераторные процессы, вызывает расширение кровеносных сосудов и увеличение регионарного кровотока в 2-3 раза, инициирует благоприятные изменения в микроциркуляторном русле и адвентиции сосудов, развитие коллатералей, что очень важно при воспалительных и гнойно-деструктивных процессах. УЗ оказывает противовоспалительное действие за счет улучшения устранения застойных явлений, рассасывания инфильтратов, повышения фагоцитарной активности лейкоцитов и уровня неспецифической защиты. Активизация ультразвуком лизосомальных ферментов макрофагов приводит к очищению воспалительного очага от клеточного детрита и патогенной микрофлоры в экссудативной стадии. Также УЗ-волны ускоряют синтез коллагена фибробластами и образование грануляционной ткани в пролиферативной стадии воспаления.
Лазеротерапия обладает спазмолитическим, обезболивающим, противовоспалительным и биостимулирующим эффектами. Однако следует помнить о статистически достоверном увеличении количества атипичных клеток в зоне лазерного облучения .
Магнитотерапию назначают для оказания сосудорасширяющего, обезболивающего, противоотечного и седативного действия.
Ультрафиолетовое облучение с длиной волны 297 нм вызывает расширение сосудов микроциркуляторного русла, повышает фагоцитарную активность лейкоцитов, усиливает общую сопротивляемость организма неблагоприятным факторам за счет по¬вышения адаптационных возможностей.
Озонотерапия оказывает бактерицидный и бактериостатический эффект, усиливает микроциркуляцию, улучшает реологические свойства крови, способствует очищению ран и ускорению эпителизации, нормализует соотношение процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, обладает противовоспалительным и иммуномоделирующим действием.
NO-терапию используют в лечении хронических заболеваний периферических сосудов. Экзогенный ок-сид азота, получаемый из атмосферного воздуха, ока-зывает эндотелий-протективное действие, стимулирует рост соединительной ткани, а также обладает бактерицидным эффектом. Монооксид азота увеличивает скорость регенерации кожи и усвоение тканями кислорода, кроме того, он убивает всех известных бактерий.
Бальнеотерапия. В отсутствие острых воспалительных процессов при лечении больных с ХЗВ и ХВН могут быть использованы грязелечение, гидро- и бальнеотерапия. Грязелечение применяют при ХВН в стадии трофических расстройств, при липодерматосклерозе, экссудативном дерматите и экземе.
Биологическая санация трофических язв. В настоящее время возрождается интерес к методу очищения гнойно-некротических язв с использованием личинок зеленых мух (Larval therapy). Специально выращенные личинки при помещении в рану оказывают очищающее воздействие посредством выделения мощных протеаз. Под их воздействием девитализированные ткани подвергаются некролизу, становятся аморфными и поглощаются личинками. Основная проблема биологической санации трофических язв заключается в неоднозначном этическом и эстетическом восприятии метода врачами и пациентами.
Лечение трофических язв в управляемой абактериальной среде. Метод бесповязочного лечения обширных гнойных ран в управляемой абактериальной среде основан на принципе гнотобиологической изоляции. Область язвенных дефектов изолируют от внешней среды в прозрачной пластиковой камере и постоянно подают в нее поток стерильного воздуха, создавая оптимальную для заживления раны среду. Недостатком метода является его громоздкость, возможность проведения только в стационарных условиях, а также значительное снижения качества жизни пациента, вынужденного длительное время соблюдать строгий постельный режим.
Экстракорпоральная детоксикация - лимфоцитаферез, регионарное внутриартериальное введение модифицированных иммуномодулятором аутолимфоцитов; плазмаферез, УФО аутокрови, инфузии гипохлорита Na. Особенностью плазмафереза является возможность улучшения реологических свойств крови за счет удаления вместе с плазмой крупнодисперсных белков, в том числе фибриногена, способного образовывать крупные гемопротеиновые конгломераты.
С целью коррекции нарушений гемолимфоциркуляции применяют физиотерапевтическое воздействие с помощью аппратов «Лимовижин» и «Пролонг».
В лечении нейропатии используют магнитотерапию, электростимуляцию поясничного нервного сплетения и мышц голени, периневральный электрофорез толперизона на пораженной конечности.
Заслуживают пристального внимания и внедрения предложенные Яншиным Д.В. (НИИСП им. Н.В. Скли-фа-совского) методы регионарной эндолимфатической терапии и раневой оксигенации, использование оригинальных оксигенизированных микроэмульсий.
Компрессионная терапия является необходимым компонентом лечения венозных трофических язв и предотвращения их рецидива. При открытой язве с явлениями венозного отека, целлюлита и экссудации предпочтение отдают многослойным бандажам, сформированным из бинтов ограниченной растяжимости. Для профилактики рецидива, как правило, используют медицинский компрессионный трикотаж.
По мнению Partsch H., применение компрессионной терапии приводит к следующим 10 эффектам: уменьшению отека; редукции липодермосклероза; сокращению диаметра вен; увеличению скорости венозного кровотока; улучшению центральной гемодинамики; уменьшению венозного рефлюкса; улучшению функции венозной помпы; влиянию на артериальный кровоток; улучшению микроциркуляции; увеличению дренажной функции лимфатической системы.
Механизм действия компрессии при отсутствии венозного рефлюкса реализуется за счет усиления капиллярного кровотока, снижения проницаемости истонченной основной мембраны сосудов, уменьшения внутрилимфатического и интерстициального давления, уменьшения интерстициального отека, уменьшения выраженности венозной симптоматики. В случае наличия венозного рефлюкса компрессия дополнительно обеспечивает устранение или значительное уменьшение ретроградного кровотока, устранение патологической венозной емкости, уменьшение отека, лечение трофических нарушений при ХВН, их профилактика.
Перманентная эластическая компрессия показана в ряде случаев при варикозной болезни (категорический отказ пациента от хирургического лечения, наличие абсолютных противопоказаний к последнему, а также до- и послеоперационный период), при всех формах пост-тромбофлебитической болезни и врожденных ангиодисплазиях. Для этой цели наиболее эффективен медицинский трикотаж «Меди» или «Сигварис» II-III ком-прессионного класса.
Постоянная компрессия противопоказана пациентам с заболеванием периферических артерий на поздних стадиях (снижение ЛПИ ниже 0,7), при тяжелых неврологических нарушениях, лимфангиите, аллергии к компонентам компрессионного изделия. При снижении давления на лодыжке ниже 100 мм рт.ст. (но выше 60 мм рт.ст.) могут быть использованы изделия I класса компрессии. Относительными противопоказаниями к назначению компрессии являются суб- и декомпенсация кровообращения из-за опасности развития острой сердечной недостаточности, острый экссудативный дерматит.
К компрессионным повязкам относятся цинк-жела-ти-новая повязка, предложенная Унна («сапожок Унна») и усовершенствованная Кефером, компрессионный са-по-жок AirCast, системы прерывистой пневматической компрессии.
Высоко эффективен применяемый нами в третьей фазе раневого процесса у больных с трофическими язвами венозной этиологии в качестве многодневного бандажа бинт Varolast, сочетающий в себе эластическую компрессию и местное лечебное воздействие на язву и окружающие ткани за счет пропитывания цинковой массой. Продольно- и поперечно-эластичный бинт со способностью к двухмерной деформации позволяет осуществить точное наложение повязки без надрезания бинта даже на трудных анатомических переходах, в результате чего возможно выравнивание непрерывного падения давления в дистальном направлении. Также в последнее время для лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии предложена принципиально новая компрессионная система SaphenaMed UCV, представленная двумя компрессионными чулками.
Алгоритмы фармакотерапии, местных и дополнительных методов лечения указаны в таблице 4.
Подиатрия
Одним из основных моментов в лечении язвенных дефектов стоп у пациентов с нейропатической и нейроостеоартропатической формами СДС и нейротрофическими язвами является разгрузка зоны поражения. Снижение плантарного давления достигается применением ортопедической обуви (традиционно применяется «полубашмак») или индивидуальных разгрузочных ортопедических стелек (предпочтительно из термопластичных материалов) и силиконовых корректоров, или индивидуальной иммобилизирующей разгрузочной повязки Total Contact Cast.

