Профессор А. Б. Данилов, О. С. Давыдов, ММА имени И. М. Сеченова

Общие принципы и подходы к терапии

Нейропатическая боль — это болевой синдром, обусловленный поражением соматосенсорной нервной системы вследствие самых разных причин (табл. 1). Частота встречаемости в популяции составляет 6-7%, а на неврологических приемах пациенты с нейропатической болью составляют 10-12%. Клинически этот тип боли характеризуется комплексом специфических чувствительных расстройств, которые можно разделить на две группы. С одной стороны, это позитивные симптомы (спонтанная боль, аллодиния, гипералгезия, дизестезии, парестезии), с другой — негативные симптомы (гипестезия, гипалгезия). Этот тип болевого синдрома бывает трудно лечить, и не всегда удается полностью купировать болевой синдром. Нередко у таких пациентов нарушается сон, развивается депрессия и тревога, снижается качество жизни. Многие из них долго мучаются, прежде чем получают адекватную помощь. Большинство пациентов (около 80%) более года испытывают боль до своего первого обращения к специалисту. Лечение основного заболевания (что естественно является безусловным) не всегда приводит к редукции боли. Нередко мы наблюдаем диссоциацию между выраженностью боли и степенью поражения нервной системы.

Таблица 1. Нейропатические болевые синдромы

Увы, многие пациенты с нейропатической болью ошибочно принимают НПВП, которые при этом типе боли неэффективны. Это обусловлено тем, что при нейропатической боли главными патогенетическими механизмами являются не процессы активации периферических ноцицепторов, а нейрональные и рецепторные нарушения, периферическая и центральная сенситизация.

В терапии нейропатической боли лучше всего использовать комплексный подход. Даже в рамках амбулаторной помощи может быть начато лечение несколькими разными методами. Сегодня отсутствует достаточное количество доказательных данных о пользе применения консервативных немедикаментозных методов лечения (например, физиотерапии, физических упражнений, чрескожной электронейростимуляции). Однако, учитывая относительную безопасность этих методов, при отсутствии противопоказаний не следует исключать возможность их применения.

Наиболее признанной в лечении нейропатической боли на сегодняшний день является фармакотерапия. Основные препараты и их характеристики приведены в таблице 2 .

Таблица 2. Лекарственные препараты, применяемые для лечения нейропатической боли.

Примечание: CYP450 — фермент цитохром P450, МАО — моноаминоксидаза, СИОЗСН — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, СИОЗС — селективный ингибитор обратного захвата серотонина.

При постгерпетической невралгии сначала может быть назначено местное лечение лидокаином . Считается, что действие лидокаина основано на блокировании движения натриевых ионов через клеточную мембрану нейронов. Это стабилизирует клеточную мембрану и предотвращает распространение потенциала действия и соответственно уменьшает боль. Следует иметь в виду, что уменьшение боли при местном применении обезболивающих средств не распространяется за пределы площади и продолжительности контакта с пораженной областью тела. Это может быть удобным для пациентов с небольшой зоной распространения боли. Лидокаин 5% в виде пластыря или пластин показан для снятия боли при постгерпетической невралгии (ПГН). Побочные реакции в виде жжения и эритемы могут наблюдаться в месте наклеивания при длительном применении.

При нейропатических болях другого происхождения, а также в случае безуспешности лечения лидокаином рекомендуется начать пероральную монотерапию прегабалином или габапентином, трициклическим антидепрессантом или смешанным ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина. Из перечисленных препаратов наилучшей переносимостью обладают прегабалин и габапентин . Эти препараты характеризуются практически полным отсутствием лекарственных взаимодействий и невысокой частотой развития нежелательных явлений. Оба препарата показали свою эффективность в лечении различных нейропатических болей.

Однако по сравнению с габапентином прегабалин , обладая линейной фармакокинетикой и значительно более высокой биодоступностью (90%), оказывает быстрый положительный дозозависимый эффект: в проведенных исследованиях достоверное снижение боли более 60% от исходного уровня было достигнуто в течение 1-3 дней лечения и сохранялось на протяжении всего курса лечения. Быстрота редукции боли напрямую коррелирует с улучшением сна и настроения у этих больных, удобный режим дозирования прегабалина повышает также комплаентность при лечении этих пациентов и способствует более быстрому улучшению качества жизни. Дозировка прегабалина от 300 до 600 мг/сут. показала себя наиболее эффективной по сравнению с плацебо, значительно уменьшая боль и нарушения сна.

Препарат можно принимать до, во время или после еды. При лечении нейропатической боли стартовая доза может составлять 150 мг/сут. в 2 приема. Для получения оптимального терапевтического эффекта дозу прегабалина необходимо увеличить до 300 мг/сут. начиная с 4 дня терапии. При необходимости дозу повышают до максимальной (600 мг/сут.) через 7-дневный интервал. В соответствии с опытом применения препарата при необходимости прекращения приема рекомендуется постепенно снижать дозу в течение недели. Прегабалин не метаболизируется в печени и не связывается с белками плазмы, поэтому он практически не взаимодействует с другими лекарствами. Прегабалин хорошо переносится. Наиболее частыми побочными реакциями являются головокружение и сонливость.

Трициклические антидепрессанты также эффективны, но более дешевы; однако при их применении более высока вероятность развития побочных эффектов. Более того, они относительно противопоказаны при сердечно-сосудистой патологии (перед назначением трициклических антидепрессантов рекомендуется проведение ЭКГ), ортостатической гипотензии, задержке мочи и закрытоугольной глаукоме, а также их необходимо назначать с осторожностью пожилым пациентам.

Из имеющихся трициклических антидепрессантов в Европе предпочтение отдают нортриптилину и дезипрамину, так как их применение сопровождается меньшим количеством побочных эффектов. Считается, что более современные смешанные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (например, венлафаксин и дулоксетин) менее эффективны по сравнению с трициклическими антидепрессантами, но в то же время они характеризуются лучшей переносимостью.

На сегодняшний день неизвестно, является ли неэффективность одного препарата предиктором неэффективности другого или всей последующей медикаментозной терапии. В том случае, если первый назначенный препарат оказался малоэффективным или плохо переносился пациентом, следует переключаться на альтернативную монотерапию препаратом первого ряда (рис. 1). Если все препараты первого ряда оказались неэффективными или плохо переносимыми, то рекомендуется начать монотерапию трамадолом или его комбинацией с парацетамолом либо опиоидным анальгетиком. К сожалению, это не всегда возможно, так как назначение опиоидных препаратов ограничено специальными требованиями, предъявляемыми к выписке этих препаратов.

Рис. 1. Алгоритм лечения нейропатической боли в амбулаторном звене

ТЦА — трициклические антидепрессанты (амитриптилин);

СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам);

СИОЗСН — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлафаксин).

В связи с разнообразием механизмов возникновения боли, лечение каждого пациента должно быть индивидуализировано с учетом заболевания, явившегося причиной боли, а также клинических особенностей самого болевого синдрома.

Кроме того, следует принимать во внимание множество факторов, таких как: общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний (например, сопутствующей депрессии или наркомании/токсикомании, заболеваний печени и почек и т.д.), безуспешность/успешность предшествующей терапии, а также доступность препаратов в аптеке или больнице. При разработке индивидуального подхода к лекарственному лечению, помимо непосредственного анальгетического эффекта, должны быть учтены другие положительные эффекты выбранного препарата (например, уменьшение тревоги, улучшение сна, настроения и качества жизни), а также такие факторы, как его переносимость и возможность развития серьезных побочных эффектов. Пациенты с нейропатической болью нуждаются в постоянной психологической поддержке. Рациональная психотерапия в этом случае может играть ключевую роль. Информация о причинах заболевания, о реальных прогнозах лечения и планируемых терапевтических мероприятиях также крайне важна для пациентов.

Лечение нейропатической боли — длительный процесс, который требует регулярного контроля состояния здоровья пациента и выполнения врачебных назначений. В начале терапии особое внимание следует обращать на правильное титрование дозы препаратов и отслеживать возможность развития лекарственных взаимодействий. В процессе лечения требуется регулярно интересоваться, как пациент соблюдает схемы лечения, решать вопрос о необходимости продолжения приема препарата и оценивать его эффективность. Учитывая долгосрочность терапии, следует мониторировать и, по возможности, предотвращать развитие отдаленных нежелательных явлений (таких, например, как гепато- и гастротоксичность, изменения со стороны системы крови и др.), возникающих на фоне приема некоторых лекарственных средств.

Перед началом терапии следует провести разъяснительную беседу с больным и его родственниками о том, что лечение может быть длительным, и уменьшение боли будет происходить постепенно. При нейропатической боли даже при правильной программе лечения редко удается достичь 100%-го обезболивания.

Таким образом, врач должен определенным образом формировать адекватные ожидания пациента и его близких по поводу лечения. В специальной работе было показано, что снижение интенсивности боли на 30% от исходного уровня по ВАШ оценивается самими больными как удовлетворительный результат. Эту цифру следует иметь в виду при оценке эффективности проводимого лечения и решении вопросов о переходе на другой препарат или присоединении нового лекарства к уже принимаемому (рациональная полифармакотерапия).

В таблице 3 приведены рекомендации Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) по терапии некоторых состояний, сопровождающихся нейропатической болью. Эксперты этой федерации провели анализ всех клинических исследований по нейропатической боли, зарегистрированных в Кокрановской библиотеке (база данных доказательных клинических исследований), начиная с 1966 года.

В результате были отобраны исследования с высоким уровнем доказательности, и на их основании построены европейские рекомендации по фармакотерапии.

Рациональная полифармакотерапия

Фармакотерапия при лечении нейропатической боли является основным методом лечения. Однако если на фоне монотерапии препаратами первого ряда не удается полностью купировать болевой синдром, то назначение комбинированной фармакотерапии позволяет повысить эффективность лечения при меньших дозировках препаратов и снизить риск развития побочных явлений. Этот принцип получил название рациональной полифармакотерапии. Многие пациенты с нейропатической болью вынуждены принимать одновременно несколько лекарственных препаратов, несмотря на отсутствие доказательных исследований, подтверждающих пользу таких сочетаний.

В последнее время в литературе стали появляться сведения об эффективности различных комбинаций уже известных лекарств. В одном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, было показано, что сочетание морфина и габапентина превосходит каждый из этих препаратов в отдельности по силе анальгетического эффекта. В другой работе, где участвовали 11 пациентов с нейропатической болью, рефрактерных к габапентину, было продемонстрировано превосходство сочетания габапентина и венлафаксина над монотерапией габапентином. Сегодня очевидна необходимость проведения дальнейших исследований с целью выявления оптимально эффективных сочетаний лекарственных препаратов, подбора доз и наиболее безопасных комбинаций, а также для оценки фармакоэкономических аспектов терапии.

Некоторые аспекты фармакотерапии

Перед назначением любого нового препарата по поводу лечения нейропатической боли необходим тщательный анализ препаратов, уже принимаемых пациентом, с целью исключения лекарственного взаимодействия. В случае полифармакотерапии необходимо отдавать предпочтение препаратам, не имеющим известных лекарственных взаимодействий (например, прегабалину).

В настоящее время описана потенциальная возможность взаимодействия опиоидных анальгетиков и трициклических антидепрессантов, вызывающих серьезные нежелательные явления при передозировке. В случае применения такой комбинации необходимо тщательно взвешивать пользу и риск данного назначения. Нельзя одновременно назначать препараты СИОЗС (например, флуоксетин или пароксетин) и СИОЗСН (например, дулоксетин), поскольку они метаболизируются при участии цитохрома P450, что повышает риск побочных реакций.

