Pour citation:Dvoretsky L.I. LA FIÈVRE DE LA GENÈSE NON CLAIRE: LE DÉCODAGE EST-IL RÉEL? // RMJ. 1998. N ° 8. P. 5

Le terme «fièvre d'origine inconnue» (GNL) désigne souvent pratique clinique situations dans lesquelles la fièvre est le principal ou le seul symptôme de diverses maladies, dont le diagnostic reste incertain après l'examen habituel et, dans certains cas, supplémentaire. Le spectre des maladies sous-jacentes au GNL est assez large et comprend diverses maladies de nature infectieuse, des tumeurs malignes, une vascularite systémique et d'autres maladies d'origines diverses. Chez une petite proportion de patients, la cause de la fièvre reste indéchiffrable. Le GNL est basé sur des maladies courantes avec une évolution inhabituelle. La recherche diagnostique dans le GNL comprend l'identification de signes cliniques et de laboratoire supplémentaires qui déterminent la nature d'un examen ciblé en utilisant les méthodes de diagnostic les plus informatives pour cette situation. La question de l'opportunité de prescrire un traitement, y compris un traitement d'essai, avant de décoder le GNL doit être tranchée individuellement, en fonction de la situation clinique spécifique.

Le terme «fièvre d'origine inconnue» (GNL) fait référence à des situations souvent rencontrées en pratique clinique, dans lesquelles la fièvre est le principal ou le seul symptôme de diverses maladies dont le diagnostic reste incertain après l'examen habituel, et dans certains cas, complémentaire. Le spectre des maladies sous-jacentes au GNL est assez large et comprend diverses maladies de nature infectieuse, des tumeurs malignes, une vascularite systémique, ainsi que d'autres maladies d'origines diverses. Chez une petite proportion de patients, la cause de la fièvre reste indéchiffrable. Le GNL est basé sur des maladies courantes avec une évolution inhabituelle. La recherche diagnostique dans le GNL comprend l'identification de signes cliniques et de laboratoire supplémentaires qui déterminent la nature d'un examen ciblé en utilisant les méthodes de diagnostic les plus informatives pour cette situation. La question de l'opportunité de prescrire un traitement, y compris un traitement d'essai, avant de décoder le GNL doit être tranchée individuellement, en fonction de la situation clinique spécifique.

Le terme «fièvre de genèse inconnue» (FUG) implique des états cliniques courants où la fièvre est un signe principal ou unique de différentes maladies dont les maladies restent incertaines après des études de routine et, dans certains cas, supplémentaires. L'éventail des maladies sous-jacentes à la FUG est assez large et comprend différentes maladies d'origine infectieuse, des tumeurs malignes, une vascularite systémique et d'autres maladies de genèse variée. Le FUG est causé par des maladies courantes ayant une évolution inhabituelle. Dans le FUG, la recherche diagnostique comprend l'identification de signes cliniques et de laboratoire supplémentaires qui déterminent la nature d'un examen axé sur un objectif en utilisant les méthodes de diagnostic qui sont informatives pour une condition spécifique. S'il est souhaitable de prescrire un traitement, y compris un traitement présomptif, et de déchiffrer le FUG doit être déterminé sur une base individuelle en fonction d'une situation clinique spécifique.

L.I. Majordome
MMA eux. LEUR. Sechenov

L.I. Dvoretsky
Académie médicale I.M.Sechenov Noscow

E dans les temps anciens, les médecins savaient qu'une élévation de la température corporelle était l'un des signes de nombreuses maladies que l'on appelait souvent simplement «fièvre». Après que le clinicien allemand Wunderlich ait souligné l'importance de mesurer la température corporelle en 1868, la thermométrie est devenue l'une des rares méthodes simples d'objectivation et de quantification de la maladie. Après l'introduction de la thermométrie, il n'était plus accepté de parler que le patient souffre d'une "fièvre". La tâche du médecin était d'établir la cause de la fièvre. Cependant, le niveau des technologies médicales du passé ne permettait pas toujours de déterminer de manière fiable la cause des conditions fébriles, en particulier celles de longue durée. De nombreux cliniciens du passé, basés sur le diagnostic uniquement sur l'expérience et l'intuition personnelles, se sont acquis une réputation médicale élevée précisément en raison du diagnostic réussi des maladies fébriles. Avec l'amélioration des anciennes et l'apparition de nouvelles méthodes de diagnostic, des progrès ont été réalisés dans le décryptage des causes de nombreux cas de fièvre. Cependant, à ce jour, les fièvres prolongées d'origine inconnue restent l'un des problèmes diagnostiques en pratique clinique.
Probablement, chaque clinicien a dû observer plus d'un patient avec une fièvre prolongée, qui est le principal ou le seul symptôme de la maladie, dont le diagnostic est resté incertain après l'examen habituel et, dans certains cas, supplémentaire. De telles situations donnent lieu à un certain nombre de problèmes supplémentaires liés non seulement à l'ambiguïté du diagnostic et au retard du traitement pour une durée indéterminée, mais aussi au long séjour du patient à l'hôpital, à un grand nombre d'examens, souvent coûteux, et à la perte de confiance du patient dans le médecin. À cet égard, le terme «fièvre d'origine inconnue» (GNL) a été proposé pour désigner ces situations et les distinguer en un groupe spécial nécessitant une approche spécifique. Ce terme est devenu fermement établi dans le lexique clinique et s'est répandu dans la littérature médicale, y compris parmi et dans l'une des publications de référence et bibliographiques les plus populaires "Index Medicus". La pratique clinique et l'analyse de la littérature indiquent l'ambiguïté de l'interprétation et l'utilisation arbitraire du terme GNL par certains cliniciens sans tenir compte du degré d'élévation de température, de sa durée et d'autres signes. Ceci, à son tour, rend difficile le développement d'une approche standard de la recherche diagnostique. Pendant ce temps, en temps voulu ont été déterminés avec précision critères d'évaluation de la situation clinique en tant que GNL:

Ainsi, un syndrome particulier (syndrome LNG) a été distingué, qui diffère des autres cas d'augmentation de la température corporelle. Sur la base de ces critères, les cas de conditions dites subfébriles peu claires, souvent désignées à tort comme GNL, ne doivent pas être classés comme GNL. Pendant ce temps, les conditions subfébriles peu claires occupent une place particulière dans la pratique clinique et nécessitent une approche diagnostique différente. Dans la plupart des cas, les conditions subfébriles peu claires sont l'une des manifestations des dysfonctionnements autonomes, bien qu'elles puissent également être causées par la présence d'un processus infectieux et inflammatoire (tuberculose). Un critère important est la durée de la fièvre pendant au moins 3 semaines, et donc des élévations de température à court terme, même d'origine incertaine, ne répondent pas aux critères du GNL. Le dernier critère (ambiguïté du diagnostic) est décisif et permet d'interpréter la situation comme du GNL, puisque les informations obtenues lors de l'examen (de routine) généralement admis du patient ne permettent pas de déchiffrer la cause de la fièvre.
L'affectation des patients atteints de GNL à un groupe spécial est principalement à des fins pratiques. Il est nécessaire que les médecins développent des compétences pour une recherche diagnostique rationnelle avec l'utilisation de méthodes de recherche informatives adéquates dans chaque cas spécifique, basées sur la connaissance des caractéristiques des maladies manifestées par le GNL. Le spectre de ces maladies est assez vaste et comprend des maladies liées à la compétence d'un thérapeute, d'un chirurgien, d'un oncologue, d'un spécialiste des maladies infectieuses et d'autres spécialistes. Cependant, jusqu'à ce que la vraie nature du GNL soit déchiffrée, les patients sont généralement en thérapie générale, moins souvent dans des services spécialisés, où ils sont admis, en fonction de la nature des symptômes existants, avec suspicion de pneumonie, d'infections des voies urinaires, de maladies rhumatismales et autres.
La structure nosologique des causes du GNL a récemment subi des changements. Ainsi, parmi les maladies «fébriles», certaines formes d'infections avec déficits immunitaires, divers types d'infections nosocomiales, boréliase, syndrome de mononucléose, etc. ont commencé à apparaître.
Dans cette optique, il a été proposé de distinguer 4 groupes GNL:

Cet article se concentrera sur le groupe GNL 1. Ils ne sont pas basés sur des processus pathologiques rares ou inhabituels, mais sur des maladies bien connues des médecins, dont une caractéristique de l'évolution est la prédominance d'un syndrome fébrile. Ce sont, en règle générale, "des maladies courantes avec une évolution inhabituelle".
L'analyse des données de la littérature et notre propre expérience clinique indiquent que le plus souvent, le GNL est basé sur des maladies qui peuvent être conditionnellement divisées en plusieurs groupes. Le poids spécifique de chacun de ces groupes fluctue, selon différents auteurs, ce qui peut être déterminé par divers facteurs (la spécificité des hôpitaux, dans lequel les patients sont examinés, le niveau d'examen, etc.). Ainsi, la cause du GNL peut être:
... processus infectieux et inflammatoires généralisés ou locaux - 30 à 50% de tous les cas de GNL;
... maladies tumorales - 20-30%;
... lésions systémiques du tissu conjonctif (vascularite systémique) - 10-20%;
... autres maladies, diverses en étiologie, pathogenèse, méthodes de diagnostic, de traitement et de pronostic - 10-20%;
... chez environ 10% des patients, la cause de la fièvre ne peut être déchiffrée malgré pour un examen approfondi utilisant des méthodes informatives modernes.
Une augmentation de la température corporelle au cours de ces processus pathologiques est finalement due à l'effet du pyrogène endogène sur le centre thermorégulateur situé dans l'hypothalamus antérieur. Selon les concepts modernes, le pyrogène endogène appartient aux interleukines et est produit par des macrophages, des monocytes, des neutrophiles et, dans une moindre mesure, des éosinophiles en raison de la réponse immunitaire à divers antigènes microbiens et non microbiens, des complexes immuns, des lymphocytes T sensibilisés, des endotoxines d'origines diverses et des produits de dégradation cellulaire. La capacité de produire du pyrogène endogène est également possédée par les cellules de diverses tumeurs malignes (tumeurs lymphoprolifératives, tumeurs des reins, du foie, etc.). Le fait de la production de pyrogène par les cellules tumorales a été prouvé expérimentalement et confirmé en clinique par la disparition de la fièvre après l'ablation chirurgicale de la tumeur ou l'initiation d'une chimiothérapie pour une maladie lymphoproliférative.

Maladies infectieuses et inflammatoires

La présence de GNL est traditionnellement associée par la plupart des médecins principalement à un processus infectieux et incite à la prescription d'antimicrobiens avant même de recevoir les résultats du test. Pendant ce temps, des processus infectieux et inflammatoires sous-tendent le GNL chez moins de la moitié des patients de ce groupe.