Профилактика
1. Раннее выявление и радикальная хирургическая коррекция основного заболевания (это положение в основном справедливо в отношении варикозной болезни и облитерирующих заболеваний магистральных артерий).
2. Адекватная эластическая компрессия (при ХВН), ортопедическая обувь (при СДС).
3. Медикаментозное лечение. Целесообразно проведение поддерживающих курсов медикаментозного лечения основного заболевания (например, с применением флеботонических препаратов поливалентного механизма действия при ХВН, ангиопротекторов и де-загрегантов при ХАН и т.д.) или препаратов универсального действия (Актовегин). Продолжительность таких курсов должна быть 1-2 месяца, а их кратность зависит от тяжести заболевания и обычно составляет 2-3 раза в год.
В перерыве между курсами приема медикаментов целесообразно проводить физиотерапевтическое (магнитотерапия, лазеротерапия, квантовая аутогемотерапия и др.) и санаторно-курортное (по сердечно-сосу-ди-стому профилю) лечение.
4. Рациональная организация труда и отдыха имеет свои особенности в зависимости от основного заболевания. Так, пациенты с ХВН не могут выполнять тяжелую статическую физическую нагрузку, работать на вредных производствах (горячие цеха), длительно пребывать в неподвижном состоянии (как стоя, так и сидя). Во время отдыха оптимальным является элевация нижних конечностей выше уровня сердца, ежедневное вы-полнение (в горизонтальном положении) упражнений, направленных на стимуляцию работы мышечно-ве-нозной помпы голени («велосипед», «ножницы», «березка» и др.). Из занятий физической культурой опти-мальным является плавание.
5. Рациональная организация питания преследует целью контроль массы тела, исключение приема острой и соленой пищи (во избежание чрезмерной водной нагрузки, провоцирующей отечный синдром).

