Лития соли - диссоциирующие соединения лития, которые используются как психотропные средства с антиманиакальным спектром действия.

В СССР к медицинскому применению разрешены лития карбонат и лития оксибутират. Действие солей лития на ц.н.с. характеризуется в основном их способностью купировать острое маниакальное возбуждение и предупреждать приступы аффективных расстройств. В отличие от многих других психотропных средств Л.с. даже при длительном применении не влияют на память и интеллект. Лития оксибутират обладает также седативными и антигипоксическими свойствами, что обусловлено наличием в его молекуле остатка молекулы g -оксимасляной кислоты. В терапевтических дозах Л.с. оказывают положительное инотропное и отрицательное хронотропное действие на сердце и в связи с этим увеличивают силу и урежают ритм сердечных сокращений, а также предупреждают развитие аритмий, увеличивают объемную скорость коронарного кровотока, повышают содержание гликогена и РНК в проводящей системе сердца и кардиомиоцитах. Выделяясь с мочой, ионы лития повышают растворимость в ней мочевой кислоты и ее солей. Кроме того, Л.с. стимулируют лейкопоэз.

Механизмы психотропного действия Л.с. мало изучены. Известно лишь, что ионы лития являются антагонистами ионов натрия в процессах транспорта последних через клеточные мембраны нервных и мышечных клеток. Под влиянием Л.с. наблюдаются также изменения биоэнергетического, углеводного, липидного и белкового обмена и метаболизма некоторых нейромедиаторов (норадреналина, серотонина, энкефалинов) и чувствительности к ним соответствующих рецепторов на мембранах нейронов.

После введения Л.с. в организм ионы лития неравномерно распределяются в тканях, а также структурах головного мозга. В наибольших концентрациях они обнаруживаются в почках и далее (в порядке уменьшения содержания) в крови, печени, промежуточном мозге, среднем мозге и коре больших полушарий. При использовании лития оксибутирата ионы лития быстрее всасываются в кровь и проникают в ц.н.с., чем при использовании прочих его солей. Выделение ионов лития из организма происходит через почки. За сутки с мочой выделяется около 50% введенной дозы. Почечная эксцентрации в крови, а также от содержания в организме натрия и калия. При невысоком содержании натрия в моче ионы лития подвергаются реабсорбции в почечных канальцах, что приводит к увеличению содержания лития в крови. Усилению экскреции ионов лития с мочой и снижению их концентрации в крови способствует введение в организм натрия.

Как психотропные средства Л.с. применяют в основном при маниакальных и гипоманиакальных состояниях,

Терапевтическая эффективность Л.с. зависит от уровня концентрации ионов лития в крови, которая должна быть не ниже 0,6, но не выше 1,2-1,6 мэкв/л , поскольку при превышении этих концентраций развиваются признаки интоксикации литием.

Побочное действие Л.с. проявляется нарушениями функций почек, а также водно-солевого обмена с развитием оподобного синдрома, диспептическими расстройствами и поносами. В результате угнетающего влияния ионов лития на функцию щитовидной железы при длительном применении его солей возможно развитие диффузного а и временное увеличение массы тела.

Способы применения, дозы, формы выпуска и условия хранения основных препаратов лития приводятся ниже.

Лития карбонат (Lithii carbonas) назначают внутрь в первый день в суточной дозе 0,6-0,9 г . При хорошей переносимости начиная со 2-го дня лечения ее увеличивают на 0,