Tuberculose

Diverses formes de tuberculose (TBC) continuent d'être l'une des causes les plus courantes du GNL, et parmi les processus infectieux et inflammatoires, selon la plupart des publications, occupent une place de premier plan.
Les difficultés à reconnaître la vraie nature de la fièvre chez les patients atteints de TBI peuvent être dues à la pathomorphose récente de la maladie, à l'évolution atypique, en particulier, à une augmentation de la fréquence de diverses manifestations non spécifiques (fièvre, syndrome articulaire, érythème noueux, etc.), et à une localisation extrapulmonaire fréquente. Des difficultés de diagnostic particulières surviennent dans les cas où la fièvre est le principal ou le seul symptôme de la maladie.
Les formes les plus courantes de TBC manifestées par le LNG sont les TBC miliaires des poumons, des formes disséminées avec la présence de diverses lésions extrapulmonaires. Parmi ces derniers, il faut tout d'abord garder à l'esprit les lésions spécifiques des ganglions lymphatiques (périphériques, mésentériques), des membranes séreuses (péritonite, pleurésie, péricardite), ainsi que du TBC, du foie, de la rate, du tractus urogénital et de la colonne vertébrale. Dans certains cas, le TBC extrapulmonaire est détecté en l'absence de diffusion du processus. Dans la plupart des cas, l'émergence d'un processus TBK actif est une conséquence de la réactivation des (anciens) foyers TBK primaires, plus souvent localisés dans les ganglions lymphatiques bronchopulmonaires, les poumons. Les difficultés de reconnaissance de TBC sont aggravées par le fait que les les directives de diagnostic du médecin, en particulier, les changements dans les poumons avec une localisation caractéristique, les indications anamnestiques, les données de bactérioscopie des expectorations ou d'autres liquides biologiques, peuvent être absents. Les études radiographiques des poumons, qui ne sont pas toujours réalisées avec soin (fluoroscopie au lieu de radiographie, défauts d'exposition de l'image, absence d'études dynamiques), ne permettent pas de reconnaître le TBC miliaire.
Les tests tuberculiniques, sur lesquels les médecins placent généralement de grands espoirs dans le diagnostic du TBI, ne reflètent que l'état de l'immunité cellulaire et peuvent être négatifs ou légers, en particulier chez les patients à immunité supprimée (alcoolisme chronique, vieillesse, glucocorticoïdes).
La suspicion de présence de TBA nécessitant une vérification microbiologique, un examen approfondi de divers matériels biologiques (crachats, liquide bronchoalvéolaire, lavage gastrique, exsudats de cavité, etc.) est nécessaire. Cependant, tous les patients atteints de LNG ne peuvent pas obtenir le matériel approprié et, en outre, les formes acido-résistantes détectées ne sont pas toujours des mycobactéries étiologiquement significatives. Les études immunologiques menées récemment avec suspicion de TBC sont conçues pour détecter des antigènes et des anticorps spécifiques dans le sang et d'autres liquides biologiques. Cependant, la valeur diagnostique de ces données est ambiguë en raison de la faible sensibilité et spécificité de la méthode et des variations de la réponse immunitaire des patients. L'un des moyens les plus avancés d'identifier les mycobactéries est la réaction en chaîne par polymérase (PCR). Cette méthode, qui a une spécificité de 100%, est basée sur l'amplification enzymatique de régions sélectionnées du génome mycobactérien et leur détection et identification ultérieures.
Si des formes disséminées de TBC sont suspectées, une ophtalmoscopie est suggérée pour détecter la choriorétinite à TBC.
Parfois, la clé pour déterminer la direction de la recherche diagnostique peut être l'identification des calcifications de la rate, ce qui indique les organes TBA transférés. abdominal.
Une valeur diagnostique importante dans la reconnaissance du TBI en présence de LNG chez les patients doit être donnée aux études morphologiques intravitales des organes et des tissus (ganglions lymphatiques, foie, etc.). Étant donné que le foie est souvent presque invariablement affecté dans les TBC disséminés de manière hématogène, la laparoscopie doit être considérée comme une méthode informative, qui permet d'examiner le foie, le péritoine et, si nécessaire, d'effectuer une biopsie ciblée. Afin d'utiliser plus largement cette méthode de recherche pour déchiffrer les causes du GNL, il est nécessaire de surmonter le conservatisme excessif de la majorité des internistes qui ne sont pas à l'écoute des études morphologiques intravitales, et une interaction plus constructive des internistes avec des chirurgiens, des endoscopistes et des morphologues.
Compte tenu des difficultés ci-dessus à reconnaître la TBK chez les patients atteints de GNL, un traitement d'essai avec des médicaments tuberculostatiques doit être considéré comme une approche justifiée dans certaines situations. De telles décisions sont prises dans les cas où toutes les possibilités de diagnostic disponibles, y compris morphologiques, ont été épuisées, il n'y a pas d'aide constructive de la part des phthisiatres invités à la consultation. Cette approche est plus rationnelle que la poursuite persistante d'une recherche diagnostique plus poussée avec attirer de nouveaux consultants spécialisés, prescrire des études supplémentaires, souvent onéreuses et peu informatives, retarder le traitement pour une durée indéterminée.
Le traitement d'essai est conseillé de réaliser au moins deux médicaments avec l'inclusion obligatoire d'isoniazide. Il n'est pas souhaitable de prescrire des antibiotiques, ainsi que la manifestation d'une activité antituberculeuse, affectant d'autres micro-organismes (aminosides, rifampicine, fluoroquinolones). L'effet des médicaments antituberculeux doit être attendu au plus tôt 2 à 3 semaines après leur rendez-vous. Si le diagnostic n'est pas clair et que la TBC est suspectée, il n'est pas recommandé de prescrire des glucocorticoïdes chez les patients LNG en raison du danger de généralisation d'un processus spécifique et de sa progression.
Maladies suppuratives de la cavité abdominale
Les maladies suppuratives de la cavité abdominale et du bassin de localisation variée constituent, selon certaines données, 33% de toutes les maladies infectieuses et inflammatoires chez les patients atteints de GNL. Les causes les plus courantes du syndrome fébrile sont abcès de l'abdomen et du bassin (abcès sous-phrénique, sous-hépatique, intrahépatique, interintestinal, intra-intestinal, tubo-ovarien, périnéphrique de la prostate), cholangite, néphrite apostémateuse. La durée de la fièvre avec abcès de la cavité abdominale peut atteindre trois (!) Ans.
Les difficultés et les erreurs associées dans le diagnostic de ces maladies sont principalement dues au caractère atypique de leur évolution et de leurs manifestations. Le principal, et dans certains cas le seul signe de maladies avec il s'agit de fièvre, tandis que les symptômes des organes abdominaux peuvent être légers ou absents. Cette caractéristique est typique des patients âgés et séniles. Malgré l'absence des repères diagnostiques habituels, dans tous les cas de GNL, il est nécessaire de prendre en compte et d'analyser minutieusement tous les signes révélés lors de l'examen. Ainsi, si un abcès sous-phrénique est suspecté, une attention particulière doit être portée à la haute position du dôme du diaphragme, ainsi qu'à la possibilité de développer un épanchement pleural réactif. La présence de ce dernier peut orienter la recherche diagnostique sur la fausse voie de l'exclusion de la pathologie pulmonaire.
Les principaux facteurs de risque de développement de maladies suppuratives de la cavité abdominale sont les interventions chirurgicales, les traumatismes (ecchymoses) de l'abdomen, la présence de certaines maladies de l'intestin (diverticulose, rectocolite hémorragique, maladie de Crohn, entérite), des voies biliaires (cholélithiase, sténoses des canaux, etc.), fond sévère «maladies (diabète sucré, intoxication chronique à l'alcool, cirrhose du foie, traitement par glucocorticoïdes) avec développement d'un état d'immunodéficience.
Les chirurgies des organes abdominaux (cholécystectomie, appendicectomie) ou du petit bassin (ablation de l'ovaire, de l'utérus, adénomectomie) reportées peu avant l'apparition de la fièvre permettent de soupçonner des maladies suppuratives comme cause du GNL, même en l'absence de symptômes locaux. Dans certains cas, le fait même de la chirurgie peut servir de clé de diagnostic et déterminer le sens de la recherche diagnostique dans le GNL. Le rôle des contusions et des traumatismes abdominaux en tant que facteur de risque peut être réduit à la survenue d'hématomes intra-abdominaux, par exemple, un hématome sous-capsulaire du foie avec suppuration ultérieure, comme ce fut le cas chez l'un des patients atteints de LNG que nous avons observé.
Aux fins d'un diagnostic rapide et fiable des maladies suppuratives de la cavité abdominale, il est nécessaire d'effectuer un examen échographique (souvent répété), une tomodensitométrie, une laparoscopie et nécessaire - laparotomie diagnostique.
Les indications de la laparoscopie diagnostique et, dans certains cas, de la laparotomie chez les patients atteints de GNL en présence de signes biologiques d'inflammation active, doivent être déterminées lors de discussions conjointes de ces patients avec des chirurgiens. L'interniste supervisant un patient atteint de GNL doit être actif et persévérant, se souvenant constamment de l'absence fréquente de symptômes locaux, ce qui pour les chirurgiens est généralement la principale indication d'intervention. En outre, une laparotomie effectuée en temps opportun chez un certain nombre de patients passe du diagnostic au traitement thérapeutique, en ce qui concerne les maladies inflammatoires curables de la cavité abdominale.

Endocardite infectieuse

L'une des causes du GNL parmi les maladies infectieuses et inflammatoires, en particulier chez les patients âgés et séniles, est l'endocardite infectieuse. Le plus souvent, le GNL est basé sur une endocardite primaire, mais il faut également garder à l'esprit la possibilité d'une endocardite dans les valves altérées (défauts rhumatismaux et athéroscléreux) et sur les prothèses valvulaires. Les sources des formes primaires d'endocardite (panaritium, ostéomyélite, endométrite, etc.) dans le GNL ne peuvent pas toujours être identifiées, ce qui complique dans une certaine mesure la recherche diagnostique. Parfois, une lésion infectieuse des valves peut être observée au cours des processus septiques en tant que manifestation de septicopyémie, chez les patients atteints de pneumonie à pneumocoque. Le groupe à risque de développement d'une endocardite infectieuse comprend les toxicomanes, qui développent souvent une endocardite «à cœur droit», qui doit être prise en compte dans l'analyse clinique des situations pertinentes.
Les signes auscultatoires de lésion valvulaire en l'absence de formation de maladie cardiaque peuvent ne pas être déterminés. De plus, les données d'auscultation peuvent être négatives en cas de lésion du cœur droit, ainsi que dans la défaite des zones de l'endocarde sur lesquelles se trouve du tissu cicatriciel après un infarctus du myocarde.
Dans le même temps, chez les patients âgés atteints de LNG, l'auscultation peut avoir des difficultés de diagnostic différentiel avec des lésions valvulaires de genèse athéroscléreuse. Des difficultés particulières dans le diagnostic de l'endocardite infectieuse surviennent dans le GNL chez les personnes âgées, chez lesquelles la maladie doit être suspectée avec le développement de signes de déficience circulation cérébrale, embolie pulmonaire récurrente, apparition de signes d'insuffisance cardiaque, diminution des taux d'hémoglobine. Les résultats des tests sanguins microbiologiques, sur lesquels reposent de grands espoirs, sont négatifs chez environ 30% des patients, ce qui peut être dû à un certain nombre de facteurs. Il s'agit notamment de la prescription fréquente et incontrôlée d'antibiotiques pour le GNL, la lésion prédominante du cœur droit, la présence d'agents pathogènes inhabituels qui nécessitent des méthodes de recherche particulières (flore anaérobie).
Si une endocardite infectieuse est suspectée, un examen microbiologique doit être effectué plusieurs fois (jusqu'à 6 à 8 tests par jour), et il est recommandé de prélever du sang plusieurs fois par jour. Une aide connue peut être fournie par un examen échocardiographique qui, dans la plupart des cas, mais pas dans tous les cas, révèle de la végétation sur les valves cardiaques.