Литература
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Микроангиопатия - одно из сосудистых осложнений сахарного диабета. // Consilium medicum. - 2000. - Т. 2. - № 5.
2. Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Кириенко А.И., Брюшков А.Ю., Журавлева О.В. Местное лечение венозных трофических язв. // Consilium medicum. - 2001. - №2. - С. 45-50.
3. Богданец Л.И., Кириенко А.И., Алексеева Е.А. Местное лечение венозных трофических язв. // Журн. «Гедеон Рихтер» в СНГ. - 2000. - № 2. - С. 58 - 60.
4. Богданец Л.И., Кошкин В.М., Кириенко А.И. Роль пентоксифиллина в лечении и профилактике трофических язв сосудистого генеза. / «Трудный пациент», Архив. - 2006. - №1.
5. Гусева С.Л., Макарова Н.Н., Трухова В.В., Хисматов Р.Р. Актовегин в лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии. / РМЖ, 2008, том 16, № 29.
6. Дифференциальная диагностика кожных болезней. (Под ред. Б.А. Беренбейна и А.А. Студницина). - М. - 1989.
7. Ефунин С.Н. Руководство по гипербарической оксигенации. / М., Медицина. - 1986.
8. Захарова Е.В. ANCA-ассоциированные и криоглобулинемические васкулиты - диагностика и лечение (обзор литературы). - 2006.
9. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Лечение трофических язв венозной этиологии. / Consilium medicum. - 2000. - Т. 2. - № 4.
10. Креминская В.М., Гурьева И.В. Возможность применения Актовегина при поздних осложнениях сахарного диабета. // РМЖ. - 2006.
11. Кривощеков Е.П., Яремин Б. И., Атаманов Е. В. Лечение хронической венозной недостаточности в поликлинике. / Самара, 2000. - С. 69-77.
12. Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей // Москва. - 2001. - 160 с.
13. Львова Л.В. В центре внимания. // Провизор. - 2003. - № 6.
14. Любарский М.С., Смагин А.А., Хабаров Д.В., Ракитин А.А., Титова Л.В. Возможности экстракорпоральных методов в лечении трофических язв. // Матер. VIII Всеросс. съезда анестезиологов-реаниматологов. - 2002.
15. Материалы IX съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов.
16. Родин Ю. А., Родин А. Ю. Лечение варикозных язв голеней с помощью ксеногенной твердой мозговой оболочки животных. / Хирургия. - 2003.
17. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология. Руководство для врачей. под ред. В. С. Савельева. / М., Медицина. - 2001. - 664 с.
18. Самцов В.И., Подвысоцкая И.И. Токсический эпидермальный некролиз. / Вестн. дерм. и вен. - 1979. - № 12. - С. 16.
19. Ушкалова Е.А. Антиоксидантные и антигипоксические и свойства актовегина у кардиологических больных. / Трудный пациент. - 2005. - № 3.
20. Шипилов Г.Ф. Применение Актовегина при лечении трофических язв нижних конечностей. / Издание ЦКБ ПМЦ РФ г. Москва.
21. Falanga V. Wound Bed Preparation and the Role of Enzymes: A Case for Multiple Actions of Therapeutic gents». / Wounds. 2002. - 14(2). - Р. 47-57.
22. Wagner F.W. A classification and treatment program for diabetic, neuropatic and dysvascular foot problems. / In The American Academy of Ortopaedic Surgeons instructional course lectures. - St. Louis. - Mosby Year Book. - 1979. - P. 143 - 165.

По все вопросам

г. Москве ; тел. 8916 924 6441

г. Санкт - Петербурге ; тел. 8921 412 4474

пишите в ватсап и телеграм

Трофическая язва - это заболевание, которое характеризуется глубоким дефектом кожного эпителия или базальной мембраны, сопровождающееся воспалительным процессом.

Оно приводит к потерям ткани, а на коже, после заживления язвы, остаются рубцы. Лечение трофических язв на ногах, несмотря на развитие медицины, остается одним из самых сложных. Это связано с нарушением питательного процесса клеток - трофики. При этом снижаются защитные функции организма, и частично утрачивается восстановительная способность.

