Maladie hypertonique

Maladie hypertonique (Go) -(hypertension artérielle primaire essentielle) est une maladie chronique dont la principale manifestation est une augmentation de la pression artérielle (hypertension artérielle). L'hypertension artérielle essentielle n'est pas une manifestation de maladies dans lesquelles une augmentation de la pression artérielle est l'un des nombreux symptômes (hypertension symptomatique).

Classification GB (OMS)

Étape 1 - il y a une augmentation de la pression artérielle sans modification des organes internes.

Stade 2 - une augmentation de la pression artérielle, il y a des changements dans les organes internes sans dysfonctionnement (LVH, maladie coronarienne, modifications du fond d'œil). Présence d'au moins un des signes de dommages suivants

organes cibles:

Hypertrophie ventriculaire gauche (selon ECG et EchoCG);

Rétrécissement généralisé ou localisé des artères rétiniennes;

Protéinurie (20-200 μg / min ou 30-300 mg / L), créatinine plus

130 mmol / L (1,5-2 mg /% ou 1,2-2,0 mg / dL);

Signes échographiques ou angiographiques

lésions athéroscléreuses de l'aorte, coronaires, carotidiennes, iliaques ou

artères fémorales.

Stade 3 - augmentation de la pression artérielle avec modifications des organes internes et dysfonctionnements.

Coeur: angine de poitrine, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque;

- Cerveau: trouble transitoire circulation cérébrale, accident vasculaire cérébral, encéphalopathie hypertensive;

Le fond de l'œil: hémorragies et exsudats avec gonflement du mamelon

nerf optique ou sans;

Rein: signes d'insuffisance rénale chronique (créatinine supérieure à 2,0 mg / dL);

Vaisseaux: dissection de l'anévrisme de l'aorte, symptômes de la maladie occlusive artérielle périphérique.

Classification de l'hypertension par pression artérielle:

Tension artérielle optimale: SD<120 , ДД<80

Tension artérielle normale: SD 120-129, DD 80-84

Augmentation de la pression artérielle normale: SD 130-139, DD 85-89

AG - 1 degré d'augmentation de SD 140-159, DD 90-99

AH - 2 degrés d'augmentation de DM 160-179, DD 100-109

AH - 3 degrés d'augmentation de DM\u003e 180 (\u003d 180), DD\u003e 110 (\u003d 110)

Hypertension systolique isolée DM\u003e 140 (\u003d 140), DD<90

Si SBP et DBP entrent dans des catégories différentes, la lecture la plus élevée doit être considérée.

Manifestations cliniques de GB

Plaintes subjectives de faiblesse, fatigue, maux de tête de localisation variée.

Déficience visuelle

Recherche instrumentale

RG - hypertrophie ventriculaire gauche légère (LVH)

Modifications du fond de l'œil: varices et rétrécissement des artères - angiopathie hypertensive; lorsque la rétine change - angiorétinopathie; dans les cas les plus graves (gonflement du mamelon du nerf optique) - neurorétinopathie.

Rein - microalbuminurie, glomérulosclérose progressive, rein secondairement ratatiné.

Causes étiologiques de la maladie:

1. causes exogènes de la maladie:

Stress psychologique

Intoxication à la nicotine

Intoxication alcoolique

Consommation excessive de NaCl

Hypodynamie

Trop manger

2. Causes endogènes de la maladie:

Facteurs héréditaires - en règle générale, 50% des descendants souffrent d'hypertension. Dans le même temps, l'hypertension est plus maligne.

Pathogenèse de la maladie:

Mécanismes hémodynamiques

Débit cardiaque

Étant donné qu'environ 80% du sang se dépose dans le lit veineux, même une légère augmentation du tonus entraîne une augmentation significative de la pression artérielle, c.-à-d. le mécanisme le plus significatif est l'augmentation de la résistance vasculaire périphérique totale.

Troubles de la régulation conduisant au développement de la MH

Régulation neurohormonale dans les maladies cardiovasculaires:

A. Lien pressorique, antidiurétique, prolifératif:

SAS (norépinéphrine, adrénaline),

RAAS (AII, aldostérone),

Arginine-vasopressine,

Endothéline I,

Facteurs de croissance,

Cytokines,

Inhibiteurs de l'activateur du plasminogène

Lien dépresseur, diurétique, antiprolifératif:

Système peptidique natriurétique

Prostaglandines

Bradykinin

Activateur tissulaire du plasminogène

L'oxyde nitrique

Adrénomédulline

Le rôle le plus important dans le développement de l'hypertension est joué par une augmentation du tonus du système nerveux sympathique (sympathicotonie).

Elle est généralement causée par des facteurs exogènes. Mécanismes de développement de la sympathicotonie:

faciliter la transmission ganglionnaire de l'influx nerveux

violation de la cinétique de la noradrénaline au niveau des synapses (altération de la recapture de n / a)

modification de la sensibilité et / ou du nombre de récepteurs adrénergiques

diminution de la sensibilité des barorécepteurs

L'effet de la sympathicotonie sur le corps:

Augmentation de la fréquence cardiaque et de la contractilité du muscle cardiaque.

Une augmentation du tonus vasculaire et, par conséquent, une augmentation de la résistance vasculaire périphérique totale.

Augmentation du tonus des vaisseaux capacitifs - Augmentation du retour veineux - Augmentation de la pression artérielle

Stimule la synthèse et la libération de rénine et d'ADH

La résistance à l'insuline se développe

L'état de l'endothélium est altéré

Effet de l'insuline:

Améliore la réabsorption de Na - Rétention d'eau - Augmentation de la pression artérielle

Stimule l'hypertrophie de la paroi vasculaire (car elle stimule la prolifération des cellules musculaires lisses)

Le rôle des reins dans la régulation de la pression artérielle

Régulation de l'homéostasie Na

Régulation de l'homéostasie de l'eau

synthèse de substances dépresseurs et presseurs, au début de la GB, les systèmes presseurs et dépresseurs fonctionnent, mais les systèmes dépresseurs sont alors épuisés.

Effet de l'angiotensine II sur le système cardiovasculaire:

Agit sur le muscle cardiaque et contribue à son hypertrophie

Stimule le développement de la cardiosclérose

Provoque une vasoconstriction

Stimule la synthèse de l'aldostérone - une augmentation de la réabsorption de Na - une augmentation de la pression artérielle

Facteurs locaux de la pathogenèse GB

Vasoconstriction et hypertrophie de la paroi vasculaire sous l'influence de substances biologiquement actives locales (endothéline, thromboxane, etc ...)

Au cours de l'hypertension, l'influence de divers facteurs change, d'abord les facteurs neurohumoraux prévalent, puis lorsque la pression se stabilise à des nombres élevés, les facteurs locaux agissent principalement.

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Tactiques de sélection des médicaments chez les patients souffrant d'hypertension artérielle et de cardiopathie ischémique

A.G. Evdokimova, V.V. Evdokimov, A.V. Smetanin
Département de thérapie n ° 1 FPDO Université d'État de médecine et de dentisterie de Moscou

L'hypertension artérielle (AH) est une maladie multifactorielle caractérisée par une augmentation chronique persistante de la pression artérielle (TA) au-dessus de 140/90 mm Hg. Art. Selon les données officielles, plus de 7 millions de patients souffrant d'hypertension sont enregistrés en Russie et le nombre total de patients souffrant d'hypertension chez les personnes de plus de 18 ans est de plus de 40 millions de personnes.

Le médecin praticien sait que les patients souffrant d'hypertension à long terme développent un infarctus du myocarde (IM), un accident vasculaire cérébral (IM), une insuffisance rénale chronique beaucoup plus souvent que ceux dont la tension artérielle est normale. Au cours de la dernière décennie, dans la structure de la mortalité par maladies cardiovasculaires, la cardiopathie ischémique (CHD) et l'IM ont été les causes de décès chez 55 et 24% des hommes et chez 41 et 36% des femmes, respectivement. Par conséquent, afin d'abaisser la tension artérielle chez les patients souffrant d'hypertension, un rôle important est joué par la correction de tous les facteurs de risque modifiables: tabagisme, dyslipoprotéinémie, obésité abdominale et troubles du métabolisme des glucides. L'atteinte des niveaux de pression artérielle cibles est d'une importance particulière. Conformément aux recommandations du VNOK (2008), basées sur les lignes directrices européennes pour le contrôle de l'hypertension, l'objectif pour tous les patients est une pression artérielle inférieure à 140/9 0 mm Hg. Art., Et pour les patients présentant des conditions cliniques associées (maladie cérébrovasculaire, coronaropathie, maladie rénale, artères périphériques, diabète sucré), la pression artérielle doit être inférieure à 130/80 mm Hg. Art.

Le médecin généraliste doit être capable de mesurer correctement la pression artérielle. Le diagnostic d'hypertension est établi si la pression artérielle est supérieure à 140/90 mm Hg. Art. enregistré lors de deux visites répétées chez le médecin après le premier examen (tableau 1).

Tableau 1... Classification des niveaux de pression artérielle, mm Hg st

Il ne faut pas oublier que les indicateurs de pression artérielle peuvent être sous-estimés ou surestimés. Une sous-estimation de la pression artérielle peut être observée avec une libération d'air trop rapide du brassard, notamment en présence de bradycardie, d'arythmies cardiaques et de bloc auriculo-ventriculaire II-III degré, ainsi que d'un remplissage insuffisant du brassard avec de l'air, ce qui ne permet pas un clampage complet de l'artère.