Препараты, влияющие на функцию почек, могут повлиять на сывороточную концентрацию лития, а даже небольшое повышение его концентрации может быть опасно, так как терапевтический диапазон лития узок.
 Ионы лития не влияют на активность ферментов печени и сам не подвергаются биотрансформации, выводится из организма в неизменном виде.
 Взаимодействие с отдельными классами лекарственных средств:
 Нейролептики. Литий при необходимости можно назначать одновременно с нейролептиками. Есть данные о том, что при его сочетании с нейролептиками у лиц среднего возраста и престарелых иногда возникает обратимая нейротоксичность. Тем не менее, эта лекарственная комбинация достаточно безопасна и эффективна в случае, если антипсихотики и литий используются в умеренных дозах и за пациентом ведётся тщательное наблюдение; однако применение этого сочетания препаратов необходимо прекращать сразу же по достижении терапевтического эффекта лития. При сочетании нейролептиков и лития тремор может приобретать генерализованный характер; у некоторых больных также наблюдается своеобразное ухудшение психического состояния, внутренняя напряжённость, взбудораженность, раздражительность, эксплозивность, эмоциональная лабильность, импульсивность, нарушение памяти на текущие события. Возможны экстрапирамидные побочные эффекты и гиперкинезии; отмечались случаи возникновения клинической картины, напоминающей злокачественный нейролептический синдром. Тяжёлые нейроксические реакции возникают крайне редко: так, может развиваться острая токсическая энцефалопатия с глубоким помрачением сознания, общемозговой, мозжечковой и стволовой неврологической симптоматикой, признаками отёка мозга. Чаще всего энцефалопатия отмечалась при сочетании лития с галоперидолом, но описана и при сочетании с тиоридазином, перфеназином и тиотиксеном. К нейротоксическим реакциям при данном сочетании препаратов предрасполагают такие факторы, как высокие дозы препаратов, органическая патология ЦНС, наличие инфекции, лихорадка, дегидратация. Применение лития совместно с нейролептиками также может приводить к увеличению массы тела.
 Карбамазепин («Финлепсин»). Сочетание лития с карбамазепином используют при стойком МДП, однако, по некоторым данным карбамазепин способен усиливать побочные эффекты лития.
 В большинстве случаев комбинация карбамазепина и лития хорошо переносится, но у пациентов группы риска (с признаками нейротоксического действия лития или с неврологическими заболеваниями в анамнезе) возможны симптомы нейротоксического эффекта даже на фоне средних концентраций препаратов в крови. Оба препарата вызывают гипотиреоз, поэтому во время терапии необходимо следить за функцией щитовидной железы. Литий может уменьшить лейкопению и нейтропению, вызванную карбамазепином, однако средством профилактики угнетения кроветворения литий не является. Он также может уменьшать гипонатриемию, вызванную карбамазепином.
 Вальпроевая кислота. Иногда может повышать эффективность лития при стойком МДП.
 Трициклические антидепрессанты (амитриптилин). Литий может усиливать терапевтическое действие антидепрессантов, однако возрастает и риск интоксикации. Описаны редкие случаи судорог при сочетании амитриптилина в высокой дозе и лития, а также сердечно-сосудистых осложнений и гипотиреоза при одновременном приёме лития и трициклических антидепрессантов более полугода. Существуют данные о возникновении признаков нейротоксического эффекта в виде тремора, нарушений памяти, отвлекаемости, дезорганизации мышления даже при нормальной концентрации лития в крови и средних дозах амитриптилина. У ряда пациентов на фоне сочетания лития и кломипрамина был диагностирован серотониновый синдром.
 Антидепрессанты - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин). Сочетание лития с антидепрессантами указанной группы, как правило, переносится хорошо, но может вызывать и неблагоприятные последствия: интоксикацию ЦНС и артериальную гипертензию или гипотензию. В целом литий может усиливать серотонинергическое действие СИОЗС, вызывая тем самым характерные неврологические и желудочно-кишечные побочные явления. Иногда отмечались случаи серотонинового синдрома. Антидепрессанты данной группы могут усиливать побочные эффекты лития.
 Антидепрессанты - ингибиторы моноаминоксидазы. Сочетание лития с препаратами этой группы может вызвать серотониновый синдром.
 Дофаминергические препараты. На фоне сочетания лития и леводопы возможно развитие дискинезий и галлюцинаций; при сочетании с метилдопой нейротоксические побочные эффекты могут развиться непропорционально концентрации лития в плазме крови.
 Верапамил. Возможно появление кардиотоксических и других побочных эффектов у пациентов с неопластическими процессами, осложнёнными сердечно-сосудистыми заболеваниями.
 Гормоны щитовидной железы. При сочетании лития с тироксином или лиотиронином снижается выделение тиреоидного гормона.
 Препараты йода. Сочетать не рекомендуется из-за выраженного побочного влияния на функцию щитовидной железы.
 Гипотензивные средства. Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина 1-го типа могут повышать сывороточную концентрацию лития, что приводит к литиевой интоксикации; поэтому пациентам, принимающим литий, лучше назначать гипотензивные средства других групп (бета-адреноблокаторы, празозин). Метилдофа в сочетании с литием может вызвать спутанность сознания, тремор, дизартрию, нечёткость зрения, заторможенность, дисфорию. Литий снижает гипотензивный эффект клонидина.
 Диуретики («мочегонные средства»). При сочетании с тиазидными диуретиками (например, гидрохлортиазидом) снижается выведение лития и возрастает его сывороточная концентрация, что может приводить к литиевой интоксикации. Более безопасны калийсберегающие диуретики; данные о сочетании лития с петлевыми диуретиками и ингибиторами карбоангидразы противоречивы. Иногда литий сочетают с калийсберегающим или тиазидным диуретиком для уменьшения вызванной применением лития полиурии или нефрогенного несахарного диабета. Осмотические диуретики снижают концентрацию лития в крови, что может приводить к снижению эффективности терапии и возникновению «прорывной» мании или депрессии.
 Некоторые нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, фенилбутазон) повышают реабсорбцию лития в почках и в результате его концентрацию в крови, что может приводить к интоксикации. C препаратами лития несовместим кеторолак.
 Метронидазол, тетрациклины. Повышается сывороточная концентрация лития. Описаны случаи тяжёлой почечной интоксикации при сочетанном применении лития и метронидазола.
 Теофиллин, аминофиллин. Снижается сыворочная концентрация лития, что может повлечь за собой снижение эффективности терапии, возникновение мании или депрессии.
 Сердечные гликозиды (дигитоксин). Такое сочетание не рекомендуется по причине усиления токсических эффектов лития и развития аритмий.
 Миорелаксанты. Литий может потенцировать их действие. При необходимости хирургического лечения с применением миорелаксантов необходимо предупредить анестезиолога о приёме лития и прекратить его приём за 48-72 часа до операции.
 Ингаляционные анестетики. Необходимо отменять препарат лития за 1-2 дня до операции.
 Кофеин. Может усиливаться тремор, вызванный литием.
 Этанол. Литий снимает алкогольную эйфорию, уменьшает тягу к спиртному и вызванные алкоголизмом когнитивные нарушения. При алкогольной абстиненции литий неэффективен. Как и другие средства, угнетающие ЦНС, этанол, взаимодействуя с литием, может вызывать седацию или спутанность сознания.