Местом локализации трофической язвы могут быть различные части тела человека. Очень часто заболевание поражает нижние конечности. Основной причиной его появления является варикозное расширение вен или сахарный диабет .

Трофические язвы при варикозе несут в себе наибольшую опасность. В воспалительный процесс в данном случае помимо различных слоев кожи вовлекаются кости и сухожилия.

Язвы при диабете поддаются лечению гораздо легче, однако при отсутствии должного внимания также могут стать причиной заражения крови и развития гангрены.

Результатом длительно повышенного сахара в крови является трофическая язва голени, однако ее появления можно избежать, если правильно лечить сахарный диабет.

Трофические язвы возникают от следующих заболеваний:

• варикозное расширение вен (52% случаев)
• артериальные патологии (14% случаев)
• смешанные патологии (13% случаев)
• тромбофлебит (7% случаев)
• состояния после травм и поражений кожи (6% случаев)
• сахарный диабет (5% случаев)
• нейротрофические патологии (1% случаев)
• прочие (2% случаев).

Причины возникновения трофической язвы

Любая из указанных патологий сопровождается постепенным разрушением кровеносных сосудов, в результатечего приток воздуха к питающим эти сосуды тканям прекращается, отдельные участки нижних конечностей испытывают кислородное голодание. При отсутствии кислорода происходит естественное отмирание ткани, на коже возникают длительно незаживающие открытые раны.

Это одно из тех состояний, которое беспокоит своими симптомами на протяжении достаточно длительного промежутка времени. Симптомы, сопровождающие данный недуг, весьма мучительны, так что порой они доводят больного до отчаяния.

Чаще всего язвы локализуются в области голени, на пятках или пальцах ног. Эти части тела наиболее приближены к земле, а значит, вероятность попадания инфекции в такие раны значительно увеличивается. Инфицирование трофической язвы чревато серьезными осложнениями, способными приводить к летальному исходу.

Виды трофических язв и их специфика

Все типы трофических язв являются следствием заболеваний, связанных с нарушением кровотока в ногах, приводящих к недостаточному питанию клеток эпителия и постепенному их отмиранию. От того, что послужило первопричиной этого недуга, различают несколько видов изъявлений:

1. Венозные язвы;

2. Язвы артериальные (атеросклеротические);

3. Язвы диабетические (на фоне сахарного диабета);

4. Нейротрофические, связанные с черепно-мозговыми травмами или повреждениями позвоночника;

5. Язвы Марторелла или гипертонические;

6. Пиогенные (инфекционные)

1. Венозные язвы

Венозная трофическая язва — это длительно не заживающий дефект тканей, возникающий при тяжелом нарушении венозного оттока по глубоким и поверхностным венам. Каждый пятый больной варикозом рано или поздно получает трофическую язву. Трофические язвы появляются при запущенных стадиях варикозной болезни и, как последствия тромбофлебитов глубоких вен. Трофические венозные язвы развиваются обычно на голенях в области лодыжек.

Основные причины венозных трофических язв:

• Варикозная болезнь
• Посттромботическая болезнь (последствия тромбозов глубоких вен)
• Состояние после установки несъемного кава-фильтра
• Врожденные аномалии венозной системы
• Сочетание варикозной болезни с диабетом и атеросклерозом.

Варикозная болезнь и тромбозы глубоких вен со временем приводят к хронической венозной недостаточности. Нарушается отток крови от нижних конечностей, что приводит к ухудшению питания тканей ног. Если болезнь начиналась с тромбофлебита глубоких вен, происходит варикозное вторичное расширение поверхностных вен, вначале это немного улучшает кровообращение, но затем питание тканей еще больше страдает.

Ранние признаки хронической венозной недостаточности:

• чувство тяжести и боли в больной ноге или обеих ногах, которые усиливаются при длительной ходьбе или стоянии;
• нередко беспокоят судороги в икрах, особенно ночью;
• нога начинает отекать, вначале отеки исчезают при возвышенном положении ноги, но затем становятся постоянными;
• ткани ноги в нижней ее трети из-за постоянных отеков становятся плотными, изменяют свой цвет;
• по мере развития болезни, кожный покров уплотняется, приобретает специфический блеск и гладкость.

В завершении начальной стадии появляются струбцины белесого цвета, напоминающие парафиновые хлопья. Если на этой стадии лечение не было начато, то спустя несколько дней образуется небольшая язва, развитие которой будет прогрессировать. Сначала она поражает только кожный покров, затем ахиллово сухожилие, икроножную мышцу (в задней части), надкостницу большой берцовой кости. При этом из язвы выделяется гной, имеющий неприятный запах.