Une surestimation de la pression artérielle est observée lorsque le brassard est rempli d'air trop rapidement, ce qui provoque un réflexe douloureux, en l'absence d'une période d'adaptation du patient aux conditions d'examen (effet de la «blouse blanche», etc.).

Pour contrôler et identifier les caractéristiques de l'évolution de l'hypertension, la méthode de recherche la plus informative est la surveillance quotidienne de la pression artérielle, dont les normes sont présentées dans un tableau. 2.

Tableau 2... Normes pour les valeurs moyennes de la pression artérielle (selon les données ABPM)

Le pronostic des patients souffrant d'hypertension dépend non seulement du niveau de pression artérielle, mais également de la présence de changements structurels de la part des organes cibles, d'autres facteurs de risque et des maladies et affections cliniques associées concomitantes.

En fonction du niveau de tension artérielle et des facteurs établis, quatre degrés de risque de développer des complications cardiovasculaires ont été identifiés, principalement l'IM et l'IM (tableau 3).

Tableau 3... Stratification des risques pour quantifier les prévisions

Chez les personnes à faible risque (risque 1), la probabilité d'IM ou d'infarctus du myocarde est inférieure à 15%, chez les patients à risque moyen (risque 2) - 15-20%, à haut risque (risque 3) - 20-30%, avec un ( risque 4) - 30% ou plus.

Ainsi, l'hypertension est le principal facteur de risque de développement de la maladie coronarienne; par conséquent, environ 80% des patients atteints de maladie coronarienne ont une hypertension comme maladie concomitante (étude ATPIII)

Caractéristiques du traitement des patients souffrant d'hypertension et de cardiopathie ischémique: tactiques d'actions du médecin de la clinique

Remarque: s'il n'y a pas de contrôle de la crise d'angor, il est recommandé d'ajouter du mononitrate d'isosorbide 5 (20-40 mg pour 2-3 classes fonctionnelles d'angor), et le traitement de base doit inclure des antiagrégants plaquettaires et des hypolipémiants, si indiqué.

Formulation du diagnostic chez les patients souffrant d'hypertension et de cardiopathie ischémique

Le diagnostic d '«hypertension» est établi lorsque le caractère secondaire de l'hypertension est exclu. En présence d'une cardiopathie ischémique, accompagnée d'un degré élevé de dysfonctionnement ou se déroulant sous une forme aiguë, "l'hypertension" dans la structure du diagnostic de pathologie cardiovasculaire peut ne pas occuper la première position, par exemple, dans le développement d'un infarctus aigu du myocarde ou d'un syndrome coronarien aigu, une angine de poitrine sévère.

Exemples de formulation d'un diagnostic:
- Hypertension de stade III, AH grade 1 (atteint), risque 4 (très élevé). Cardiopathie ischémique: angine de poitrine de la classe fonctionnelle I (FC). insuffisance circulatoire I FC (selon NYHA).
- IHD: angor d'effort FC III. Cardiosclérose postinfarctus avec champs cicatriciels dans la paroi antérieure du ventricule gauche. Fibrillation auriculaire, forme permanente. NK IIa, FC II (par NYHA). Hypertension de stade III, AH grade 1 (atteint), risque 4 (très élevé).

L'utilisation d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et d'un bêtabloquant dans l'association de l'hypertension et des cardiopathies ischémiques

La présence de deux maladies qui s'aggravent mutuellement dicte la nécessité d'approches spéciales pour le choix d'une thérapie adéquate.

L'activation du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) joue un rôle important dans l'apparition et la progression de l'hypertension, la formation de l'athérogenèse, le développement de l'hypertrophie ventriculaire gauche, la cardiopathie ischémique, le remodelage du cœur et des vaisseaux sanguins, les troubles du rythme, jusqu'au développement d'une insuffisance cardiaque chronique terminale et d'un infarctus du myocarde.

C'est pourquoi les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA), qui sont des inhibiteurs du RAAS, doivent être considérés comme les médicaments de choix chez les patients à haut et très haut risque.

Il convient de noter qu'en termes de nombre de prescriptions de médicaments antihypertenseurs, les IEC sont en premier lieu, qui possèdent les propriétés nécessaires pour le traitement de l'hypertension au niveau moderne: ils réduisent efficacement la pression artérielle, réduisent les dommages aux organes cibles, améliorent la qualité de vie, sont bien tolérés et ne provoquent pas d'effets indésirables graves.

Tous les inhibiteurs de l'ECA sont divisés en trois groupes, selon la présence dans leur molécule d'une extrémité de fixation au récepteur contenant du zinc des membranes cellulaires:

• 1er groupe: inhibiteurs de l'ECA contenant SH (captopril, zofénopril);
• 2ème groupe: contenant un groupe carboxyle d'un inhibiteur de l'ECA (énalapril, périndopril, benazapril, lisinopril, quinapril, ramipril, spirapril, cilazapril);
• 3e groupe: contenant un groupe phosphate (fosinopril).

Les médicaments actifs sont le captopril et le lisinopril, les autres sont des promédicaments qui sont convertis dans le foie en métabolites actifs et ont un effet thérapeutique.

Le mécanisme d'action d'un inhibiteur de l'ECA est de lier les ions zinc au centre actif du RAAS ACE et de bloquer la conversion de l'angiotensine I en angiotensine II, ce qui entraîne une diminution de l'activité du RAAS à la fois dans la circulation systémique et au niveau des tissus (cœur, reins, cerveau). En raison de l'inhibition de l'ECA, la dégradation de la bradykinine est inhibée, ce qui contribue également à la vasodilatation.

Les lésions cardiaques dans l'hypertension comprennent l'hypertrophie ventriculaire gauche et le dysfonctionnement diastolique. La présence d'une hypertrophie myocardique ventriculaire gauche augmente plusieurs fois le risque de toutes les complications de l'hypertension, en particulier l'insuffisance cardiaque chronique, selon l'étude de Framingham, dont le risque augmente de 4 à 10 fois. Critères d'hypertrophie ventriculaire gauche: à l'électrocardiogramme - signe de Sokolov-Lyon (Sv1 + Rv5) supérieur à 38 mm, produit de Cornell (Sv3 + RavL) xQRS - supérieur à 2440 mm / ms; sur l'échocardiographie - l'indice de masse du myocarde ventriculaire gauche chez l'homme - plus de 125 g / m², chez la femme - plus de 110 g / m². Les inhibiteurs de l'ECA sont les leaders parmi les antihypertenseurs en termes de régression de l'hypertrophie myocardique ventriculaire gauche.

Les mécanismes de l'effet positif d'un inhibiteur de l'ECA sur l'apport sanguin myocardique sont très complexes et ne sont pas entièrement compris. Dans la pathogenèse de la maladie coronarienne, la compression myogénique des structures vasculaires sous-endocardiques joue un rôle important. Il a été établi qu'une augmentation de la pression de fin de diastole dans le ventricule gauche entraîne une compression des vaisseaux sanguins dans les couches sous-endocardiques de la paroi cardiaque, ce qui altère la circulation sanguine. Les inhibiteurs de l'ECA, possédant une vasodilatation périphérique artérioveineuse, aident à éliminer la surcharge hémodynamique du cœur et à réduire la pression dans les ventricules, vasodilatent directement les vaisseaux coronaires et conduisent à une diminution de la sensibilité des artères coronaires aux stimuli sympatho-surrénaliens, réalisant cet effet par le blocage du RAAS.

Selon V. I. Makolkin (2009), il existe les effets anti-ischémiques suivants d'un inhibiteur de l'ECA:

• normalisation de la fonction endothéliale et amélioration de la vasodilatation coronarienne dépendante de l'endothélium;
• nouvelle formation de capillaires dans le myocarde;
• stimulation de la libération d'oxyde nitrique et de prostacycline;
• effet cytoprotecteur médié par la bradykinine via les récepteurs β2;
• une diminution de la demande myocardique en oxygène à la suite du développement inverse de l'hypertrophie ventriculaire gauche chez les patients souffrant d'hypertension;
• inhibition de la migration plaquettaire et augmentation de l'activité fibrinolytique du sang.

Les effets anti-ischémiques indiqués des inhibiteurs de l'ECA ont permis de les recommander aux patients atteints de coronaropathie.

Une diminution rapide et excessive de la pression artérielle (inférieure à 100/70 mm Hg) doit être évitée, car elle peut provoquer une tachycardie, une aggravation de l'ischémie myocardique et une crise d'angine de poitrine. Le contrôle de la pression artérielle chez les patients atteints de maladie coronarienne est important, car le risque de développer des événements coronariens récurrents dépend largement de la valeur de la pression artérielle. Il est recommandé de prendre de faibles doses d'antihypertenseurs au stade initial du traitement pour réduire les effets secondaires indésirables. Si la réaction au médicament est bonne et que l'effet sur l'abaissement de la pression artérielle est insuffisant, la posologie du médicament peut être augmentée. Il est recommandé d'utiliser des combinaisons efficaces de doses faibles et moyennes d'antihypertenseurs afin de maximiser la réduction de la pression artérielle.