Ostéomyélite

L'ostéomyélite occupe une certaine place parmi les causes du GNL dans le groupe des maladies infectieuses et inflammatoires. Le plus souvent, selon nos données, le processus est localisé dans la colonne vertébrale, les os pelviens et les pieds. L'ostéomyélite en développement a une origine hématogène. Le syndrome fébrile au début de la maladie chez certains patients peut être sa seule manifestation. La gravité des manifestations cliniques des lésions osseuses est variable - d'un inconfort mineur à l'effort, des mouvements au syndrome douloureux sévère qui restreint considérablement les mouvements. Les symptômes locaux peuvent changer même sur une période d'observation et d'examen relativement courte. Le plus souvent, ces patients sont diagnostiqués avec une ostéochondrose, une spondylose avec syndrome radiculaire secondaire, une hernie discale. Dans un état général sévère, un syndrome douloureux sévère, des modifications des paramètres de laboratoire, un processus métastatique dans l'os est suspecté. Pour des raisons inexpliquées, l'ostéomyélite est rarement et assez tardivement incluse dans la recherche diagnostique du GNL, probablement en raison d'une «image» purement chirurgicale de cette maladie.
Les repères suggérant une ostéomyélite dans le GNL, avec ou sans symptômes locaux, peuvent être des indications de lésions squelettiques, auxquelles les patients n'attachent souvent pas d'importance ou dont ils se souviennent plus tard. La nature du professionnel activités des patients (sports, ballet, etc.), qui peuvent être associées à un risque accru de blessures. Si une ostéomyélite est suspectée, un examen aux rayons X des parties correspondantes du squelette et une tomodensitométrie sont nécessaires. Les résultats négatifs de l'examen aux rayons X ne permettent pas d'exclure définitivement le diagnostic d'ostéomyélite. L'une des méthodes de diagnostic de la maladie consiste à scanner des radio-isotopes de chats à l'aide de 99Tc et d'autres isotopes.
Une accumulation accrue de l'isotope est un signe non spécifique de lésion du tissu osseux et peut être observée dans diverses maladies (processus tumoral, inflammation, zones d'ostéosclérose). Cependant, ce signe dans une situation spécifique de GNL rend hautement probable que l'ostéomyélite soit suspectée si d'autres maladies osseuses sont exclues. Si possible, une biopsie osseuse doit être utilisée pour la vérification morphologique du diagnostic.

Autres maladies d'origine infectieuse

Lors d'une recherche diagnostique chez des patients atteints de GNL, le médecin doit également être conscient de certaines autres maladies infectieuses. Ainsi, le GNL peut être basé sur des maladies infectieuses bactériennes (salmonellose, yersiniose, brucellose, érysipèle), des infections virales (hépatites B et C, cytomégalovirus, virus d'Epstein-Barr), des infections fongiques (actinomycose, candidose, coccidioidomycose), la boréliase (Lyme maladie).
Ces maladies ont une part moindre dans la structure des processus infectieux et inflammatoires qui sont à l'origine du GNL.
Le diagnostic de ces maladies repose principalement sur des méthodes de recherche microbiologiques et sérologiques.
L'infection bactérienne peut être localisée dans le système calice-pelvien, et les difficultés de diagnostic sont dues à des modifications minimes de l'urine, qui ne permettent pas l'association de la fièvre avec pyélonéphrite.
Cas connus cholangite, dans laquelle la fièvre est le principal ou le seul symptôme de la maladie. La douleur et la jaunisse sont souvent absentes. La température peut baisser spontanément ou sous l'influence d'antibiotiques pendant plusieurs jours. La clé pour déchiffrer la nature de la fièvre peut être une augmentation de l'activité de la phosphatase alcaline, qui nécessite un examen échographique approfondi pour exclure la nature obstructive de la cholanagite (cholédocholithiase!). Ce dernier n'est détecté dans un certain nombre de cas que lors d'une cholangiographie rétrograde. Certaines infections bactériennes sous-jacentes au GNL peuvent évoluer sous forme de septicémie sans localisation claire du foyer infectieux (septicémie à salmonelle chez l'un de nos patients).
Parmi les infections virales détectées dans les cas de GNL, les virus hépatite B et C (une fièvre isolée est possible à certains stades de la maladie), encéphalite virale, infections causées par le virus d'Epstein-Barr, infection à cytomégalovirus ... Ce dernier est la cause du GNL chez environ la moitié des patients après une transplantation rénale. Mononucléose infectieuse peut être atypique et suivre une évolution prolongée en l'absence de lymphocytes altérés et de lymphadénopathie. Un cours similaire a donné naissance au syndrome dit de mononucléose chronique. La PCR est très sensible et spécifique pour la détection du virus.
Un groupe spécial de pathologie infectieuse dans les cas de GNL est Infection par le VIH,dont la diffusion au cours des dernières décennies dans de nombreux pays a modifié la structure des causes du GNL. À cet égard, la recherche diagnostique du GNL devrait, apparemment, nécessairement inclure un examen de la présence non seulement d'une infection par le VIH, mais aussi des infections souvent associées au sida (microbactériose, coccidioïdomycose, histoplasmose, etc.).

Maladies tumorales

La deuxième place dans la structure des causes du LNG est occupée par des processus tumoraux de localisation variée, y compris l'hémoblastose. Les tumeurs lymphoprolifératives les plus fréquemment diagnostiquées (lymphogranulomatose, lymphosarcome), le cancer du rein, les tumeurs hépatiques (primaires et métastatiques). Parmi d'autres tumeurs, le cancer bronchogène, le cancer du côlon, du pancréas, de l'estomac et quelques autres localisations sont détectés.
D'après les données disponibles dans la littérature, il n'y avait pratiquement pas de localisation tumorale qui ne serait pas détectée dans les cas de LNG de «nature tumorale». Compte tenu de la probabilité d'une tumeur de toute localisation dans le GNL, la recherche oncologique chez ces patients doit viser non seulement les «cibles tumorales» les plus vulnérables, mais également d'autres organes et tissus.
Les principales difficultés de reconnaissance précoce du processus tumoral chez les patients atteints de GNL sont généralement dues à des manifestations locales minimes ou à leur absence. En outre, la recherche oncologique est souvent retardée en raison de l'opinion dominante des médecins sur la fièvre en tant que manifestation d'un processus principalement infectieux, et par conséquent, des médicaments antibactériens n'affectant pas la température sont systématiquement prescrits.
Dans certains cas, des syndromes non spécifiques tels que l'érythème noueux (en particulier récurrent), l'arthrose hypertrophique, la thrombophlébite migratoire et certains autres peuvent suggérer une tumeur dans le LNG. Malheureusement, ces signes ne sont pas toujours correctement évalués et ne sont interprétés comme paranéoplasiques que rétrospectivement.
Le mécanisme de l'apparition de la fièvre dans les processus tumoraux est probablement associé à la production de diverses substances pyrogènes par le tissu tumoral (interleukine-1, etc.), et non à la carie ou à l'inflammation périfocale.
L'un des premiers signes de l'efficacité du traitement après le début du traitement avec des médicaments cytostatiques de certaines hémoblastoses, par exemple la lymphogranulomatose ou l'ablation chirurgicale de la tumeur, est la normalisation de la température. Il est également possible que des lymphokines aux propriétés pyrogènes soient produites par des lymphocytes, qui sont activés en réponse au développement d'un processus tumoral. La fièvre ne dépend pas de la taille de la tumeur et peut être observée à la fois avec un processus tumoral étendu et chez les patients avec un petit nœud tumoral. A cet égard, il convient de mentionner le cas du LNG chez le patient que nous avons observé avec un phéochromoblastome, qui n'a été détecté que par l'examen histologique post-mortem de la glande surrénale.
La recherche oncologique chez les patients atteints de GNL doit inclure des méthodes d'examen non invasives (échographie, tomodensitométrie, résonance magnétique nucléaire), balayage radio-isotopique des ganglions lymphatiques, du squelette, des organes cavité abdominale, biopsies par ponction, méthodes endoscopiques, y compris laparoscopie et, si nécessaire, laparotomie diagnostique. Des méthodes de recherche immunologique doivent être utilisées pour identifier certains marqueurs tumoraux spécifiques, en particulier, l'o-foetoprotéine (cancer primitif du foie), CA 19-9 (cancer du pancréas), CEA (cancer du côlon), PSA (cancer de la prostate).
L'identification des marqueurs ci-dessus permettra une recherche diagnostique plus ciblée pour exclure une maladie tumorale.

Maladies systémiques

Ce groupe de maladies occupe la troisième place parmi les causes du GNL et est principalement représenté par des maladies telles que le lupus érythémateux disséminé (LED), polyarthrite rhumatoïde, Maladie de Still chez l'adulte, diverses formes de vascularite systémique (artérite nodulaire, artérite temporale, etc.), les syndromes dits de chevauchement (chevauchements).
Les signes diagnostiques habituels des maladies ci-dessus sont insuffisamment exprimés ou absents en cas de début fébrile de LED et d'autres vascularites systémiques, lorsque la fièvre précède l'apparition d'un syndrome articulaire ou d'autres troubles systémiques. Dans de telles situations, une suspicion de pathologie systémique, qui détermine la direction de la recherche diagnostique, peut survenir lors de l'observation dynamique des patients après avoir identifié d'autres signes cliniques et de laboratoire. Dans le même temps, il est important d'évaluer correctement tous les symptômes qui semblent non spécifiques ou sont généralement associés à la fièvre elle-même (myalgie, faiblesse musculaire, maux de tête, etc.). Ainsi, la combinaison de ces signes avec de la fièvre, notamment avec une augmentation de la VS, donne lieu à des maladies suspectes telles que la dermatomyosite (polymyosite), la polymyalgie rhumatismale, l'artérite temporale. La polymyalgie rhumatismale peut initialement se manifester par de la fièvre associée à une douleur dans l'épaule proximale et la ceinture pelvienne. Une attention particulière doit être accordée aux personnes âgées et à l'âge sénile des patients, une forte augmentation de l'ESR. Pseudopolyarthrite rhizomélique souvent combiné avec artérite temporale, caractérisé par l'apparition de céphalées localisées, un épaississement des artères temporales avec un affaiblissement ou une absence de leur pulsation. La vérification du diagnostic est possible à l'aide d'une biopsie du complexe dit temporal, une fois obtenu, il est possible d'examiner la peau, le tissu musculaire et l'artère temporale. Avec une probabilité élevée de maladie, un traitement d'essai avec des glucocorticoïdes à faibles doses (15-20 mg / jour) est possible.
L'efficacité de cette dernière dans cette pathologie est si spécifique qu'elle peut ont une valeur diagnostique. Dans le même temps, la prescription de glucocorticoïdes en tant que traitement d'essai doit être évitée sans suspicion fondée de la présence d'une maladie systémique.
En tant que cause de fièvre prolongée, ils ont commencé à diagnostiquer plus souvent maladie de Still chez les adultes - une maladie avec un cadre nosologique moins délimité et sans signes de laboratoire spécifiques.
Outre la fièvre, les symptômes obligatoires sont l'arthrite (ou arthralgie au début), l'éruption maculopapuleuse, la leucocytose neutrophile. La pharyngite, la lymphadénopathie, l'hypertrophie de la rate, la sérosite, la myalgie sont fréquentes. Il n'y a pas de facteurs rhumatoïdes et antinucléaires. Ce complexe de symptômes fait suspecter diverses infections, septicémie et prescrire une thérapie antimicrobienne massive, qui s'avère inefficace. Au contraire, le diagnostic est posé en excluant les infections et autres maladies systémiques.
Parmi les raisons pour lesquelles le GNL reste d'actualité rhumatisme articulaire aigu avec l'absence de micro-organismes dans le sang (endocardite abactérienne) et l'évolution des symptômes auscultatoires. La fièvre résiste aux antibiotiques mais peut être traitée avec des salicylates et des glucocorticoïdes.

Autres maladies

Ce groupe hétérogène comprend les plus divers en termes d'étiologie, de méthodes de diagnostic, de traitement et de pronostic de la maladie. Selon de nombreux auteurs, le GNL chez un certain nombre de patients peut être basé sur des maladies telles que la maladie de Crohn, la colite ulcéreuse, la diverticulite, la thyroïdite, les maladies granulomateuses (sarcoïdose, hépatite granulomateuse), la thrombophlébite des veines de la jambe et du bassin, l'embolie pulmonaire, la péricardite non spécifique, bénigne péritonite (maladie périodique), hépatite alcoolique chronique et un certain nombre d'autres maladies. La particularité de ces maladies, diverses dans leur origine, est une évolution atypique, se manifestant principalement par un syndrome fébrile sans symptômes organiques clairement exprimés, ce qui rend difficile le décryptage de la nature du GNL.