О побочных действиях солей лития известно с первых лет его применения. Это диспепсические расстройства, особенно в первые недели приема, тремор пальцев рук, головокружение, сонливость, ощущение усталости, мышечная слабость, жажда и полиурия, снижение функции щитовидной железы, изменения ЭКГ. Реже наблюдаются кожные реакции, увеличение массы тела, выпадение зубов .

За последние 10 лет тщательно изучены нарушения почечной функции. Клинически они выражаются в полиурии и полидипсии. Мы наблюдали нескольких больных, суточное потребление жидкости которыми приближалось к 10 л. В начале применения лития к этим явлениям относились как к факторам, осложняющим жизнь, нарушающим ночной сон (пробуждения от жажды, от позывов на мочеиспускание). Однако низкая плотность мочи у этих больных заставила исследовать концентрационную способность почек. Проводились наблюдения с исследованием суточного количества выделенной мочи, ее микроскопического состава, креатининового клиренса, концентрации электролитов и креатинина крови, функции канальцев. У одних больных нарушений не находили , у других отмечались некоторые патологические сдвиги .

Одной из причин поражения функции почек является понижение чувствительности к антидиуретическому гормону. Функция клубочков страдает мало, хотя имеются данные, что при биопсии обнаруживают гистологические изменения: фиброз, воспаление интерстициальной ткани. Механизм действия лития при этом неясен. К настоящему времени опубликованы данные о 150 биопсиях, но подобные же изменения находили и у больных МДП, не лечившихся литием. Несмотря на эти морфологические изменения, фильтрационная функция клубочков снижается крайне редко . Так, у 180 больных, получавших карбонат лития в течение 17 лет, креатининовый клиренс составлял 100 мл/мин в среднем (исследование проводилось в течение 24 ч); у 19 больных - от 70 до 50 мл/мин, у 4 - от 50 до 30 мл/мин. Другой показатель фильтрационной способности нефрона - концентрация креатинина в плазме крови - меняется по мере продолжительности лечения литием, но незначительно: возрастание на 1 мг/л за 10 лет лечения .

Таким образом, вопрос, который ставили себе психиатры: «Не получают ли больные, лечащиеся литием, психическое здоровье ценой повреждения почек?» - отпал. Однако другая функция почек - способность концентрировать мочу - страдает у многих. Дистальные канальцы нефрона и собирательные трубочки с годами все меньше реагируют на антидиуретический гормон (в механизме этого действия сказывается влияние иона лития на цАМФ клеточных мембран). Реабсорбция воды в этих отделах резко снижается, что приводит к состоянию, подобному несахарному диабету.

Полиурия приводит к жажде, полидипсии, никтурии, повышению массы тела. После отмены лития концентрационная функция почек постепенно восстанавливается, однако нормализация происходит медленно, и в течение многих месяцев она может быть неполноценной.

Мы наблюдали трех больных с особенно жестокой полиурией. Один из них - врач, интересующийся проблемой электролитных сдвигов в организме при лечении литием. После того как острая, тяжело протекавшая сдвоенная фаза его болезни окончилась, он охотно начал профилактическое лечение литием. В те годы еще не было установлено, что является первичным - жажда или полиурия, и мы советовали больным воздерживаться от обильного питья. В результате появлялись мышечная слабость, тремор рук - приходилось снижать дозу лития. Измерения концентрации калия и натрия в плазме крови и эритроцитах у этого больного обнаруживали крайнее непостоянство, кроме того, появились изменения ЭКГ. Все это трактовалось как резкое нарушение водно-солевого обмена. Через два года, несмотря на то, что психическое состояние больного еще оставалось неустойчивым (заболевание продолжало проявляться короткими депрессивными и маниакальными приступами), он, измученный в основном ник-турией, отказался от приема лития. В разгар лечения карбонатом лития он выпивал до 10 л в день, через 2 года после отмены - 5…7 л. Сохранялись полиурия и резкие колебания концентрации калия, натрия, кальция.

Нами предпринимались попытки уменьшить полиурию, особенно никтурию. Некоторое влияние оказывал прием амитриптилина, финлепсина или ноотропила перед сном. Полиурия и полидипсия сами по себе не угрожают жизни. Однако снижение концентрационной способности почек приводит к риску обезвоживания, если восполнение потери жидкости затруднено или происходят дополнительные потери жидкости (например, неоднократная обильная рвота, кровотечение). Дегидратация снижает литиевый клиренс и может привести к отравлению им.

Давно известно, что для безопасного лечения литием необходима нормальная солевая диета; теперь установлено, что также необходимо обычное для человека потребление жидкости. Даже однодневное «сухоядение» опасно. В какие бы условия ни попадал больной, принимающий литий, он должен обеспечить себе возможность питья. Это надо учитывать при длительных поездках в транспорте, при обильном потении, при поносе. У больных с выраженной полиурией дегидратация наступает очень быстро. Это касается также случаев, когда больные подвергаются хирургической операции с наркозом. Не только период бессознательного состояния, но и последующий период, если больному запрещают пить, опасен; в эти дни мы советуем отменять литий и вводить парентерально как можно больше жидкости.