Les médicaments de choix pour l'hypertension et les cardiopathies ischémiques sur fond d'angine de poitrine stable, après avoir subi un infarctus du myocarde, sont les bêtabloquants (BAB), les inhibiteurs de l'ECA et dans l'insuffisance cardiaque - et les diurétiques. Dans les cas où le BAB est contre-indiqué, des médicaments de deuxième intention sont prescrits - des antagonistes calciques prolongés (vérapamil, diltiazem), qui réduisent l'incidence du syndrome coronarien aigu et la mortalité chez les patients après un infarctus du myocarde à faible focale avec une fonction ventriculaire gauche préservée. Des dihydropyridines à libération prolongée (amlodipine, lercanidipine, etc.) peuvent être prescrites.

Les effets cardioprotecteurs sont les plus prononcés dans les BAB avec lipophilie, action prolongée et absence d'activité sympathomimétique interne. Ces BAB sont le métoprolol, le bisoprolol, le carvédilol, le nébivolol (Binelol "Belupo", Croatie). L'utilisation de ces BAB évite la plupart des effets secondaires inhérents aux médicaments de cette classe. Ils peuvent être utilisés en association avec un inhibiteur de l'ECA dans l'hypertension et les cardiopathies ischémiques en association avec le diabète sucré, les troubles du métabolisme lipidique, les lésions athéroscléreuses des artères périphériques.

Pour les médecins en exercice, les BAB modernes sont extrêmement importants, car l'AH et l'IHD sont plus fréquents chez les personnes âgées atteintes de maladies comorbides. Les BAB lipophiles, comme les inhibiteurs de l'ECA, sont capables de provoquer une régression de l'hypertrophie myocardique ventriculaire gauche; par conséquent, ils ont un effet cardioprotecteur.

L'effet anti-ischémique du BAB a été prouvé et ne fait aucun doute. Une diminution de la demande myocardique en oxygène est due à l'effet du BAB sur les bloqueurs B1, ce qui contribue à une diminution de la fréquence, de la force des contractions cardiaques, à une diminution de la pression artérielle systolique et à une diminution de la pression end-diastolique dans le ventricule gauche, ce qui contribue à augmenter le gradient de pression et à améliorer la perfusion coronaire pendant la diastole prolongée. Si une ischémie myocardique aiguë se développe, leurs propriétés antihypertensives sont d'une importance particulière.

Traitement antihypertenseur combiné chez les patients souffrant d'hypertension et de cardiopathie ischémique

Pour atteindre le niveau cible de pression artérielle chez les patients atteints de maladie coronarienne, il est souvent nécessaire de recourir à l'utilisation d'antihypertenseurs combinés. Dans le même temps, des médicaments de différentes classes sont combinés dans des combinaisons efficaces pour obtenir un effet additif tout en minimisant les effets indésirables.

La thérapie combinée avec des inhibiteurs de l'ECA et des diurétiques est l'une des combinaisons médicamenteuses efficaces pour le traitement des patients hypertendus. Les diurétiques, possédant un effet diurétique et vasodilatateur, favorisent l'activation du RAAS, ce qui renforce l'effet d'un inhibiteur de l'ECA. Ainsi, l'avantage de cette association de médicaments est la potentialisation de l'effet hypotenseur, ce qui évite le développement d'une hypokaliémie, qui peut être observée avec les diurétiques. De plus, les diurétiques peuvent aggraver le métabolisme des lipides, des glucides et des purines. L'utilisation d'un inhibiteur de l'ECA empêche les changements métaboliques indésirables.

La nomination d'une thérapie combinée d'un IEC et d'un diurétique est indiquée principalement chez les patients souffrant d'hypertension et de coronaropathie avec insuffisance cardiaque, hypertrophie ventriculaire gauche, néphropathie diabétique, dans l'hypertension sévère, chez les patients âgés, ainsi que dans le dysfonctionnement endothélial. L'une des combinaisons prometteuses est le médicament Iruzid (Belupo, Croatie), dont le composant est 20 mg de lisinopril et 12,5 mg d'hydrochlorothiazide.

Conclusion

L'efficacité de l'abaissement de la tension artérielle chez les patients atteints de coronaropathie en pratique ambulatoire est encore insuffisante, malgré le large choix de médicaments antihypertenseurs. L'un des moyens d'améliorer la qualité du traitement de l'hypertension et des cardiopathies ischémiques est l'inclusion d'Iruzid et de Binelol dans la thérapie complexe en combinaison avec la promotion d'un mode de vie sain, y compris l'arrêt du tabac, l'abus d'alcool et de sel, ainsi qu'une activité physique constante et la consommation d'une quantité suffisante de légumes et de fruits.

Avantages de la prescription de nébivolol et de lisinopril

Effets pharmacologiques du lisinopril

Le lisinopril n'est pas un promédicament, contrairement à de nombreux représentants de ce groupe, il n'est pas métabolisé dans le foie. Il est soluble dans l'eau, son effet ne dépend donc pas du degré de dysfonctionnement hépatique. Son effet antihypertenseur du lisinopril commence dans environ 1 heure, 6 à 7. L'effet maximal est atteint et dure plus de 24 heures (selon certains rapports, dans les 28 à 36 heures). La durée de l'effet dépend également de la taille de la dose. Cela est dû au fait que la fraction associée à l'ECA est excrétée lentement et que la demi-vie est de 12,6 heures. Dans l'hypertension, l'effet est noté dans les premiers jours après le début de l'utilisation et un effet stable se développe après 1 à 2 mois. La prise alimentaire n'affecte pas l'absorption du lisinopril. Absorption - 30%, biodisponibilité - 29%. Le lisinopril ne se lie pratiquement pas aux protéines du plasma sanguin, mais se lie exclusivement à l'ECA. Sous forme inchangée, le médicament pénètre dans la circulation systémique. Ne subit presque pas de métabolisme, il est excrété par les reins inchangé. La perméabilité à travers la barrière hémato-encéphalique et placentaire est faible.

L'efficacité antihypertensive du lisinopril a été étudiée et confirmée dans plus de 50 études cliniques multicentriques comparatives, auxquelles ont participé plus de 30 000 patients hypertendus. De plus, le lisinopril abaisse non seulement la tension artérielle, mais a également des effets organoprotecteurs:

• favorise le développement inverse de l'hypertrophie myocardique à la fois en monothérapie et en association avec l'hydrochlorothiazide (étude SAMPLE);
• améliore la fonction endothéliale, réduit le rapport média / lumière;
• provoque le développement inverse de la fibrose myocardique, qui se traduit par une diminution des fractions volumiques de collagène, la fraction volumique du marqueur de fibrose (hydroxyproline) dans le myocarde;
• améliore la fonction cardiaque systolique et diastolique, ainsi qu'une diminution du diamètre du cardiomyocyte;
• améliore l'apport sanguin au myocarde ischémique;
• dans le diabète sucré, il a un effet néphroprotecteur (l'albuminurie diminue de 49,7%, n'affecte pas le taux de potassium dans le sérum sanguin), chez les patients souffrant d'hyperglycémie, il aide à normaliser la fonction de l'endothélium glomérulaire endommagé;
• entraîne une diminution de la progression de la rétinopathie chez les patients atteints de diabète sucré insulino-dépendant (étude EUCLID).

Lorsqu'il est administré à des patients obèses souffrant d'hypertension (étude TROPHY), les avantages du lisinopril en tant que seul inhibiteur de l'ECA hydrophile non distribué dans le tissu adipeux et d'une durée de 24 à 30 heures ont été révélés.

Chez les patients souffrant d'hypertension associée à une cardiopathie ischémique, la compatibilité du lisinopril avec l'acide acétylsalicylique antiagrégant plaquettaire revêt une importance pratique particulière. Selon les résultats des études CISSI-3, ATLAS, l'utilisation du lisinopril chez les patients atteints de coronaropathie avec insuffisance cardiaque chronique a contribué à une diminution de la mortalité, une diminution du nombre d'hospitalisations et de leur durée.

Effets pharmacologiques du nébivolol

Les résultats de nombreuses études cliniques ont montré que les effets cardioprotecteurs du BAB ne dépendent pas seulement de la présence ou de l'absence de sélectivité u1. Il a été prouvé que parmi toutes les propriétés supplémentaires, la lipophilie, l'effet vasodilatateur et l'absence d'activité sympathomimétique interne (ICA) sont toujours importants. Un exemple d'un tel BAB est le nébivolol. Seul le nébivolol a des propriétés spéciales, dont la combinaison ne se trouve dans aucun autre BAB.