Thrombose vasculaire

Chez certains patients, la fièvre peut être la seule ou l'une des principales manifestations de la thrombophlébite veineuse profonde des extrémités, du bassin ou d'une embolie pulmonaire récurrente. De telles situations surviennent plus souvent après l'accouchement, les fractures osseuses, les interventions chirurgicales, en présence de cathéters intraveineux, chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, d'insuffisance cardiaque. Dans la thrombose veineuse profonde, un examen Doppler qualifié des vaisseaux correspondants peut avoir une certaine valeur diagnostique. L'héparine est capable d'arrêter complètement ou de réduire la fièvre dans les 48 à 72 heures, tandis que les antibiotiques ne sont pas efficaces. Compte tenu de cela, si cette pathologie est suspectée, il est possible de prescrire un traitement d'essai à l'héparine, dont l'effet peut avoir une valeur diagnostique et déterminer la prise en charge ultérieure des patients.

Thyroïdite

Dans presque toutes les publications, des cas isolés de thyroïdite, en particulier ses formes subaiguës, figurent parmi les maladies détectées dans le GNL. Les symptômes locaux et les signes de dysfonctionnement thyroïdien, qui sont courants pour la thyroïdite subaiguë, ne sont pas de premier plan dans ces situations. L'absence ou la faible gravité du syndrome douloureux dans un premier temps ne permet pas au médecin d'inclure cette maladie dans le champ de recherche diagnostique. À cet égard, une attention suffisante n'est pas toujours accordée à l'examen de la glande thyroïde (examen, palpation), qui pourrait déterminer le sens de la recherche diagnostique. Parfois, il est possible d'obtenir des informations (plus souvent rétrospectivement) sur la douleur ou l'inconfort à court terme dans le cou. Pour exclure la thyroïdite dans les cas de GNL, une échographie et un balayage thyroïdiens peuvent être utiles.

Fièvres médicinales

La fièvre occupe 3 à 5% dans la structure des réactions indésirables aux médicaments et est souvent la seule ou la principale complication.
Les fièvres médicinales peuvent survenir à divers intervalles (jours, semaines) après l'administration du médicament et ne présentent aucun signe spécifique pour les distinguer des fièvres d'autres origines. Le seul signe de la nature médicinale de la fièvre doit être considéré comme sa disparition après l'arrêt du médicament suspecté.
La normalisation de la température ne se produit pas toujours dans les premiers jours, mais souvent plusieurs jours après l'arrêt, en particulier en cas de violation du métabolisme du médicament, d'excrétion lente du médicament, ainsi qu'en cas de lésions rénales et hépatiques. Cependant, dans la plupart des cas, avec une température élevée persistante pendant une semaine après l'arrêt du médicament, la nature médicinale de la fièvre devient peu probable.
Le plus souvent, la fièvre survient lors de l'utilisation des groupes de médicaments suivants:
- médicaments antimicrobiens (pénicillines, céphalosporines, tétracyclines, isoniazide, nitrofuranes, sulfamides, amphotéricine B);
- médicaments cytostatiques (bléomycine, asparaginase, procarbazine);
- médicaments cardiovasculaires (alfaméthyldopa, quinidine, procaïnamide, hydralazine);
- médicaments agissant sur le système nerveux central (diphénylhydantoïne, carbamazépine, chlorpromazine, halopéridol, thioridazine);
- anti-inflammatoires (aspirine, ibuprofène, tolmétine);
- divers groupes de médicaments, y compris l'iodure, les antihistaminiques, le clofibrate, l'allopurinol, le lévamisole, le métoclopramide, la cimétidine, etc.

Fièvre artificielle

Les fièvres artificielles sont causées par la manipulation d'un thermomètre, ainsi que par l'ingestion ou l'introduction sous la peau, dans les voies urinaires, de diverses substances aux propriétés pyrogènes. Dans de telles situations, il s'agit le plus souvent d'un type particulier de troubles mentaux avec manifestations hypocondriaques, caractérisés par une concentration douloureuse sur l'état de sa propre santé, une observation scrupuleuse attentive des moindres changements de bien-être et de condition (température corporelle, tension artérielle, fonction intestinale, etc.). Ces patients sont caractérisés par un certain type de comportement difficile à expliquer du point de vue généralement admis, par exemple le désir de multiples examens, souvent invasifs (certains patients insistent sur des interventions chirurgicales). Les patients croient qu'ils sont soupçonnés de simuler, sous-estimer la gravité de leur état, la gravité et le danger de la maladie. Peut-être à cet égard, ils cherchent à démontrer des signes plus évidents et objectifs de la maladie, tels que fièvre, saignements, essayant ainsi d'attirer l'attention des médecins. Le comportement décrit ne doit pas être considéré comme une simulation ou une agravation, qui peut avoir lieu, en règle générale, parmi une certaine catégorie de personnes en bonne santé qui tentent délibérément d'atteindre un certain objectif (exemption du service militaire, responsabilité pénale) afin que le médecin ait l'impression qu'il y a ou maladies.
Dans tous les cas, si une fièvre artificielle est suspectée, afin de l'objectiver, la température doit être mesurée en présence de personnel médical, tandis que la température buccale et rectale (qui est généralement supérieure de 0,5 ° C à la température buccale) doit être mesurée. L'attention est attirée sur l'écart entre la courbe de température et la fréquence du pouls, ainsi que sur l'état relativement satisfaisant et la faible émotivité de ces patients, malgré la gravité apparente de la maladie. Un examen attentif de la peau doit être effectué afin d'identifier d'éventuels infiltrats, traces d'injections «secrètes» que les patients se font.
La plupart des patients de cette catégorie sont des femmes jeunes ou d'âge moyen, souvent des travailleurs médicaux ou des personnes «proches de la médecine» qui subissent souvent un examen hospitalier et qui ont un groupe de personnes handicapées. L'aide au décodage du GNL peut être fournie en interrogeant d'autres personnes, en particulier des colocataires (il existe des cas d'utilisation d'un thermomètre chez des patients ayant une vraie fièvre). Il faut se rappeler que les proches peuvent souvent être induits par les patients et impliqués avec eux dans une recherche active de la maladie. Par conséquent, vous devez critiquer toute information reçue de vos proches. La prise en charge de cette catégorie de patients doit être discutée avec un psychiatre (non seulement une consultation formelle planifiée est importante), ces patients doivent être sous leur supervision.

Fièvres récurrentes

Dans certains cas, le GNL peut être intermittent, c'est-à-dire des périodes de montée en température alternent avec des intervalles fébriles. Des fièvres périodiques peuvent être observées dans de nombreuses maladies de nature différente (lymphogranulomatose, maladies systémiques, etc.), et la fréquence n'est pas une caractéristique déterminante permettant de déchiffrer la nature de la fièvre. Cependant, dans certaines situations, la fréquence de la fièvre en l'absence d'autres manifestations spécifiques peut être un signe clé qui détermine la direction de la recherche diagnostique. En présence de GNL récurrent, au moins trois maladies sont suspectées.
Maladie périodique (fièvre méditerranéenne familiale, polysérosite bénigne, péritonite périodique) - maladie génétique, affectant certains groupes ethniques nationaux (Arméniens, Juifs) et se manifestant par des signes de lésions infectieuses et inflammatoires des membranes séreuses (péritoine, plèvre, péricarde).
La maladie peut être compliquée par une amylose avec le développement d'une insuffisance rénale.
La fièvre périodique (maladie de Reiman), contrairement à la maladie périodique, ne s'accompagne pas de polysérosite et d'amylose. Les principaux signes cliniques sont des élévations périodiques de la température pendant plusieurs jours, accompagnées de frissons, de myalgie, d'une augmentation transitoire de l'ESR et d'une augmentation de l'activité des phosphatases alcalines.
La durée de la période fébrile varie de plusieurs semaines à plusieurs mois, et la durée totale des épisodes fébriles atteint plusieurs années. Chaque patient a une élévation de température a sa propre fréquence stricte. La maladie, en règle générale, se déroule de manière stéréotypée, sans changer de caractère. Les complications et la transformation en formes malignes ne sont pas observées. La fièvre peut être contrôlée avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens; les glucocorticoïdes ne sont pas nécessaires.
La neutropénie périodique (cyclique) est caractérisée par une diminution significative du nombre de granulocytes neutrophiles dans le sang périphérique, qui se manifeste cliniquement par de la fièvre et souvent par des lésions cutanées pustuleuses, une stomatite, une pneumonie. Parallèlement à la granulocytopénie, le nombre de monocytes et d'éosinophiles augmente. Dans la moelle osseuse pendant la période de neutropénie, la maturation des neutrophiles au stade promyélocyte est perturbée et le nombre de monocytes augmente. Chaque patient a son propre rythme constant de neutropénie cyclique - de 2-3 semaines à 2-3 mois, bien qu'il existe des formes sans périodicité stricte. La maladie est héréditaire de manière autosomique récessive.

Fièvres non déchiffrées

Parmi les patients atteints de GNL, il y a des patients chez qui, malgré un examen attentif, il n'est pas possible de vérifier le diagnostic. La fréquence des fièvres non déchiffrées après examen varie, selon diverses sources, de 5 à 26% et est déterminée, apparemment, par un certain nombre de facteurs (caractéristiques et nature de la maladie, niveau d'examen, adéquation et contenu informatif des méthodes utilisées, etc.). On estime qu'environ 90% de tous les cas de GNL devraient être décryptés. Selon les données de suivi, dans certains cas, la fièvre disparaît spontanément et ne se reproduit plus à l'avenir. Très probablement, dans de telles situations, nous parlons de diverses maladies infectieuses et inflammatoires qui, pour de nombreuses raisons, n'ont pas été vérifiées. Il est possible que certains patients se soient rétablis spontanément d'un TBI.
Une telle guérison est moins probable chez les patients atteints de tumeurs non reconnues ou de vascularite systémique. Il faut se rappeler qu'il existe des fièvres dites périodiques avec une longue période fébrile.
Dans ce cas, une rechute de fièvre peut survenir après une longue période et est considérée par le médecin comme une nouvelle maladie. Dans un certain nombre de cas, le diagnostic de fièvres non déchiffrées ne devient possible qu'avec une observation prolongée des patients, lorsque des signes supplémentaires apparaissent. Par conséquent, les patients avec du LNG non déchiffré doivent être étroitement surveillés. Si la cause de la fièvre reste incertaine, cela doit être indiqué dans les documents médicaux. Dans de telles situations, le diagnostic de GNL, paradoxalement, est plus justifié que des diagnostics fabriqués artificiellement comme la pneumonie, la pyélonéphrite chronique et un certain nombre d'autres. De plus, dans la section XVI de la CIM de la 9e révision (symptômes, signes et conditions mal définies), il y a une rubrique «fièvre d'une cause inexpliquée».