Большинство трициклических антидепрессантов, противосудорожных препаратов и опиоидных анальгетиков обладает угнетающим действием на центральную нервную систему. С целью уменьшения выраженности этих и других побочных эффектов в процессе достижения эффективной дозы необходимо использовать постепенное титрование, начиная с минимальной (например, 1/4 таблетки амитриптилина, содержащей 25 мг) до максимальной переносимой дозы на протяжении нескольких недель. В этом случае врач и пациент должны осознавать, что облегчение боли будет постепенным. Поскольку трициклические антидепрессанты и карбамазепин у некоторых пациентов быстро метаболизируются, требуется мониторинг уровня препарата в плазме крови, прежде чем безопасно осуществлять дальнейшее повышение дозы в случае отсутствия обезболивающего эффекта на минимальной дозе.

Дифференцированная терапия болевых синдромов

Анализ болевого синдрома с точки зрения его патофизиологических механизмов (ноцицептивная, нейропатическая, смешанная) оказался очень важным прежде всего с точки зрения лечения. Если врач оценивает боль как ноцицептивную, то наилучшими средствами для ее лечения будут простые анальгетики и НПВП. Если боль является нейропатической или имеется нейропатический компонент, то препаратами выбора являются антиконвульсанты (прегабалин), антидепрессанты, опиоидные анальгетики и лидокаин, особенности которых обсуждались выше (рис. 2). В случае смешанных болевых синдромов, возможна комбинированная терапия с выбором средств в зависимости от представленности ноцицептивного и нейропатического компонентов (рис. 3).

Рис. 2. Дифференцированная терапия хронической боли (1)

Рис. 3. Дифференцированная терапия хронической боли (2)

Таким образом, лечение нейропатической боли в настоящее время остается сложной задачей. Представленные выше принципы и алгоритмы лечения могут помочь врачу проводить наиболее эффективное и безопасное лечение пациентов с нейропатическим болевым синдромом. В будущем успех и перспективы лечения связывают с разработкой препаратов, воздействующих на конкретные патофизиологические механизмы данного синдрома.

Литература

1. Данилов А.Б., Давыдов О. С. Нейропатическая боль. Москва: «Боргес», 2007. — 198 с.
2. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M., Hansson P., Jensen T. S., Nurmikko T., Sampaio C., Sindrup S., Wiffen P. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. European Journal of Neurology, 2006, 13:1153-1169.
3. Finnerup N.B., Otto M., McQuay H. J., Jensen T. S., Sindrup S. H. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain, 2005 Dec 5;118(3):289-305.
4. Freynhagen R., Strojek K., Griesing T., Whalen E., Balkenohl M. Efficacy of pregabalin in neuropathic pain evaluated in a 12-week, randomised, double-blind, multicentre, placebo-controlled trial of fable- and fixeddose regimens. Pain, 2005 Jun;115(3):254-63.
5. Galer B.S., Jensen M. P., Ma T., Davies P. S., Rowbotham M. C. The lidocaine patch 5% effectively treats all neuropathic pain qualities: results of a randomized, double-blind, vehicle-controlled, 3-week efficacy study with use of the neuropathic pain scale. Clin J Pain, 2002;18:297-301.
6. Gilron I., Bailey J. M., Tu D., Holden R. R., Weaver D. F., Houlden R. L. Morphine, gabapentin, or their combination for neuropathic pain. N Engl J Med, 2005 Mar 31;352(13):1324-34.
7. Goldstein D.J., Lu Y., Detke M. J., Lee T. C., Iyengar S. Duloxetine vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain, 2005; 116:109-118.
8. Harati Y., Gooch C., Swenson M. et al. Double-blind randomized trial of tramadol for the treatment of the pain of diabetic neuropathy. Neurology, 1998 ;50:1842-1846.
9. Saarto T., Wiffen P. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database of Systemic Reviews 2005; 20:CD005454.
10. Sabatowski R., Ga"levz R., Cherry D. A. et al. Pregabalin reduces pain and improves sleep and mood disturbances in patients with post-herpetic neuralgia: Results of a randomized, placebo-controlled clinical trial. Pain, 2004.
11. Siddall P.J., Cousins M. J., Otte A., Griesing T., Chambers R., Murphy T. K. Pregabalin in central neuropathic pain associated with spinal cord injury: a placebo-controlled trial. Neurology, 2006 Nov 28;67(10):1792-800.
12. Sindrup S.H., Otto M., Finnerup N. B. et al. Antidepressants in the treatment of neuropathic pain. Basic and Clinical Pharmacology and Therapy, 2005; 9 6:399-409.
13. van Seventer R., Feister H. A., Young J. P. Jr., Stoker M., Versavel M., Rigaudy L. Efficacy and tolerability of twice-daily pregabalin for treating pain and related sleep interference in postherpetic neuralgia: a 13-week, randomized trial.Curr Med Res Opin, 2006 Feb;22(2):375-84.
14. Wiffen P., McQuay H., Edwards J. et al. Gabapentin for acute and chronic pain. Cochrane Database Systematic Reviews, 2005a; 20:CD005452.
15. Wiffen P., Collins S., McQuay H. et al. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. Cochrane Database Systematic Reviews 2005c; 20:CD001133.

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫрН

Лечение нейропатической боли

Нечипуренко Н.И., Верес А.И., Забродец Г.В., Пашковская И.Д.

РНПЦ неврологии и нейрохирургии, Минск

Nechipurenko N.I., Veres A.I., Zabrodzec G.V., Pashkovskaya I.D.

Republican Research Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk

The treatment of neuropathic pain

Резюме. В статье изложены вопросы формирования и лечения нейропатического болевого синдрома. Основное внимание уделено анализу действия ряда лекарственных средств из различных фармакологических групп, наиболее широко используемых в клинической практике для купирования нейропатической боли.

Ключевые слова: нейропатическая боль, лечение, фармакологические средства, физические факторы.

Summary. The reasons for the formation and treatment of neuropathic pain were presented in the article. The main attention was paid to the analysis of the effectiveness of different pharmacological groups, the most widely used in clinical practice for the relief of neuropathic pain. Keywords: neuropathic pain, treatment, pharmacological agents, physical factors.

Диабетическая, алкогольная и хроническая воспалительная демие-линизирующая полинейропатии, тригеминальная невралгия, туннельные синдромы занимают значительное место в структуре общей заболеваемости населения. Часто они характеризуются тяжелым течением, выраженными неврологическими нарушениями с развитием хронических болевых синдромов, длительной временной или стойкой утратой трудоспособности, приводящей к существенным экономическим потерям в обществе . При этих заболеваниях снижается качество жизни пациентов, нередко возникают расстройства эмоциональной сферы и тяжелые депрессивные состояния, которые имеют много общих звеньев в патогенетической структуре с хроническими болевыми синдромами . Несмотря на то что проблеме изучения острых и хронических болевых синдромов при различных заболеваниях нервной системы посвящено большое число исследований, многие вопросы патогенеза собственно нейропатической боли, ее диагностики и лечения до настоящего времени остаются неясными, спорными, порой противоречивыми. Более 60% больных, страдающих нейропатиче-ской болью, в настоящее время получают неадекватную фармакотерапию .

В неврологической практике различают ноцицептивную и нейропатическую боль (НБ). Ноцицептивная боль вызывается повреждением как внутренних органов (висцеральная боль), так и кожи, костей, суставов, мышц (соматическая боль). НБ возникает при органическом поражении различных отделов нервной системы и особенно часто - периферических нер-

вов, ответственных за контроль и проведение болевых ощущений . Нейропа-тический болевой синдром развивается при следующих заболеваниях: 1) фокальное или мультифокальное поражение периферических нервов (травматического, воспалительного, ишемического генеза); 2) генерализованные невропатии (токсического, воспалительного, дисметабо-лического генеза); 3) травмы спинного и головного мозга, инсульты, демиелини-зирующие заболевания, сирингомиелия и др.; 4) регионарный болевой синдром (например, каузалгический) . При клинической оценке различают мононевропатии с симптомами поражения одного нерва и полиневропатии при множественном вовлечении в патологический процесс нервов как симметрично, так и асимметрично.

Формирование НБ, как правило, происходит при поражении тонких, слабо мие-линизированных и безмиелиновых нервных волокон. В физиологических условиях возникновение болевого импульса происходит под влиянием раздражителей значительно большей интенсивности, чем при развитии патологической НБ. После появления болевого импульса в периферических ноцицеп-торах он по С и А5 волокнам периферических нервов, сплетений, спинальных нервов поступает в спинномозговые ганглии, где находятся тела первых нейронов болевой чувствительности. Второй нейрон болевых путей находится в задних рогах спинного мозга. Затем болевой сигнал поступает на противоположную сторону спинного мозга по передним комиссуральным волокнам в боковые столбы, где формируется спинота-ламический тракт. В составе спиноталами-ческого тракта импульсы достигают третье-

го нейрона, аксоны которого начинаются в клетках дорсовентрального ядра таламуса. Далее болевые импульсы распространяются по таламо-кортикальному пучку до постцентральной извилины коры головного мозга. Здесь происходит сбор и анализ всей чувствительной импульсации и срабатывает та или иная защитная реакция.

Ноцицептивная боль зарождается в ноцицепторах и является адекватной физиологической реакцией на внешнее воздействие. Однако НБ формируется при повреждении как окончаний периферических нервов, так и чувствительных проводящих путей на всем протяжении до коры головного мозга. Повреждающими факторами могут быть воспалительные, токсические, травматические, а также дисметаболические изменения, сдавление нервных волокон опухолью и др. Вследствие повреждения и нарушения функции нервных волокон извращается характер формирования болевых ощущений. Это обусловлено тем, что возникают патологические взаимодействия между нервными волокнами. Импульсы, идущие по нейрону с поврежденной миелиновой оболочкой, могут распространяться на соседние нейроны либо между ними возникают перекрестные разряды. Меняется также восприятие степени интенсивности боли: она резко усиливается, нередко обычные безболевые раздражители и даже легкое прикосновение воспринимаются как сильная боль. Кроме того, извращается характер ощущений при нанесении болевых раздражений - они воспринимаются как жжение, онемение. При этом резко повышается чувствительность болевых рецепторов с формированием сенсити-

ТаблицЛ Препараты основных фармакологических групп, применяемые для лечения НБ

Фармакологическая группа Лекарственное средство

Антидепрессанты трициклические селективные ингибиторы обратного захвата серотонина селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина Амитриптилин 75-100 мг/сут Флуоксетин 20-60 мг/сут Сертралин 50-200 мг/сут Дулоксетин 60-120 мг/сут Венлафаксин 150-225 мг/сут

Антиконвульсанты первого поколения второго поколения Карбамазепин 600-1200 мг/сут Вальпроевая кислота 900-1500 мг/сут Клоназепам 1-2 мг/сут Примидон 500-1000 мг/сут Габапентин 1500-3000 мг/сут Прегабалин 150-600 мг/сут

Антагонисты ММЮА-рецепторов Катадалон 300-600 мг/сут

Опиоидные анальгетики Буторфанол, бупренорфин, фентанил, трамадол

Местные анальгетики Лидокаин (мазь, пластырь)

зации ноцицепторов в результате активации таких нейротрансмиттеров, как глутамат, субстанция I? кальцитонин-ген-родственный пептид, которые избыточно вырабатываются при болевой импульса-ции, даже незначительной . В свою очередь сенситизация нейронов возникает и поддерживается в результате стойкой деполяризации постсинаптической мембраны ионами кальция . Отличительные клинические признаки НБ: длительный, не поддающийся лечению аналгетиками и нестероидными противовоспалительными средствами болевой синдром; наличие стимулозависимых болевых феноменов типа аллодинии, гипералгезии, гиперестезии, гиперпатии; сочетание болевого синдрома с вегетативными проявлениями, частое усиление болей ночью. Характерные дескрипторы боли следующие: жгучая, стреляющая, дергающая, режущая, похожая на прохождение электрического тока .