Le nébivolol a des propriétés vasodilatatrices dues à la modulation du NO par l'endothélium des artères grandes et petites (résistives) avec la participation de mécanismes dépendants du calcium. Sa supersélectivité est 3 à 20 fois supérieure à celle des autres BAB cardiosélectifs. Le principe actif nébivolol-racémate - se compose de deux énantimères: le D- et le L-nébivolol. Le D-dimère provoque le blocage des récepteurs β 1-adrénergiques, abaisse la tension artérielle (TA) et ralentit la fréquence cardiaque (FC), tandis que le L-nébivolol fournit un effet vasodilatateur en modulant la synthèse de NO par l'endothélium vasculaire. En raison de l'absence d'effet sur les récepteurs β 2 -adrénergiques, le nébivolol a le moins d'effet sur la perméabilité bronchique, les vaisseaux sanguins, le foie, le glucose et le métabolisme lipidique lors d'une utilisation prolongée. Il a été constaté que le nébivolol a un effet minimal sur les récepteurs β 3 -adrénergiques localisés dans le lit microvasculaire du cœur, les artères systémiques, la partie caverneuse du pénis et la médiation de la vasodilatation endothélium-dépendante en catécholamines sans provoquer de dysfonction érectile chez les hommes souffrant d'hypertension. Les récepteurs β 3 -adrénergiques se trouvent également dans le tissu adipeux brun et affectent la lipolyse et la thermogenèse. Par conséquent, en raison de l'absence d'effet sur les récepteurs adrénergiques β 2 et β 3, le nébivolol est le médicament de première intention chez les patients souffrant d'hypertension en association avec une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), un diabète de type 2, un syndrome métabolique (SEP) et ne provoque pas de dysfonction érectile.

L'effet anti-ischémique du nébivolol a été prouvé et incontestable. Une diminution de la demande myocardique en oxygène est due à l'effet du nébivolol sur les β 1-bloquants, ce qui contribue à une diminution de la fréquence cardiaque, de la force des contractions cardiaques, à une diminution de la pression artérielle systolique et à une diminution de la pression diastolique dans le ventricule gauche, ce qui contribue à augmenter le gradient de pression et à améliorer la perfusion coronaire pendant une diastole prolongée. Avec le développement de l'ischémie myocardique aiguë, les propriétés antihypertensives du nébivolol sont d'une importance particulière.

En raison du rapport optimal de l'effet résiduel (final) sur le plus grand effet (pic), égal à 90%, le médicament a un effet antihypertenseur prononcé lorsqu'il est pris une fois par jour.

Nebivolol répond à toutes les exigences d'un antihypertenseur idéal: une dose unique vous permet de réduire les niveaux de tension artérielle pendant la journée, tout en maintenant le rythme circadien normal des fluctuations de la pression artérielle. 5 mg de nébivolol suffisent pour obtenir un effet hypotenseur persistant sans développer d'épisodes d'hypotension.

Schéma posologique

Iruzid

Le médicament est administré par voie orale, 1 comprimé (10 mg + 12,5 mg ou 20 mg + 12,5 mg) une fois par jour. Si nécessaire, la dose peut être augmentée à 20 mg + 25 mg une fois par jour.

Les patients présentant une insuffisance rénale avec CC de 80 à 30 ml / min IruzidR ne peuvent être utilisés qu'après avoir titré la dose des composants individuels du médicament.

Une hypotension symptomatique peut survenir après la dose initiale d'Iruzid. Ces cas sont plus fréquents chez les patients qui ont subi une perte de liquide et d'électrolytes en raison d'un traitement antérieur avec des diurétiques. Par conséquent, vous devez arrêter de prendre les diurétiques 2 à 3 jours avant le début du traitement par Iruzid.

Binelol

Le médicament doit être pris par voie orale à la même heure de la journée, quelle que soit la prise alimentaire, sans mâcher ni boire beaucoup de liquides.

La dose quotidienne moyenne pour le traitement de l'hypertension et de la maladie coronarienne est de 2,5 à 5 mg 1 fois par jour. Il est possible d'utiliser le médicament en monothérapie ou dans le cadre d'une polythérapie.

Chez les patients insuffisants rénaux, ainsi que chez les patients de plus de 65 ans, la dose initiale est de 2,5 mg par jour.

Si nécessaire, la dose quotidienne peut être augmentée à 10 mg.

Le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique doit commencer par une augmentation progressive de la dose jusqu'à ce que la dose d'entretien optimale de l'individu soit atteinte.

Le choix de la dose au début du traitement doit être effectué selon le schéma suivant, en respectant des intervalles hebdomadaires et en fonction de la tolérance du patient à cette dose: une dose de 1,25 mg 1 fois par jour. peut être d'abord augmentée à 2,5-5 mg, puis à 10 mg 1 fois par jour.

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L'hypertension (HD) est l'une des maladies les plus courantes du système cardiovasculaire, qui, selon des estimations approximatives, affecte un tiers des habitants du monde. Entre 60 et 65 ans, plus de la moitié de la population reçoit un diagnostic d'hypertension. La maladie est appelée «tueur silencieux», car ses symptômes peuvent être absents pendant une longue période, alors que les modifications des parois des vaisseaux sanguins commencent déjà au stade asymptomatique, multipliant le risque de catastrophes vasculaires.

Dans la littérature occidentale, la maladie est appelée. Les experts nationaux ont adopté cette formulation, bien que les deux "hypertension" et "hypertension" soient encore d'usage courant.

Une attention particulière au problème de l'hypertension artérielle n'est pas tant causée par ses manifestations cliniques que par des complications sous la forme de troubles vasculaires aigus dans le cerveau, le cœur et les reins. Leur prévention est la tâche principale du traitement visant à maintenir des nombres normaux.

Un point important est d'identifier toutes sortes de facteurs de risque, ainsi que l'élucidation de leur rôle dans la progression de la maladie. Le rapport entre le degré d'hypertension et les facteurs de risque existants est affiché dans le diagnostic, ce qui simplifie l'évaluation de l'état et du pronostic du patient.

Pour la plupart des patients, les chiffres du diagnostic après "hypertension" ne disent rien, même s'il est clair que plus le degré et l'indicateur de risque sont élevés, plus le pronostic est mauvais et plus la pathologie est grave. Dans cet article, nous allons essayer de comprendre comment et pourquoi tel ou tel degré d'hypertension est placé et sur quoi repose la détermination du risque de complications.

Causes et facteurs de risque de l'hypertension

Les causes de l'hypertension sont nombreuses. Goov crier oh nous etnous entendons le cas où il n'y a pas de maladie ou de pathologie antérieure spécifique des organes internes. En d'autres termes, une telle AH survient d'elle-même, impliquant d'autres organes dans le processus pathologique. L'hypertension primaire représente plus de 90% des cas d'hypertension artérielle chronique.

La cause principale de l'hypertension primaire est considérée comme le stress et la surcharge psycho-émotionnelle, qui contribuent à la perturbation des mécanismes centraux de régulation de la pression dans le cerveau, puis les mécanismes humoraux en souffrent, les organes cibles (reins, cœur, rétine) sont impliqués.

Le troisième stade de l'hypertension se produit avec une pathologie associée, c'est-à-dire associée à l'hypertension. Parmi les maladies associées pour le pronostic, les plus importantes sont les accidents vasculaires cérébraux, les crises cardiaques et les néphropathies associées au diabète, l'insuffisance rénale, la rétinopathie (atteinte rétinienne) due à l'hypertension.

Ainsi, le lecteur comprend probablement comment vous pouvez même déterminer indépendamment le degré de Go. Ce ne sera pas difficile, il suffit de mesurer la pression. Ensuite, vous pouvez penser à la présence de certains facteurs de risque, prendre en compte l'âge, le sexe, les paramètres de laboratoire, les données ECG, l'échographie, etc. En général, tout ce qui est énuméré ci-dessus.

Par exemple, la pression artérielle d'un patient correspond à une hypertension de grade 1, mais en même temps il a subi un accident vasculaire cérébral, ce qui signifie que le risque sera maximum - 4, même si l'AVC est le seul problème en plus de l'hypertension. Si la pression correspond au premier ou au deuxième degré et que parmi les facteurs de risque, on ne peut noter que le tabagisme et l'âge dans le contexte d'une assez bonne santé, le risque sera modéré - GB 1 cuillère à soupe. (2 cuillères à soupe), risque 2.

Pour plus de clarté, pour comprendre ce que signifie l'indicateur de risque dans le diagnostic, vous pouvez tout résumer dans un petit tableau. Après avoir déterminé son degré et "compté" les facteurs énumérés ci-dessus, il est possible de déterminer le risque d'accidents vasculaires et de complications de l'hypertension pour un patient particulier. Le numéro 1 signifie un risque faible, 2 - modéré, 3 - élevé, 4 - un risque très élevé de complications.

Un risque faible signifie la probabilité d'accidents vasculaires ne dépassant pas 15%, modérée - jusqu'à 20%, un risque élevé indique le développement de complications chez un tiers des patients de ce groupe, avec un risque très élevé de complications de plus de 30% des patients.

Manifestations et complications de l'hypertension

Les manifestations de l'hypertension sont déterminées par le stade de la maladie. Dans la période préclinique, le patient se sent bien, et seules les lectures du tonomètre indiquent une maladie en développement.

Au fur et à mesure des modifications des vaisseaux sanguins et de la progression du cœur, les symptômes apparaissent sous forme de maux de tête, de faiblesse, de diminution des performances, de vertiges périodiques, de symptômes visuels sous forme d'affaiblissement de l'acuité visuelle. Tous ces signes ne sont pas exprimés avec un cours de pathologie stable, mais au moment du développement, la clinique devient plus lumineuse:

• Fort;
• Bruit, bourdonnements dans la tête ou les oreilles;
• Assombrissement des yeux;
• Douleur dans la région du cœur;
• Hyperémie faciale;
• Excitation et peur.