Algorithme de recherche diagnostique pour le GNL

Dans chaque cas spécifique de GNL, un algorithme de recherche diagnostique individuel doit être développé, prévoyant un examen ciblé utilisant les méthodes les plus informatives dans cette situation (voir schéma de recherche diagnostique en GNL).
Pour développer un moyen optimal de déchiffrer la nature du GNL, il est tout d'abord nécessaire d'isoler un signe clinique et de laboratoire supplémentaire chez chaque patient sur la base de l'examen initial et des données de l'étude de laboratoire (de routine) généralement acceptée. Ainsi, en plus de la fièvre, le syndrome articulaire, la sérosite, l'anémie, la lymphadénopathie et d'autres signes peuvent être observés. Dans ce cas, la fièvre peut être associée à un ou plusieurs des symptômes ci-dessus. Dans le même temps, il est important de pouvoir non seulement identifier, mais aussi interpréter correctement les signes cliniques et de laboratoire supplémentaires, dont certains peuvent être essentiels pour déchiffrer la nature du GNL (souffle diastolique au point Y, agranulocytose, etc.), tandis que d'autres sont non spécifiques et n'ont aucune valeur diagnostique. (tachycardie, maux de tête, protéinurie).
L'identification de signes cliniques et de laboratoire supplémentaires chez un patient atteint de GNL permet de réduire la gamme des maladies suspectées et d'effectuer une recherche diagnostique ciblée. La direction de la recherche diagnostique est déterminée par la nature de la maladie présumée ou d'un groupe de maladies syndromiquement similaires, c.-à-d. hypothèse diagnostique préliminaire. Ce dernier permet de justifier les études diagnostiques les plus informatives dans cette situation, confirmant (ou rejetant) l'hypothèse préliminaire. Ainsi, l'hypothèse de LED nécessite la détermination du facteur antinucléaire et des anticorps anti-ADN dans le sang; si une endocardite infectieuse est suspectée, une étude échocardiographique est d'abord réalisée et un test sanguin pour la présence de marqueurs tumoraux spécifiques est effectué pour confirmer le cancer du foie primaire suspecté. Il faut veiller à ce que le patient atteint de GNL ne soit pas soumis à un examen total, mais à un examen sélectif en fonction de la situation clinique. La séquence de réalisation des diverses études est déterminée par la nature des signes supplémentaires identifiés, le contenu des informations diagnostiques, la disponibilité, le degré de caractère invasif et la rentabilité de la méthode. Il convient de noter que l'utilisation cohérente de méthodes présentant une complexité, un contenu informatif et un caractère envahissant "croissants" n'est pas toujours justifiée.
Dans certaines situations, déjà au stade initial de l'examen, les méthodes invasives peuvent être les plus informatives, par exemple, une biopsie des ganglions lymphatiques pour une lymphadénopathie incertaine ou une laparoscopie avec une combinaison de fièvre et d'ascite. Cette approche est plus justifiée, car elle raccourcit le temps d'examen, évite des études inutiles de diverses complications iatrogènes et s'avère finalement plus économique. Le critère principal pour choisir une méthode d'examen particulière est la capacité d'obtenir un maximum d'informations diagnostiques, même si cela nécessite une méthode invasive et coûteuse.

Un schéma indicatif de recherche diagnostique du GNL

À cet égard, il convient de rappeler la parabole du voleur, qui, en réponse à la question de savoir pourquoi il cambriolait des banques, a répondu avec une certaine stupéfaction: «Parce qu'il y a de l'argent».
Dans le processus de recherche diagnostique dans le GNL, l'interprétation correcte des données d'examen supplémentaires est également importante, car une interprétation erronée des résultats obtenus peut, d'une part, conduire à un diagnostic incorrect et, d'autre part, compliquer davantage la recherche diagnostique. La source d'erreurs peut être, en particulier, une interprétation incorrecte des données de tests sanguins microbiologiques (résultats faux négatifs chez les patients atteints de septicémie, résultats faux positifs en son absence), méthodes de rayonnement et de radio-isotope, tests sanguins immunologiques (anticorps contre certains agents infectieux, marqueurs tumoraux) et d'autres méthodes. Lors de l'interprétation des résultats obtenus, il est nécessaire de prendre en compte la sensibilité, la spécificité et l'efficacité diagnostique de la méthode.
Des difficultés particulières pour déchiffrer la nature du GNL sont présentées par des cas de fièvre éjectée, lorsque lors de l'examen de routine initial, il n'est pas possible d'identifier des signes cliniques et de laboratoire supplémentaires qui déterminent la direction de la recherche diagnostique. Dans de telles situations, un examen supplémentaire est de nature non sélective et vise à identifier toute caractéristique supplémentaire clé pour une recherche ciblée ultérieure. Selon certains rapports, la fièvre associée à d'autres signes est plus souvent observée avec des infections et une fièvre isolée - avec des tumeurs et maladies systémiques.

Problèmes de traitement (à traiter ou à ne pas traiter?)

La question de la faisabilité et de la justification de la prescription d'un traitement aux patients atteints de GNL avant son décodage ne peut être résolue sans ambiguïté et doit être considérée individuellement, en fonction de la situation spécifique.
Dans la plupart des cas, avec une condition stable, le traitement doit être évité. La plus grande tentation du médecin est de prescrire une antibiothérapie et, en l'absence d'effet et avec l'ambiguïté restante de la situation, des hormones glucocorticoïdes. Souvent, le choix d'un groupe particulier de médicaments n'a pas de justification strictement clinique et est effectué de manière empirique. Cette approche empirique du traitement devrait probablement être considérée comme inacceptable. Dans le même temps, dans certaines situations, lorsqu'il est impossible de confirmer une hypothèse diagnostique préliminaire, la question de la prescription d'un traitement d'essai comme l'une des méthodes de «diagnostic ex juvantibus» peut être discutée. Cela s'applique principalement à la thérapie d'essai avec des médicaments tuberculostatiques. Dans d'autres cas, la nomination d'héparine peut être justifiée en cas de suspicion de thrombophlébite veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire, d'antibiotiques qui s'accumulent dans le tissu osseux (linozoamines, fluoroquinolones) en cas de suspicion d'ostéomyélite. La nomination de glucocorticoïdes comme thérapie d'essai nécessite des soins particuliers (tuberculose, maladies suppuratives de la cavité abdominale!) Et devrait avoir sa propre logique. L'utilisation de glucocorticoïdes peut être justifiée dans les cas où leur effet peut avoir une valeur diagnostique, par exemple en cas de suspicion de polymyalgie rhumatismale, de maladie de Still ou de thyroïdite subaiguë. Il convient cependant de rappeler que les glucocorticoïdes sont capables de réduire ou d'éliminer la fièvre dans les tumeurs lymphoprolifératives.

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On entend par fièvre d'étiologie inconnue des cas cliniques caractérisés par une élévation persistante (plus de trois semaines) de la température au-dessus de 38 ° C, qui est le principal et même le seul symptôme. Les causes de la maladie restent floues, même malgré un examen approfondi. Pour établir les causes de la fièvre d'étiologie inconnue, un examen diagnostique plus approfondi est nécessaire.

Causes et symptômes de fièvre d'étiologie inconnue

Une fièvre qui dure moins d'une semaine accompagne généralement diverses infections. Une fièvre qui dure plus d'une semaine est souvent due à une maladie grave. La fièvre d'origine inconnue dans 90% des cas est causée par diverses infections, des lésions systémiques du tissu conjonctif et des tumeurs malignes. La cause d'une fièvre d'étiologie inconnue peut être une forme atypique d'une maladie courante, souvent la cause d'une augmentation de la température corporelle reste incertaine. Une fièvre d'origine inconnue peut être causée par les conditions suivantes.

Le principal (parfois le seul) symptôme clinique de fièvre d'étiologie inconnue est une élévation de la température corporelle. Pendant longtemps, la fièvre peut être peu symptomatique ou être accompagnée de frissons, de douleurs cardiaques, de transpiration accrue, de faiblesse, d'étouffement.

Traitement de la fièvre d'étiologie inconnue

Dans le cas où l'état du patient fiévreux est stable, il est souvent recommandé de s'abstenir de tout traitement. Parfois, il est discuté de la question de la réalisation d'un traitement d'essai pour un patient souffrant de fièvre (si vous suspectez une tuberculose avec des médicaments tuberculostatiques, si vous suspectez une thrombophlébite avec de l'héparine, des antibiotiques si vous suspectez une ostéomyélite). L'utilisation d'hormones glucocorticoïdes comme traitement d'essai est justifiée lorsque l'effet de leur utilisation peut aider au diagnostic (avec suspicion de polymyalgie rhumatismale, maladie de Still, thyroïdite subaiguë).

Lors du traitement de patients fiévreux, il est très important que les professionnels disposent d'informations sur une éventuelle pré-utilisation des médicaments. Dans 3 à 5% des cas, la réaction aux médicaments peut se manifester par une augmentation de la température corporelle. La fièvre médicamenteuse peut ne pas survenir immédiatement, mais après un certain temps, généralement après la prise du médicament. Cela peut ne pas être différent des autres fièvres. En cas de suspicion de fièvre médicamenteuse, il est nécessaire d'annuler immédiatement un tel médicament et de surveiller le patient. Si dans quelques jours la fièvre du patient disparaît, la raison est considérée comme élucidée, tout en maintenant une température élevée (dans les sept jours après l'arrêt du médicament), la nature médicinale de la fièvre n'est pas confirmée.

Il existe différents groupes de médicaments qui peuvent provoquer une fièvre médicamenteuse: les médicaments antimicrobiens; médicaments anti-inflammatoires; médicaments agissant sur le système nerveux central; médicaments cytostatiques; certains médicaments cardiovasculaires; médicaments utilisés dans le traitement du tractus gastro-intestinal, etc.

Lorsque l'étiologie de la fièvre n'est pas détectée, l'anamnèse se répète. , tests de laboratoire de dépistage, examen physique. Une attention particulière doit être accordée aux rapports sexuels précédents, aux voyages touristiques, aux facteurs endémiques.

À température corporelle élevée, la quantité de liquide consommée est augmentée. Un traitement médicamenteux est en cours. Les médicaments de choix sont prescrits en fonction de la maladie sous-jacente. Si la cause fondamentale de la maladie n'est pas établie (chez 20% des patients), des antipyrétiques, d'autres inhibiteurs de la prostaglandine synthétase (naproxène ou indométacine), des glucocorticoïdes (essai) peuvent être prescrits.

V.B. BELOBORODOV, Docteur en médecine, professeur au département des maladies infectieuses. La fièvre d'étiologie inconnue (FLNE) est un diagnostic clinique indiquant un état pathologique dont la principale manifestation est la fièvre, alors que sa cause ne peut être établie par un complexe de capacités diagnostiques modernes. Une condition préalable au LNE est une augmentation quadruple (ou plus) de la température au-dessus de 38,3 ° C en 3 semaines.

Selon les recherches, les maladies infectieuses sont la cause la plus fréquente de VNE, la proportion de vascularite systémique reste la même et le cancer a diminué. Certains chercheurs considèrent la vascularite systémique comme la cause la plus fréquente de VNE (28%). Ces dernières années, le nombre d'endocardites, d'abcès abdominaux et de maladies de la zone hépatobiliaire dans la structure du LNE a considérablement diminué, tandis que la tuberculose et les infections à cytomégalovirus (CMV) ont augmenté.

La contribution des maladies associées à l'infection reste significative (23-36%). Les causes les plus importantes de LNE dans ce groupe sont la tuberculose, l'endocardite infectieuse causée par des microorganismes à croissance lente ou non confirmées par hémoculture; cholécystocholangite purulente, pyélonéphrite; abcès de la cavité abdominale; thrombophlébite septique des veines pelviennes; Infection à CMV, virus d'Epstein-Barr (EBV), infection primaire à VIH.

Les maladies oncologiques représentent 7 à 31% de toutes les VEL. Le lymphome, la leucémie, les métastases du cancer de l'ovaire sont les types de tumeurs les plus courants. Des études récentes ont noté une diminution du nombre de cas de carcinome rénal et de tumeurs du tractus gastro-intestinal. On suppose que cela est dû à l'introduction généralisée de la tomodensitométrie (CT) et des méthodes de diagnostic par ultrasons (US).

La vascularite systémique était de 9 à 20%. Le lupus érythémateux systémique, la polyarthrite rhumatoïde, les troubles du tissu conjonctif, l'artérite intermittente, la polyarthrite rhumatoïde juvénile chez l'adulte (maladie de Still) et la vascularite peuvent se manifester par une VNE.

Les autres causes de VNE (17-24%) peuvent être la fièvre médicamenteuse, l'embolie pulmonaire répétée, la maladie inflammatoire de l'intestin (en particulier de l'intestin grêle), la sarcoïdose ou la fièvre feinte. Cependant, il existe de nombreuses autres causes inhabituelles de LNE.