Чтобы не пропустить исподволь развивающегося нарушения концентрационной способности почек, мы требуем, чтобы все больные, независимо от клинических проявлений, два раза в год делали общий анализ мочи и обследовались на содержание мочевины крови (или остаточного азота). За 16 лет у 15 из 350 больных остаточный азот превышал 40 ммоль/л (максимально - 70) - без видимой клинической картины заболевания почек. Этим больным был назначен курс леспинефрила, некоторые принимали 5-НОК. Данные анализов при этом нормализовались. Постоянно регистрировалась низкая относительная плотность (1000…… 1005). Лишь у одной больной, страдавшей сопутствующим сердечным заболеванием, гипертонической болезнью и нефритом, после приема лития было обнаружено усиление гематурии, белок в моче и по настоянию нефрологов прием лития на время был отменен. Практика показывает, что полиурия - полидипсия развиваются чаще при высоких концентрациях лития в плазме крови, поэтому при появлении этого побочного действия дозу лития надо попытаться снизить. По нашим данным, полиурия возникла у 25 человек при концентрации выше 0,7 ммоль/л и у 4 - ниже этой границы (из 250 больных).

Влияние на сердце. Вскоре после широкого внедрения лития в практику стали отмечать у больных бессимптомные изменения ЭКГ. Нами совместно с кардиологом Л. Г. Гепштейн были проанализированы ЭКГ 95 больных, много лет принимающих карбонат лития. Найденные нами нарушения совпадали с теми, что приводятся в литературе: уплощение волны Т до слияния с изолинией, отрицательная волна Т, двухфазная Т. Иногда ЭКГ свидетельствует о нарушении проводимости в предсердно-желудочковом пучке (Гиса), при этом нарушается ритм сердечных сокращений. Описаны также органические, структурные поражения миокарда. Изменения ЭКГ без соответствующей клиники не считают причиной для отмены лечения литием. Возможно, они связаны с гипокалиемией .

Аритмия и нарушение проводимости часто преходящи. Литий тормозит частоту сердечных импульсов в синусе, в связи с чем его использовали для купирования пароксизмальной тахикардии. Затруднение проведения импульса от предсердий к желудочкам может приводить к преходящему атриовентрикулярному блоку. Это вызывает у больных (часто не подозревающих о своей сердечной недостаточности) обморочные состояния или кратковременные периоды помрачения сознания. Прежде эти помрачения сознания объясняли вызываемым литием чувством слабости и усталости. На самом деле - это результат короткого перерыва в снабжении мозга кислородом при аритмии. Если больной жалуется на короткие эпизоды «мути в голове», «затуманивания сознания», необходимо прежде всего сделать ЭКГ. Реже отмечается усиление возбудимости желудочков. Это опасно для больных с атеросклерозом коронарных сосудов.

Описаны инфаркты миокарда у больных, принимающих литий, но строгих доказательств того, что литий сыграл роль в происхождении этих инфарктов, нет. Среди наших 250 больных 6 перенесли инфаркты миокарда, каждый из них принимал литий не менее 5 лет. Возраст: 45, 48, 59, 60, 62, 78 лет. Пятеро - мужчины, одна - женщина. Все по характеру беспокойные, тревожные, с большой ответственностью относящиеся к своей работе, выбравшие трудные профессии, четверо - хорошо справлялись со своим делом, но жили в постоянном беспокойстве за правильность своих действий (хирург, врач-психиатр, преподаватель литературы в старших классах английской школы, полярник) и двое - одаренные инженеры-конструкторы, которым после первых же приступов болезни пришлось отойти от творческой работы, что затем являлось постоянным поводом для переживаний и сожалений. У всех задолго до инфаркта и лечения литием была обнаружена гипертензия той или иной тяжести, у пятерых бывали приступы стенокардии, и только у одного больного инфаркт был обнаружен случайно, при обследовании во время гриппа. Эта характеристика группы больных, заболевших инфарктом миокарда, не выявляет какой-либо этиопатогенетической связи с приемом лития. 3 из 6 больных продолжали принимать карбонат лития и в остром периоде и, так как питье им ограничивалось, концентрацию лития в крови определяли часто, а дозы были понижены.

Описаны и другие изменения в мышце сердца, которые нельзя безоговорочно приписать действию лития. J. Mitchell, Th. Mackenzie (1982) приводят описание биопсии сердца 65-летней женщины, умершей от инфаркта. В период длительного лечения солями лития у нее появились аритмии. После смерти было найдено легкое поражение атеросклерозом, а в левом желудочке - выраженные явления миокардита. В мышце сердца была более высокая концентрация лития, чем в других органах, в том числе в ткани мозга. Этот случай обсуждался в литературе, был проанализирован М. Schou, который доказал, что рассчитанная концентрация была ошибочной. Однако некоторая тропность лития к тканям сердца, по-видимому, имеется, о чем говорит частота сердечных поражений у детей, рожденных матерями, принимавшими во время беременности литий, о чем подробнее будет сообщено ниже.