Les crises hypertensives sont déclenchées par des situations traumatiques, le surmenage, le stress, la consommation de café et de boissons alcoolisées, de sorte que les patients avec un diagnostic déjà établi doivent éviter de telles influences. Dans le contexte d'une crise hypertensive, la probabilité de complications augmente fortement, y compris celles potentiellement mortelles:

1. Hémorragie ou infarctus cérébral;
2. Encéphalopathie hypertensive aiguë, éventuellement avec œdème cérébral;
3. Œdème pulmonaire;
4. Insuffisance rénale aiguë;
5. Crise cardiaque.

Comment mesurer correctement la pression?

S'il y a des raisons de soupçonner une pression artérielle élevée, la première chose qu'un spécialiste fera est de la mesurer. Jusqu'à récemment, on pensait que les chiffres de la pression artérielle pouvaient normalement différer d'une main à l'autre, mais, comme l'a montré la pratique, même une différence de 10 mm Hg. Art. peut survenir en raison de la pathologie des vaisseaux périphériques, par conséquent, les pressions différentes sur la main droite et la main gauche doivent être traitées avec prudence.

Pour obtenir les chiffres les plus fiables, il est recommandé de mesurer la pression trois fois sur chaque bras avec des intervalles de temps courts, en enregistrant chaque résultat obtenu. Les valeurs les plus basses obtenues sont les plus correctes chez la plupart des patients, cependant, dans certains cas, la pression augmente de mesure en mesure, ce qui ne parle pas toujours en faveur de l'hypertension.

Un large choix et la disponibilité d'appareils de mesure de pression vous permettent de le surveiller dans un large éventail de personnes à la maison. En règle générale, les patients hypertendus ont un tonomètre à la maison, à portée de main, de sorte qu'en cas de détérioration de leur santé, ils mesurent immédiatement la pression artérielle. Il convient de noter, cependant, que des fluctuations sont possibles chez des individus absolument en bonne santé sans hypertension.Par conséquent, un seul excès de la norme ne doit pas être considéré comme une maladie et, pour un diagnostic d'hypertension, la pression doit être mesurée à différents moments, dans différentes conditions et à plusieurs reprises.

Dans le diagnostic de l'hypertension, les chiffres de la pression artérielle, les données électrocardiographiques et les résultats de l'auscultation du cœur sont considérés comme fondamentaux. Lors de l'écoute, il est possible de détecter le bruit, d'augmenter les tons, les arythmies. , à partir de la deuxième étape, montrera des signes de charge sur le cœur gauche.

Traitement de l'hypertension

Pour corriger l'hypertension artérielle, des schémas thérapeutiques ont été développés qui incluent des médicaments de différents groupes et différents mécanismes d'action. Leur l'association et la posologie sont choisies individuellement par le médecin en tenant compte du stade, de la pathologie concomitante, de la réponse hypertension à un médicament spécifique. Une fois le diagnostic de MH établi et avant de commencer le traitement médicamenteux, le médecin proposera des mesures non médicamenteuses qui augmentent considérablement l'efficacité des agents pharmacologiques, et permettent parfois de réduire la dose de médicaments ou d'en abandonner au moins certains.

Tout d'abord, il est recommandé de normaliser le régime, d'éliminer le stress et de pratiquer une activité physique. Le régime vise à réduire la consommation de sel et de liquides, à éliminer l'alcool, le café et les substances qui stimulent le système nerveux. Avec un poids élevé, vous devez limiter les calories, abandonner le gras, la farine, le frit et l'épicé.

Les mesures non médicamenteuses au stade initial de l'hypertension peuvent avoir un si bon effet que la nécessité de prescrire des médicaments disparaîtra d'elle-même. Si ces mesures ne fonctionnent pas, le médecin vous prescrit les médicaments appropriés.

Le but du traitement de l'hypertension n'est pas seulement de réduire la tension artérielle, mais aussi d'éliminer, si possible, sa cause.

La réduction du risque de complications vasculaires est d'une grande importance dans le choix d'un schéma thérapeutique. Ainsi, on constate que certaines combinaisons ont un effet «protecteur» plus prononcé sur les organes, tandis que d'autres permettent un meilleur contrôle de la pression. Dans de tels cas, les spécialistes préfèrent une combinaison de médicaments qui réduit le risque de complications, même s'il y aura des fluctuations quotidiennes de la pression artérielle.

Dans certains cas, il est nécessaire de prendre en compte la pathologie concomitante, qui apporte ses propres ajustements aux schémas thérapeutiques de l'hypertension. Par exemple, les hommes atteints d'adénome de la prostate se voient prescrire des alpha-bloquants, qui ne sont pas recommandés pour une utilisation continue pour réduire la pression artérielle chez d'autres patients.

Les plus largement utilisés sont les inhibiteurs de l'ECA, les inhibiteurs calciques, qui sont prescrits aux patients jeunes et âgés, avec ou sans maladies concomitantes, diurétiques, sartans. Les médicaments de ces groupes conviennent pour le traitement initial, qui peut ensuite être complété par un troisième médicament de composition différente.

Les IEC (captopril, lisinopril) réduisent la pression artérielle et ont en même temps un effet protecteur contre les reins et le myocarde. Ils sont préférables chez les patients jeunes, les femmes prenant des contraceptifs hormonaux, indiqués pour le diabète, pour les patients âgés.

Diurétiques pas moins populaire. L'hydrochlorothiazide, la chlorthalidone, le torasémide, l'amiloride réduisent efficacement la pression artérielle. Pour réduire les réactions secondaires, ils sont associés à des inhibiteurs de l'ECA, parfois «en un seul comprimé» (énap, berlipril).

Bêta-bloquants (sotalol, propranolol, anapriline) ne sont pas un groupe primaire dans l'hypertension, mais sont efficaces dans la pathologie cardiaque concomitante - insuffisance cardiaque, tachycardie, maladie ischémique.

Bloqueurs de canaux calciques souvent prescrits en association avec un IEC, ils sont particulièrement indiqués pour l'asthme bronchique en association avec l'hypertension, car ils ne provoquent pas de bronchospasme (riodipine, nifédipine, amlodipine).

Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (losartan, irbésartan) est le groupe de médicaments le plus prescrit pour l'hypertension. Ils sont efficaces pour abaisser la tension artérielle et ne provoquent pas de toux comme de nombreux inhibiteurs de l'ECA. Mais en Amérique, ils sont particulièrement courants en raison de la réduction de 40% du risque de maladie d'Alzheimer.

Lors du traitement de l'hypertension, il est important non seulement de choisir un régime efficace, mais également de prendre les médicaments pendant une longue période, même à vie. De nombreux patients pensent que lorsque les niveaux de pression normaux sont atteints, le traitement peut être arrêté et ils s'accrochent aux pilules au moment de la crise. Il est connu que l'utilisation non systématique d'antihypertenseurs est encore plus nocive pour la santé qu'une absence totale de traitement, par conséquent, informer le patient de la durée du traitement est l'une des tâches importantes du médecin.

En l'absence de cause évidente d'augmentation de la pression artérielle (TA) (si le caractère secondaire de l'hypertension est exclu), un diagnostic d'hypertension est établi avec toutes les spécifications (facteurs de risque, atteinte des organes cibles, conditions cliniques associées, degré de risque).

Lorsque la cause exacte d'une augmentation de la pression artérielle (TA) est identifiée, la maladie (par exemple, «glomérulonéphrite chronique») est mise en premier lieu, puis «hypertension artérielle symptomatique» ou «hypertension artérielle symptomatique» avec indication de sa gravité et de l'atteinte des organes cibles.

Il convient de souligner qu'une augmentation de la pression artérielle (TA) chez les personnes âgées n'implique pas la nature symptomatique de l'hypertension, sauf si la cause exacte est identifiée (par exemple, athérosclérose des artères rénales). Le diagnostic «d'hypertension artérielle symptomatique athéroscléreuse» est erroné en l'absence de faits avérés (pour plus de détails, voir le chapitre «Hypertension artérielle chez le sujet âgé» dans la monographie d'AS Galyavich «Hypertension artérielle individuelle». Kazan, 2002).

Formulations approximatives des diagnostics d'hypertension artérielle:

Hypertension stade II. Grade 3. Dyslipidémie. Hypertrophie ventriculaire gauche. Risque 3 (élevé).
- Hypertension de stade III. Grade 2. DHI: angor d'effort, classe fonctionnelle II. Risque 4 (très élevé).
- Hypertension de stade II. Grade 2. Athérosclérose des artères carotides. Risque 3 (élevé).
- Hypertension de stade III. Grade 1. Athérosclérose oblitérante des vaisseaux des membres inférieurs. La claudication intermittente. Risque 4 (très élevé).
- Hypertension stade I. Degré 1. Diabète, type 2. Risque 3 (élevé).
- IHD: angor d'effort FC III. Cardiosclérose postinfarctus (infarctus du myocarde en 2002). Hypertension de stade III. Grade 1. CHF stade 2, II FC. Risque 4 (très élevé).