Chez l'adulte, dans 10% des LNE, la cause de la maladie reste incertaine. Une étude a révélé un nombre inhabituellement élevé de ces cas (26%). L'étude de conception différait en ce que les maladies telles que l'hépatite granulomateuse ou la péricardite étaient classées comme non diagnostiquées et non comme LNE en raison d'autres causes. Un certain nombre d'études ont montré que chez la plupart des patients, la fièvre disparaissait d'elle-même sans diagnostic.

Chez les personnes âgées (plus de 65 ans), les causes de l'EVN ne différaient pas de l'ensemble de la population. Les infections d'origine communautaire (abcès, tuberculose, endocardite, infection aiguë par le VIH et le CMV) représentent environ 33% de l'ensemble du LNE; maladies oncologiques, principalement lymphomes - 24%; vascularite systémique - 16%. L'hépatite alcoolique et les embolies pulmonaires répétées sont courantes dans ce groupe. Les causes les plus fréquentes de VNE chez les personnes âgées étaient les leucémies, les lymphomes, les abcès, la tuberculose et l'artérite temporale.

Inspection. Les symptômes suivants ont un rôle diagnostique important.

• Une éruption cutanée caractéristique sur la peau et les muqueuses est observée chez 20 à 30% des patients atteints d'endocardite infectieuse.
• Les ganglions lymphatiques enflés nécessitent une biopsie et un examen histologique.
• L'hépatomégalie nécessite une biopsie et un examen histologique.
• Une augmentation du volume de la cavité abdominale peut indiquer la présence d'abcès intra-abdominaux.
• L'examen rectal et vaginal exclut la présence d'un abcès ou d'une maladie inflammatoire pelvienne.
• L'étude du cœur révèle les conditions prédisposant au développement de l'endocardite. L'absence de souffle pathologique ne permet pas d'exclure le diagnostic d'EI, en particulier chez les personnes de plus de 60 ans, car un tiers des patients atteints d'EI subaiguë ne présentaient pas de tableau auscultatoire d'EI.
• L'observation dynamique de l'apparition de nouveaux signes est obligatoire: une augmentation de nouveaux groupes de ganglions lymphatiques, l'apparition de signes auscultatoires d'EI, une éruption cutanée.

Principes pour le diagnostic de VEL

L'examen clinique d'un patient atteint de LNE est individualisé, mais il existe un algorithme pour diagnostiquer cette maladie.

Pour exclure les infections les plus fréquentes des voies respiratoires, des voies urinaires et gastro-intestinales, des plaies et des maladies inflammatoires du petit bassin, des phlébites des veines superficielles et profondes, accompagnées de fièvre, il est nécessaire de collecter un historique détaillé, d'obtenir des données objectives et de laboratoire (analyses de sang et d'urine, culture urine, radiographie pulmonaire, examen des selles, 2 à 3 fois les hémocultures) et exclure l'utilisation de médicaments pouvant provoquer de la fièvre.

La suspicion de LNE est légitime si la fièvre persiste (elle doit être au moins 3 semaines avant le début de l'étude) et il n'y a pas de diagnostic définitif après l'examen de routine.

Lors de l'examen d'un patient atteint de POLL, il est nécessaire d'exclure d'autres maladies, y compris celles survenant sous une forme atypique. Chaque version de diagnostic doit être systématiquement exclue.

Recherche en laboratoire et biopsie

Des cultures de sang, d'urine et d'expectorations, un examen aux rayons X des organes thoraciques sont obligatoires. La détermination du niveau d'anticorps contre l'EBV et le CMV, en particulier la classe M, peut être très utile. À l'avenir, le plan d'enquête devrait être individualisé.

Semer du sang

En cas de bactériémie prolongée (endocardite infectieuse - IE), trois échantillons de sang sont généralement prélevés pour l'inoculation, l'efficacité atteint 95%. Orale ou administration parentérale les antibiotiques avant l'hémoculture réduisent l'efficacité de l'étude (la soi-disant EI partiellement traitée). Certains micro-organismes à croissance lente nécessitent une culture pendant plusieurs jours ou semaines sur des milieux nutritifs spéciaux (brucella, Haemophilus influenzae), par conséquent, le laboratoire doit être informé de la suspicion d'EI - cela modifiera le protocole d'examen microbiologique.

Une IE sans confirmation microbiologique est observée dans 5 à 15% des cas, même en l'absence d'utilisation d'antibiotiques avant l'hémoculture, de tels cas sont décrits à l'ère pré-antibiotique. L'EI doit être présumée chez les patients présentant une VNE, des hémocultures négatives et une pathologie valvulaire cardiaque prédisposant (rhumatisme, cardiopathie congénitale, pro-lapse valvulaire).

Biopsie tissulaire

Les ganglions lymphatiques. Elle est réalisée avec une augmentation des ganglions lymphatiques aux premiers stades de la maladie pour exclure les maladies malignes et granulomateuses.

Foie. Elle est réalisée pour l'hépatomégalie avec troubles fonctionnels, tuberculose miliaire ou mycose systémique. Permet un examen histologique et une culture. L'hépatite granulomateuse peut avoir une origine différente, dans 20 à 26% des cas, la cause n'est pas détectée. Lorsque la biopsie est nécessaire pour effectuer l'inoculation sur les milieux pour les aérobies et les anaérobies, les mycobactéries et les champignons.

Cuir. Des nodules cutanés et des éruptions cutanées peuvent survenir avec des processus métastatiques ou une vascularite.

Artères. Une biopsie des artères (des deux côtés) est réalisée pour confirmer l'artérite de l'artère temporale chez les patients âgés présentant une VS accrue.

Diagnostic sérologique

L'étude des "sérums appariés" est utilisée. Un échantillon de sérum est prélevé dans la phase aiguë de la maladie, congelé et conservé pour examen. Un deuxième échantillon de sérum est prélevé 2 à 4 semaines après le premier. Un examen de cet échantillon peut être nécessaire si un diagnostic n'est pas posé lors de l'observation du patient. Les tests sérologiques ont une valeur diagnostique lorsque le titre augmente de 4 fois ou plus. Cependant, la réaction de liaison du complément dans le diagnostic de l'histoplasmose aiguë n'est évaluée positivement que si le titre augmente de 32 fois ou plus, tandis qu'un résultat de test négatif n'exclut pas le diagnostic.

Parfois, un seul échantillon de sérum est utilisé. Dans certaines conditions, le titre d'anticorps peut être élevé ou même atteindre un niveau diagnostique. Par exemple, la réaction d'immunofluorescence indirecte d'anticorps dans un titre de 1: 1024 et plus est une indication d'une infection causée par Toxoplasma gondii. Une augmentation du taux d'anticorps spécifiques de classe M, contrairement aux anticorps de classe G, indique la présence d'une infection aiguë.

Des agglutinines fébriles sont détectées dans des tests d'agglutination avec Salmonella spp., Brucella spp., Francisella tularensis et Proteus OXK, 0X2 et 0X19. L'infection à Salmonella se manifeste par la fièvre typhoïde, l'agent pathogène est souvent isolé des liquides biologiques dans des conditions de culture appropriées. Une évolution atypique de la brucellose peut être la raison du diagnostic de VEL, les tests sérologiques sont donc d'une grande importance pratique.

Vitesse de sédimentation des érythrocytes

La signification clinique d'une ESR accrue dans le diagnostic de la VEL est largement discutée. La VS augmente souvent avec l'endocardite ou, par exemple, l'urémie. Dans la plupart des cas, la VEL ESR n'est pas élevée. Chez les patients âgés atteints de LNE, l'ESR peut dépasser 100, dans ces cas, il est nécessaire d'exclure l'artérite temporale - pour prendre des antécédents de maux de tête, de déficience visuelle et de myalgie, palper les artères temporales pour déterminer leur tension. Une biopsie bilatérale des artères temporales est nécessaire pour confirmer le diagnostic. L'utilisation de doses élevées de corticostéroïdes (60-80 mg / jour de prednisolone) peut préserver la vision, car sa détérioration est la principale complication de la maladie.

Possibilités de diagnostic sérologique du LNE

Infections virales. Si la fièvre dure plus de 3 semaines, la plupart des infections virales peuvent être exclues. Cependant, le CMV et l'EBV peuvent provoquer une mononucléose chez les jeunes enfants. Le CMV chez les adultes (en particulier d'âge moyen) peut survenir avec une fièvre prolongée.

Toxoplasmose. Le diagnostic de la toxoplasmose peut être difficile, et une étude d'immunofluorescence est effectuée pour détecter les anticorps de classe M pour confirmation en laboratoire.

Rickettsioses. Le diagnostic est confirmé par des tests d'agglutination avec un ou plusieurs antigènes Proteus vulgaris (OXK, 0X2.0X19), qui réagissent de manière croisée avec les rickettsies majeures. Les tests sérologiques ont un rôle diagnostique auxiliaire. Test d'immunosorbant lié, le test d'immunofluorescence et le test de fixation du complément sont utiles pour le diagnostic de la fièvre Q, l'ELISA étant le plus sensible d'entre eux.

Légionellose. Confirmé par isolement de la culture par fluorescence directe des bactéries dans les expectorations, l'aspiration bronchique, l'épanchement pleural ou les tissus. La méthode de fluorescence indirecte des anticorps est également utilisée. Le diagnostic est le niveau d'anticorps dans le sérum des convalescents 1: 256 et plus, ou une multiplication par quatre du titre, si le niveau d'anticorps dans le premier sérum était de 1: 128. La fluorescence directe des anticorps est utilisée pour les détecter dans les tissus.

Psittarcose. Il est diagnostiqué avec une multiplication par quatre du titre d'anticorps dans la réaction de liaison du complément.

Diagnostic de la vascularite systémique

Jusqu'à 15% des patients adultes atteints de PNE ont une vascularite systémique. Pour le dépistage, une étude de l'ESR et des anticorps antinucléaires est généralement utilisée. Une recherche supplémentaire est une biopsie des muscles et des zones cutanées suspectes.

Examens aux rayons X avec contraste

L'urographie excrétrice (UE) peut être efficace pour détecter l'hypernéphrome, l'une des causes possibles de la VNE, ou des abcès rénaux, détectant jusqu'à 93% des cas de tuberculose rénale. La tomodensitométrie et l'échographie remplacent progressivement l'IE.

Les tumeurs du tractus gastro-intestinal provoquent rarement la VLED. Cependant, les maladies inflammatoires, en particulier de l'intestin grêle, peuvent être une cause de fièvre. Les rayons X améliorés par contraste aident à détecter les abcès interintestinaux. La coloscopie et l'irrigoscopie se complètent. Les examens radiographiques de l'intestin doivent être effectués selon des indications strictes, uniquement s'il existe des symptômes indiquant l'implication de l'intestin dans le processus inflammatoire.

Recherche sur les radio-isotopes

La scintigraphie isotopique du gallium permet de détecter des abcès cachés, des lymphomes, une thyroïdite et des tumeurs rares (léiomyosarcome, phéochromocytome). Les isotopes d'indium s'accumulent mal dans les foyers non inflammatoires. L'étude des os à l'aide d'indium-111 permet de distinguer l'ostéomyélite de la cellulite, qui se développe à côté du tissu osseux.

La scintigraphie au gallium-67 peut diagnostiquer une pneumonie chez les patients atteints du SIDA qui présentent des signes d'hypoxie avec une image radiographique normale des poumons. Les scans au gallium-67 et à l'indium-111 doivent être considérés comme la deuxième ou la troisième ligne des procédures de diagnostic. En général, les études sur les radio-isotopes sont rarement utilisées pour diagnostiquer la VEL. Cela est dû aux capacités croissantes de la tomodensitométrie.

Procédure d'échographie

En cas d'endocardite cliniquement probable, mais bactériologiquement négative, l'examen échographique du cœur peut détecter la végétation. L'échocardiographie transoesophagienne a une sensibilité plus élevée pour détecter les végétations sur les valves cardiaques, en particulier les prothèses, et le mélange cardiaque.