Если лечение трофической язвы голени венозного происхождения выбрано неправильно или начато с опозданием, могут развиться тяжелые заболевания, такие как:

• воспаление рожистое;
• лимфаденит паховый;
• гнойный варикотромбофлебит.

Нередко она приводит к необратимому увеличению лимфатических сосудов и слоновости голени. Были случаи, когда поздно начатое лечение, являлось причиной возникновения сепсиса со смертельным исходом.

Лечение трофических язв нижних конечностей

Лечение трофических язв на ноге направлено на быстрое заживление раны. Для этого, необходимо снизить давление в венозной системе, и нормализовать отток крови от нижних конечностей обратно к сердцу. В случаях артериальной недостаточности следует повысить перфузионное давление в тканях. В комплекс консервативного лечения входит: ношение компрессионного трикотажа, прием противовоспалительных и антибактериальных препаратов, ежедневные очистки раны. Среди местных средств лечения трофических ран и язв хорошо зарекомендовал себя препарат . Среди других методов для быстрого заживления трофических язв используют электростимуляцию, магнитотерапию, лимфодренажный массаж, внутривенную терапию, санитарно-курортное лечение.

Если консервативные методы лечения не дают положительных результатов в заживлении язвы, то прибегают к хирургическому вмешательству. Для ускорения затягивания раны применяют иссечение гнойных участков вместе с воспаленными тканями. Рану закрывают кожной пластикой. Чтобы венозная язва не появилась на других участках конечности выполняют различные операции по предотвращению рефлюкса крови (венэктомия, лигирование). Устраняют развитие прогрессирования варикозного расширения вен (склеротерапия, флебэктомия, лечение лазером).

Полное излечение больных с хронической венозной недостаточностью возможно только в случае своевременного оперативного вмешательства еще до появления язв.

2. Язвы артериальные (атеросклеротические)

Артериальной трофической язвой называется дефект кожи и лежащих глубже тканей, развившийся в результате омертвения их при отсутствии или наличии слабо выраженных процессов заживления на фоне ухудшения артериального кровообращения ног. Возникновение трофических язв на стопах и голенях свидетельствует о критическом состоянии кровообращения. При этом из-за нарушения питания тканей они постепенно омертвевают, развивается гангрена.

Если не принять срочных мер для его улучшения, данная конечность обречена на ампутацию.

Артериальные язвы обычно располагаются на кончиках пальцев стопы, в пяточной области, на внутренней поверхности пальцев, нередки язвы на внутренних поверхностях соприкасающихся пальцев. Язвы чаще всего воспалены и имеют неровные края, дно покрыто налетом, имеется небольшое количество гноя.

Причины развития артериальных трофических язв

Наиболее частой причиной нарушения кровообращения в артериях ног является облитерирующий атеросклероз - заболевание, при котором просвет сосудов закрывается бляшками, состоящими из холестерина. Необходимо подчеркнуть, что в эту группу входят также больные, страдающие сахарным диабетом. У них атеросклероз приобретает наиболее тяжелое течение.

Причиной закупорки артерий может быть также облитерирующий тромбангиит - воспаление сосудов, приводящее к их слипанию. Иногда причиной нарушения проходимости артерий являются последствия травм артерий или закупорка сосуда тромбом, попавшим из сердца.

Нарушение кровообращения приводит к ухудшению питания тканей и снабжения их кислородом. В результате постепенно развивается язва. Артериальная трофическая язва - признак очень критического нарушения кровообращения и без устранения недостаточности кровообращения является предвестником гангрены и ампутации.

Лечение артериальных трофических язв

Курение является важнейшим фактором риска развития и прогрессирования атеросклероза, поэтому одним из важнейших нюансов лечения является отказ от курения, а также диета с ограничением жирной пищи. Одновременно назначаются препараты, снижающие боль, расширяющие сосуды и улучшающие текучесть крови. Активно используется физиотерапия.

Полное излечение язвы может наступить только после того, как кровообращение в пораженном участке восстановлено, если не полностью, то хотя бы частично. Это достигается за счет операций на сосудах. После того, как движение крови восстановлено, заживление язвы можно ускорить с помощью хирургических методов, например, пересадки кожи. Даже после операции и заживления язвы человеку придется следить за своим питанием и образом жизни вообще, а также принимать препараты, улучшающие кровообращения и снижающие уровень холестерина в крови.

Если вовремя восстановить кровообращение не удалось, язва постепенно переходит в гангрену, и тогда помочь может только ампутация.

3. Язвы диабетические (на фоне сахарного диабета)

Сахарный диабет - заболевание, которое дает множество различных осложнений, одним из них является диабетическая трофическая язва. Начинается ее развитие с потери чувствительности нижних конечностей, связанной с гибелью отдельных нервных окончаний. Это ощущается при проведении рукой по ноге (она на ощупь остается холодной). Возникают ночные боли. Симптомы схожи с язвой артериального происхождения. Но есть и существенное отличие — отсутствует синдром перемежающейся хромоты.