Vidéo pédagogique sur la classification de l'hypertension

RCHD (Centre républicain pour le développement des soins de santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan)
Version: Protocoles cliniques MH RK - 2015

Maladie hypertensive [hypertensive] avec atteinte prédominante du cœur et des reins (I13), maladie hypertensive [hypertensive] avec atteinte rénale prédominante (I12), cardiopathie hypertensive [cardiopathie hypertensive avec cardiopathie prédominante] (I11), hypertension essentielle [primaire] ( I10)

Cardiologie

informations générales

Brève description

conseillé
Conseil d'experts
RSE sur REM "Centre républicain pour le développement de la santé"
Ministère de la santé et du développement social de la République du Kazakhstan
en date du 30 novembre 2015
Protocole n ° 18

Hypertension artérielle - une augmentation chronique stable de la pression artérielle, dans laquelle le niveau de pression artérielle systolique est égal ou supérieur à 140 mm Hg. Art., Et (ou) le niveau de pression artérielle diastolique égal ou supérieur à 90 mm Hg. chez les personnes qui ne reçoivent pas d'antihypertenseurs [1999 Organisation mondiale de la Santé et International Society of Hypertension Guidelines].

I. PARTIE INTRODUCTIVE

Nom du protocole: Hypertension artérielle.

Codes CIM-10:

I 10 Hypertension essentielle (primaire);

I 11 Cardiopathie hypertensive (hypertension avec lésions cardiaques prédominantes);

I 12 Maladie hypertensive (hypertensive) avec lésions rénales prédominantes;

I 13 Maladie hypertensive (hypertensive) avec lésions prédominantes du cœur et des reins.

Abréviations utilisées dans le protocole: voir l'annexe 1 du protocole clinique.

Date de développement du protocole: 2015 année.

Utilisateurs du protocole: médecins généralistes, thérapeutes, cardiologues, endocrinologues, néphrologues, ophtalmologistes, neuropathologistes.

Classification

Classification clinique

Tableau 1 - Classification des niveaux de pression artérielle (mm Hg)

Remarque: La catégorie de PA est définie par la PA la plus élevée, systolique ou diastolique. L'hypertension systolique isolée doit être classée en grade 1, 2 ou 3 selon le niveau de pression artérielle systolique.

Le risque cardiovasculaire est classé en fonction de la PA, des facteurs de risque cardiovasculaire, des lésions asymptomatiques des organes cibles, du diabète sucré, des maladies cardiovasculaires cliniquement manifestes et de l'insuffisance rénale chronique (MRC) Tableau 2.

Tableau 2- Stratification du risque CV total en catégories


Remarque: Chez les patients hypertendus asymptomatiques sans CHD, CKD ou DM, au minimum, une stratification du risque CV total à l'aide du modèle SCORE est nécessaire.

Les facteurs sur la base desquels la stratification des risques est effectuée sont présentés dans le tableau 3.

Tableau 3- Facteurs influant sur le pronostic du risque cardiovasculaire

Remarque: * - le risque est maximal avec LVH concentrique: augmentation de l'indice LVM avec un rapport épaisseur de paroi sur rayon de 0,42.

Chez les patients souffrant d'hypertension, sans maladie cardiovasculaire, IRC et diabète sucré, la stratification des risques est effectuée à l'aide du modèle d'évaluation systématique du risque coronarien (SCORE).

Tableau 4- Évaluation du risque cardiovasculaire total

Diagnostique

II. MÉTHODES, APPROCHES ET PROCÉDURES DE DIAGNOSTIC ET DE TRAITEMENT

Liste des mesures de diagnostic de base et supplémentaires

Examens obligatoires en ambulatoire :

1). Mesure de la pression artérielle dans un cabinet médical ou une clinique (cabinet) et hors du cabinet (DMAD et ABPM) sont présentés dans les tableaux 6, 7, 8, 9.

Bureau BP - tension artérielle mesurée dans un établissement médical. Le niveau de la TA au cabinet est en relation continue indépendante avec l'incidence des accidents vasculaires cérébraux, des infarctus du myocarde, de la mort subite, de l'insuffisance cardiaque, de la maladie artérielle périphérique, de l'insuffisance rénale terminale chez tous les âges et groupes ethniques de patients.

Tableau 6- Règles pour la mesure de la pression artérielle en cabinet

La TA hors de l'hôpital est évaluée à l'aide de la surveillance de la TA sur 24 heures (MAPA) ou de la mesure de la TA à domicile (MAPA), dans laquelle les mesures sont généralement effectuées par le patient. L'auto-mesure de la pression artérielle nécessite une formation sous la supervision d'un professionnel de la santé.

Tableau 7- Détermination de l'hypertension artérielle par valeurs de TA en cabinet et en dehors du cabinet

Le contrôle de la TA en dehors d'un établissement de santé a l'avantage d'être fournit un grand nombre d'indicateurs de pression artérielle, ce qui vous permet d'évaluer de manière plus fiable la pression artérielle existante par rapport à la tension artérielle au bureau. Le MAPA et le DMAD donnent des informations légèrement différentes sur le statut et le risque de PA du patient et doivent être considérés comme complémentaires. Les données obtenues par les deux méthodes sont assez comparables.

Tableau 8- Indications cliniques pour la mesure de la pression artérielle en dehors du bureau à des fins de diagnostic

«L'hypertension de la blouse blanche» est une condition dans laquelle la pression artérielle est élevée lors de visites répétées dans un établissement médical, mais à l'extérieur, avec MAPA ou DMAD, normal. Mais leur risque cardiovasculaire est plus faible que chez les patients souffrant d'hypertension persistante, notamment en l'absence de diabète, de lésions d'organes cibles, de maladies cardiovasculaires ou d'IRC.

L '«hypertension masquée» est une condition dans laquelle la pression artérielle peut être normale au cabinet et anormalement élevée en dehors de l'hôpital, mais le risque cardiovasculaire se situe dans la fourchette correspondant à une hypertension persistante. Ces termes sont recommandés pour les patients ne recevant pas de traitement.

Tableau 9- Règles pour la mesure de la pression artérielle en dehors du bureau (DMAD et ABPM)

2) Examen de laboratoire et instrumental:

Hémoglobine et / hématocrite;

Analyse d'urine: microscopie des sédiments urinaires, microalbuminurie, détermination des protéines (qualitatives) des protéines à l'aide de bandelettes (I B).

Analyse biochimique:

Détermination du glucose dans le plasma sanguin;

Détermination du cholestérol total, du cholestérol LDL, du cholestérol HDL, de la TG dans le sérum sanguin;

Détermination du potassium et du sodium dans le sérum sanguin;

Détermination de l'acide urique dans le sérum sanguin;

Détermination de la créatinine sérique (avec calcul du DFG) (I B).

ECG en 12 dérivations standard (IC);

Échocardiographie (IIaB).

Recherche supplémentaire au niveau ambulatoire:

Hémoglobine glyquée (si glycémie à jeun\u003e 5,6 mmol / L (102 mg / dL) dans deux analyses différentes ou diabète préexistant) - pour confirmer ou exclure le diabète;

Détermination de la protéine dans l'urine (quantitative) avec un résultat positif de la protéine de haute qualité dans l'urine (si l'analyse express est positive) - pour la détection de l'IRC;

Concentration de sodium et de potassium dans l'urine et leur rapport - pour exclure l'hyperaldostéronisme primaire ou secondaire (IB);

SMAD - pour confirmer l'hypertension;

Surveillance quotidienne Holter ECG - pour établir la nature des arythmies;

Examen échographique des artères carotides (épaisseur intima-média) (IIaB) - pour détecter l'athérosclérose et les plaques dans les artères carotides;

Échographie Doppler des vaisseaux abdominal et artères périphériques (IIaB) - pour détecter l'athérosclérose;

Mesure de la vitesse de l'onde de pouls (IIaB) - pour déterminer la rigidité aortique;

Mesure de l'indice cheville-brachial (IIaB) - pour déterminer le degré de lésion des artères périphériques et de l'athérosclérose en général;

Examen du fond d'oeil (IIaB) - pour détecter la rétinopathie hypertensive.

La liste minimale des examens à effectuer lors de la référence à une hospitalisation programmée: conformément au règlement intérieur de l'hôpital, en tenant compte de l'ordre en vigueur de l'organisme habilité dans le domaine de la santé.

Examens diagnostiques de base (obligatoires) effectués au niveau des patients hospitalisés (pendant l'hospitalisation, des examens diagnostiques sont effectués qui ne sont pas réalisés en ambulatoire).

Recherche approfondie de signes de lésions cérébrales CT et IRM (IIb C), cardiaque (échocardiographie (IIa B), reins (microscopie des sédiments urinaires, microalbuminurie, détermination de la protéine (qualitative) protéine à l'aide de bandelettes réactives (IB)) et des vaisseaux (examen vasculaire Doppler artères abdominales et périphériques, mesure de la vitesse de l'onde de pouls et de l'indice cheville-brachial (IIa B) obligatoire pour l'hypertension résistante et compliquée.

Examens diagnostiques supplémentaires conduits au niveau des patients hospitalisés (pendant l'hospitalisation, des examens diagnostiques sont effectués qui ne sont pas réalisés en ambulatoire).

La liste des mesures diagnostiques de base et complémentaires au stade ambulancier soins médicaux

Examens diagnostiques de base (obligatoires) effectués au stade des soins médicaux d'urgence :

Mesure de la pression artérielle (tableau 6) et du pouls;

ECG en 12 dérivations standard.