Одно из условий формирования НБ -нарушение взаимодействия ноцицептив-ных и антиноцицептивных систем с формированием дефицита торможения. При этом снижается концентрация такого важного нейромедиатора антиноцицептивной системы, как ГАМ К, с уменьшением плотности рецепторов ГАМК в заднем роге спинного мозга. Длительная чрезмерная болевая импульсация приводит также к истощению опиоидных рецепторов в структурах ЦНС, следствием чего является снижение эффекта опиоидных аналгетиков при НБ.

Общими принципами при лечении нейропатического болевого синдрома

являются как можно раннее назначение противоболевых средств, индивидуальный подбор наиболее эффективных из них или комбинация нескольких препаратов. Это позволяет отодвинуть сроки назначения опиоидных аналгетиков.

Для лечения НБ используют как фармакологические препараты, так и нелекарственные методы, включая физиотерапию. Из лекарственных препаратов применяют различные ненаркотические и наркотические средства (см. таблицу).

Одни из наиболее часто применяемых фармакологических средств для лечения НБ - трициклические антидепрессанты. Их эффект связан с ингиби-рованием обратного захвата серотонина и норадреналина, следствием чего является усиление нисходящей активности норадренергических и серотонинергиче-ских систем, оказывающих тормозящее влияние на проведение болевых импульсов по ноцицептивным путям в ЦНС . Под влиянием антидепрессантов достигается также нормализация содержания субстанции Р и активности рецепторов нейрокинина . Из трициклических антидепрессантов чаще всего применяют амитриптилин. Максимальная суточная доза для достижения противоболевого эффекта составляет 75-100 мг. До недавнего времени он считался препаратом первой линии. Однако амитрипти-лин обладает свойством блокировать М-холинорецепторы и поэтому противопоказан при заболеваниях глаз, сердца, паренхиматозных органов, предстательной железы. Некоторые препараты этой

группы вызывают нарушение памяти, зрения, ортостатическую гипотензию, тахикардию. В связи с этим их применение ограничено .

В настоящее время для лечения НБ наиболее часто используются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и антидепрессанты третьего поколения -ингибиторы обратного захвата серото-нина и норадреналина. К ним относятся флуоксетин, дулоксетин и венлафаксин. Профиль переносимости у них лучше, чем у амитриптилина. Рядом авторов получены убедительные результаты лечения дулоксетином нейропатических болевых синдромов в сочетании с депрессией . Дулоксетин назначают по 60 мг сначала один, а затем два раза в сутки. При этом побочные эффекты дулоксетина были выражены незначительно и, как правило, проходили к концу первой недели терапии.

Венлафаксин назначают в дозе 150225 мг/сут. Наряду с лечебным эффектом при НБ он обладает профилактическим действием при мигрени и головной боли напряжения. При этом отсутствуют пост-синаптические эффекты, свойственные трициклическим антидепрессантам, такие как действие на М-холинорецепторы, альфа-адренергические и гистаминовые рецепторы. Это делает препарат менее токсичным при длительном лечении болевого синдрома .

Эффективность лечения НБ в значительной мере повышается при соче-танном применении карбамазепина и венлафаксина в дозе 75 мг/сут или пипо-фезина в такой же дозе . Автор при этом установила, что предиктором благоприятного исхода при лечении являются длительность нейропатического болевого синдрома менее трех лет, интенсивность боли не более 6 баллов по шкале ВАШ и уровень депрессии по опроснику Бека менее 26 баллов.

В ряде случаев при хроническом болевом синдроме применяют опиоид-ные аналгетики, которые уменьшают не только НБ, но и ноцицептивную, нередко сочетающуюся с НБ. Так как у морфина биодоступность при приеме внутрь составляет около 30%, морфин и другие опиаты вводят преимущественно парентерально, обычно внутримышечно, хотя возможны его подкожные и внутривенные инъекции. Перорально опиаты назначают пациентам с хроническим болевым синдромом. В этом случае целесообразно использовать препараты пролонгированного действия: препарат

морфина сульфата МСТ - континус или трамадол. Опиаты хорошо абсорбируются также со слизистой носовой и ротовой полости, фентанил способен всасываться через кожу, что сделало возможным использование и данных путей введения. Например, назально применяется спрей буторфанола, разработаны сублингваль-ные формы бупренорфина, а чрескож-ные формы бупренорфина и фентанила (Дюрогезик) дают наиболее пролонгированный эффект до 72 ч. Однако опиаты плохо проникают через ГЭБ и создают невысокие концентрации в ЦНС (в ткань мозга попадает около 1% от введенной дозы морфина). Поэтому в случае суб-дурального введения препарата применяют очень низкие дозы морфина или фентанила. Введенные препараты большей частью метаболизируются в печени. Метаболиты и оставшаяся неизмененной часть препарата выводятся главным образом почками . Из опиоидов используют также трамадол и его комбинацию с парацетамолом. Блокада трамадолом обратного захвата норадреналина и се-ротонина в нервных синапсах обеспечивает активацию антиноцицептивных серотонинергической и адренергической систем, что снижает степень выраженности клинических проявлений НБ. Однако препараты этой группы оказывают выраженное негативное влияние на систему дыхания, сердечно-сосудистую деятельность, желудочно-кишечный тракт. Кроме того, они вызывают привыкание, поэтому не могут считаться препаратами выбора при лечении НБ .

Для лечения НБ нередко применяют местные анестетики, такие как лидокаин, в виде пластыря или 5%-ной мази, но их эффект непродолжителен и нередко при лечении возникает толерантность к препарату. Лидокаин вводят и парентерально, но при длительном использовании могут наблюдаться негативные явления со стороны сердца. Эффект его основан на блокаде транспорта ионов натрия через клеточную мембрану сенсорных нейронов, в результате чего замедляется распространение потенциала действия, иррадиация болевых ощущений и уменьшается боль.

В качестве противоболевых средств применяют антагонисты И1ША-рецеп-торов: например, кетамин и катадалон. Катадалон назначают по 100 мг 3 раза в день. Он предотвращает хронизацию боли и уменьшает проявление невропатии. При сильной боли дозу можно увеличить до 600 мг/сут.

Широко применяются для лечения НБ антиконвульсанты. Под их влиянием сни-

жается активность ИМЮА-рецепторов, блокируются потенциалзависимые натриевые каналы, тормозится афферентация болевых импульсов, снижается возбудимость в центральных нейронах. Антиконвульсанты ограничивают выделение возбуждающих аминокислот из центральных терминалей ноцицепторов и тем самым снижают сен-ситизацию ноцицептивных нейронов посредством торможения ГАМКергических механизмов. Эти препараты взаимодействуют с а2-5-субъединицами потенци-алзависимых Са++ каналов, тормозят вход ионов кальция в клетку, снижают выброс глутамата из пресинаптических центральных терминалей, что угнетает возбудимость ноцицептивных нейронов спинного мозга . Антиконвуль-санты, применяемые для лечения НБ, делятся на две группы: 1-я - препараты первого поколения, такие как фенитоин, фенобарбитал, примидон, этосуксемид, карбамазепин, вальпроевая кислота, диазепам, клоназепам; 2-я - препараты второго поколения: прегабалин, габапептин, ламотриджин, топирамат, вигабатрин и фелбамат. Средства 2-й группы нашли большее применение, так как имеют более благоприятные фармакологические характеристики и меньше побочных эффектов.

Наиболее ранними являются публикации по использованию антиконвульсанта фенитоина при лечении диабетической НБ . Было замечено при этом, что хорошим диагностическим тестом является эффективность внутривенного введение лидокаина. Непосредственный его эффект, во-первых, подтверждал нейропа-тический характер боли, во-вторых, был прогностическим признаком комплаент-ности при лечении фенитоином.

Ламотриджин, по данным контролируемого исследования, эффективен в комбинации с карбамазепином и фени-тоином у пациентов с тригеминальной и глоссофарингеальной невралгиями . Многочисленные плацебо-контролиру-емые исследования позволяют считать целесообразным применение антиконвуль-сантов при острой и пароксизмальной НБ. Они могут быть эффективны, когда другие препараты оказываются безуспешными. Так, длительное использование карбама-зепина в дозе 400-1000 мг/сут оказывает хороший терапевтический эффект при диабетической невропатии и невралгии тройничного нерва .

На основании результатов проведения контролируемых клинических исследований сделаны выводы о хорошей эффективности антиконвульсанта

прегабалина при лечении диабетической НБ и невралгии тройничного нерва. Для лечения препарат используют в дозе 150-600 мг/сут. Установлено достоверное снижение интенсивности боли, улучшение качества жизни и состояния здоровья. Побочных эффектов при лечении не наблюдалось.

При моделировании хронического болевого синдрома на основании изучения интенсивности нейронального захвата ряда нейромедиаторов и рецепции кор-тикостерона в различных структурах ЦНС нами была выявлена тенденция к уменьшению тормозной глицин-, дофамин- и ГАМКергической медиации при активации нейронального захвата серотонина и холина. Это происходило на фоне относительного снижения рецепторного связывания кортикостерона в исследованных структурах ЦНС, за исключением гипоталамуса, что является одной из причин недостаточности тормозной медиации .

В то же время доказано, что повышение активности ГАМКергической передачи при кратковременном и длительном ноцицептивном воздействии - один из факторов нейромедиаторной адаптации, способствующей активации тормозных механизмов в ЦНС . Так, восполняя недостаточность торможения в популяции нейронов генератора патологически усиленного возбуждения путем микроинъекции в области генератора тормозных передатчиков (глицина или гАмк), можно подавить активность последнего, а вместе с ним и весь болевой синдром . Установлено собственное анальгети-ческое действие ГАМК-позитивных препаратов и выявлена относительно независимая реализация их болеутоляющего эффекта от налоксончувствительных опиатных механизмов .

Один из наиболее эффективных препаратов из группы антиконвульсантов для лечения НБ - габапентин. По своей структуре он аналогичен ГАМК-тормозному медиатору ЦНС. При его применении увеличивается синтез и высвобождение ГАМК, тормозится синтез глутамата и подавляется поступление кальция в клетку . Он не оказывает токсического действия на печень и почки, практически полностью выводится с мочой. Вместе с тем препарат модулирует активность ИМЮА-рецепторов и снижает активность №+-каналов. Он не взаимодействует с ГАМК-рецепторами, рецепторами к норадреналину и ацетилхолину, что позволяет его использовать в сочетании с другими лекарственными препарата-

ми, например, с дулоксетином в дозе 60-120 мг/сут .