Расположение язвы - чаще всего на больших пальцах. Нередко причинами ее появления становятся травмирование натоптышей на подошве.

Еще одно отличие от артериальной язвы - более глубокая ранка, увеличенного размера.

Диабетическая язва очень опасна тем, что она чаще других форм подвергается различным инфекциям, приводящим к гангрене и ампутации ноги. Одна из распространенных причин диабетической язвы — запущенная ангиопатия ног.

Симптомы и виды диабетической стопы

Рана не появляется внезапно, процесс происходит постепенно. Диабетические язвы могут образовываться в следующем порядке:

• кожа возле стопы начинает истончаться и становится сухой;
• появляется натянутость и как бы блеск;
• проявляются пигментные пятна;
• образуется небольшая ранка (язвочка), которая постепенно начинает увеличиваться;
• края трофической язвы становятся грубыми;
• внутри рана может кровоточить и покрываться грязным налетом.

Все это проходит очень болезненно. Попадание инородных тел и инфекций в язву, только усугубляет положение.

В дальнейшем из-за раны проблематично становиться подбирать обувь. Постоянные боли не дают расслабиться, а ежедневные процедуры не всегда приносят облегчение и желаемый результат. Поэтому при обнаружении каких-либо симптомов появления трофической язвы следует как можно быстрее обратиться к врачу.

Симптомы диабетической стопы зависят от ее вида:

• Нейропатическая;
• Ишемическая;
• Смешанная.

Симптомы нейропатического вида проявляются на фоне поражения нервной ткани. Для нее более характерны парезы и параличи (ограничение подвижности).

Ишемическая диабетическая стопа проявляется образованием язв нижних конечностей с последующей гангреной.

При смешанном виде симптомы вышеперечисленных видов болезни проявляются совместно.

Другие симптомы диабетической стопы:

• Боль в ногах, усиливающаяся при движении;
• Жжение, онемение и охлаждение стоп;
• Парестезии и параличи;
• Глубокие повреждения с инфекционными гнойниками кожных покровов.

Признаки синдрома диабетической стопы

Синдром диабетической стопы включает множественные симптомы со стороны нижних конечностей - малые признаки.

Вросший ноготь на фоне сахарного диабета нагнаивается. Его воспалительные изменения постепенно приводят к образованию язв на пальцах стопы.

Потемнение ногтя возникает из-за частых кровоизлияний. Патология требует применения ортопедической обуви, которая будет предотвращать кровоизлияние.

Поражение ногтей грибками на фоне диабетической стопы возникает часто и характеризуется увеличением толщины и потемнением ногтевых пластинок. Из-за неправильного подбора обуви патология нагнаивается.

Порезы кожных покровов при стрижке ногтей усиливаются на фоне диабетической стопы. Симптомы возникают из-за потери чувствительности кожных покровов. На месте пореза быстро появляется язва, которая не лечится и быстро увеличивается в размерах. Противомикробные средства помогают лишь на короткое время. Вследствие этого при стрижке ногтей следует использовать антибактериальные примочки и не срезать ногтевую пластинку «под корень».

Трещины пяток появляются при ходьбе в тесной обуви. Они быстро нагнаивают и превращаются в трофические язвы.

Факторы риска язв на ногах при диабете

Факторы, которые увеличивают риск появления язвы на ногах при диабете:

• нейропатия (онемение, покалывание или жжение в ногах);
• заболевания периферических сосудов (нарушение кровообращения в ногах);
• неудобная обувь;
• деформация стопы;
• диабет более 10 лет;
• Плохой контроль диабета (HbA1c> 9%);
• хождение босиком;
• курение.

Лечение.

Лечение включает следующее:

1. Уход за ранами

Хороший уход за раной поможет заживлению язвы и предотвратит заражение. Необходимо следовать указаниям врача по уходу за язвой. Регулярно очищать рану. Часто менять повязку, чтобы предотвратить инфекцию.

2. Снижение нагрузки на ноги

Постоянное давление на язвы может затруднить заживление.

3. Контроль сахара в крови

Инфицирование язвы увеличивают уровень сахара в крови. Высокий уровень сахара может снизить способность организма бороться с инфекциями и затруднит заживление раны.

Контроль сахара в крови необходим, что поможет бороться с инфекциями и ускорит заживление язвы.

4. Избавление от вредных привычек

Если вы курите, нужно бросить. Это ухудшает заживление ран.

5. Пересадка кожи

Некоторые крупные язвы кожи могут не заживать длительное время и понадобиться пересадка кожи, чтобы закрыть рану.