Вывод зарубежных исследований и итог наших наблюдений: заболевания сердца и появляющиеся в период лечения литием нарушения ритма не являются причиной для прекращения лечения. Однако необходимо соблюдать следующие правила:

Перед началом лечения литием обследовать сердце клинически;

Людям старше 40 лет необходимо делать ЭКГ до лечения;

В период лечения часто определять концентрацию лития в крови и стараться удержать ее на возможно более низких цифрах;

Избегать назначения диуретиков и помнить о необходимости полноценной диеты и достаточном питье;

Прицельно опрашивать больного об ощущениях нарушения сердечного ритма и случаях «помутнения сознания»;

В случае инфаркта обсудить с кардиологами возможность продолжения лечения литием.

Отмена лечения литием опасна из-за возможности рецидива болезни.

Дважды мы наблюдали, у больных МДП развитие тяжелой мании сразу после острого инфаркта и полученного интенсивного лечения. Перед этим, в день инфаркта и еще 1… 2 дня, пока размеры поражения сердца были неясны, эти больные не принимали литий. Затем кардиологи сами консультировались с психиатром и предлагали продолжать лечение литием. Например, один больной был постоянно возбужден, в палате интенсивной терапии инфарктного отделения царило веселье, он покрикивал на врача, упрекал в трусости, требовал, чтобы ему разрешили ходить, перебранивался с другими пациентами реанимационного блока, почти не спал и т. д. Возобновление приема лития в обоих случаях оказалось достаточным для того, чтобы купировать манию. На частоту пульса литий оказал благоприятное действие, уменьшилась тахикардия.

Возможность применения лития во время беременности - еще один вопрос, который за последние годы был изучен более тщательно. Общее правило, что во время созревания плода мать не должна принимать никаких лекарств, в данном случае не подходит, так как мать - больной человек, от ее психического спокойствия зависят нормальное пренатальное развитие плода и необходимый ребенку режим после рождения. Кроме того, хорошо известно, как тяжело протекают послеродовые депрессии и как велик риск их возникновения у больной МДП.

Литий после приема растворяется в объеме жидкости организма, он не связывается с протеинами плазмы, не подвергается метаболизму. Пик концентрации возникает через 2…4 ч после приема и может в 2…3 раза превосходить постоянную концентрацию. 99 % его выводится почками, 1 %-через прямую кишку. Период его 50 % элиминации составляет от 7 до 24; ч и зависит от скорости фильтрации в почках, индивидуальной для каждого человека. Во время беременности скорость фильтрации в клубочках увеличивается, повышается креатининовый клиренс, литий выводится быстрее, что создает угрозу рецидивов болезни. Поэтому определение концентрации лития в плазме у беременных должно проводиться часто. В некоторых центрах лечения литием за рубежом определения проводятся еженедельно. После родов скорость фильтрации быстро приходит к норме, что может резко повысить концентрацию в плазме и привести к интоксикации, если доза лития остается той, что принималась во время беременности. Одни авторы предлагают отменять прием лития за неделю до родов, другие - с началом родов . Литий легко проходит через плаценту, концентрация его в крови плода равна материнской. Поэтому избежание интоксикации у матери - способ избежать интоксикации у плода. Дети, родившиеся с интоксикацией, имеют характерный вид: гипотония мышц, сонливость, цианоз . У них часто прослушиваются шумы в сердце, отсутствует сосательный рефлекс, отмечается аритмичный пульс. Симптомы интоксикации проходят в течение 10 дней.

S. Linden, Ch. Prich (1983) выделяют три стадии воздействия лития на ребенка:

От зачатия до имплантации яйца-17 дней; как правило, токсичность лития при высокой концентрации приводит к гибели эмбриона;

С 18-го по 55-й день - период органогенеза; токсическое действие лития может привести к формированию уродств;

С 56-го дня до родов: влияние интоксикации сказывается на величине и числе клеток развивающихся тканей; к этому времени органы уже сформированы, но в какой-то мере тератогенный эффект может сказаться.

Токсичность зависит от концентрации лития в крови, т. е. и от суточной дозы, и от кратности ее приема. Пики концентрации после приема большой дозы лития токсичны для плода, и если препарат принимается небольшими дозами в течение дня, опасность неизмеримо меньше. Прием препаратов лития пролонгированного действия также не дает высоких подъемов концентрации.

Сведения о врожденных уродствах поступают из организованного группой стран «Международного регистра литиевых младенцев» («International Register of Lithium Babies»), куда вошли Скандинавские страны, США, Канада. Основан он в 1968 г. Центр призывает врачей сообщать все сведения о младенцах, родившихся у матерей, принимавших литий в течение какого-то срока беременности. Конечно, эти сведения не очень четки, они не сопоставляются с контрольной группой в популяции; до сих пор нет данных о пороках развития у детей, матери которых страдают МДП, но не принимают литий. Кроме того, некоторые принимают не только литий, но и еще какие-то лекарства. Сама беременность у части матерей протекает с осложнениями, не имеющими отношения к литию. Регистр публикует информационные сообщения о зарегистрированных детях.