Хорошая терапевтическая эффективность габапентина продемонстрирована в широкомасштабных плацебо-контро-лируемых клинических исследованиях у пациентов с диабетической невропатией, невралгией и посттравматическим болевым синдромом . Незначительные побочные эффекты позволяют применять этот препарат также при лечении мигрени и кластерной головной боли. Лечение начинают с 300 мг на ночь, постепенно увеличивая дозу до 900 мг/сут, при выраженном болевом синдроме - до максимальной суточной 3600 мг/сут. Пиковая концентрация габапентена в крови достигается через 2-3 ч после приема. Период полувыведения составляет 5-7 ч. Он легко проникает через гематоэнцефаличе-ский барьер, биодоступность составляет не менее б0%.

Одной из частых причин НБ является сахарный диабет и вызываемая им полиневропатия. В патогенезе диабетической полиневропатии большое значение имеют нарушения процессов микроциркуляции в связи с нарушением эндотелиальной функции и дисметабо-лические сдвиги, особенно углеводного обмена. При этом снижается активность гексокиназы, увеличивается активность альдолатредуктазы, повышается содержание сорбитола, что ведет к изменению активности K/Na АТФ-азы, нарушению ионной проницаемости клеточных мембран, функции митохондрий, накоплению свободных радикалов в клетке .

Экспериментальными и клиническими исследованиями при диабетической полиневропатии доказан дефицит витамина Bi . При диабете активизируются патологические пути метаболизма глюкозы, что приводит к образованию избытка полиолов, конечных продуктов гликирования, развитию окислительного стресса. Пентозофосфатный шунт служит запасным путем для окисления глюкозы. Работа его опосредована активностью тиаминзависимого фермента транскетолазы. Этот путь является источником НАДФН, что предотвращает окислительный стресс в клетке. Бенфоти-амин, являющийся хорошо растворимым липофильным предшественником тиамина пирофосфата, активизирует пентозо-фосфатный путь и тем самым предотвращает развитие окислительного стресса . Поэтому он имеет преимущества по сравнению с тиамином. Клинические рандомизированные исследования применения бенфотиамина при лечении

диабетической полиневропатии показали хороший терапевтический эффект. Побочных явлений при этом не обнаружено. Назначали препарат по 100-200 мг 3 раза в сутки. На фоне лечения отмечалось значительное клиническое улучшение. При этом также нормализовались уровень глюкозы, биохимические показатели крови и мочи, артериальное давление и сердечный ритм . Результаты исследований позволили заключить, что бенфотиамин расширяет возможности этиопатогенетической терапии диабетической НБ и его целесообразно назначать в комплексе с другими лекарственными средствами.

При лечении нейропатического болевого синдрома наряду с обезболивающими средствами применяют терапию, которая включает антиоксидантные препараты, вазодилататоры, дезагреганты, тиоктовую и гамма-линоленовую кислоты, а также ингибиторы образования конечных продуктов гликозилирования (аминогуанидин), другие метаболиты .

Проведено плацебо-контролируемое исследование эффективности альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты . Оценивали эффект на основании субъективных ощущений больного, показателей вибрационной, температурной и болевой чувствительности и данных электроней-ромиографии. Показано, что курсовое лечение с использованием внутривенного введения препарата в дозе 600 мг/сут статистически значимо повышало амплитуду М-ответа икроножных нервов .

Для лечения НБ наряду с медикаментозными средствами широко применяются физиотерапевтические методы. Основными направлениями при этом являются угнетение ноцицептивной системы и активация антиноцицептивных проводниковых систем. Физические факторы в зависимости от дозировки и режима применения могут оказывать влияние на различные механизмы формирования болевого синдрома . Для подавления импульсной активности ноцицептивных проводников применяются низкочастотные импульсные токи, электрофорез местно анестезирующих веществ или ультразвук. Снижение возбудимости но-цицептивных волокон достигается при помощи лазеротерапии, анодной гальванизации и иглорефлексотерапии .

Согласно воротной теории с помощью физических факторов возможно ограничивать поток болевых афферентных импульсов. Для этого используют диадинамические токи, чрескожную

электронейростимуляцию и акупунктур-ную аналгезию. Диадинамические токи активируют также эндогенные опиоидные и серотонинергические системы ствола мозга, формируют доминантный очаг возбуждения в коре головного мозга. Ритмическое раздражение по закону отрицательной индукции гасит болевую корковую доминанту . Аналогичный физиологический механизм наблюдается при воздействии на болевой очаг чрес-кожной электростимуляции с короткой длительностью импульсов и силой тока 200-500 мкА, что способствует активизации процессов утилизации в тканях алгогенных веществ, выделяющихся при болевой импульсации. С этой целью также применяют синусоидальные модулированные токи.

Анальгезирующий эффект акупунктуры заключается в блокаде афферен-тации болевых импульсов по периферическим и вставочным нейронам задних рогов спинного мозга. Кроме того, она активизирует супраспинальные анти-ноцицептивные структуры головного мозга, в частности нейроны дорсоме-диального отдела гипоталамуса и центрального серого околоводопроводного вещества. Акупунктура также активизирует опиоидный механизм эндогенной антиноцицептивной системы, что способствует аналгезии .

Наряду с классической акупунктурой в последнее время применяются электроакупунктура, ультрафонопунктура, лазерная пунктура. Для купирования боли с хорошим эффектом используют такие физические факторы, как ультразвуковая терапия, микроволны, дарсонвализация, инфракрасное облучение, импульсная магнитотерапия .

С целью стимуляции антиноцицеп-тивных структур используется транскраниальная электростимуляция, заключающаяся в воздействии на кожные покровы головы импульсными токами. При этом происходит селективное возбуждение эндогенной опиоидной системы ствола головного мозга с выделением эндор-финов и энкефалинов. Опиоидные пептиды оказывают угнетающее влияние на периферические болевые рецепторы. В формировании анальгетического эффекта транскраниальной электронейро-стимуляции также принимают участие се-ротониновые, ГАМК- и холинергические механизмы .

Таким образом, нейропатические болевые синдромы характеризуются сложной патогенетической структурой при многообразии общих и локальных

метаболических и функциональных нарушений, о чем подробно изложено в нашей предыдущей работе . Разнообразие этиологических факторов развития и клинических проявлений НБ создает определенные сложности при лечении этих пациентов. Индивидуальный подход при лечении пациентов с НБ должен базироваться на знании этиопатогенетиче-ских особенностей болевого синдрома, его клинических проявлений, наличия сопутствующих заболеваний с учетом возможного развития побочных эффектов и осложнений при комплексном использовании фармакологических препаратов и средств физической терапии.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Болотова Н.В., Райгородская Н.Ю., Худоши-на С.В. // Педиатрия: журн. им. Г.Н. Сперанского. -2006. - № 2. - С. 56-60.

2. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дю-кова Г.М. Депрессия в неврологической практике. -М.: Миа, 2007. - 208 с.

3. Великий А.В., Николаев О.Г., Солодина Н.И. // Клиника. Диагностика. Лечение. - 2001. - № 3. -С. 249-251.

4. Верткин А.Л., Городецкий В.В. // Фарматека. -2005. - № 10. - С. 53-58.

5. Вознесенская Т.Г. // Журн. неврол. и психиатрии. - 2008. - № 11. - С. 98-101.

6. Галстян Г., Удовиченко О, Анциферов М. // Врач. - 2004. - № 1. - С. 33-35.

7. Гордеев С.А., Турбина Л.Г., Зусьман А.А. // Клин. неврология. - 2010. - № 4. - С. 37-43.

8. Грацианская А.Н. // Фарматека. - 2005. - № 15. -С. 37-41.

9. рацианская А.Н. // Фарматека. - 2005. - № 17. -С. 48-51.

10. Данилов А.Б. Нейропатическая боль. - М.: Боргес, 2007. - 192 с.

11. Данилов А.Б. Нейропатическая боль.- М.: Ней-ромедиа, 2003. - 60 с.

12. Дмитриев А.С., Тайц М.Ю., Дудина Т.В. и др. //

Весц АН БССР. Сер. б1ял. навук. - 1988. - № 5. -С. 109-112.

13. Зусьман A.A. Применение антидепрессантов разных фармакологических групп в комплексном лечении хронических нейропатических болей: ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2010. - 26 с.

14. ИгнатовЮ.Д, КачанА.Т., ВасильевЮ.Н. Акупун-ктурная анальгезия. - Л.: Наука, 1990. - 256 с.

15. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. - М.: Медицина, 1984. - 215 с.

16. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы: руководство. - М., 1997. - 352 с.

17. Кукушкин М.Л. // Медицина. - 2006. - № 2. -С. 96-99.

18. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. - М.: Медицина, 2004. - 144 с.

19. Литвиненко Л.А. // Мед. новости. - 2009. -№ 3. - С. 67-68.

20. Машфорт М.Л, Купер М.Г., Кохен М.Л. и др. Боль и аналгезия: руководство для практикующих врачей / пер. с англ. А.Н. Редькина. - М., Литтер-ра. - 2004. - 488 с.

21. Мусаев А.В. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2008. - Т. 2, № 2. - С. 17-23.

22. Нечипуренко Н.И. // Мед. новости. - 2012. -№ 3. - С. 6-11.

23. Нечипуренко Н.И, Дудина Т.В., Елкина А.И., Елкин Ю.Б. // Вопр. мед. химии. - 2000. - Т. 46, № 1. - С. 36-42.

24. Новиков A.B., Солоха О.А. // Неврол. журн. -2000. - Т. 5, № 1. - С. 56-61.

25. Новый метод безлекарственного лечения / под. ред. В.П. Лебедева. - СПб., 1999. - 133 с.

26. Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения: справочник. - СПб., 2006. - 335 с.

27. Ромейко Д.И. // Мед. новости. - 2008. - № 3. -С. 41-44.

28. Сивоус Г.И. // Фарматека. - 2006. - № 17. -С. 75-78.

29. Смулевич А.Б, Сыркин А.Л. Психокардиология. - М.: МИА, 2005. - 779 с.

30. Строков И.А. // Лечебное дело. - 2009. - № 2. -С. 40-45.

31. Улащик В.С., Лукомский И.В. Общая физиотерапия: учебник. - Минск, 2008. - 512 с.

32. Улащик В.С., Морозова И.П., Золотухина Е.И. // Здравоохранение. - 2010. - № 1. - С. 26-36.

33. Федулов А.С. // Мед. новости. - 2008. - № 14. -С. 12-14.

34. Ярошевич Н.А. // Мед. панорама. - 2003. -№ 3. - С. 24-27.