Examen des organes abdominaux et organes pelviens aide à l'identification et au diagnostic différentiel des abcès et des tumeurs. L'examen échographique est très efficace pour étudier la pathologie de la zone hépatobiliaire et des reins, disséquant l'anévrisme de l'aorte abdominale, qui se manifeste parfois par la VNE.

Tomodensitométrie (CT)

La tomodensitométrie est une méthode efficace et sensible pour diagnostiquer les abcès dans le cerveau, l'abdomen et la poitrine. La tomodensitométrie présente des avantages significatifs par rapport à l'examen radiologique. Cela a conduit à une diminution du nombre de biopsies diagnostiques. La plupart des patients atteints de VNE nécessitent un scanner abdominal pour exclure un abcès.

Imagerie par résonance magnétique

L'imagerie par résonance magnétique est également une étude diagnostique très efficace, elle est utilisée pour diagnostiquer l'encéphalite toxoplasmotique, l'épidurite purulente et les cas complexes d'ostéomyélite. Le rôle de l'IRM dans le diagnostic du LNE n'est pas encore totalement déterminé.

Maladies pouvant causer une VNE

L'hépatite granulomateuse peut être confirmée par biopsie hépatique pour le diagnostic de VNE. Histologiquement, il s'agit d'une réaction inflammatoire non spécifique à diverses causes, parmi lesquelles la tuberculose, l'histoplasmose, la brucellose, la fièvre Q, la syphilis, la sarcoïdose, la maladie de Hodgkin, la borelliose, la granulomatose de Wegener ou une réaction à des médicaments toxiques (médicaments). Le patient a besoin de consulter un spécialiste des maladies infectieuses.

La polyarthrite rhumatoïde juvénile survient chez les enfants présentant de la fièvre, une mono- ou polyarthrite, une apparition à court terme d'une éruption cutanée tachetée orange-rose ou maculopapuleuse sans démangeaisons, une lymphadénopathie généralisée, parfois une péricardite (rarement une myocardite). L'iridocyclite survient souvent, ce qui est détecté par un examen ophtalmologique même en l'absence d'autres symptômes. Il n'y a pas de facteur rhumatoïde dans le sang. Une image similaire peut se produire chez les jeunes adultes.

La fièvre méditerranéenne familiale (maladie périodique) est une maladie héréditaire transmise de manière autosomique récessive aux hommes d'origine arménienne, italienne, juive ou irlandaise. Elle se caractérise par une élévation périodique de la température corporelle, des signes cliniques de péritonite, de pleurésie, d'arthrite et d'éruption cutanée.

La maladie de Whipple survient chez les hommes d'âge moyen et plus âgés. Les traits caractéristiques sont une faible fièvre, une perte de poids, de la diarrhée, des troubles de l'absorption et de la digestion des aliments, des douleurs articulaires et abdominales, une augmentation de la pigmentation de la peau et une lymphadénopathie. Une biopsie de l'intestin grêle peut aider à confirmer le diagnostic.

L'hépatite bactérienne survient comme un infection bactérienne foie, généralement causé par Staphylococcus aureus, ne provoquant pas de granulomes. La fièvre et des élévations minimes de la phosphatase alcaline peuvent être les seuls signes de maladie. Une biopsie hépatique peut être utile car elle est très susceptible d'inoculer la flore aérobie et anaérobie.

L'hypergammaglobulinémie D et la fièvre récurrente sont un syndrome décrit chez six patients néerlandais en 1984. Le tableau clinique est similaire à la fièvre méditerranéenne familiale.

Ehrlichiose. La maladie débute de manière aiguë par de la fièvre, des frissons et des maux de tête, souvent accompagnés de nausées, de douleurs musculaires et articulaires et de malaise. Six patients ont été récemment décrits avec des durées fébriles allant de 17 à 51 jours, un diagnostic tardif a été associé à une consultation médicale tardive.

Indications de la laparotomie diagnostique dans le LNE

La laparotomie diagnostique est indiquée et rarement utilisée, ce n'est pas une procédure diagnostique courante, mais elle est utilisée comme étape finale forcée de l'examen lorsqu'une biopsie ou un drainage est nécessaire. La laparotomie doit être précédée d'une laparoscopie.

Traitement d'essai des patients atteints d'EMI

En principe, l'utilisation d'un traitement d'essai en l'absence d'un diagnostic définitif est incorrecte. Cependant, le traitement d'essai est entrepris après un examen approfondi, une culture, en présence de données cliniques et de laboratoire indiquant la cause probable de la maladie, en l'absence d'un diagnostic définitif. Avant de commencer le traitement, le patient doit être examiné par un spécialiste des maladies infectieuses.

En cas de suspicion d'hépatite granulomateuse, des médicaments antituberculeux devraient être prescrits pendant 2-3 semaines. Si les symptômes d'inflammation persistent, des corticostéroïdes peuvent être prescrits.

Sans l'utilisation d'antibiotiques, les patients atteints d'endocardite infectieuse, non confirmée par l'ensemencement du pathogène à partir du sang, ont un taux de mortalité élevé. Avec une forte probabilité de cette maladie, une antibiothérapie est effectuée pour des raisons de santé. Une combinaison de pénicilline et d'aminoside est recommandée. Les patients porteurs de valvules cardiaques artificielles doivent recevoir des antibiotiques actifs contre Staphylococcus epidermidis.

En cas de suspicion de tuberculose, un traitement antituberculeux de 2-3 semaines est utilisé, ce qui devrait entraîner une diminution de la fièvre.

Chez les patients présentant une pathologie oncologique avec VNE, la température associée au processus néoplasique peut être réduite avec l'indométacine.

LNE répétitif ou périodique

Chez certains patients, la fièvre peut disparaître spontanément dans les 2 semaines, puis réapparaître. Après un examen plus approfondi, seuls 20% d'entre eux présentent une infection, des maladies du tissu conjonctif ou des tumeurs. Le plus souvent, d'autres causes sont trouvées - maladie de Crohn, fièvre feinte, etc. À l'avenir, ces patients, en règle générale, guérissent et peuvent être observés dans une polyclinique.

La variété des causes de VNE conduit à la nécessité d'un examen détaillé des patients. A la pointe du diagnostic, un recueil détaillé des antécédents, l'identification des marqueurs de laboratoire de l'inflammation des signes et l'utilisation de méthodes de visualisation directe (échographie, scanner, IRM) sont mis en avant. La pertinence des méthodes de contraste et d'isotopes aux rayons X diminue. Les diagnostics sérologiques peuvent diagnostiquer un certain nombre de maladies infectieuses. Cependant, à ce jour, il n'y a pas de données sur l'utilisation de méthodes de diagnostic génique telles que la réaction en chaîne par polymérase pour le diagnostic de la VNE, qui a déjà trouvé une large application clinique dans le diagnostic des infections causées par le CMV et l'EBV, la tuberculose.

En pratique clinique, des situations surviennent souvent lorsque, dans un contexte de bonne santé, la température corporelle naturelle du patient augmente brutalement (l'indicateur dépasse souvent le niveau de 38 ° C). De plus, une telle hyperthermie prolongée peut être le seul symptôme qui indique une certaine perturbation dans le corps. Mais de nombreuses études diagnostiques ne permettent pas de déterminer un processus pathologique spécifique. Dans ce cas, le médecin traitant diagnostique chez le patient une «fièvre d'étiologie inconnue» et oriente le patient vers un examen plus détaillé de l'état de santé.

Une condition fébrile qui dure plus d'une semaine est très probablement causée par une maladie grave. Comme le montre la pratique, l'hyperthermie dans environ 90% des cas est un indicateur de l'évolution d'un processus infectieux dans le corps, de la présence d'un néoplasme malin, de lésions des tissus conjonctifs de nature systémique. Dans de rares cas, une fièvre prolongée indique une forme atypique de l'évolution des maladies courantes que le patient a rencontrées plus d'une fois dans sa vie.

Il existe les causes suivantes de fièvre d'origine inconnue:

D'autres causes d'hyperthermie ont également été identifiées. Par exemple, des médicaments ou des médicaments. Une fièvre médicamenteuse est une augmentation persistante de la température causée par une hypersensibilité à un certain nombre de certains médicaments, qui ne sont le plus souvent pas pris une seule fois. Ceux-ci peuvent être des analgésiques, des diurétiques, des antibiotiques, des antihistaminiques et des sédatifs.

En médecine, plusieurs types de fièvre ont été étudiés et distingués, en fonction de la nature du changement de température corporelle dans le temps:

1. Permanent (type stable). La température est élevée (environ 39 ° C) et est stable pendant plusieurs jours. Les fluctuations au cours de la journée ne dépassent pas 1 ° C (pneumonie).
2. Fièvre décroissante. Les fluctuations quotidiennes sont de 1 à 2 ° C. La température ne baisse pas au niveau habituel (maladies avec lésions tissulaires purulentes).
3. Fièvre intermittente. L'hyperthermie alterne avec l'état naturel et sain du patient (paludisme).
4. Ondulé. Une augmentation de la température se produit progressivement, suivie de la même diminution systématique à un niveau subfébrile (brucellose, lymphogranulomatose).
5. Mauvaise fièvre. Au cours de l'hyperthermie, il n'y a pas de régularité dans le changement quotidien de l'indicateur (grippe, cancer, rhumatisme).
6. Type de retour. Une température élevée (jusqu'à 40 ° C) alterne avec un état subfébrile (typhus).
7. Fièvre pervertie. L'indicateur de la température matinale est plus élevée que l'après-midi (maladies d'étiologie virale, septicémie).

Sur la base de la durée de la maladie, la fièvre aiguë (moins de 15 jours), subaiguë (15-45 jours) ou chronique (plus de 45 jours) est isolée.

Symptômes de la maladie

Habituellement, le seul symptôme prononcé d'une fièvre prolongée est la fièvre. Mais dans le contexte de l'hyperthermie, d'autres signes d'une maladie inconnue peuvent se développer:

• augmentation du travail des glandes sudoripares;
• suffocation;
• frissons;
• douleur au cœur;
• dyspnée.

Diagnostic de fièvre d'origine inconnue

Une fièvre prolongée d'origine inconnue implique l'utilisation de méthodes de recherche standard et spécifiques. Faire un diagnostic est considéré comme laborieux et prend du temps. Tout d'abord, le patient doit consulter un thérapeute dans une polyclinique. Il établira la durée de l'hyperthermie, la particularité de ses changements (fluctuations) au cours de la journée. En outre, le spécialiste déterminera de quelles méthodes de diagnostic l'examen consistera.

Procédures de diagnostic standard pour le syndrome de fièvre prolongée:

1. Analyse sanguine et urinaire (générale), coagulogramme détaillé.
2. Analyse biochimique du sang de la veine cubitale. Des données cliniques seront obtenues sur la quantité de sucre, d'acides sialiques, de protéines totales, d'AST, de CRP dans le biomatériau.
3. La méthode de diagnostic la plus simple est le test d'aspirine. Le patient est invité à prendre un comprimé antipyrétique (paracétamol, aspirine). Après 40 minutes, observez si la température a baissé. S'il y a un changement d'au moins un degré, un processus inflammatoire se produit dans le corps.
4. Test de Mantoux.
5. Thermométrie de trois heures (mesure des indicateurs de température).
6. Fluoroscopie des poumons. Il est utilisé pour déterminer des maladies complexes telles que la sarcoïdose, la tuberculose, le lymphome.
7. Échographie des organes situés dans la cavité abdominale et la région pelvienne. Appliqué avec suspicion de maladie rénale obstructive, néoplasmes dans les organes, pathologie du système biliaire.
8. ECG et EchoCG (il est conseillé d'effectuer en cas de risque de myxome auriculaire, de fibrose des valves cardiaques, etc.).
9. CT ou IRM du cerveau.