Последняя публикация была в 1978 г. К этому времени под наблюдением было 217 младенцев, из них - 7 родились мертвыми, у 2 была трисомия по 21-й хромосоме (матери были старше 30 лет), 183 были здоровы при рождении и 25 (т. е. 11,5 %) имели пороки развития. Из этих 25 у 18 были аномалии в развитии сердечно-сосудистой системы: извитие аорты, незаращение артериального (боталлова) протока, дефект межжелудочковой перегородки, недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов, аномалии пупочной артерии и редко встречающаяся аномалия Эбштейна (дефект трехстворчатого клапана в правом желудочке).

После 1978 г. сообщалось еще о 7 случаях аномалии Эбштейна и 1 случае - декстрокардии. У остальных 7 детей были аномалии строения наружного уха, уретры, ЦНС и эндокринной системы. При сравнении удельного веса аномалий сердца с остальными отмечается их преобладание в большей степени, чем это бывает в популяции. Поэтому единодушен вывод всех, кто изучал этот вопрос: не следует принимать соли лития в период первого триместра беременности.

Из тех детей, что при рождении в «Регистре литиевых детей» были определены как здоровые, в последующие годы развивались нормально 83 %. У остальных нашли недостаточную прибавку массы тела, энурез, заикание, дисграфию, дизлексию, но это симптомы, которые вряд ли связаны с приемом их матерями солей лития.

Среди наших больных шестеро принимали литий во время беременности. Все эти больные (возраст 20… 25 лет) до начала профилактической терапии литием болели от 3 до 5 лет, заболевание у всех протекало как биполярное, с частыми фазами, с суицидными мыслями во время депрессии, с выраженным возбуждением в период мании, дезорганизующим семейную жизнь.

Все они вышли замуж уже после начала приема лития, когда аффективные колебания в значительной степени сгладились. При первом же подозрении о наступлении беременности по нашему требованию больные перестали принимать литий и не принимали до 4-го месяца. У двух за это время возникла нетяжелая депрессия, одна до самых родов пребывала в гипоманиакальном состоянии. Как только возобновлялся прием лития, больным каждые 2…3 нед определяли концентрацию лития в крови. Она у всех была небольшой, ниже той, что была до беременности,- 0,4…… 0,5 ммоль/л.

Роды у одной больной протекали тяжело, ребенок родился в асфиксии с обвитием шеи пуповиной, однако в дальнейшем, уже через полгода не отставал от сверстников. У другой ребенок родился вялым, по-видимому, в состоянии интоксикации. К сожалению, роды наступили несколько преждевременно, больная оказалась вне нашего контроля, и после родов кровь у ребенка на содержание лития исследована не была. Гипотония и недостаточная активность при сосании держались около месяца, затем у самой больной развилась депрессия. Ребенок воспитывался в условиях материнской депривации и неровного отношения остальных членов семьи, развивался неравномерно, но к школьному возрасту эти особенности сгладились. Третий ребенок (девочка) унаследовал от матери выраженную астеническую конституцию и в дальнейшем, при прекрасно развитом интеллекте, обнаруживал неспецифические невротические черты. Трое детей были здоровыми, старшему- 14 лет.

Мы исследовали концентрацию лития в молоке кормящих матерей, она составляла около /з от уровня в плазме крови. Допустимо ли кормление при приеме лития? Поскольку эти дети внутриутробно имели содержания лития в организме такое же, как у матери, вскармливание грудью означает для них более щадящий литиевый режим, чем был до этого. По мнению большинства , лишать ребенка такого важного фактора для его развития, как грудное питание, нет основания.

Накопились данные о несовместимости солей лития с другими препаратами . Давно известно, что нежелательно сочетание лития с диуретиками. Поскольку они являются и салуретиками, они меняют электролитный баланс в организме, литий также приводит к усиленной экскреции кальция, перераспределению внутри-и внеклеточного калия и натрия - все это на фоне диуретиков может принять патологические размеры. На фоне диуретиков усиливается опасность литиевой интоксикации.

В литературе некоторое время обсуждался вопрос об опасности комбинации солей лития с галоперидолом. При обследовании 425 больных было показано, что осложнения встречаются при комбинации лекарств не чаще, чем у больных, принимающих только литий или только галоперидол (цит. по L. van Knorring и соавт., 1982). Обследовано соотношение концентраций лития в эритроцитах и плазме крови у больных, получающих только литий и его комбинации с фенотиазинами, бутирофенонами, тиоксантенами , всего 59 больных. Оказалось, что индекс эритроциты/плазма был выше там, где применялась комбинация лекарств, и особенно при комбинации с фенотиазинами. Высокий индекс, по мнению автора, говорит о пассивном проникновении лития в клетку, что может сопровождаться нефротоксическим и нейротоксическим действием. Несмотря на это, лечебная практика часто не может обойтись без сочетания лекарств, и при соблюдении контроля за концентрацией в плазме и эритроцитах проведение такого лечения оправдано.