Critères diagnostiques pour poser un diagnostic

Évaluation initiale d'un patient souffrant d'hypertension devrait viser:

Confirmation du diagnostic d'hypertension;

Identification des causes de l'hypertension secondaire;

Évaluation du risque cardiovasculaire, des lésions des organes cibles et des maladies cardiovasculaires ou rénales cliniquement manifestes.

Cela nécessite: la mesure de la pression artérielle, la prise d'antécédents, y compris les antécédents familiaux, un examen physique, des tests de laboratoire et des tests de diagnostic supplémentaires.

Plaintes et anamnèse (tableau 10)

Découvrez s'il y a des plaintes:

A) maux de tête, étourdissements, déficience visuelle, troubles sensoriels ou du mouvement;

B) douleur thoracique, essoufflement, évanouissement, palpitations, arythmies, gonflement des chevilles;

C) soif, polyurie, nycturie, hématurie;

D) sur les membres froids, claudication intermittente;

D) le ronflement.

Lors de la collecte des antécédents médicaux, vous devez établir:

Heure du premier diagnostic d'hypertension;

Valeurs de BP dans le passé et le présent;

Évaluer le traitement antihypertenseur précédent.

Tableau 10- Recueil des antécédents médicaux individuels et familiaux

Examen physique (tableau 11).
Lors de l'examen physique, le diagnostic ou la confirmation de l'hypertension doit être posé (tableau 6), la détermination du risque CV, des signes de la nature secondaire de l'hypertension et des lésions organiques. À la palpation du pouls et à l'auscultation du cœur, des arythmies peuvent être détectées. Tous les patients doivent avoir leur fréquence cardiaque au repos mesurée. La tachycardie indique un risque accru de maladie cardiaque. Un rythme cardiaque irrégulier peut indiquer une fibrillation auriculaire (y compris asymptomatique). Un examen supplémentaire pour rechercher des lésions vasculaires est indiqué si, lors de la mesure de la pression artérielle sur les deux bras, une différence de SBP\u003e 20 mm Hg est trouvée. et DBP\u003e 10 mm Hg.

Tableau 11 - Résultats de l'examen physique indiquant une pathologie d'organe et une hypertension secondaire

Critères de laboratoire
Les examens de laboratoire et instrumentaux visent à obtenir des données sur la présence de facteurs de risque supplémentaires, les dommages aux organes cibles et l'hypertension secondaire. Les recherches doivent être menées du plus simple au plus difficile. Les détails des tests de laboratoire sont présentés ci-dessous dans le tableau 12.

Tableau 12-Critères de laboratoire pour les facteurs influant sur le pronostic du risque cardiovasculaire

Critères instrumentaux:

Augmentation des valeurs de pression artérielle (voir tableau 7);

ECG en 12 dérivations standard (indice Sokolov-Lyon

\u003e 3,5 mV, RaVL\u003e 1,1 mV; Indice de Cornell\u003e 244 mv x msec) (IC);

Échocardiographie (indice LVH LVM:\u003e 115 g / m², chez l'homme,\u003e 95 g / m², chez la femme) (IIaB);

Examen échographique des artères carotides (épaisseur intima-média\u003e 0,9 mm) ou de la plaque (IIaB);

Mesure de la vitesse de l'onde de pouls\u003e 10 m / s (IIaB);

Mesure de l'index cheville-brachial<0,9 (IIaB);

Hémorragie ou exsudats, œdème papillaire à la fundoscopie (IIaB).

Indications pour une consultation spécialisée

A. Neuropathologiste:

1 troubles aigus de la circulation cérébrale

AVC (ischémique, hémorragique);

Troubles transitoires de la circulation cérébrale.

2. Formes chroniques de pathologie vasculaire du cerveau:

Manifestations initiales d'un apport sanguin insuffisant au cerveau;

Encéphalopathie.

B. Oculiste:

Hémorragie rétinienne;

Gonflement du mamelon du nerf optique;

Désinsertion rétinienne;

Perte de vision progressive.

Néphrologue:

Exclusion de l'hypertension néphrogénique symptomatique, CKD de grade IV-V.

G. Endocrinologue:

Exclusion de l'hypertension endocrinienne symptomatique, du diabète.

Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel (tableau 13)

Tous les patients doivent subir un dépistage de l'hypertension secondaire, ce qui comprend les antécédents cliniques, un examen physique et des tests de laboratoire de routine (tableau 13).

Tableau 13- Signes cliniques et diagnostic d'hypertension secondaire

Traitement à l'étranger

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Traitement

Objectifs du traitement:

Réduction maximale du risque de développer une CVC et la mort;

Correction de tous les RF modifiables (tabagisme, dyslipidémie, hyperglycémie, obésité);

Prévention, ralentissement du taux de progression et / ou diminution de la POM;

Traitement des maladies cliniquement manifestes et concomitantes - maladie coronarienne, ICC, diabète sucré, etc.

Atteindre les niveaux de pression artérielle cibles<140/90 мм.рт.ст. (IA);

Atteinte des niveaux cibles de pression artérielle chez les patients diabétiques<140/85 мм.рт.ст. (IA).

Tactiques de traitement:

Modification du mode de vie: limitation du sel, limitation de la consommation d'alcool, perte de poids, activité physique régulière, arrêt du tabac (tableau 14).

Une classe de recommandation
b Niveau de preuve
c Références étayant les niveaux de preuve


d basé sur l'effet sur le risque de PA et CV
e Basé sur des études de résultats

Traitement médical (Tableaux 15-16, Figure 1-2, Annexe 2 du protocole clinique).

Tous les principaux groupes de médicaments - les diurétiques (thiazidiques, chlorthalidone et indapamide), les bêtabloquants, les antagonistes calciques, les IEC et les inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine conviennent et sont recommandés pour le traitement antihypertenseur initial et d'entretien, soit en monothérapie, soit dans certaines combinaisons entre eux (IA).

Il est raisonnable de considérer certains médicaments comme préférables pour des situations spécifiques, car ils ont été utilisés dans ces situations lors d'essais cliniques ou ont montré une efficacité plus élevée pour des types spécifiques de lésions d'organes cibles IIaC (tableau 15).

Tableau 15- Conditions nécessitant le choix de médicaments individuels

Abréviations: ACE, enzyme de conversion de l'angiotensine, ARB, bloqueur des récepteurs de l'angiotensine, TA, tension artérielle, MRC, maladie rénale chronique, ISAH, hypertension artérielle systolique isolée, LVH, hypertrophie ventriculaire gauche

La monothérapie ne peut abaisser efficacement la tension artérielle que chez un nombre limité de patients hypertendus (risque cardiovasculaire faible à modéré), et la plupart des patients nécessitent une association d'au moins deux médicaments pour contrôler leur tension artérielle.

Image 1- Approches pour le choix de la monothérapie ou de la polythérapie pour l'hypertension.

Les combinaisons de médicaments à deux composants les plus largement utilisées sont présentées dans le diagramme de la figure 2.

Image 2- Combinaisons possibles de classes d'antihypertenseurs.

Les lignes vertes pleines sont les combinaisons préférées. Contour vert - combinaisons utiles (avec certaines restrictions). Ligne pointillée noire - combinaisons possibles, mais peu étudiées. La ligne rouge n'est pas une combinaison recommandée. Bien que le vérapamil et le diltiazem soient parfois utilisés en association avec des bêtabloquants pour contrôler le pouls chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, dans des conditions normales, seuls les dérivés de la dihydropéridine doivent être utilisés avec les bêtabloquants.

Tableau 16- Contre-indications absolues et relatives à l'utilisation d'antihypertenseurs

Traitement médicamenteux hospitalier voir ci-dessus (Tableau 15-16, Figure 1-2, Annexe 2 du protocole clinique).

Traitement médical fourni au stade des soins d'urgence d'urgence

À ce stade, des médicaments à courte durée d'action sont utilisés, y compris pour l'administration parentérale du labétalol (non enregistré en République du Kazakhstan), du nitroprussiate de sodium (non enregistré en République du Kazakhstan), de la nicardipine, des nitrates, du furosémide, cependant, chez les patients sévères, le médecin doit aborder le traitement individuellement. Évitez l'hypotension sévère et une diminution de la perfusion des organes vitaux, en particulier le cerveau.

Autres traitements: approches de traitement pour diverses conditions (tableaux 17-26).

Tactiques de traitement de l'hypertension «blouse blanche» et hypertension masquée

Chez les personnes souffrant d'hypertension de la blouse blanche, il est conseillé de limiter l'intervention thérapeutique aux seuls changements de mode de vie, mais cette décision doit être suivie d'un suivi attentif (IIaC).

Chez les patients souffrant d'hypertension de la blouse blanche avec un risque cardiovasculaire plus élevé en raison de troubles métaboliques ou de lésions asymptomatiques des organes cibles, un traitement médicamenteux peut être approprié en plus des changements de mode de vie (IIbC).

En cas d'hypertension masquée, il est conseillé de prescrire un traitement médicamenteux antihypertenseur en même temps que des changements de mode de vie, car il a été établi à plusieurs reprises que l'hypertension de ce type se caractérise par un risque cardiovasculaire très proche de celui de l'hypertension en cabinet et hors cabinet (IIaC).

Les tactiques de traitement antihypertenseur chez les patients âgés et séniles sont présentées dans le tableau 17.