35. AmetovA.S., BarinovA, Dyck:P.J. et al. // Diabetes Care. - 2003. - Vol. 26. - P. 770-776.

36. Argoff C. // A Supplement to Neurology Reviews. -2000. - P. 15-24.

37. Barkin R, Fawcet Y // Am. J. Ther. - 2000. -Vol. 7. - P. 37-47.

38. Bennet M. (ed.). Neuropathic Pain. - Oxford, 2006. - 336 р.

39. Berrone E, Beltramo E, Solimine C. et al. // J. Biol. Chem. - 2006. - Vol. 281, N 14. - P. 9307-9313.

40. Eisenberg E, McNicol E.D., Carr D.B. // JAMA. -2005. - Vol. 293. - P. 3043-3052.

41. Fink K, Dooley DJ, Meder W.P. et al. // Neuropharmacology. - 2002. - Vol. 42, N 2. -P. 229-236.

42. Finnerup N.B., Otto M, McQuayH.J. et al. // Pain. -2005. - Vol. 118, N 3. - P. 289-305.

43. Freynhagen R, Strojek K, Griesung T. et al. // Pain. - 2005. - Vol. 115, N 3. - P. 254-263.

44. Haupt E, Ledermann H, Köpcke W. // Int. J. Clin. Pharmacol Ther. - 2005. - Vol. 43. - P. 71-77.

45. Hill R.C., Maurer R, Buescher H.H., Roemer D. // Eur. J. Pharmacol. - 1981. - Vol. 69, N. 2. -P. 221-224.

46. Hwang J.H., Yaksh T.L. // Pain. - 1997. - Vol. -70. - P. 15-22.

47. Ibuki T, Hama A., Wang N. et al. // Neurocsience. -1997. - Vol. 76. - P. 845-858.

48. Jensen IS., Gottrup H, Sindrup S.H. et al. // Eur. J. Pharmacol. - 2001. - Vol. 429, N 1-3. - P. 1-11.

49. Kost R.G., Straus S.E. // New England J. Med. -1996. - Vol. 335. - P. 32-42.

50. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms // Task Force on Taxonomy, Int. Assoc. for the Study of Pain. - 2nd ed. - Seattle: IASP Press, 1994. - 210 p.

51. Sawynok J., LaBella FS. // Neuropharmacology. -1982. - Vol. 21, N. 5. - P. 397-403.

52. Schwartz M, Ackenheil M. // Dialogues in clinical neuroscience. - 2002. - Vol. 4, N 1. - P. 21-29.

53. Stahl S.M. Essential Psychopharmacology of depression and bipolar disorder. - Cambridge: University press, 2000. - 1132 p.

54. Stracke H, Gaus W., Achenbach U. et al. // Exp. Clin. Endocrinol Diabetes. - 2008. - Vol. 116. -P. 600-605.

55. Varkonyi T, KemplerP. // Diabetes Obesity Metab. -2008. - Vol. 10. - P. 99-108.

56. Ziegler D. // Diabetes Care. - 2008. - Vol. 31. -P. S255-S261.

Поступила 16.02.2012 г.

Мы вместе с вами во имя здоровья людей!

\ дд к Медицинские новости ^^Н^В НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ВРАЧЕЙ Открыта подписка на 1 полугодие 2013 г. Фрагмент каталога РУП «Белпочта» (стр. 171)

Индекс Наименование издания Стоимость подписки, рублей 1

1 юриодичностъ 1 мес Змее 6 мес I

74954 «Медицинские новости» для индивидуальных подписчиков 1 раз в месяц 25 ООО 75 ООО 150 ООО

749542 «Медицинские новости» для предприятий и организаций 1 раз в месяц 52 367 (НДС: 8728) 157 101 (НДС: 26 184) 314 202 (НДС: 52 368)

Вся полезная информация в разделах «Подписка» и «Электронная подписка» - на сайте www.mednovosti.by

Описание:

Нейропатическая боль - это вид боли, который, в отличие от обычной боли, возникает не вследствие реакции на физическое повреждение, а в результате патологического возбуждения нейронов в периферийной или центральной нервной системе, отвечающих за реакцию на физическое повреждение организма (обычную боль).Нейропатические боли испытывает 6–8% населения Европы. К сожалению, пациенты поздно обращаются за квалифицированной медпомощью, месяцами испытывая страдания. Между тем, в последнее 20-летие появились новые методы лечения, позволяющие успешно решать эту медицинскую проблему. Боль - сигнал о том, что в организме возникли травма, воспаление или механическое сдавление нерва; она появляется, когда раздражаются периферические болевые рецепторы чувствительных нервов.

Симптомы:

Нейропатическая боль - жгучая, режущая или стреляющая. Может быть приступообразной или постоянной. Часто сопровождается ощущением «мурашек», повышенной чувствительностью к прикосновению и каким-либо движениям. Если при поясничном радикулите боль отдает в ногу, стопу и пальцы, а при шейном - распространяется по руке, достигая кисти, то она тоже имеет нейропатический компонент.
Болевая память. Формируется при постоянном повреждении нервных волокон, когда болевые сигналы вырабатываются в течение продолжительного периода времени. В таких случаях даже незначительные стимулы - прикосновение, тепло, холод или растяжение - воспринимаются как боль. Люди, долго страдающие от хронической боли, часто испытывают страх и безнадежность. Они склонны к депрессиям, могут уйти в себя, ограничить общение с друзьями и родственниками.

Причины возникновения:

Сигналы, возникающие при повреждениях тканей (травма, воспаление, давление, тепло, холод) «читаются» болевыми рецепторами (ноцицепторами), расположенными на коже, связках, мышцах и внутренних органах. Болевые импульсы по нервам передаются в спинной, оттуда - в головной мозг, где и распознаются как боль.
При нейропатической боли повреждение нерва само стимулирует такие импульсы. Основные причины - физические воздействия (давление, перерастяжение), токсические (алкоголь), метаболическая дисфункция (диабет, авитаминозы), вирусные инфекции (опоясывающий ) или воспалительные процессы. Радикулярные боли также могут быть нейропатическими, когда нервные корешки ущемляются грыжей диска.
Поражение нервов приводит к развитию нейропатических синдромов, наиболее частые из них - дискогенные и вертеброгенные поясничные и шейные радикулопатии (34,7% и 11,9%), диабетическая полинейропатия (10,6%), тройничного нерва (5,8%), (4,1%).

Лечение:

Для лечения назначают:

В первую очередь необходимо лечить основное заболевание, которое привело к развитию нейропатической боли (регуляция оптимального уровня глюкозы в крови при сахарном диабете, адекватная противовирусная терапия при опоясывающем лишае, своевременно начатое противовоспалительное и противоотечное лечение при шейно-плечевом и поясничном радикулите). Рекомендуется начать помощь как можно раньше, чтобы в головном мозге не успели сформироваться блоки памяти, воспроизводящие эту боль при первых симптомах и способствующие развитию стойкого .
Основная цель терапии - устранение или уменьшение боли. Используется ряд методов, не только лекарственные. Иногда требуются комбинации нескольких фармакологических препаратов и немедикаментозных методов лечения.
Обычные аналгетики (аспирин, анальгин и парацетамол) неэффективны. Облегчают нейропатическую боль противосудорожные препараты, антидепрессанты. Иногда могут помочь наркотические обезболивающие средства. Наилучший результат достигается при сочетании двух-трех лекарств.

Нейропатическую боль часто описывают, как обжигающую, колющую, стреляющую или напоминающую поражение электрическим током

Нейропатическая боль – это боль, которая обусловлена проблемой с сигналами от нервов. Существуют различные причины нейропатической боли. Другой распространенный тип боли – из-за травмы, ожога, давления и др. Традиционные обезболивающие препараты, такие как парацетамол, противовоспалительные средства и кодеин, обычно не очень хорошо помогают. Однако, нейропатическая боль часто может быть ослаблена под действием антидепрессантов или анти-эпилептических лекарств. Также иногда применяют другие обезболивающие лекарства и методы.

Что такое нейропатическая боль?

Ноцицептивная боль – это тип боли, которая бывает у каждого человека в какой-то момент жизни. Она вызвана фактическим или потенциальным повреждением тканей. Ноцицептивная боль может быть вызвана ожогом, травмой, давлением вне тела или давлением внутри тела (например, вследствие опухоли). Мы чувствуем боль в этих ситуациях потому, что в результате травмы активируются или повреждаются крошечные нервные окончания, а через нервы посылаются сообщения о боли в мозг.

Ноцицептивная боль, как правило, острая. Ее можно облегчить применением традиционных обезболивающих препаратов (как парацетамол) и противовоспалительных обезболивающих препаратов (как кодеин и морфин).

Нейропатическая боль вызвана проблемой с одним или несколькими нервами. Функции нерва нарушаются так, что он посылает сообщение о боли в мозг. Нейропатическую боль часто описывают, как обжигающую, колющую, стреляющую или напоминающую поражение электрическим током.

Традиционные болеутоляющие средства менее вероятно эффективны при нейропатической боли, чем при ноцицептивной боли. Однако другие виды лекарств часто хорошо облегчают этот вид боли.

Что вызывает нейропатическую боль?

Различные заболевания могут повлиять на нервы и могут вызвать нейропатическую боль как одну из особенностей состояния. К ним относятся следующие: 1) невралгия тройничного нерва, 2) постгерпетическая невралгия, 3) диабетическая нейропатия – нервное расстройство, которое развивается у некоторых людей с диабетом, 4) фантомная боль после ампутации, 5) множественный склероз, 6) боли после химиотерапии, 7) ВИЧ-инфекция, 8) алкоголизм, 9) рак, 10) атипичная лицевая боль, 11) различные другие необычные нервные расстройства.

Примечание : Человек может иметь в одно и то же время ноцицептивную и нейропатическую боль. Например, при некоторых видах рака может развиться ноцицептивная боль и нейропатическая боль.

Подробнее о природе нейропатической боли

Отношение к нейропатической боли может быть:

Аллодиния. Это означает, что боль появляется или ухудшается при касании, которое обычно не вызывает боль. Например, легкий налет на лице может вызвать боль, если у Вас невралгия тройничного нерва. Давление постельного белья может вызвать боль, если у вас есть диабетическая нейропатия.

Гипералгезия. Это означает, что у вас возникает сильная боль от соприкосновения, которое обычно может вызвать лишь небольшой дискомфорт. Например, мягкое давление на болезненную область может вызвать сильную боль.

Парестезии. Это означает, что у вас возникают неприятные или болезненные ощущения, даже когда нет прикасающегося стимула. Например, у вас могут возникнуть ощущение болезненного покалывания булавок или поражения электрическим током.

В дополнение к боли, само влияние боли на вашу жизнь также может иметь важное значение. Например, боль может привести к нарушению сна, тревоге и депрессии.

Как часто возникает нейропатическая боль?

Предполагается, что примерно 7 из каждых 100 человек в Великобритании имеют стойкую (хроническую) нейропатическую боль. Она гораздо чаще встречается у пожилых людей, которые более склонны к развитию перечисленных выше заболеваний.

Лечение нейропатической боли

Лечение нейропатической боли включает: 1) лечение основной причины (если это возможно); 2) применение лекарственных средств; 3) физические методы лечения; 4) психологическое лечение.

Лечение основной причины нейропатической боли

Если это возможно, лечение основной причины может помочь облегчить нейропатическую боль. Например, если у вас диабетическая нейропатия, то хороший контроль диабета может помочь облегчить состояние. Если у вас рак, то его лечение также может облегчить боль. Примечание : тяжесть нейропатической боли часто не соответствует тяжести основного заболевания. Например, боль после опоясывающего лишая (после герпетической невралгии) может быть очень сильной, несмотря на то, что нет сыпи или признаков оставшейся инфекции.

Лекарственные средства, применяемые для лечения нейропатической боли

Обычно применяют традиционные обезболивающие препараты. Вероятно, вы уже пробовали применять традиционные обезболивающие препараты (например, парацетамол) или противовоспалительные препараты (например, ибупрофен). Однако, в большинстве случаев их применение не позволяет снизить степень нейропатической боли.

Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты часто применяют для лечения нейропатической боли. Считается, что они работают, препятствуя способу передачи нервных импульсов. Чаще всего для лечения нейропатической боли назначают амитриптилин.

Трициклический антидепрессант может облегчить боль в течение нескольких дней, но в некоторых случаях это может занять 2-3 недели. Лучше всего продолжать применять препарат как минимум 4-6 недель, чтобы увидеть, насколько хорошо работает антидепрессант.

Наиболее частым побочным эффектом применения антидепрессантов является сонливость. Чтобы попытаться избежать сонливости, лечение нужно начинать с низкой дозы (затем постепенно ее наращивать при необходимости). Сухость во рту является другим распространенным побочным эффектом. Поэтому нужно пить часто воду.

Другие антидепрессанты для лечения нейропатической боли

В ходе ряда исследований было показано, что антидепрессант дулоксетин эффективно ослабляет нейропатическую боль. Было установлено, что дулоксетин эффективен при лечении диабетической нейропатии. Этот препарат применяют в качестве первой линии для терапии этого заболевания. Дулоксетин не классифицируют как трициклический антидепрессант, но как ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. При других видах нейропатической боли этот препарат также могут назначить, если не работают трициклические антидепрессанты или при их применении возникают побочные эффекты. Диапазон возможных побочных эффектов, вызванных Дулоксетин, отличается от тех, которые вызывают трициклические антидепрессанты.

Анти-эпилептические препараты (противосудорожные)

Анти-эпилептические препараты является альтернативой антидепрессантам. Например, габапентин или прегабалин. Эти лекарства обычно применяют для лечения эпилепсии, но они также облегчают нейропатическую боль. Анти-эпилептические препараты могут остановить нервные импульсы, предотвращая эпилептические припадки. Как и в случае с антидепрессантами, в начале лечения назначают низкую дозу, а затем постепенно ее повышают (в случае необходимости). Лечение может занять несколько недель для максимального эффекта.

Опиоидные анальгетики для лечения нейропатической боли

Опиоидные анальгетики являются сильнее традиционных болеутоляющих средств. Например, кодеин, морфин и др. Как правило, они не применяются в качестве первой линии для нейропатической боли. Это связано с тем, что существует риск проблем наркотической зависимости, нарушения психических функций и других побочных эффектов при длительном применении опиатов.

Трамадол является болеутоляющим средством, который похож на опиаты, но имеет собственный механизм действия, который отличается от других опиатных анальгетиков. Трамадол можно использовать для кратковременного лечения нейропатической боли. Трамадол не следует применять для длительного лечения.

Комбинация лекарственных средств

Если по отдельности препараты не работают хорошо, врач может назначить комбинацию антидепрессанта с анти-эпилептическим препаратом. Иногда назначают трамадол в сочетании с антидепрессантом или антиконвульсантом. Поскольку эти препараты работают по-разному, они могут дополнять друг друга и имеют аддитивный эффект на ослабление боли лучше, чем один.

Крем Капсаицин для лечения нейропатической боли

Если вышеуказанные лекарства не помогают или не могут быть назначены из-за проблем или побочных эффектов, применяют для облегчения нейропатической боли крем Капсаицин. Полагают, что капсаицин работает, блокируя нервы от отправки сообщения о боли. Капсаицин крем наносят 3-4 раза в день. Для достижения обезболивающего эффекта его нужно применять около 10 дней.

Капсаицин может вызвать ощущение интенсивного жжения. Однако, этот побочный эффект проходит при регулярном применении. При ощущении жжения крем Капсаицин наносят менее 3-4 раз в день. Капсаицин крем не следует наносить на поврежденную или воспаленную кожу. Мойте руки сразу же после нанесения крема капсаицин.

Другие лекарственные средства для лечения нейропатической боли

Иногда врач может назначить другие лекарства от нейропатической боли. Обычно их назначают, если не помогают вышеуказанные лекарства. Например, инъекции кетамина. Кетамин обычно применяют в качестве анестетика, но при низких дозах он может оказывать обезболивающее действие.

Другим примером является Лидокаина гель. Его наносят на кожу с помощью специального патча. Этот препарат иногда применяют от боли при постгерпетической невралгии. Но обратите внимание, что его не следует наносить на раздраженную или зарубцевавшуюся кожу.

Побочные эффекты и титрование дозы лекарственных средств

Большинство из приведенных выше лекарств назначают изначально в низкой дозе. Этого может быть достаточно для облегчения боли, но часто дозу следует увеличить, если эффект не является удовлетворительным. Это обычно делают постепенно и называют титрованием дозы. Любое увеличение дозы может происходить после определенного числа дней или недель – в зависимости от препарата.

Цель заключается в том, чтобы найти самые низкие дозы, необходимые для облегчения боли. Чем меньше доза, тем меньше вероятность развития побочных эффектов. Возможные побочные эффекты различны для различных применяемых препаратов. Полный список возможных побочных эффектов можно найти в инструкции к применению препарата. Сообщите врачу, если у вас появились любые побочные эффекты. Возможно, врач назначит другой препарат.

Физические методы лечения нейропатической боли

В зависимости от места и причины боли врач может посоветовать один или несколько физических методов лечения. К ним относятся: физиотерапия, иглотерапия, нервные блоки с введением местных анестетиков, перкутанная электрическая нервная стимуляция и т.д.

Психологическое лечение нейропатической боли также важно. Боль может ухудшиться вследствие стресса, тревоги и депрессии. Кроме этого, восприятие боли может варьировать в зависимости от того, как мы реагируем на нашу боль и обстоятельства. В ряде случаев может помочь лечение тревоги или депрессии. Кроме того, эффективными в оказании помощи людям с постоянной (хронический) нейропатической болью могут быть такие методы, как управление стрессом, когнитивно-поведенческая терапия и программы управления болью.

Нефармакологические вмешательства , включая физиотерапию, и психотерапевтические методики являются важными аспектами оптимизации лечения нейропатической боли.

ПРЕПАРАТЫ ПЕРВОЙ ЛИНИИ

Препаратами первой линии в терапии нейропатической боли яляются трициклические антидепрессанты , габапентин и прегабалин .

Разумно начать лечение с трициклического антидепрессанта или противосудорожных препаратов - габапентина, прегабалина.

Вторичные амины трициклических антидепрессантов (нортриптилин и дезипрамин) обладают лучшей переносимостью, чем третичные (амитриптилин и имизин), и имеют сопоставимую болеутоляющую эффективность.

Амитриптилин не рекомендуется назначать лицам пожилого возраста вследствие его седативного действия и таких побочных эффектов, как констипация и задержка мочи. При приеме антидепрессантов достижение анальгезирующего эффекта занимает около двух недель, о чем необходимо сообщать пациентам для оптимизации комплаенса.

Габапентин и прегабалин, имеющие, по-видимому, сходные механизмы действия, эффективность и профили безопасности, позволяют более быстрое титрование, чем антидепрессанты. Прегабалин, близкий по фармакокинетике к габапентину, назначается двукратно в течение суток.

Если трициклические антидепрессанты неэффективны, переходят на прием противосудорожных препаратов (или наоборот). Если трициклические антидепрессанты обеспечивают лишь частичный эффект, целесообразно дополнить терапию антиконвульсантами.

ПРЕПАРАТЫ ВТОРОЙ ЛИНИИ

Препараты второй линии после трициклических антидепрессантов - селетивные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), поскольку трициклические антидепрессанты обладают более доказанной эффективностью и экономически доступнее.

Однако трициклические антидепрессанты имеют более выраженные побочные эффекты и противопоказаны лицам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Ввиду благоприятного профиля переносимости лидокаин является препаратом выбора для лиц пожилого возраста с локальной нейропатической боли, такой как постгерпетическая невралгия.

ПРЕПАРАТЫ ТРЕТЬЕЙ ЛИНИИ

Препараты третьей линии - трамадола или анальгетиков опиоидного ряда при неэффективности препаратов первой и второй линии. В периоде титрации препаратов первой и второй линии для достижения адекватного обезболивания может быть полезным использование комбинации опиатов короткого действия, таких как оксикодон и ацетоминофен. В случае получения неадекватной реакции на проводимую терапию начальная поддерживающая доза анальгезирующего средства может быть рассчитана на основании суточной дозы опиатов короткого действия.

Выраженный болевой синдром может требовать назначения комбинированной терапии :
антидепрессант
антиконвульсант
наркотический анальгетик

Целесообразность такого подхода подтверждает исследование, сообщающее об усилении анальгезирующего эффекта при использовании комбинации морфин – габапептин, относительно монотерапии этими анальгетиками.

!!! при назначении наркотических анальгетиков необходимо принять во внимание обязательное наблюдение за пациентами с целью выявления риска развития привыкания, а также некоторые сложности, связанные с ведением документации, касающейся выписывания наркотических анальгетиков

ПРЕПАРАТЫ ЧЕТВЕРТОЙ ЛИНИИ

Препараты четвертой линии терапии включают каннабиноиды (дронабинола , тетрагидроканнабинол ), метадон и противосудорожные средства с менее выраженными анальгезирующими свойствами, такие как ламотриджин, топирамат и вальпроевая кислота.

Их применяют в случае неэффективности или невозможности применения вышеперечисленных средств. Данные препараты можно рассматривать в качестве средств дополнительной терапии при отсутствии нежелательных эффектов лекарственного взаимодействия и полипрагмазии.

СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Амитриптилин (Amitriptyline)

Фармакологическая группа - антидепрессанты.

Фармакологическое действие - тимолептическое, антидепрессивное, анксиолитическое, седативное. Ингибирует обратный захват нейромедиаторов (норадреналина, серотонина и др.) пресинаптическими нервными окончаниями нейронов, вызывает накопление моноаминов в синаптической щели и усиливает постсинаптическую импульсацию. При длительном применении снижает функциональную активность (десенситизация) бета-адренергических и серотониновых рецепторов мозга, нормализует адренергическую и серотонинергическую передачу, восстанавливает равновесие этих систем, нарушенное при депрессивных состояниях. Блокирует м-холино- и гистаминовые рецепторы ЦНС. При приеме внутрь быстро и хорошо всасывается из ЖКТ. Биодоступность амитриптилина при разных путях введения составляет 30–60%, его метаболита - нортриптилина - 46–70%. Cmax в крови после приема внутрь достигается через 2,0–7,7 ч. Терапевтические концентрации в крови для амитриптилина - 50–250 нг/мл, для нортриптилина - 50–150 нг/мл. Связывание с белками крови составляет 95%. Легко проходит, как и нортриптилин, через гистогематические барьеры, включая ГЭБ, плацентарный, проникает в грудное молоко. T1/2 составляет 10–26 ч, у нортриптилина - 18–44 ч. В печени подвергается биотрансформации (деметилирование, гидроксилирование, N-окисление) и образует активные - нортриптилин, 10-гидрокси-амитриптилин, и неактивные метаболиты. Выводится почками (главным образом в виде метаболитов) в течение нескольких дней. При тревожно-депрессивных состояниях уменьшает тревогу, ажитацию и депрессивные проявления. Антидепрессивное действие развивается в течение 2–3 нед после начала лечения. При внезапном прекращении приема после длительного лечения возможно развитие синдрома отмены.

Противопоказания . Гиперчувствительность, глаукома, эпилепсия, гиперплазия предстательной железы, атония мочевого пузыря, паралитическая непроходимость кишечника, пилоростеноз, инфаркт миокарда в анамнезе, применение ингибиторов МАО в предшествующие 2 нед, беременность, кормление грудью, детский возраст до 6 лет (для инъекционных форм - до 12 лет).