Небезопасно сочетание солей лития с нестероидными противовоспалительными средствами (индометацин, бруфен и т. п.), как и при сочетании с диуретиками; в этих случаях наблюдается рост концентрации лития в плазме . Нежелательно сочетание с потенциально нефротоксическими антибиотиками (тетрациклины). Есть наблюдения, что литий удлиняет действие миорелаксантов, что опасно при проведении ЭСТ. M. Schou советует отменять литий за 2 дня до начала ЭСТ и возобновлять через день-два после окончания курса. Наш опыт лечения ЭСТ с применением сомбревинового наркоза и миорелаксанта листенона (21 человек) не обнаружил ни повышения концентрации лития непосредственно после приступа судорог, ни осложнений в виде задержки восстановления дыхания.

Мы изложили столь подробно ряд нежелательных действий солей лития на физическое здоровье только для правильного их понимания. Дело в том, что в последние три десятилетия литию посвящается множество исследовательских работ, и осложнения при его применении изучены гораздо лучше, чем у других психотропных средств. Они проанализированы, объяснимы, могут быть измерены, есть пути к их преодолению (в отличие, например, от поздней дискинезии при применении нейролептиков). Поэтому, несмотря на то, что мы уделили значительную часть этой главы побочным эффектам лития, мы считаем лечение этим препаратом удобным, доступным для стационаров и амбулаторных условий, достаточно безопасным методом терапии и профилактики.

Отказы некоторых больных от приема лития отчасти зависят от недостаточного контроля врача-психиатра, отчасти - от советов врачей-интернистов, не знающих природы побочных явлений при длительном применении лития. Иногда причиной отказа от лечения бывают мучительная полиурия и жажда, реже - у небольшой группы больных - психические изменения.

Длительное лечение литием больных МДП часто приводит к радикальному изменению жизни этих тяжело больных людей. Мании и депрессии становятся слабее и исчезают полностью. Жизнь становится устойчивой и безопасной, исчезает ожидание ухудшения, госпитализации. Тем не менее некоторые больные обнаруживают, что не все влияния лития на психику являются положительными. Отмечают некоторое ухудшение памяти, постоянное чувство усталости, снижение жизненной энергии, инициативности. Некоторые больные жалуются на ощущение, что жизнь с приемом лития стала менее красочной и интересной . S. Arnold, описывая субъективные ощущения больных, назвал это «автоматическим существованием». Эти ощущения приводят к тому, что больные начинают самовольно пропускать прием таблеток, лечение проходит хаотично и заканчивается госпитализацией или суицидом.

При проведении объективных обследований психологических функций указанные изменения улавливаются не у всех больных, изменения очень незначительны; кроме того, удалось показать, что их можно и усилить, и ослабить, назначая плацебо . Результаты обследования зависят от мотивировки проведения обследования, от отношения больного к самому факту постоянного приема лекарств. Кроме того, обнаруженные изменения, как и жалобы, могут зависеть не от побочного действия лития на психические функции, а от устранения маниакальных состояний или недостаточного его эффекта в отношении депрессий.

M. Schou (1983a) приводит яркие иллюстрации к тому, как «страдают» некоторые люди от полного устранения аффективных фаз: приводятся высказывания бизнесмена, который самые удачные и рискованные сделки заключал в начале маниакального состояния, и общественного деятеля, который жаловался: «Я - политик, я должен возбуждаться и спорить, а я спокоен». Чаще же жалобы на снижение активности, на то, что жизнь стала более скучной, связаны с неполным эффектом лития, с возникновением очень легких неразвернутых депрессивных фаз, когда истинно депрессивной тоски нет и снижение психической активности может быть хорошо проанализировано и осознано больным.

Опасения вызывает влияние лития на творческую деятельность . Необходимо, рассматривая этот вопрос, помнить, что длительный прием лития назначается больным с тяжелыми формами аффективных психозов, с частыми фазами, т. е. людям, которые, какими бы одаренными они ни были, постоянно выбывают из строя из-за приступов болезни и проводят много месяцев в психиатрических больницах. Когда их болезненные приступы исчезают или ослабевают настолько, что больной продолжает заниматься и в периоды болезни своим делом, он в некоторых случаях забывает свое тяжелое прошлое и предъявляет к себе требования, ориентируясь на свои творческие возможности до начала болезни.

По данным В. Muller-Oerlinghausen (1982), несколько страдает спонтанная творческая активность, но направленное, концентрированное творческое мышление не меняется. По наблюдениям Н. Loo и соавт. (1981), в группе обследованных им больных (21 человек), получавших литий, интеллектуальный уровень по нескольким параметрам был статистически ниже, чем в контрольной. Исследования делались через 1, 2 и 3 года после назначения лития. С течением времени отмеченное снижение интеллекта не углублялось. Н. Loo считает, что необходимо учитывать, что на уровень интеллекта в его группе могло влиять тяжелое течение болезни типа melancholia gravis с эпизодами нарушения сознания; кроме того, многие получали ЭСТ (влияние на память), длительность болезни была значительной, литий не принес полной стабилизации состояния.

М. Schou (1979) сообщил о группе художников (24 человека), которые страдали МДП. При приеме лития аффективные приступы у них исчезли вовсе или значительно сгладились. 6 из них жаловались на снижение творческой продуктивности, 6 - не заметили изменения, 12 - отметили рост творческих успехов. Ухудшение отмечали те, чей творческий подъем, в основном, был в период гипоманиакального состояния. Каковы бы ни были жалобы на изменение, обеднение повседневной жизни у больных, принимающих долгие годы литий, в целом то, что приносит лечение,- великое благо.