Tableau 17- Tactiques de thérapie antihypertensive chez les patients âgés et séniles

Jeunes patients adultes... Dans le cas d'une augmentation isolée de la pression systolique brachiale chez les jeunes (avec DBP<90 мм рт.ст), центральное АД у них чаще всего в норме и им рекомендуется только модификация образа жизни. Медикаментозная терапия может быть обоснованной и целесообразной, и, особенно при наличии других факторов риска, АД должно быть снижено до<140/90 мм.рт.ст.

Traitement antihypertenseur chez la femme... La prescription d'un traitement médicamenteux est recommandée en cas d'hypertension sévère (SBP\u003e 160 mmHg ou DBP\u003e 110 mmHg) (IC), tableau 18.

Prise en charge des patients hypertendus dans le syndrome métabolique (tableau 19).

Tableau 19- Thérapie antihypertensive pour la SP

Prise en charge des patients souffrant d'hypertension dans le diabète sucré (tableau 20).

Pression artérielle cible<140/85 мм.рт.ст (IA).

Tableau 20- Thérapie antihypertensive pour le diabète sucré

Prise en charge des patients atteints de néphropathie (tableau 21).

Tableau 21- Thérapie antihypertensive pour la néphropathie

Abréviations: TA, pression artérielle, RAS, système rénine-angiotensine, CKD, maladie rénale chronique, DFG, débit de filtration glomérulaire, SBP, pression artérielle systolique.

Tactiques de traitement des maladies cérébrovasculaires (tableau 22).

Tableau 22-Traitement antihypertenseur des maladies cérébrovasculaires

Abréviations: PA, tension artérielle, SBP, pression artérielle systolique, AIT, accident ischémique transitoire.

Tactiques de traitement des patients hypertendus atteints de maladie cardiaque.

Cible SAD: <140 мм.рт.ст. (IIaB), таблица 23.

Tableau 23- Traitement antihypertenseur pour les maladies cardiaques

Abréviations: ACE, enzyme de conversion de l'angiotensine, ARA, inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine, LVH, hypertrophie ventriculaire gauche, SBP, pression artérielle systolique.

Tactiques de traitement des patients hypertendus atteints d'athérosclérose, d'artériosclérose et de lésions artérielles périphériques.
Cible SAD: <140/90 мм.рт.ст. (IА), так как у них имеется высокий риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти (таблица 24).

Tableau 24- Traitement antihypertenseur de l'athérosclérose, de l'artériosclérose ou de la maladie artérielle périphérique

Abréviations: ACE - enzyme de conversion de l'angiotensine, BP - tension artérielle, lésion PAP des artères périphériques, PWV - vitesse de l'onde de pouls.

Tactiques de traitement de l'hypertension résistante (tableau 25).

Tableau 25- Traitement antihypertenseur pour l'hypertension résistante

Abréviations: MAPA, surveillance ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures, TA, tension artérielle, DBP, pression artérielle diastolique, SBP, pression artérielle systolique.

Hypertension maligne est une urgence médicale, cliniquement manifestée par une augmentation significative de la pression artérielle associée à des lésions ischémiques des organes cibles (rétine, rein, cœur ou MG). En raison de la faible incidence de cette affection, aucune étude de contrôle de la qualité n'a été menée avec de nouveaux médicaments. La thérapie moderne est basée sur des médicaments qui peuvent être administrés par voie intraveineuse avec une titration de dose, ce qui vous permet d'agir rapidement, mais en douceur, afin d'éviter une hypotension sévère et une aggravation des lésions ischémiques des organes cibles. Parmi les médicaments les plus couramment utilisés par voie intraveineuse chez les patients gravement malades figurent labétalol, nitroprussiate de sodium, nicardipine, nitrates et furosémide... Le choix du médicament est à la discrétion du médecin. Si les diurétiques ne parviennent pas à gérer la surcharge volumique, une ultrafiltration ou une dialyse temporaire peut parfois aider.

Crises et urgences hypertensives... Les situations urgentes d'hypertension incluent une augmentation prononcée de la SBP ou de la DBP (\u003e 180 mm Hg ou\u003e 120 mm Hg, respectivement), accompagnée d'une menace ou d'une progression

Atteinte de l'organe cible, telle que signes neurologiques sévères, encéphalopathie hypertensive, infarctus cérébral, hémorragie intracrânienne, insuffisance ventriculaire gauche aiguë, œdème pulmonaire aigu, dissection aortique, insuffisance rénale ou éclampsie.

Une forte augmentation isolée de la pression artérielle sans signes de lésions aiguës des organes cibles (crises hypertensives), se développant souvent dans le contexte d'une interruption du traitement, une diminution de la dose de médicaments et de l'anxiété, ne sont pas des situations urgentes et doivent être corrigées en reprenant ou en intensifiant la pharmacothérapie et en soulageant l'anxiété.

Intervention chirurgicale .
Le traitement endovasculaire de l'ablation par cathéter de l'artère rénale résistante à l'hypertension du plexus sympathique de l'artère rénale, ou dénervation rénale, consiste en la destruction bilatérale des plexus nerveux le long de l'artère rénale par ablation par radiofréquence avec un cathéter inséré par voie percutanée dans l'artère fémorale. Le mécanisme de cette intervention est de perturber l'effet sympathique sur la résistance vasculaire rénale, sur la sécrétion de rénine et la réabsorption du sodium, et de réduire l'augmentation du tonus sympathique des reins et d'autres organes qui est observée dans l'hypertension.

Indication de la procédure est une hypertension essentielle incontrôlée résistante (la pression artérielle systolique lors de la mesure au bureau et la DMAD est supérieure à 160 mm Hg ou 150 mm Hg - chez les patients atteints de diabète sucré, ABP confirmé ≥ 130/80 mm Hg. Tableau 7), malgré la trithérapie du spécialiste de l'hypertension (Tableau 25) et l'adhésion satisfaisante au traitement du patient.

Contre-indications à la procédure sont des artères rénales de moins de 4 mm de diamètre et de moins de 20 mm de longueur, antécédents de manipulations sur les artères rénales (angioplastie, stenting), sténose de l'artère rénale supérieure à 50%, insuffisance rénale (DFG inférieur à 45 ml / min. / 1,75 m²), événements vasculaires (IM, épisode d'angor instable, accident ischémique transitoire, accident vasculaire cérébral) de moins de 6 mois. avant l'intervention, toute forme secondaire d'hypertension.

Actions préventives (prévention des complications, prévention primaire au niveau des SSP, indication des facteurs de risque):
- surveillance à domicile de la pression artérielle (DMAD);

Une alimentation avec peu de graisses animales, riche en potassium;

Réduire la consommation de chlorure de sodium (NaCl) à 4,5 g / jour;

Diminution de l'excès de poids corporel;

Arrêter de fumer et limiter la consommation d'alcool;

Activité physique dynamique régulière;

Psycho relaxation;

Respect du régime de travail et de repos;

Cours collectifs dans les écoles de l'AG;

Respect du régime de prise de médicaments.

Traitement des facteurs de risque associés à l'hypertension (tableau 26).

Tableau 26- Traitement des facteurs de risque associés à l'hypertension

Autres tactiques du professionnel de la santé :

Atteindre et maintenir les niveaux de pression artérielle cibles.

Lors de la prescription d'un traitement antihypertenseur, les visites prévues par le patient chez le médecin pour évaluer la tolérabilité, l'efficacité et la sécurité du traitement, ainsi que pour surveiller la mise en œuvre des recommandations reçues, sont effectuées à des intervalles de 2 à 4 semaines jusqu'à ce que la pression artérielle cible soit atteinte (une réponse retardée peut se développer progressivement au cours des deux premiers mois).

Après avoir atteint le niveau de PA cible pendant le traitement, visites de suivi pour les patients à risque moyen et faiblesont planifiés tous les 6 mois.

Pour les malades à risque élevé et très élevé, et pour les personnes ayant une faible observance du traitement les intervalles entre les visites ne doivent pas dépasser 3 mois.

Lors de toutes les visites programmées, il est nécessaire de surveiller le respect par le patient des recommandations de traitement. Étant donné que l'état des organes cibles change lentement, il n'est pas conseillé de procéder à un examen de suivi d'un patient pour clarifier son état plus d'une fois par an.

Pour les personnes avec une pression artérielle normale élevée ou une hypertension de la blouse blanche, même s'ils ne reçoivent pas de traitement, ils doivent être surveillés régulièrement (au moins une fois par an) avec la mesure de la pression artérielle en cabinet et en ambulatoire, ainsi que d'évaluer le risque cardiovasculaire.

Pour une surveillance dynamique, des contacts téléphoniques avec les patients doivent être utilisés pour améliorer l'observance du traitement!

Pour améliorer l'observance du traitement, il est nécessaire qu'il y ait un feedback entre le patient et le personnel médical (autogestion du patient). Pour cela, il est nécessaire d'utiliser une surveillance à domicile de la pression artérielle (SMS, e-mail, réseaux sociaux ou moyens de télécommunication automatisés), visant à favoriser l'autocontrôle de l'efficacité du traitement, le respect des prescriptions du médecin.

Indicateurs de l'efficacité du traitement et de la sécurité des méthodes de diagnostic et de traitement décrites dans le protocole.

Tableau 27 -Indicateurs de l'efficacité du traitement et de la sécurité des méthodes de diagnostic et de traitement décrites dans le protocole