Ограничения к применению .С осторожностью применяют при ИБС, аритмии, сердечной недостаточности. Противопоказано при беременности. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Побочные действия . Блокада периферических м-холинорецепторов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, запор, нарушение зрения, аккомодации, усиленное потоотделение. Со стороны ЦНС: сонливость, головокружение, тремор. Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, ортостатическая гипотензия, повышение давления, нарушение проводимости, изменения ЭКГ (особенно QRS).Аллергические реакции: кожная сыпь и др.

Взаимодействие . Несовместим с ингибиторами МАО. Потенцирует эффект соединений, угнетающих ЦНС (в т.ч. седативных, снотворных, алкоголя), симпатомиметиков, противопаркинсонических средств, ослабляет - гипотензивных и противосудорожных препаратов. Индукторы микросомального окисления (барбитураты, карбамазепин) снижают, а циметидин повышает концентрацию в плазме.

Передозировка . Симптомы: галлюцинации, судороги, делирий, кома, нарушение сердечной проводимости, экстрасистолия, желудочковые аритмии, гипотермия и др. Лечение: промывание желудка, прием суспензии активированного угля, слабительных, поддержание температуры тела, мониторинг функции сердечно-сосудистой системы не менее 5 дней; при тяжелых холинолитических симптомах (гипотензия, аритмия, кома) - 0,5–2 г физостигмина в/м или в/в. Гемодиализ и форсированный диурез неэффективны.

Способ применения и дозы . Внутрь, не разжевывая, после еды, взрослым в начальной дозе - по 25 мг 2–4 раза в сутки. Максимальные дозы для амбулаторного лечения - до 150 мг/сут, в стационаре - до 300 мг/сут, у пожилых больных - до 100 мг/сут. В/м или в/в (вводить медленно) в дозе 20–40 мг 4 раза в сутки. Инъекции постепенно заменяют приемом внутрь. Курс лечения не более 6–8 мес.

Особые указания . С осторожностью применяют при ИБС, аритмии, блокадах сердца, сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, артериальной гипертензии, инсульте, хроническом алкоголизме, тиреотоксикозе, на фоне терапии препаратами щитовидной железы. На фоне терапии амитриптилином необходима осторожность при резком переходе в вертикальное положение из положения "лежа" или "сидя". При резком прекращении приема возможно развитие синдрома отмены. Амитриптилин в дозах более 150 мг/сут снижает порог судорожной готовности; следует учитывать риск развития эпилептических приступов у предрасположенных больных, а также при наличии других факторов, повышающих риск развития судорожного синдрома (в т.ч. при повреждениях головного мозга любой этиологии, одновременном применении антипсихотических препаратов, в период отказа от этанола или отмены лекарственных средств, обладающих противосудорожной активностью). Следует учитывать, что у пациентов с депрессией возможны суицидальные попытки. В сочетании с электросудорожной терапией следует применять только при условии тщательного медицинского наблюдения. У предрасположенных пациентов и пациентов пожилого возраста может провоцировать развитие лекарственных психозов, преимущественно в ночное время (после отмены препарата проходят в течение нескольких дней). Может вызывать паралитическую кишечную непроходимость, преимущественно у пациентов с хроническим запором, пожилого возраста или у пациентов, вынужденных соблюдать постельный режим. Перед проведением общей или местной анестезии следует предупреждать анестезиолога о том, что пациент принимает амитриптилин. При длительном применении наблюдается увеличение частоты кариеса. Возможно повышение потребности в рибофлавине. Амитриптилин можно применять не ранее, чем через 14 дней после отмены ингибиторов МАО. Не следует применять одновременно с адрено- и симпатомиметиками, в т.ч. с эпинефрином, эфедрином, изопреналином, норэпинефрином, фенилэфрином, фенилпропаноламином. С осторожностью применяют одновременно с другими препаратами, оказывающими антихолинергическое действие. Во время приема амитриптилина не допускать употребления алкоголя. Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами В период лечения следует воздерживаться от потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенного внимания и быстрых психомоторных реакций.

Габапентин (Gabapentin)

Фармакологическое действие . Противоэпилептическое средство. По химической структуре имеет сходство с GABA, выполняющей функцию тормозного медиатора в ЦНС. Полагают, что механизм действия габапентина отличается от других противосудорожных средств, действующих через синапсы GABA (включая вальпроат, барбитураты, бензодиазепины, ингибиторы GABA-трансаминазы, ингибиторы захвата GABA, агонисты GABA и пролекарства GABA). В исследованиях in vitro показано, что габапентин характеризуется наличием нового пептидного места связывания в тканях мозга крыс, включая гиппокамп и кору головного мозга, которое может иметь отношение к противосудорожной активности габапентина и его производных. Габапентин в клинически значимых концентрациях не связывается с другими обычными препаратами и нейромедиаторными рецепторами в мозге, в т.ч. с GABAA-, GABAB-, бензодиазепиновыми рецепторами, рецепторами глютамата, глициновыми или N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторами.
Окончательно механизм действия габапентина не установлен.

Фармакокинетика . Габапентин абсорбируется из ЖКТ. После приема внутрь Cmax габапентина в плазме достигается через 2-3 ч. Абсолютная биодоступность составляет около 60%. Прием одновременно с пищей (в т.ч. с высоким содержанием жиров) не оказывает влияния на фармакокинетику габапентина. Габапентин не связывается с белками плазмы и имеет Vd 57.7 л. У пациентов с эпилепсией концентрация габапентина в спинномозговой жидкости составляет 20% от соответствующих Css в плазме в конце интервала дозирования. Габапентин выводится только почками. Признаков биотрансформации габапентина в организме человека не обнаружено. Габапентин не индуцирует оксидазы, участвующие в метаболизме лекарственных средств. Выведение препарата лучше всего описывается с помощью линейной модели. T1/2 не зависит от дозы и составляет в среднем 5-7 ч. Клиренс габапентина снижается у лиц пожилого возраста и у пациентов с нарушениями функции почек. Константа скорости выведения, плазменный и почечный клиренс габапентина прямо пропорциональны клиренсу креатинина.
Габапентин удаляется из плазмы при гемодиализе.
Значения концентраций габапентина в плазме у детей были сходны с взрослыми.

Показания .Лечение нейропатической боли у взрослых в возрасте старше 18 лет; монотерапия парциальных судорог со вторичной генерализацией и без нее у взрослых и детей старше 12 лет; в качестве дополнительного средства при лечении парциальных судорог со вторичной генерализацией и без нее у взрослых и детей в возрасте 3 года и старше.

Побочное действие . Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: амнезия, атаксия, спутанность сознания, нарушение координации движений, депрессия, головокружение, дизартрия, повышенная нервная возбудимость, нистагм, сонливость, нарушение мышления, тремор, судороги, амблиопия, диплопия, гиперкинезия, усиление, ослабление или отсутствие рефлексов, парестезии, тревога, враждебность, нарушение походки. Со стороны пищеварительной системы: изменение окрашивания зубов, диарея, повышение аппетита, сухость во рту, тошнота, рвота, метеоризм, анорексия, гингивит, боли в животе, панкреатит, изменения функциональных проб печени. Со стороны системы кроветворения: лейкопения, снижение числа лейкоцитов, тромбоцитопеническая пурпура. Со стороны дыхательной системы: ринит, фарингит, кашель, пневмония. Со стороны костно-мышечной системы: миалгия, артралгия, переломы костей. Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, проявления вазодилатации. Со стороны мочевыделительной системы: инфекции мочевых путей, недержание мочи. Аллергические реакции: многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона. Дерматологические реакции: мацерация кожи, акне, зуд, сыпь. Прочие: боли в спине, усталость, периферические отеки, импотенция, астения, недомогание, отечность лица, увеличение массы тела, случайная травма, астения, гриппоподобный синдром, колебания содержания глюкозы в крови, у детей - вирусная инфекция, средний отит.

Противопоказания . Повышенная чувствительность к габапентину.

Адекватных и строго контролируемых исследований по безопасности применения габапентина при беременности и в период лактации у человека не проводилось. При необходимости применения при беременности и в период лактации следует тщательно взвесить ожидаемую пользу терапии для матери и потенциальный риск для плода или грудного ребенка. Габапентин выделяется с грудным молоком. При применении в период лактации характер действия габапентина на грудного ребенка не установлен.

Особые указания . Резкое прекращение терапии противосудорожными средствами у больных с парциальными судорогами может провоцировать судорожный статус. В случае необходимости снижать дозу, отменять габапентин или заменять его на альтернативное средство следует постепенно в течение минимум 1 недели. Габапентин не является эффективным средством для лечения абсансных судорожных припадков.. При совместном применении с другими противосудорожными средствами были зарегистрированы ложно-положительные результаты теста определения белка в моче. Для определения белка в моче рекомендуется пользоваться более специфичным методом преципитации сульфосалициловой кислоты. Пациентам с нарушениями функции почек, а также больным, находящимся на гемодиализе требуется коррекция режима дозирования. Пациентам пожилого возраста может потребоваться коррекция режима дозирования габапентина в связи с тем, что у этой категории больных возможно уменьшение почечного клиренса. Эффективность и безопасность терапии нейропатической боли у пациентов в возрасте до 18 лет не установлены. Эффективность и безопасность монотерапии габапентином при лечении парциальных судорог у детей в возрасте до 12 лет и дополнительной терапии габапентином при лечении парциальных судорог у детей в возрасте до 3 лет не установлены. В период лечения не допускать употребления алкоголя. Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами До определения индивидуальной реакции на лечение пациент должен воздерживаться от потенциально опасных видов деятельности, связанных с необходимостью концентрации внимания и повышенной скорости психомоторных реакций.

Лекарственное взаимодействие . При одновременном применении с антацидами уменьшается всасывание габапентина из ЖКТ. При одновременном применении с фелбаматом возможно увеличение T1/2 фелбамата. При одновременном применении описан случай повышения концентрации фенитоина в плазме крови.

Способ применения и дозы . Внутрь, независимо от приема пищи. Постгерпетическая невралгия: в 1-й день лечения - 300 мг/сут однократно, во 2-й день - 1600 мг/сут (в 2 приема), в 3-й день 900 мг/сут (в 3 приема). При необходимости для снижения боли в последующем дозу можно увеличивать до 1800 мг/сут (в 3 приема).

Меры предосторожности . Габапентин не следует назначать пациентам до 12 лет со сниженной функцией почек (исследования не проводились). С осторожностью назначают пожилым (более вероятны возрастные нарушения функции почек; дозу устанавливают в соответствии с клиренсом креатинина). Во время приема габапентина не следует управлять транспортными средствами и пользоваться сложной техникой, требующей повышенной концентрации внимания.

Особые указания . При совместном приеме с морфином необходимо строго контролировать возникающие побочные эффекты со стороны ЦНС. Дозу габапентина и морфина снижают постепенно. Габапентин следует принимать не ранее, чем через 2 ч после приема антацида.
При определении белка в моче с помощью теста Ames N-Multistix SG возможно получение ложноположительных результатов при совместном применении габапентина с другими противосудорожными средствами, поэтому рекомендуется использовать более специфические методы.

Прегабалин (Pregabalin)

Фармакологическое действие . Противоэпилептический препарат, действующее вещество которого является аналогом гамма-аминобутировой кислоты (GABA). Хотя точный механизм действия прегабалина еще неясен, было установлено, что прегабалин связывается с дополнительной субъединицей (2-дельта-протеин) вольтаж-зависимых кальциевых каналов в ЦНС, предполагается, что такое связывание может способствовать проявлению его анальгезирующего и противосудорожного эффектов.

Фармакокинетика . Фармакокинетика прегабалина в диапазоне рекомендуемых суточных доз носит линейный характер, межиндивидуальная вариабельность низкая (<20%). Фармакокинетику препарата при повторном применении можно предсказать на основании данных приема единичной дозы. Следовательно, необходимости в регулярном мониторировании концентрации прегабалина нет. Прегабалин быстро всасывается после приема внутрь натощак. Cmax в плазме достигается через 1 ч как при однократном, так и повторном применении. Биодоступность прегабалина при приеме внутрь составляет 90% и не зависит от дозы. При повторном применении равновесное состояние достигается через 24-48 ч. Всасывание прегабалина ухудшается под влиянием пищи. При этом Cmax снижается примерно на 25-30%, а время достижения Cmax увеличивается приблизительно до 2.5 ч. Однако прием пищи не оказывает клинически значимого влияния на общее всасывание прегабалина. Vd прегабалина после приема внутрь составляет примерно 0.56 л/кг. Препарат не связывается с белками плазмы. Прегабалин практически не подвергается метаболизму. После приема меченного прегабалина примерно 98% радиоактивной метки определялось в моче в неизмененном виде. Доля N-метилированного производного прегабалина, который является основным метаболитом, обнаруживаемым в моче, составляла 0.9% от дозы. Не отмечено признаков рацемизации S- энантиомера прегабалина в R-энантиомер. Прегабалин выводится в основном почками в неизмененном виде. Средний T1/2 составляет 6.3 ч. Клиренс прегабалина из плазмы и почечный клиренс прямо пропорциональны клиренсу креатинина.

Показания . Нейропатическая боль%: лечение нейропатической боли у взрослых. Эпилепсия: в качестве вспомогательного средства у взрослых с парциальными судорогами, сопровождающимися или не сопровождающимися вторичной генерализацией.

Режим дозирования . Препарат следует принимать внутрь независимо от приема пищи в суточной дозе от 150 до 600 мг в 2 или 3 приема. Лечение нейропатической боли начинают с дозы 150 мг/сут. В зависимости от достигнутого эффекта и переносимости через 3-7 дней дозу можно увеличить до 300 мг/сут, а при необходимости еще через 7 дней - до максимальной дозы 600 мг/сут.

Побочное действие . По имеющемуся опыту клинического применения прегабалина у более чем 9000 пациентов, наиболее распространенными нежелательными явлениями были головокружение и сонливость. Наблюдаемые явления были обычно легкими или умеренными. Частота отмены прегабалина и плацебо из-за нежелательных реакций составила 13% и 7% соответственно. Основными нежелательными эффектами, требовавшими прекращения лечения, были головокружение и сонливость.

Противопоказания : детский и подростковый возраст до 17 лет включительно (нет данных по применению); повышенная чувствительность к действующему веществу или любому другому компоненту препарата. С осторожностью следует назначать препарат при почечной недостаточности, при наличии редких наследственных заболеваний.

Применение при беременности и кормлении грудью . Адекватных данных о применении прегабалина при беременности нет. В экспериментальных исследованиях на животных препарат оказывал токсическое действие на репродуктивную функцию. В связи с этим препарат Лирика можно назначать при беременности только в том случае, если предполагаемая польза для матери явно перевешивает возможный риск для плода. При применении препарата Лирика женщины репродуктивного возраста должны пользоваться адекватными методами контрацепции. Сведений о выведении прегабалина с грудным молоком у женщин нет. Однако в экспериментальных исследованиях установлено, что он выводится с грудным молоком у крыс. В связи с этим во время лечения препаратом Лирика грудное вскармливание рекомендуется прекратить.

Особые указания . Препарат не следует назначать пациентам с редкими наследственными заболеваниями, в т. ч. непереносимостью галактозы, лактазной недостаточностью Лаппа и нарушением всасывания глюкозы/галактозы. У части пациентов с сахарным диабетом в случае прибавки массы тела на фоне лечения препаратом Лирика может потребоваться коррекция доз гипогликемических препаратов. Лечение препаратом Лирика сопровождалось головокружением и сонливостью, которые повышают риск случайных травм (падений) у пожилых людей. До тех пор, пока пациенты не оценят возможные эффекты препарата, они должны соблюдать осторожность. Сведения о возможности отмены других противосудорожных средств при подавлении судорог прегабалином и целесообразности монотерапии этим препаратом недостаточны. Использование в педиатрии. Безопасность и эффективность применения препарата у детей в возрасте до 12 лет и подростков в возрасте 12-17 лет не установлены. Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами. Препарат Лирика может вызвать головокружение и сонливость и, соответственно, повлиять на способность управлять автомобилем и пользоваться сложной техникой. Пациенты не должны управлять автомобилем, пользоваться сложной техникой или выполнять другие потенциально опасные виды деятельности, пока не будет определена индивидуальная реакция пациента на прием препарата.

Передозировка . При передозировке препарата (до 15 г) каких-либо из не описанных выше нежелательных реакций зарегистрировано не было. Лечение: проводят промывание желудка, поддерживающую терапию и при необходимости - гемодиализ.

Лекарственное взаимодействие . Прегабалин выводится с мочой в основном в неизмененном виде, подвергается минимальному метаболизму у человека (в виде метаболитов с мочой выводится менее 2% дозы), не ингибирует метаболизм других лекарственных веществ in vitro и не связывается с белками плазмы, поэтому он вряд ли способен вступать в фармакокинетическое взаимодействие. Не обнаружено признаков клинически значимого фармакокинетического взаимодействия прегабалина с фенитоином, карбамазепином, вальпроевой кислотой, ламотригином, габапентином, лоразепамом, оксикодоном или этанолом. Установлено, что пероральные гипогликемические препараты, диуретики, инсулин, фенобарбитал, тиагабин и топирамат не оказывают клинически значимого влияния на клиренс прегабалина. При применении пероральных контрацептивов, содержащих норэтистерон и/или этинилэстрадиол, одновременно с прегабалином равновесная фармакокинетика обоих препаратов не менялась.
Повторное пероральное применение прегабалина с оксикодоном, лоразепамом или этанолом не оказывало клинически значимого влияния на дыхание. Прегабалин, по-видимому, усиливает нарушения когнитивной и двигательной функций, вызванные оксикодоном. Прегабалин может усилить эффекты этанола и лоразепама.

Трамадол (Tramadoi)

Фармакологическое действие . Опиоидный анальгетик, производное циклогексанола. Неселективный агонист мю-, дельта- и каппа-рецепторов в ЦНС. Представляет собой рацемат (+) и (-) изомеров (по 50%), которые различным образом участвуют в обезболивающем воздействии. Изомер(+) является чистым агонистом опиоидных рецепторов, имеет невысокий тропизм и не обладает выраженной селективностью по отношению к различным подтипам рецепторов. Изомер(-), угнетая нейрональный захват норадреналина, активирует нисходящие норадренергические влияния. Благодаря этому нарушается передача болевых импульсов в желатиновую субстанцию спинного мозга. Вызывает седативный эффект. В терапевтических дозах практически не угнетает дыхание. Оказывает противокашлевое действие.

Фармакокинетика . После приема внутрь быстро и почти полностью всасывается из ЖКТ (около 90%). Cmax в плазме достигается через 2 ч после приема внутрь. Биодоступность при однократном приеме составляет 68% и увеличивается при многократном применении. Связывание с белками плазмы - 20%. Трамадол широко распределяется в тканях. Vd после приема внутрь и в/в введения составляет 306 л и 203 л соответственно. Проникает через плацентарный барьер в концентрации, равной концентрации активного вещества в плазме. 0.1% выделяется с грудным молоком. Метаболизируется путем деметилирования и конъюгации до 11 метаболитов, из которых только 1 является активным. Выводится почками - 90% и через кишечник - 10%.

Показания . Умеренный и сильный болевой синдром различного генеза (в т.ч. при злокачественных опухолях, остром инфаркте миокарда, невралгиях, травмах). Проведение болезненных диагностических или терапевтических процедур.

Режим дозирования . Взрослым и детям старше 14 лет разовая доза при приеме внутрь - 50 мг, ректально - 100 мг, в/в медленно или в/м - 50-100 мг. Если при парентеральном введении эффективность недостаточна, то через 20-30 мин возможен прием внутрь в дозе 50 мг. Детям в возрасте от 1 до 14 лет дозу устанавливают из расчета 1-2 мг/кг. Длительность лечения определяется индивидуально. Максимальная доза: взрослым и детям старше 14 лет независимо от способа введения - 400 мг/сут.

Побочное действие . Со стороны ЦНС: головокружение, слабость, сонливость, спутанность сознания; в отдельных случаях - приступы судорог церебрального генеза (при в/в введении в высоких дозах либо при одновременном назначении нейролептиков). Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, ортостатическая гипотензия, коллапс. Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, тошнота, рвота. Со стороны обмена веществ: усиление потоотделения. Со стороны костно-мышечной системы: миоз.

Противопоказания . Острая интоксикация алкоголем и препаратами, оказывающими угнетающее влияние на ЦНС, детский возраст до 1 года, повышенная чувствительность к трамадолу.

Применение при беременности и кормлении грудью . При беременности следует избегать длительного применения трамадола из-за риска развития привыкания у плода и возникновения синдрома отмены в неонатальном периоде. При необходимости применения в период лактации (грудного вскармливания) необходимо учитывать, что трамадол в незначительном количестве выделяется с грудным молоком.

Особые указания . С осторожностью следует применять при судорогах центрального генеза, наркотической зависимости, спутанном сознании, у пациентов с нарушениями функции почек и печени, а также при повышенной чувствительности к другим агонистам опиоидных рецепторов. Трамадол не следует применять дольше срока, оправданного с терапевтической точки зрения. В случае длительного лечения нельзя исключить возможность развития лекарственной зависимости. Не рекомендуется применять для терапии синдрома отмены наркотических веществ. Необходимо избегать комбинации с ингибиторами МАО. В период лечения не допускать употребления алкоголя. Трамадол в виде лекарственных форм пролонгированного действия не следует применять у детей в возрасте до 14 лет. Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами. В период применения трамадола не рекомендуется заниматься видами деятельности, требующими повышенного внимания, высокой скорости психомоторных реакций.

Тетрагидроканнабинол (дельта-9-тетрагидроканнабинол), дронабинол один из основных каннабиноидов, является ароматическим терпеноидом. Содержится в соцветиях и листьях конопли, частично в виде изомера дельта-8-ТГК, частично в виде бутилового и пропилового аналогов и тетрогидроканнабинолевой кислоты.

Тетрагидроканнабинол (ТГК) первый (и на сегодняшний день единственный) каннабиноид, разрешённый для медицинского применения. Препараты, содержащие синтетический ТГК (маринол и его аналоги), используются в США , Канаде и Западной Европе для купирования побочных эффектов химиотерапии при раке и для борьбы с синдромом потери веса при СПИДе. Последние исследования свидетельствуют о том, что данный препарат также может быть эффективен при глаукоме, синдроме Туретта, фантомных болях, нейропатической боли и некоторых других заболеваниях, не поддающихся излечению с помощью иных лекарственных средств.