Больные с частыми и тяжелыми маниакальными и депрессивными фазами составляют особую социальную группу, в которой сам больной, его семья, друзья и сотрудники - каждый играет свою роль в трудных совместных попытках смягчить, приуменьшить последствия непрерывных изменений настроения больного. При длительном течении заболевания у такой семьи вряд ли бывают периоды, когда в ее жизни не доминирует страх перед нависшим бедствием в форме депрессивной суицидной попытки или маниакального поступка с недооценкой дозволенного. Семья живет в атмосфере постоянной бдительности, планы строятся только предварительные, деятельность ограничивается из-за необходимости подчинять ее капризам повторяющихся приступов болезни. Все это меняется при успешной профилактике солями лития. Рецидивы становятся реже, слабее или исчезают вовсе. «Больной или скорее экс-больной становится личностью, которой он был до болезни» .

Литий – очень легкий и пластичный метал серебристо-белого цвета. В промышленности он используется преимущественно для создания химических источников тока. Но, в небольшом количестве он присутствует и в живых организмах, выполняя свою достаточно важную роль для поддержания здоровья и жизнедеятельности.

Полезные свойства лития в организме человека

В организме взрослого человека содержится всего около 70 мг лития, но при его дефиците развивается целый ряд хронических заболеваний, и на первом месте среди них — нервные и психические расстройства.

Литий присутствует в лимфоузлах, надпочечниках, плазме крови, кишечнике, сердце, легких, печени и щитовидной железе. Но особую роль он играет именно для нервной системы. Еще в середине XX века было замечено, что он значительно улучшает состояние больных при лечении психических заболеваний. Значительно улучшает общее состояние при болезни Альцгеймера и людей, перенесших инсульт.

Также, было отмечено, что в тех регионах, где литий содержится в питьевой воде, психические заболевания у населения возникают гораздо реже, и характер людей выделяется меньшей раздражительностью. Поэтому уже в 70-х годах прошлого века этот микроэлемент стали использовать в психотропных препаратах для лечения депрессий, агрессивности, а также наркомании.

Помимо нервной системы, литий также: принимает участие в жировом и углеводном обменах; снижает последствие аллергических реакций; поддерживает работу иммунной системы. Он обладает способностью выводить из организма соли тяжелых металлов, радиацию, и даже, нейтрализовывать воздействие алкоголя на организм.

Дефицит лития в организме человека

О дефиците лития известно мало. Возможно, это потому, что его симптомы совпадают или маскируются другими попутными нарушениями. Достоверно известно, что при его недостатке, в первую очередь, страдает нервная система, но какова эта зависимость – этот вопрос пока до конца не изучен. Ученые, на данный момент, сходятся во мнении, что литий обладает способностью замедлять передачу нервных импульсов, а также принимает участие в работе ферментов, переносящих в клетки мозга ионы и из межклеточной жидкости. Ведь известно, что у людей с маниакальными состояниями обычно наблюдается в клетках мозга повышенное содержание натрия, литий, помогает выравнивать баланс микроэлементов, и тем самым оказывает свое положительное воздействие.

Также отмечено, что пониженное содержание лития в организме отмечается у хронических алкоголиков, наркоманов и людей склонных к суициду. Поэтому, можно предположить, что литий каким-то образом влияет не только на саму нервную систему, но и центры в головном мозге, отвечающие за удовольствие и способность радоваться и быть счастливым. Совсем недавно ученые обнаружили, что все люди по-разному умеют испытывать чувство счастья. И литий играет здесь свою определенную роль. Поэтому, к основным признакам дефицита лития можно отнести: подавленность, депрессии, чувство тревожности и т.д.

Не так давно было выявлено, что литий, взаимодействуя с другими минералами в организме, помогает им предупреждать развитие атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний и уменьшать вероятность развития гипертонии и диабета.

Взрослому человеку требуется в сутки примерно 100 мкг лития. Больше всего его содержится в лимфоузлах, легких и головном мозге. Гораздо меньше в печени, крови и мышцах.

Избыток лития в организме человека

С продуктами питания избыток лития получить практически невозможно. Токсичной считается доза, начиная от 100 мг. Уже при такой дозировке может появится жажда, увеличивается потоотделение и выделение мочи, появляется дрожь в руках. При больших дозировках появляется слабость, нарушение в координации движения, тошнота, понос и человек даже может впасть в кому.

Источники лития

Как и в случае многих, особенно редких микроэлементов, в отношении лития хорошим пищевым источником также являются свежие морепродукты, выращенные в естественных условиях. Литием богаты морская соль, морские водоросли, а содержание в других растениях очень сильно зависит от места и условий их произрастания.

Скорректировать дефицит лития можно введением в рацион витаминно-минеральных комплексов с литием, но лучше это делать под наблюдением врача.

Усвоение лития

Понятно, что лучшим для усвоения и безопасным является органический литий, получаемый с помощью продуктов питания. Установлено, что кальций улучшает усвоение лития, а магний, калий и натрий ухудшают.