6. Прием лекарств

лекарства, которые нужно наносить непосредственно на язву. Эти лекарства помогут ускорить заживление.

7. Операция для лечения язвы

Мертвые ткани могут накапливаться внутри и вокруг раны и замедлять или предотвращать заживление. При этом может понадобиться хирургическая обработка ткани - это операция по удалению омертвевших тканей и очистке раны.

Также может быть шунтирование кровеносного сосуда, чтобы улучшить приток крови к ногам. Эта операция использует здоровые кровеносные сосуды, чтобы обойти пораженные участки. Улучшение кровотока поможет заживлению ран.

В крайнем случае, когда инфекция распространяется или не поддается лечению, может быть необходима ампутация - удаление части тела, чтобы остановить дальнейшее распространение инфекции.

Профилактика образования диабетических язв стопы

1. Носите комфортную обувь, не вызывающую нагрузку на ноги.
2. Ежедневно проводите осмотр кожи стоп на наличие царапин, порезов, ранок, пятнышек, трещин, сухости кожи или раздраженности.
3. Припудривайте кожу между пальцами стоп. Это способствует уменьшению влажности в этой области, что снижает риск развития грибковой инфекции.
4. Ежедневно мойте ноги теплой водой и мягким мылом. После этого насухо их вытрите. Не рекомендуется подстригать края ногтей, закругляя их. Это способствует формированию вросшего ногтя.
5. Храните ноги всегда в тепле.
6. Полностью исключить курение табака, так как оно ухудшает периферическое кровообращение.
7. Нежелательно сидеть со скрещенными ногами.

4. Нейротрофические,

Связанные с черепно-мозговыми травмами или

Повреждениями позвоночника

Нейротрофические язвысвязаны с повреждением позвоночника или периферических нервов. Они возникают в денервированных зонах. Отличаются безболезненным течением и крайне плохой регенерацией.

Это небольшие, но очень глубокие язвы, которые в некоторых случаях даже достигают кости. Располагаются они, как правило, на подошве, чаще - на пятке.

Эти язвы безболезненны, в форме глубокого кратера, дном которого являются кость, сухожилие или мышцы. При этом их внешние размеры - незначительные. В них скапливается гной. От ранки исходит неприятный запах. Ткань в области расположения язвенной лунки теряет чувствительность.

Главной особенностью этой язвы является присутствие неврологических симптомов и явлений остеопороза.

Окончательную причину язвы выявляют после установления наличия травмы позвоночника или нервов и неврологического обследования.

Лечение

Лечение нейротрофической язвы представляет собой сложную задачу. Сама по себе эта язва не заживает. На помощь приходят методы пластической микрохирургии. Выполняются микрохирургические кожные пластики островковыми и свободными кожными лоскутами на сосудистой ножке.

5. Язвы Марторелла или гипертонические

Такую язву впервые описал в 1945 году Martorell - испанский хирург.

Диагноз "гипертоническая язва" практически никому не известен, так как при этом заболевании пациентам ставят традиционно диагноз "трофическая язва".

Этот вид язвы считается редким. Она формируется на фоне постоянного повышенного артериального давления , которое вызывает гиалиноз стенок мелких сосудов и сохраняющийся длительное время их спазм. Гипертонические язвы встречаются преимущественно у женщин в возрасте 40-60 лет.

Начинаются гипертонические язвы с небольшого пятна красно-синюшного цвета, с незначительной болезненностью, на месте которого и происходит изъязвление. Как правило, они возникают после расчесов или травм, укусов. Отличительная особенность гипертонической формы — симметрия поражения. Язвы возникают сразу на обеих голенях, локализуясь в средней части наружной поверхности. Сами без лечения не проходят, чрезвычайно постоянно болезненны. Болевой синдром не зависит от времени суток, положения конечности и перевязок. Постоянно увеличиваются в размерах и склонны к инфицированию. Он бывает настолько мучителен, что может провоцировать серьезные психоневрологические расстройства.

Пациент с трофическими язвами должен обязательно пройти диагностику гипертонической болезни, а также инструментально подтвердить отсутствие хронической венозной недостаточности (так как при язвах Марторелла она отсутствует) или признаков облитерации и тромбоза крупных артерий.

Лечение

В лечении язв Мартореля, как и при лечении других язв, главное внимание уделяется лечению артериальной гипертонии. В отношении самих язв применят местное лечение.

В лечении синдрома Марторелла также используется методика чрезкожного прошивания венозно-артериальных фистул, с целью их разобщения. Операция производится по краям язвы.

6. Пиогенные (инфекционные)

Инфекционные язвы возникают на фоне снижения иммунитета в результате инфицированных микротравм кожи, фурункулеза, пиодермии, гнойной экземы и других состояний. Пиогенные язвы могут располагаться по всей поверхности голени или концентрироваться группами. Течение длительное, упорное.