Si les tests ci-dessus n'ont pas révélé de maladie spécifique ou si leurs résultats sont controversés, une série d'études supplémentaires est prescrite:

• Etude d'informations sur d'éventuelles maladies héréditaires.
• Obtenir des informations sur les réactions allergiques du patient. Surtout ceux qui résultent de l'usage de drogues.
• Examen des tissus et des muqueuses du tractus gastro-intestinal à la recherche de tumeurs et de processus inflammatoires. Pour cela, une endoscopie, une méthode de diagnostic radiologique ou une biopsie sont utilisées.
• Tests sanguins sérologiques, qui sont prescrits en cas d'hépatite suspectée, d'infection à VIH, de cytomégalovirus, d'amibiase, de syphilis, de brucellose, d'infections causées par le virus d'Epstein-Barr.
• Analyses microbiologiques de divers types de biomatériaux du patient - urine, sang, écoulement nasopharyngé. Dans certains cas, un test sanguin est nécessaire pour les infections intra-utérines.
• Analyse microscopique d'une épaisse goutte de sang (pour exclure le virus du paludisme).
• Prélèvement et analyse de la ponction de la moelle osseuse.
• Etude de la masse sanguine pour le facteur dit antinucléaire (à l'exclusion du lupus).

Le diagnostic différentiel des fièvres est divisé en 4 sous-groupes principaux:

1. combinant des maladies infectieuses courantes.
2. sous-groupe oncologique.
3. pathologie de nature auto-immune.
4. d'autres maladies.

Au cours de la procédure de différenciation, le spécialiste doit prêter attention non seulement aux symptômes qui dérangent une personne à un moment donné, mais également à ceux qu'il a rencontrés plus tôt.

Il est nécessaire de prendre en compte les opérations chirurgicales effectuées, les maladies chroniques et les caractéristiques psycho-émotionnelles de chaque patient. Si une personne longtemps prend des médicaments, vous devez en informer le diagnosticien.

Traitement de la maladie

Un traitement médicamenteux sera prescrit en fonction des caractéristiques de la maladie sous-jacente. S'il n'a pas encore été détecté, mais qu'il y a suspicion d'un processus infectieux, le patient doit être hospitalisé.

À la maison, vous pouvez suivre un traitement antibiotique (en utilisant des médicaments à base de pénicilline radia). L'utilisation de médicaments antipyrétiques non stéroïdiens est autorisée.

Prévention de la fièvre d'origine inconnue

La prévention, tout d'abord, consiste à diagnostiquer rapidement et correctement les maladies qui provoquent une augmentation persistante de la température pendant une longue période. En même temps, vous ne pouvez pas vous soigner vous-même, choisir vous-même les médicaments les plus simples.

Le maintien constant d'un niveau élevé de protection immunitaire est considéré comme une mesure préventive obligatoire. Si un membre de la famille est atteint d'une maladie infectieuse ou virale, il doit être isolé dans une pièce séparée.

Pour éviter les infections pathologiques, il vaut mieux avoir un partenaire sexuel (permanent) et ne pas négliger la contraception barrière.

Parfois, il y a des cas où la température corporelle d'un patient augmente (plus de 38 ° C) presque dans un contexte de pleine santé. Une telle condition peut être le seul signe d'une maladie et de nombreuses études ne permettent de déterminer aucune pathologie dans le corps. Dans cette situation, le médecin pose généralement un diagnostic - une fièvre d'origine inconnue, puis prescrit un examen plus détaillé du corps.

Code CIM 10

Fièvre d'étiologie inexpliquée R50 (sauf fièvre du travail et post-partum, ainsi que fièvre néonatale).

• R 50,0 - fièvre accompagnée de frissons.
• R 50.1 - fièvre persistante.
• R 50,9 - fièvre instable.

Code CIM-10

R50 Fièvre d'origine inconnue

Symptômes d'une fièvre d'origine inconnue

Le principal (souvent le seul) symptôme actuel de fièvre d'origine inconnue est considéré comme une augmentation de la température. Pendant une longue période, une augmentation de la température peut être observée sans symptômes concomitants, ou se poursuivre avec des frissons, une transpiration accrue, des douleurs cardiaques, un essoufflement.

• Une augmentation des valeurs de température est impérative.
• Le type d'élévation de température et les caractéristiques de température, en règle générale, n'aident pas beaucoup à révéler l'image de la maladie.
• Il peut y avoir d'autres signes qui accompagnent habituellement la fièvre (maux de tête, somnolence, courbatures, etc.).

Les lectures de température varient en fonction du type de fièvre:

• subfébrile (37-37,9 ° C);
• fébrile (38-38,9 ° C);
• pyrétique (39-40,9 ° C);
• hyperpyrétique (41 ° C\u003e).

Une fièvre prolongée d'origine inconnue peut être:

• aiguë (jusqu'à 2 semaines);
• subaiguë (jusqu'à un mois et demi);
• chronique (plus d'un mois et demi).

Fièvre d'origine inconnue chez les enfants

La fièvre chez un enfant est le problème le plus courant avec lequel un pédiatre est consulté. Mais quelle température chez les enfants devrait être considérée comme une fièvre?

Les médecins séparent la fièvre d'une simple température élevée, lorsque les lectures dépassent 38 ° C chez les nourrissons et au-dessus de 38,6 ° C chez les enfants plus âgés.

Chez la plupart des jeunes patients, la fièvre est associée à une infection virale, un plus petit pourcentage d'enfants souffrent de maladies inflammatoires. Souvent, de telles inflammations affectent le système urinaire, ou une bactériémie latente est observée, ce qui peut être encore compliqué par une septicémie et une méningite.

Les agents pathogènes les plus courants des lésions microbiennes dans l'enfance sont les bactéries suivantes:

• streptocoques;
• les entérobactéries gram (-);
• listeria;
• infection hémophile;
• les staphylocoques;
• salmonelle.

Diagnostic de la fièvre d'origine inconnue

Selon les résultats des tests de laboratoire:

• un test sanguin général - modifications du nombre de leucocytes (avec une infection purulente - un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, avec une lésion virale - lymphocytose), une accélération de la VS, une modification du nombre de plaquettes;
• analyse d'urine générale - leucocytes dans l'urine;
• biochimie du sang - contenu accru CRP, ALT élevé, AST (maladie du foie), dimère de D-fibrinogène (PE);
• hémoculture - démontre la possibilité de bactériémie ou de septicémie;
• culture d'urine bactérienne - pour exclure la tuberculose rénale;
• culture bactérienne de mucus bronchique ou de matières fécales (selon les indications);
• bactérioscopie - si le paludisme est suspecté;
• complexe de diagnostic de l'infection tuberculeuse;
• réactions sérologiques - avec suspicion de syphilis, hépatite, coccidioïdomycose, amibiase, etc.
• test du SIDA;
• examen de la glande thyroïde;
• examen des maladies systémiques du tissu conjonctif suspectées.

Selon les résultats d'études instrumentales:

• radiographier;
• études tomographiques;
• scintigraphie osseuse;
• procédure échographique;
• échocardiographie;
• coloscopie;
• électrocardiographie;
• ponction de la moelle osseuse;
• biopsies des ganglions lymphatiques, des tissus musculaires ou hépatiques.

Un algorithme de diagnostic de la fièvre d'origine inconnue est développé par le médecin sur une base individuelle. Pour cela, au moins un symptôme clinique ou de laboratoire supplémentaire est déterminé chez le patient. Il peut s'agir d'une maladie des articulations, d'un faible taux d'hémoglobine, d'une augmentation des ganglions lymphatiques, etc. Plus de tels signes auxiliaires sont trouvés, plus il sera facile d'établir un diagnostic correct, de réduire l'éventail des pathologies alléguées et de déterminer un diagnostic ciblé.

Diagnostic différentiel de fièvre d'origine inconnue

Le diagnostic différentiel est généralement divisé en plusieurs sous-groupes principaux:

• maladies infectieuses;
• oncologie;
• pathologies auto-immunes;
• d'autres maladies.

Lors de la différenciation, l'attention est accordée non seulement aux symptômes et aux plaintes du patient au moment donné, mais également à ceux qui existaient auparavant, mais qui ont déjà disparu.

Il est nécessaire de prendre en compte toutes les maladies qui ont précédé la fièvre, y compris les interventions chirurgicales, les traumatismes, les états psycho-émotionnels.

Il est important de clarifier les caractéristiques héréditaires, la possibilité de recevoir médicaments, les subtilités du métier, les voyages récents, les informations sur les partenaires sexuels, sur les animaux présents à la maison.

Au tout début du diagnostic, il est nécessaire d'exclure la préméditation du syndrome fébrile - il n'est pas si rare qu'il y ait des cas d'introduction prévue d'agents pyrogènes, de manipulations avec le thermomètre.

Les éruptions cutanées, les problèmes cardiaques, l'élargissement et la douleur des ganglions lymphatiques, les signes de troubles du fond d'œil sont d'une grande importance.

Traitement de la fièvre d'origine inconnue

Les experts ne conseillent pas de prescrire à l'aveugle des médicaments pour la fièvre d'origine inconnue. De nombreux médecins sont pressés d'appliquer une antibiothérapie ou un traitement aux corticostéroïdes, ce qui peut brouiller le tableau clinique et compliquer un diagnostic plus fiable de la maladie.

Malgré tout, la plupart des médecins conviennent qu'il est important d'établir les causes d'une maladie fébrile en utilisant toutes les méthodes possibles. En attendant, la cause n'est pas établie - un traitement symptomatique doit être effectué.

En règle générale, le patient est hospitalisé, parfois isolé si une maladie infectieuse est suspectée.

Un traitement médicamenteux peut être prescrit en tenant compte de la maladie sous-jacente détectée. Si une telle maladie n'est pas trouvée (ce qui arrive chez environ 20% des patients), les médicaments suivants peuvent être prescrits:

• médicaments antipyrétiques - anti-inflammatoires non stéroïdiens (prenant de l'indométacine 150 mg par jour ou du naproxène 0,4 mg par jour), paracétamol;
• le stade initial de la prise d'antibiotiques - la série des pénicillines (gentamicine 2 mg / kg trois fois par jour, ceftazidime 2 g par voie intraveineuse 2-3 fois par jour, azlin (azlocilline) 4 g jusqu'à 4 fois par jour);
• si les antibiotiques ne vous aident pas, commencez à prendre des médicaments plus puissants - céfazoline 1 g par voie intraveineuse 3-4 fois par jour;
• amphotéricine B 0,7 mg / kg par jour ou fluconazole 400 mg par jour par voie intraveineuse.

Le traitement se poursuit jusqu'à la normalisation complète conditions générales et la stabilisation de l'image sanguine.

Prévention de la fièvre d'origine inconnue

Les mesures préventives consistent à détecter en temps opportun les maladies qui peuvent ultérieurement devenir les raisons d'une augmentation de la température. Bien entendu, il est tout aussi important de traiter correctement les pathologies détectées, sur la base des recommandations du médecin. Cela permettra d'éviter de nombreuses conséquences indésirables et complications, notamment une fièvre d'origine inconnue.

Quelles autres règles devez-vous suivre pour éviter les maladies?

• Le contact avec les porteurs et les sources d'infection doit être évité.
• Il est important de renforcer le système immunitaire, d'augmenter la résistance du corps, de bien manger, de consommer suffisamment de vitamines, de se souvenir de l'activité physique et de suivre les règles d'hygiène personnelle.
• Dans certains cas, une prophylaxie spécifique sous forme de vaccinations et d'inoculations peut être utilisée.
• Il est souhaitable d'avoir un partenaire sexuel permanent et, en cas de relations occasionnelles, des méthodes de contraception de barrière doivent être utilisées.
• Lorsque vous voyagez dans d'autres pays, il faut éviter de manger des aliments inconnus, respecter strictement les règles d'hygiène personnelle, ne pas boire d'eau crue et ne pas manger de fruits non lavés.