Пациенты обычно являются представителями асоциальных групп (бродяги, наркоманы, члены нетрадиционных религиозных общин и др.). При лечении требуется антибактериальная, иммуностимулирующая и общеукрепляющая терапия. Необходимо использование современных методик и перевязочных материалов.

В результате нарушения правил личной гигиены возникает раздражение кожи ног, что приводит к расчесам, инфицированию и образованию пиогенных язв. Пиогенные язвы появляются по всей поверхности голени как группами, так и одиночно. Язвы обычно неглубокие, овальной формы, с длительно сохраняющейся перифокальной воспалительной реакцией кожи. Дно их ровное, без грануляций, покрыто струпом. Края раневого дефекта мягкие, тестоватой консистенции.

При лечении требуется антибактериальная, иммунокорригирующая и общеукрепляющая терапия. Пиогенным язвам нередко сопутствуют восходящий лимфангит, рожистое воспаление с развитием вторичной лимфедемы.

— крайне неприятное патологическое явление, которое проявляется открытыми труднозаживающими ранами, обычно на ногах. О стадиях недуга расскажем вам детально сегодня.

Важные сведения

Их образование не может быть случайным и чаще всего провоцируется другими заболеваниями:

• паховым лимфаденитом;
• заболеванием либо травмой спинного или головного мозга;
• рожистым воспалением;

Причиной возникновения трофической язвы может стать также инфекция, которая поражает кожу при регулярном несоблюдении правил гигиены. Таким образом, трофическая язва не считается самостоятельным заболеванием, а скорее следствием иных проблем.

Открытые раны подобного рода плохо поддаются заживлению. Проблема усугубляется тем, что поражаются кровеносные сосуды, а воспаление распространяется в глубокие слои эпителия.

Вторая

Эта стадия характеризуется интенсивным отторжением отмерших тканей, поражением среднего слоя кожи и подкожной клетчатки. Язвы обретают следующие внешние признаки: четкие края; слизистые, кровянистые, слизисто-гнойные, фиброзные выделения. Появляется неприятный запах и . Эта фаза может сопровождаться кровотечениями, упадком сил, . Длительность второй фазы трофической язвы может растянуться до полутора месяцев.

Лечение на этом этапе предусматривает компрессию с помощью эластичного бинта и качественное очищение зоны поражения. Врач может назначить:

• средства для обезболивания и снятия воспаления ( , Кетопрофен);
• препараты от аллергии ( , );
• препараты для уменьшения проницаемости сосудов и нормализации кровообращения (Венорутон, Детралекс, Антистакс, Гинкор форт);
• антибиотики для уничтожения очага инфекции;
• местную терапию в виде промываний антисептиками (Фурацилин, Хлоргексидин, отвар ромашки) и использования мазей (Диоксиколь, Левомеколь);

Начальная стадия трофической язвы на ноге и ее заживление

Третья

На третьей стадии нарушается структура мягких тканей. Глубина ран может дойти до кости. Лечение трофической язвы на этом этапе — серьезная задача, которая зачастую решается хирургическим вмешательством. В ходе операции удаляется гнойное содержимое открытой раны, убираются отмершие ткани, рана обрабатывается антисептиками.

Медикаментозное лечение предусматривает использование:

• антибиотиков;
• противовоспалительных средств;
• антигистаминных препаратов;
• антиагрегантов;
• эластичной компрессии.

Четвертая

На этой фазе начинается процесс выздоровления, который характеризуется уменьшением размеров ран, постепенной эпителизацией и рубцеванием тканей. Эта стадия может затянуться на очень долгий период. Лечение в этот период предусматривает:

• ежедневную эластичную компрессию;
• применение антиоксидантов (Токоферол);
• использование средств, ускоряющих заживление (Солкосерил, Актовегин);
• наружную терапию (Свидерм, Аллевин, Альгимаф, Куризин);
• лазерную или .

Среди прочих задач на этом этапе — восстановление способности кожи к регенерации и повышение местного иммунитета.

Трофическая язва — это проблема, которую не решить самостоятельно в домашних условиях. Даже под наблюдением специалистов процесс выздоровления наступает через достаточно серьезный промежуток времени. Об этом следует знать и строго соблюдать все предписания лечащего доктора.

Трофическая язва — это прямое указание на то, что следует пересмотреть свой образ жизни: правильно питаться, отказаться от вредных пристрастий, увеличить двигательную активность, проводить закаливающие процедуры. Такие меры профилактики в комплексе с медикаментозным лечением позволят избавиться от проблемы и больше с нею не сталкиваться.

Народные средства лечения трофической язвы описаны в этом видео: