De nos jours, les douleurs articulaires - rhumatismes, syndrome de Reiter, arthrite - deviennent une raison courante de consulter un médecin. Il existe de nombreuses raisons à l'augmentation de l'incidence des maladies, il s'agit d'une violation de l'environnement, d'une thérapie irrationnelle et d'un diagnostic tardif. Les maladies systémiques du tissu conjonctif, ou maladies du tissu conjonctif diffus, sont un groupe de maladies caractérisées par un type systémique d'inflammation de divers organes et systèmes, combiné au développement de processus auto-immunes et immunocomplexes, ainsi qu'à une fibrose excessive.

Le groupe des maladies systémiques du tissu conjonctif comprend:

La rhumatologie moderne nomme ces causes de maladies: génétiques, hormonales, environnementales, virales et bactériennes. Pour une thérapie réussie et efficace, il est nécessaire de diagnostiquer correctement. Pour ce faire, vous devriez consulter un rhumatologue, et le plus tôt sera le mieux. Aujourd'hui, les médecins sont armés d'un système de test efficace SOIS-ELISA, qui permet des diagnostics de haute qualité. Étant donné que très souvent la cause de la douleur articulaire est un processus infectieux causé par divers micro-organismes, sa détection et son traitement en temps opportun ne permettront pas le développement d'un processus auto-immun. Une fois le diagnostic posé, il est nécessaire de recevoir un traitement immunitaire correctif avec la préservation et le maintien des fonctions des organes internes.

Il a été prouvé que dans les maladies systémiques du tissu conjonctif, des troubles profonds de l'homéostasie immunitaire se produisent, qui s'expriment dans le développement de processus auto-immunes, c'est-à-dire des réactions du système immunitaire, accompagnés de l'apparition d'anticorps ou de lymphocytes sensibilisés dirigés contre les antigènes de son propre corps (autoantigènes).

Traitement des maladies articulaires systémiques

Parmi les méthodes de traitement des maladies articulaires figurent:
- médicament;
- blocus;
- physiothérapie;
- gymnastique médicale;
- méthode de thérapie manuelle;
- .

Les médicaments prescrits à un patient souffrant d'arthrose et d'arthrite ont pour la plupart une action qui vise uniquement à soulager le symptôme de la douleur et la réaction inflammatoire. Ce sont les analgésiques (y compris les narcotiques), les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les corticostéroïdes, les psychotropes et les relaxants musculaires. On utilise souvent des pommades et des frottements à usage externe.
Avec la méthode de blocage, le dispositif anesthésique est injecté directement dans le foyer douloureux - dans les points de déclenchement dans les articulations, ainsi que dans les endroits des plexus nerveux.

À la suite de la physiothérapie, les procédures de réchauffement réduisent la raideur matinale, les ultrasons produisent un micromassage des tissus affectés, la stimulation électrique améliore la nutrition des articulations.
Les articulations touchées ont besoin de mouvement.Par conséquent, sous la direction d'un médecin, vous devez choisir un programme d'exercices de thérapie par l'exercice et déterminer leur intensité.

Ces dernières années, la thérapie manuelle est devenue populaire dans le traitement des maladies articulaires. Il vous permet d'observer la transition des méthodes énergiques aux méthodes douces et douces, idéales pour travailler avec des tissus périarticulaires pathologiquement modifiés. Les techniques de thérapie manuelle utilisent des mécanismes réflexes, dont l'impact améliore le métabolisme dans les éléments affectés de l'articulation et ralentit les processus dégénératifs en eux. D'une part, ces techniques soulagent la douleur (réduisent le symptôme désagréable de la maladie), d'autre part, elles favorisent la régénération, lancent des processus de récupération dans l'organe malade.

Le traitement chirurgical n'est indiqué que dans les cas extrêmement avancés. Cependant, avant de passer à l'opération, il convient de réfléchir: d'une part, une intervention chirurgicale est toujours un choc pour le corps, et d'autre part, l'arthrose n'est parfois que le résultat d'opérations infructueuses.

Ce groupe de maladies est très diversifié. Vous devez savoir que dans certains cas, les lésions de l'appareil ostéo-articulaire, des muscles, du tissu conjonctif sont primaires, leurs symptômes occupent la place principale dans le tableau clinique de la maladie, et dans d'autres cas, les lésions osseuses, musculaires, du tissu conjonctif sont secondaires et surviennent dans le contexte de certains d'autres maladies (métaboliques, endocriniennes et autres) et leurs symptômes complètent le tableau clinique de la maladie sous-jacente.

Les collagénoses sont un groupe spécial de lésions systémiques du tissu conjonctif, des os, des articulations, des muscles - un groupe de maladies avec des lésions immuno-inflammatoires du tissu conjonctif. On distingue les collagénoses suivantes: lupus érythémateux disséminé, sclérodermie systémique, périartérite noueuse, dermatomyosite et rhumatisme et polyarthrite rhumatoïde, qui leur sont très proches dans leur mécanisme de développement.

Parmi la pathologie de l'appareil ostéoarticulaire, on distingue le tissu musculaire, les maladies inflammatoires d'étiologies diverses (arthrite, myosite), métaboliques-dystrophiques (arthrose, myopathies), les tumeurs et les anomalies congénitales du développement.

Causes des maladies du système musculo-squelettique.

Jusqu'à la fin, les causes de ces maladies ne sont pas claires. On pense que le principal facteur à l'origine du développement de ces maladies est génétique (la présence de ces maladies chez des parents proches) et des maladies auto-immunes (le système immunitaire produit des anticorps contre les cellules et les tissus de son corps). D'autres facteurs qui provoquent des maladies du système musculo-squelettique sont troubles endocriniens, violations des processus métaboliques normaux, microtraumatismes chroniques des articulations, hypersensibilité à certains aliments et médicaments, un facteur infectieux (viral, bactérien, en particulier streptococcique, infections) et la présence de foyers d'infection chroniques (caries, amygdalite, sinusite), l'hypothermie sont également importants organisme.

Symptômes de maladies du système musculo-squelettique.

Les patients atteints de maladies du système musculo-squelettique et de lésions systémiques du tissu conjonctif peuvent présenter une variété de plaintes.

Le plus souvent, il s'agit de douleurs dans les articulations, la colonne vertébrale ou les muscles, une raideur matinale dans les mouvements, parfois une faiblesse musculaire, de la fièvre. La lésion symétrique des petites articulations des mains et des pieds avec leur douleur lors des mouvements est caractéristique de la polyarthrite rhumatoïde, les grosses articulations (poignet, genou, coude, hanche) sont beaucoup moins fréquemment touchées. Il augmente également la douleur la nuit, par temps humide, froid.

La défaite des grosses articulations est caractéristique des rhumatismes et de l'arthrose déformante, avec arthrose déformante, la douleur survient souvent lors d'un effort physique et s'intensifie le soir. Si la douleur est localisée dans la colonne vertébrale et les articulations sacro-iliaques et apparaît pendant une immobilité prolongée, plus souvent la nuit, alors on peut supposer la présence d'une spondylarthrite ankylosante.

Si diverses grosses articulations font mal en alternance, nous pouvons supposer la présence d'une polyarthrite rhumatismale. Si la douleur est principalement localisée dans les articulations métatarsophalangiennes et survient plus souvent la nuit, il peut s'agir de manifestations de goutte.

Ainsi, si un patient se plaint de douleur, de difficultés de mouvement dans les articulations, il est nécessaire de bien connaître les caractéristiques de la douleur (localisation, intensité, durée, influence de la charge et autres facteurs pouvant provoquer la douleur).

La fièvre, diverses éruptions cutanées peuvent également être une manifestation de la collagénose.

Une faiblesse musculaire est observée avec une immobilité prolongée du patient au lit (pour certains types de maladie), avec certaines maladies neurologiques: myasthénie grave, myatonie, dystrophie musculaire progressive et autres.

Parfois, les patients se plaignent de vagues de froid et de pâleur des doigts du membre supérieur, survenant sous l'influence du froid externe, parfois d'un traumatisme, d'expériences mentales, cette sensation s'accompagne de douleur, d'une diminution des douleurs cutanées et d'une sensibilité à la température. Ces attaques sont caractéristiques du syndrome de Raynaud, qui survient dans diverses maladies du système vasculaire et nerveux. Cependant, ces attaques se retrouvent souvent dans une maladie du tissu conjonctif aussi grave que la sclérodermie systémique.

Il est également important pour le diagnostic de savoir comment la maladie a commencé et s'est déroulée. De nombreuses maladies chroniques du système musculo-squelettique surviennent de manière imperceptible et progressent lentement. L'apparition aiguë et violente de la maladie est observée dans les rhumatismes, certaines formes de polyarthrite rhumatoïde, l'arthrite infectieuse: brucellose, dysenterie, gonorrhée et autres. Des lésions musculaires aiguës sont observées avec une myosite, une paralysie aiguë, y compris celles non associées à des blessures.

À l'examen, il est possible de révéler les particularités de la posture du patient, en particulier une cyphose thoracique prononcée (courbure de la colonne vertébrale) en combinaison avec une lordose lombaire lissée et une mobilité limitée de la colonne vertébrale, permettent de diagnostiquer la spondylarthrite ankylosante. Les lésions de la colonne vertébrale, des articulations, les maladies musculaires aiguës d'origine inflammatoire (myosite) restreignent et restreignent les mouvements jusqu'à l'immobilité complète des patients. La déformation des phalanges distales des doigts avec des modifications sclérotiques de la peau adjacente, la présence de plis particuliers de la peau la resserrant dans la bouche (un symptôme de poche), surtout si ces modifications ont été retrouvées principalement chez des femmes jeunes, permettent de diagnostiquer la sclérodermie systémique.

Parfois, l'examen révèle un raccourcissement spastique des muscles, plus souvent des fléchisseurs (contracture musculaire).

La palpation des articulations peut révéler une augmentation locale de la température et un gonflement de la peau autour d'elles (dans les maladies aiguës), leur douleur, leur déformation. Lors de la palpation, la mobilité passive de diverses articulations est également examinée: sa limitation peut être le résultat de douleurs articulaires (avec arthrite, arthrose), ainsi que d'ankylose (c'est-à-dire immobilité des articulations). Il convient de rappeler que la restriction des mouvements des articulations peut également être le résultat de modifications cicatricielles des muscles et de leurs tendons à la suite d'une myosite, d'une inflammation des tendons et de leurs gaines et de blessures. La palpation de l'articulation peut révéler une fluctuation, qui apparaît dans une inflammation aiguë avec un grand épanchement inflammatoire dans l'articulation, la présence d'un épanchement purulent.

Méthodes de recherche en laboratoire et instrumentale.

Le diagnostic en laboratoire des lésions systémiques du tissu conjonctif vise principalement à déterminer l'activité des processus inflammatoires et destructifs. L'activité du processus pathologique dans ces maladies systémiques conduit à des modifications du contenu et de la composition qualitative des protéines sériques.

Détermination des glycoprotéines... Les glycoprotéines (glycoprotéines) sont des biopolymères constitués de composants protéiques et glucidiques. Les glycoprotéines font partie de la membrane cellulaire, circulent dans le sang sous forme de molécules de transport (transferrine, céruloplasmine), les glycoprotéines comprennent certaines hormones, enzymes et immunoglobulines.

La définition est indicative (bien que loin d'être spécifique) pour la phase active du processus rhumatismal teneur en protéines séromucoïdes dans le sang, qui comprend plusieurs mucoprotéines. La teneur totale en séromucoïde est déterminée par le composant protéique (méthode du biuret), chez les personnes en bonne santé, elle est de 0,75 g / l.

La détection d'une glycoprotéine sanguine contenant du cuivre dans le sang de patients atteints de maladies rhumatismales a une certaine valeur diagnostique - céruloplasmine... La céruloplasmine est une protéine de transport qui lie le cuivre dans le sang et appartient aux α2-globulines. Déterminer la céruloplasmine dans le sérum déprotéinisé à l'aide de paraphényldiamine. Normalement, sa teneur est de 0,2-0,05 g / l, dans la phase active du processus inflammatoire, son taux dans le sérum sanguin augmente.

Détermination de la teneur en hexoses... La plus précise est la méthode qui utilise une réaction colorée avec de l'orcine ou du résorcinol, suivie d'une colorimétrie de la solution colorée et d'un calcul à l'aide d'une courbe d'étalonnage. La concentration d'hexoses augmente particulièrement fortement avec l'activité maximale du processus inflammatoire.

Détermination de la teneur en fructose... Pour cela, une réaction est utilisée dans laquelle du chlorhydrate de cystéine est ajouté au produit de l'interaction de la glycoprotéine avec l'acide sulfurique (méthode de Dische). La teneur normale en fructose est de 0,09 g / l.

Détermination de la teneur en acide sialique... Pendant la période d'activité maximale du processus inflammatoire chez les patients atteints de maladies rhumatismales, la teneur en acides sialiques dans le sang augmente, ce qui est le plus souvent déterminé par la méthode (réaction) de Hess. La teneur normale en acide sialique est de 0,6 g / l. Détermination de la teneur en fibrinogène.

Avec l'activité maximale du processus inflammatoire chez les patients atteints de maladies rhumatismales, le teneur en fibrinogène dans le sangqui a personnes en bonne santé ne dépasse généralement pas 4,0 g / l.

Détermination de la protéine C-réactive... Dans les maladies rhumatismales, la protéine C-réactive apparaît dans le sérum sanguin des patients, qui est absente du sang des personnes en bonne santé.

Utiliser aussi détermination du facteur rhumatoïde.

Dans l'analyse du sang chez les patients atteints de maladies systémiques du tissu conjonctif, augmentation de l'ESRquelquefois leucocytose neutrophile.

Examen aux rayons X permet de détecter des calcifications dans les tissus mous, apparaissant notamment dans la sclérodermie systémique, mais elle donne les données les plus précieuses pour le diagnostic des lésions de l'appareil ostéoarticulaire. Des radiographies des os et des articulations sont généralement prises.

Biopsie est d'une grande importance dans le diagnostic des maladies rhumatologiques. Une biopsie est indiquée en cas de suspicion de nature tumorale de la maladie, avec myopathies systémiques, afin de déterminer la nature des lésions musculaires, notamment dans les maladies du collagène.

Prévention des maladies du système musculo-squelettique.

Il s'agit de prévenir en temps opportun l'impact des facteurs qui peuvent causer ces maladies. Ceci et traitement rapide maladies de nature infectieuse et non infectieuse, prévention de l'exposition à des températures basses et élevées, élimination des facteurs traumatiques.

Si des symptômes de maladies des os ou des muscles apparaissent, la plupart d'entre eux ayant des conséquences et des complications graves, il est nécessaire de consulter un médecin pour que le traitement approprié soit prescrit.

Maladies du système musculo-squelettique et du tissu conjonctif dans cette section:

Arthropathies infectieuses
Polyarthropathies inflammatoires
Arthrose
Autres lésions articulaires
Lésions systémiques du tissu conjonctif
Dorsopathies déformantes
Spondylopathie
Autres dorsopathies
Les maladies musculaires
Lésions des membranes synoviales et des tendons
Autres maladies des tissus mous
Troubles de la densité et de la structure osseuses
Autres ostéopathies
Chondropathie
Autres troubles du système musculo-squelettique et du tissu conjonctif

Les blessures sont abordées dans la section «Urgence»

Le tissu conjonctif est une pathologie assez rare. Le tableau clinique de cette maladie est caractérisé par une combinaison de signes de diverses maladies du collagène. Cette pathologie est autrement appelée syndrome de Sharpe. Le plus souvent, un tel complexe de symptômes est observé à la puberté et chez les patients d'âge moyen. Sous sa forme négligée, la pathologie peut avoir des conséquences graves et potentiellement mortelles. Dans cet article, nous examinerons de plus près les symptômes et le traitement de la maladie du tissu conjonctif mixte.

Ce que c'est

Dans le passé, cette pathologie était très difficile à diagnostiquer. Après tout, les signes du syndrome de Sharpe ressemblent aux manifestations de diverses affections rhumatismales. Ce n'est que récemment que cette maladie a été décrite comme une maladie auto-immune distincte.

Avec la maladie du tissu conjonctif mixte (MCTD), le patient présente des signes individuels de diverses pathologies rhumatismales:

• la dermatomyosite;
• la sclérodermie;
• polyarthrite rhumatoïde;
• polymyosite.

Le patient n'a pas nécessairement image clinique toutes les maladies ci-dessus. Il existe généralement plusieurs symptômes caractéristiques de différentes pathologies auto-immunes.

Code ICD

Selon la CIM-10, la maladie mixte du tissu conjonctif est attribuée à un groupe distinct de pathologies sous le code M35 («Autres maladies du tissu conjonctif»). Le code complet du SZST est M35.1. Ce groupe comprend les syndromes rhumatismaux croisés. Le mot «croix» signifie qu'avec cette pathologie, il existe des signes de diverses maladies du tissu conjonctif (collagénoses).

Les raisons

À l'heure actuelle, les causes exactes du syndrome de Sharpe n'ont pas été élucidées. La maladie mixte du tissu conjonctif est de nature auto-immune. Cela signifie que pour des raisons inconnues, le système immunitaire d'une personne commence à attaquer ses propres cellules saines.

Qu'est-ce qui peut provoquer un tel échec dans le travail des défenses du corps? Les médecins suggèrent que l'utilisation à long terme de certains médicaments peut affecter le fonctionnement du système immunitaire. Les troubles hormonaux et les modifications du système endocrinien liées à l'âge jouent un rôle important dans l'apparition de réactions auto-immunes. Pour cette raison, la SFT est souvent observée chez les adolescents et les femmes pendant la ménopause.

Un arrière-plan émotionnel négatif peut également affecter le fonctionnement du système immunitaire. La psychosomatique de la maladie du tissu conjonctif mixte est associée à un stress sévère. Cette pathologie est plus souvent observée chez les personnes sujettes à la dépression, ainsi que chez les patients souffrant de névroses et de psychoses.

Il est généralement noté chez les personnes ayant une prédisposition héréditaire aux maladies rhumatismales. L'exposition à des facteurs indésirables n'est qu'un déclencheur de l'apparition de lésions auto-immunes.

Symptômes

La maladie du tissu conjonctif mixte est chronique et évolue progressivement sans traitement. Cette pathologie est systémique, elle affecte non seulement la peau et les articulations, mais tout le corps.

Très souvent, le signe initial de la maladie est une violation de la circulation sanguine dans les doigts et les orteils. Cela ressemble aux manifestations du syndrome de Raynaud. En raison d'un vasospasme chez une personne, les doigts et les orteils pâlissent et deviennent froids. Ensuite, la peau des mains et des pieds prend une teinte bleutée. La froideur des extrémités s'accompagne de syndrome douloureux... De tels vasospasmes peuvent survenir plusieurs années avant l'apparition d'autres signes de la maladie.

La plupart des patients éprouvent des douleurs articulaires. Les doigts deviennent très enflés, les mouvements deviennent douloureux. Une faiblesse musculaire est notée. En raison de la douleur et de l'enflure, il devient difficile pour le patient de plier ses doigts et de tenir divers objets dans ses mains. Ceci est similaire aux manifestations initiales de la polyarthrite rhumatoïde ou, cependant, très rarement des déformations des os se produisent. À l'avenir, d'autres articulations articulaires sont également impliquées dans le processus pathologique, le plus souvent les genoux et les coudes.

À l'avenir, une personne développe des taches rouges et blanches sur la peau, en particulier dans la zone des mains et du visage. Les zones compactées des muscles sont sondées, comme avec l'épaississement de la peau, dans de rares cas, des ulcères apparaissent sur l'épiderme.

L'état de santé du patient se détériore progressivement. Les douleurs articulaires et les éruptions cutanées s'accompagnent des symptômes suivants:

• faiblesse générale;
• sensation de raideur dans les articulations après une nuit de sommeil;
• hypersensibilité à la lumière ultraviolette;
• dessèchement de la muqueuse buccale et difficulté à avaler;
• chute de cheveux;
• perte de poids déraisonnable avec un régime normal;
• une augmentation de la température;
• une augmentation des ganglions lymphatiques.

Dans les cas avancés, le processus pathologique se propage aux reins et aux poumons. Une glomérulonéphrite se produit et la teneur en protéines de l'urine augmente. Les patients se plaignent de douleurs thoraciques et de difficultés respiratoires.

Complications possibles

La maladie du tissu conjonctif mixte est une pathologie assez dangereuse. Si le processus pathologique affecte les organes internes, un traitement de mauvaise qualité peut entraîner les complications suivantes:

• insuffisance rénale;
• accident vasculaire cérébral;
• inflammation de la muqueuse œsophagienne;
• perforation de la paroi intestinale;
• infarctus du myocarde.

De telles complications sont notées avec une évolution défavorable de la maladie et en l'absence de traitement approprié.

Diagnostique

Un rhumatologue est impliqué dans le traitement de la SZST. Les symptômes de la maladie du tissu conjonctif mixte sont extrêmement diversifiés et ressemblent aux manifestations de nombreuses autres pathologies. Pour cette raison, il est souvent difficile de poser un diagnostic.

Les patients se voient prescrire un test sanguin sérologique pour les anticorps dirigés contre la ribonucléoprotéine nucléaire. Si les indicateurs de cette étude dépassent la valeur admissible et que dans le même temps, les patients souffrent d'arthralgie et du syndrome de Raynaud, le diagnostic est considéré comme confirmé.

De plus, les études suivantes sont prescrites:

• tests sanguins et urinaires cliniques et biochimiques;
• étude d'urine selon Nechiporenko;
• analyse du facteur rhumatoïde et des immunoglobulines spécifiques.

Si nécessaire, une échographie des reins est prescrite, ainsi qu'une radiographie des poumons et une échocardiographie.

Méthodes de traitement

Le traitement de la maladie du tissu conjonctif mixte vise principalement à supprimer la réponse auto-immune. Les patients se voient prescrire les médicaments suivants:

1. Hormones corticostéroïdes: «Dexaméthasone», «Metipred», «Prednisolone». Ces médicaments réduisent la réponse auto-immune et l'inflammation des articulations.
2. Cytostatiques: "Azathioprine", "Imuran", "Plaquenil". Ces médicaments suppriment également le système immunitaire.
3. Anti-inflammatoires non stéroïdiens: Diclofénac, Voltaren. Ils sont prescrits pour les douleurs intenses et le gonflement des articulations.
4. Antagonistes du calcium: vérapamil, diltiazem, nifédipine. Ces médicaments sont prescrits pour éviter d'endommager le système cardiovasculaire.
5. Inhibiteurs de la pompe à protons: Omeprazole. Les patients atteints du syndrome de Sharpe doivent prendre des médicaments pendant une longue période et parfois à vie. Cela peut nuire au tube digestif. Le médicament «Omeprazole» aide à protéger la muqueuse gastrique des effets agressifs des médicaments.

Un tel traitement complexe empêche l'exacerbation de la maladie et vous permet d'obtenir une rémission stable.

Il est important de se rappeler que les médicaments pour traiter la CTD réduisent considérablement l'immunité. Par conséquent, les patients doivent se protéger du contact avec des patients infectieux et de l'hypothermie.

Prévoir

Le syndrome de Sharpe affecte-t-il l'espérance de vie? Le pronostic de cette maladie est considéré comme conditionnellement favorable. Les lésions dangereuses des organes internes avec SSTD se développent moins fréquemment qu'avec d'autres pathologies auto-immunes. L'issue fatale n'est observée qu'avec les formes avancées de la maladie et la présence de complications cardiaques et rénales.

Cependant, il faut se rappeler que cette maladie est chronique et n'est pas complètement guérie. Les patients prennent souvent des médicaments à vie. Si le patient adhère au schéma thérapeutique recommandé, le pronostic de la maladie est favorable. Une thérapie opportune aide à maintenir la qualité de vie normale du patient.

La prévention

La prévention spécifique de cette maladie n'a pas été développée, car les causes exactes des pathologies auto-immunes n'ont pas été établies. Les médecins-rhumatologues conseillent de respecter les recommandations suivantes:

1. La prise incontrôlée de médicaments doit être évitée. Un traitement médicamenteux de longue durée ne peut être effectué que sous la surveillance d'un médecin.
2. Avec une prédisposition héréditaire aux pathologies auto-immunes, évitez une exposition excessive au soleil et subissez régulièrement un examen préventif par un rhumatologue.
3. Il est très important d'éviter le stress autant que possible. Les personnes émotionnellement labiles doivent prendre des sédatifs et consulter un thérapeute.
4. Si vous ressentez des douleurs dans les articulations des membres et des spasmes vasculaires périphériques, vous devez consulter un médecin et subir un examen.

Ces mesures aideront à réduire la probabilité de développer des maladies rhumatismales auto-immunes.

Le tissu conjonctif se trouve littéralement dans le corps à chaque étape. Les os, le cartilage, les tendons et les ligaments sont tous du tissu conjonctif. Il forme un cadre, «renfort» pour les organes internes, les protège, participe à leur nutrition, «colle», comme le ciment, différents types de tissus les uns aux autres.

Le tissu conjonctif se trouve dans les articulations, les muscles, les yeux, le cœur, la peau, les poumons, les reins, les organes des systèmes digestif et génito-urinaire, dans la paroi des vaisseaux sanguins.

À l'heure actuelle, les scientifiques connaissent plus de 200 maladies dont souffre le tissu conjonctif. Et comme il est dispersé dans tout le corps, les symptômes ne surviennent généralement pas dans un seul organe, mais dans plusieurs à la fois - c'est-à-dire qu'en termes médicaux, ils sont de nature systémique. C'est pourquoi les maladies du tissu conjonctif sont appelées systémiques. Parfois, un synonyme plus scientifique est utilisé - «diffus». Parfois, ils disent simplement - "collagénoses".

Qu'est-ce qui est commun à toutes les maladies systémiques du tissu conjonctif?

Toutes les maladies de ce groupe ont des caractéristiques communes:

• Ils surviennent à la suite d'une violation du système immunitaire. Les cellules immunitaires cessent de faire la distinction entre «amis» et «extraterrestres» et commencent à attaquer le propre tissu conjonctif du corps.
• Ces maladies sont chroniques. Après l'exacerbation suivante, il y a une période d'amélioration de la condition, et après elle - à nouveau une exacerbation.
• L'aggravation se produit à la suite de l'action de certains facteurs communs. Le plus souvent, elle est provoquée par des infections, une exposition au soleil ou des lits de bronzage et l'administration de vaccins.
• De nombreux organes sont touchés. Le plus souvent: peau, cœur, poumons, articulations, reins, plèvre et péritoine (ces deux derniers sont de minces films de tissu conjonctif qui recouvrent les organes internes et tapissent respectivement l'intérieur, la poitrine et la cavité abdominale).
• Les médicaments qui suppriment le système immunitaire aident à améliorer la condition. Par exemple, les glucocorticostéroïdes (préparations d'hormones du cortex surrénalien), les cytostatiques.

Malgré des symptômes communs, chacune des plus de 200 maladies a ses propres symptômes. Certes, il est parfois très difficile d'établir le bon diagnostic. Le diagnostic et le traitement sont effectués par un rhumatologue.

Quelques représentants

Un représentant typique du groupe des maladies systémiques du tissu conjonctif est le rhumatisme. Après une infection par un type spécial de bactéries streptococciques, le système immunitaire commence à attaquer son propre tissu conjonctif. Cela peut entraîner une inflammation des parois du cœur avec la formation ultérieure de malformations des valves cardiaques dans les articulations, système nerveux, peau et autres organes.

La "carte de visite" d'une autre maladie de ce groupe - le lupus érythémateux systémique - est une éruption cutanée caractéristique sur la peau du visage sous la forme d'un "papillon". L'inflammation peut également se développer dans les articulations, la peau et les organes internes.

La dermatomyosite et la polymyosite sont des maladies qui s'accompagnent respectivement de processus inflammatoires de la peau et des muscles. Leurs symptômes possibles: faiblesse musculaire, fatigue accrue, troubles de la respiration et de la déglutition, fièvre, perte de poids.

Dans la polyarthrite rhumatoïde, le système immunitaire attaque les articulations (surtout les petites - des mains et des pieds), au fil du temps elles se déforment, leur mobilité est altérée, jusqu'à une perte totale de mouvement.

La sclérodermie systémique est une maladie dans laquelle le tissu conjonctif, qui fait partie de la peau et des organes internes, devient plus dense, la circulation sanguine dans les petits vaisseaux est altérée.

Dans le syndrome de Sjögren, le système immunitaire attaque les glandes, principalement les glandes salivaires et lacrymales. Les patients s'inquiètent de la sécheresse des yeux et de la bouche, de la fatigue accrue, des douleurs articulaires. La maladie peut entraîner des problèmes au niveau des reins, des poumons, des systèmes digestif et nerveux, des vaisseaux sanguins et augmente le risque de lymphome.

Chapitre 24. MALADIES DU TISSU CONNECTIF

Chapitre 24. MALADIES DU TISSU CONNECTIF

Les maladies du tissu conjonctif diffus comprennent la polyarthrite rhumatoïde, l'arthrite juvénile, le lupus érythémateux disséminé, la sclérodermie, la dermatomyosite, le syndrome de Sjögren. Les plus courants sont la polyarthrite rhumatoïde et le lupus érythémateux disséminé, dont l'étiologie est inconnue.

24.1. POLYARTHRITE RHUMATOÏDE

La polyarthrite rhumatoïde est considérée comme une polyarthrite chronique courante 1 avec une inflammation non spécifique des articulations périphériques, généralement symétrique. Souvent, avec le syndrome articulaire, des manifestations systémiques sont notées.

Épidémiologie.La prévalence est d'environ 1%. Les femmes tombent malades 2 à 3 fois plus souvent que les hommes.

Pathogénèse.Dans la polyarthrite rhumatoïde, deux processus interdépendants se déroulent dans les articulations: l'activation et la prolifération de 2 cellules immunocompétentes (lymphocytes, macrophages) avec la production d'autoanticorps et la libération de médiateurs inflammatoires, ainsi que la prolifération de cellules de la membrane synoviale 3, qui forment un tissu de granulation agressif - pannus, qui se développe dans l'articulation cartilage et os sous-chondral. L'activation du système immunitaire est considérée comme le principal processus qui déclenche la prolifération des synoviacytes.

Dans la polyarthrite rhumatoïde, les capillaires se développent dans le cartilage, facilitant la pénétration du pannus et la destruction. Les cellules de Pannus se multiplient, transportent de nombreuses molécules d'adhésion à leur surface, sécrètent des enzymes protéolytiques et détruisent à proximité

1 Arthrite - inflammation de l'articulation, polyarthrite - inflammation de plusieurs articulations.

2 Prolifération - la prolifération des tissus par la formation de nouvelles cellules.

3 La synoviale est le tissu conjonctif recouvrant l'extérieur de l'articulation.

tissus - cartilage et os sous-chondral. La destruction du cartilage et de l'os sous-chondral conduit à la formation d'une érosion des surfaces articulaires, à une déformation des articulations avec subluxation, puis à l'ankylosage de 1 articulations.

Complexe de symptômes de la polyarthrite rhumatoïde.La maladie peut commencer de manière aiguë, avec une atteinte simultanée de nombreuses articulations, ou (plus souvent) progresser progressivement.

Le processus inflammatoire dans l'articulation provoque des douleurs, un gonflement et une restriction des mouvements. La raideur et la douleur dans les petites articulations des mains et des pieds augmentent le matin, après un long séjour dans une position, et disparaissent avec le mouvement. Parallèlement à cela, des troubles du sommeil, un malaise, une faiblesse diurne, une fatigue accrue et une perte de poids apparaissent.

Manifestations articulaires.Les articulations sont déformées, la déformation des articulations interphalangiennes est particulièrement perceptible, elles prennent la forme d'un fuseau. La déviation des doigts du côté du coude (déviation ulnaire) et le glissement simultané des tendons extenseurs des articulations métacarpophalangiennes sont typiques de la polyarthrite rhumatoïde.

Aux manifestations systémiquesla polyarthrite rhumatoïde comprend les nodules rhumatoïdes sous-cutanés (nodules sous-cutanés denses dans la région des saillies osseuses, près des articulations et sur les surfaces extenseurs), la vascularite 2, un épanchement pleural ou péricardique, le syndrome de Sjogren (sécheresse des muqueuses de la bouche, des yeux et d'autres muqueuses) ...

L'évolution et la gravité de la maladie.L'évolution de la maladie est chronique, la polyarthrite rhumatoïde peut survenir à tout âge (plus souvent entre 25 et 50 ans). La maladie peut entraîner une destruction progressive des structures articulaires et extra-articulaires.

Méthodes de diagnostic et d'examen.Le diagnostic repose sur les plaintes du patient (douleurs articulaires et raideur matinale). L'examen des articulations touchées est d'une grande importance (lésion symétrique et déviation ulnaire).

Le principal signe sérologique de la polyarthrite rhumatoïde est considéré comme le facteur rhumatoïde, qui est détecté chez 80 à 90% des patients (polyarthrite rhumatoïde séropositive) (tableau 24-1).

1 Ankylose - immobilité articulaire due au développement d'adhérences fibreuses, cartilagineuses ou osseuses entre les surfaces articulaires des os articulés.

2 La vascularite est une inflammation des vaisseaux sanguins.

Signes radiologiques typiques de la polyarthrite rhumatoïde:

Augmentation symétrique du volume des tissus mous périarticulaires;

Ostéoporose périarticulaire 1;

Rétrécissement de l'espace articulaire;

Erosion marginale des articulations;

Absence de croissance osseuse prononcée 2. L'American Rheumatological Association a proposé des critères de diagnostic clairs pour la polyarthrite rhumatoïde. Le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde n'est considéré comme correct que lorsque le patient a au moins 4 critères. La durée d'existence de 1 à 4 critères doit être d'au moins 6 semaines.

Critères diagnostiques de la polyarthrite rhumatoïde (American Rheumatological Association, révisé en 1987):

Raideur matinale, durant au moins 1 heure;

Arthrite dans au moins trois articulations;

Arthrite des articulations de la main (poignet, métacarpo-phalangien ou interphalangien proximal);

Symétrie de l'arthrite;

Nodules rhumatoïdes;

Détection du facteur rhumatoïde dans le sérum sanguin par une méthode qui ne donne pas plus de 5% de résultats positifs dans le groupe témoin;

Changements aux rayons X (changements dans la main - érosion ou ostéoporose périarticulaire évidente).

24.2. ARTHRITE RHUMATOÏDE JUVÉNILE

La polyarthrite rhumatoïde juvénile se développe avant l'âge de 16 ans et est similaire à bien des égards à la polyarthrite rhumatoïde chez l'adulte. Dans la polyarthrite rhumatoïde juvénile, les lésions à une ou plusieurs articulations persistent pendant 3 mois ou plus. L'oligoarthrite (50%) et la polyarthrite (40%) sont plus fréquentes. Chez les jeunes enfants, la maladie est sévère (syndrome de Still), principalement avec des manifestations systémiques.

1 L'ostéoporose est une diminution de la densité minérale osseuse.

2 Croissances osseuses marginales - les ostéophytes sont typiques d'une autre maladie articulaire courante - l'arthrose.

Épidémiologie.La prévalence est de 1 cas pour 1000 enfants.

Complexe de symptômes de la polyarthrite rhumatoïde juvénile. La manifestation principale (70%) est le syndrome articulaire. Cependant, contrairement à la polyarthrite rhumatoïde chez l'adulte, le processus pathologique implique le plus souvent de grosses articulations - genou, hanche, cheville, poignet, coude. Chez les enfants, le processus pathologique implique la colonne cervicale et les articulations mâchoire-temporale, à la suite de quoi se développe une micrognathie, pathognomonique pour les enfants - la «mâchoire de l'oiseau» à ouverture limitée de la bouche. L'implication des articulations de la hanche dans le processus se reflète dans la posture de l'enfant (la lordose s'intensifie), la démarche devient «canard».

Simultanément au syndrome articulaire, une atrophie musculaire se développe, principalement à proximité de l'articulation touchée. Certains enfants ayant une évolution sévère de la maladie (jusqu'à 30%) peuvent présenter des manifestations extra-articulaires: fièvre fébrile prolongée (semaines, mois), principalement le matin, éruptions cutanées, gonflement des ganglions lymphatiques, splénomégalie, lésions cardiaques (myocardite, péricardite), lésions pulmonaires (pneumo-nit), lésions oculaires avec diminution progressive de l'acuité visuelle jusqu'à la cécité complète.

Diagnosticla polyarthrite rhumatoïde juvénile est établie sur la base des critères énumérés ci-dessous.

Critères diagnostiques de la polyarthrite rhumatoïde juvénile (American Rheumatological Association, révisé en 1987):

Début de la maladie avant l'âge de 16 ans;

Affection d'une ou plusieurs articulations avec gonflement / épanchement ou les deux signes suivants: limitation de la fonction, sensibilité à la palpation, augmentation de la température locale;

La durée des modifications articulaires est d'au moins 6 semaines;

Exclusion de toutes les autres maladies rhumatismales.

24.3. SYSTÈME ROUGE Lupus

Le lupus érythémateux disséminé est la maladie du tissu conjonctif diffus la plus courante chez l'adulte. Les principales manifestations cliniques sont dues à une vascularite avec une lésion prédominante de petits vaisseaux. Jusqu'à 90% des patients atteints de lupus érythémateux disséminé se plaignent

ils affectent les manifestations articulaires allant des arthralgies transitoires à la polyarthrite aiguë, survenant parfois plusieurs années avant l'apparition d'autres symptômes.

Épidémiologie.La prévalence est de 1 cas pour 1000 habitants. La maladie est plus fréquente chez les jeunes femmes (90%) et les enfants.

Pathogénèse.Le processus pathologique se développe principalement dans la substance principale du tissu conjonctif avec des lésions de la membrane basale des glomérules du rein, de la peau, des vaisseaux sanguins, de la plèvre, du péricarde et de l'endocarde.

Sous l'influence d'un certain nombre de facteurs (insolation accrue, infection focale, médicaments, facteurs génétiques), il existe une carence en T-suppresseurs et une augmentation compensatoire du nombre de lymphocytes B. Dans le sang du patient, les auto-antigènes sont formés à leur propre ADN. À la suite de la réaction de l'autoantigène (propre ADN) avec des autoanticorps, des complexes immuns circulants se forment, qui se fixent sur divers organes et tissus du corps, provoquant une inflammation immunitaire (augmentation de la concentration de prostaglandines, de leucotriènes, de complément). Les mécanismes auto-immuns contribuent à l'auto-entretien et à la progression continue du processus pathologique.

La formation de complexes immuns, leur dépôt sur la membrane basale des vaisseaux sanguins conduisent à une vascularite généralisée et à une microcirculation altérée dans divers organes et systèmes. À la suite du dépôt de fibrine et de la microthrombose des capillaires, des artérioles et des veinules, le syndrome DIC se développe, ce qui entraîne une ischémie et des hémorragies dans les organes. Morphologiquement, cela se manifeste par une désorganisation du tissu conjonctif et une vascularite. Presque tous les organes et tissus sont touchés.

Complexe de symptômes.La maladie peut commencer de façon inattendue avec une fièvre qui imite une infection aiguë, ou progressivement au fil des mois, des années avec des épisodes de fièvre et un malaise général. Des modifications de tous les organes et systèmes sont possibles.

Le symptôme le plus courant du lupus érythémateux disséminé est l'arthrite (90%) avec des lésions symétriques des petites et moyennes articulations. La destruction osseuse ne se produit généralement pas. Avec une arthrite prolongée, des contractures tendineuses avec déformation secondaire des articulations sont possibles.

Sur la peau des pommettes, l'érythème apparaît sous la forme d'un "papillon".

Changements cutanés discoïdes et éruptions érythémateuses 1, maculopapuleuses denses 2 sur les zones ouvertes du cou, partie supérieure sont également possibles poitrine et les coudes, les ulcères sur les muqueuses. Une pleurésie récurrente (sèche ou exsudative), une péricardite sont souvent notées. Une lymphadénopathie généralisée (ganglions lymphatiques hypertrophiés) se développe souvent chez les enfants et les jeunes patients, une splénomégalie (rate hypertrophiée) est possible (10% des cas).

Avec une lésion prédominante du système nerveux central, les maux de tête, les changements de personnalité, la psychose et les crises d'épilepsie prévalent. Les lésions rénales peuvent être légères ou, au contraire, progresser régulièrement (néphrite lupique), entraînant la mort. La protéinurie est la plus courante.

Méthodes d'examen et diagnostics. Un lupus érythémateux systémique peut être suspecté sur la base de plaintes et de données d'examen générales. Les anticorps contre l'ADN sont spécifiques du lupus érythémateux disséminé. La détection des cellules LE dans le sang est un signe moins spécifique de la maladie (voir tableau 24-1). Les paramètres sanguins reflétant la réponse inflammatoire systémique - ESR et protéine C-réactive - sont d'une grande importance. Cependant, ces indicateurs ne sont pas spécifiques, ils ne sont pas inclus dans les critères de diagnostic, leurs indicateurs peuvent augmenter dans tout processus inflammatoire.

L'examen aux rayons X chez les patients atteints de lupus érythémateux disséminé ne montre pas de signes d'érosion articulaire.

Actuellement, les critères présentés ci-dessous sont utilisés dans le diagnostic du lupus érythémateux disséminé. Un diagnostic est éligible si quatre critères sont remplis.

Critères diagnostiques du lupus érythémateux systémique (American Rheumatological Association, révisé en 1987):

Éruption cutanée dans la zone des arcades zygomatiques;

Éruption discoïde;

Augmentation de la photosensibilité de la peau;

Ulcères buccaux;

Arthrite;

La sérosite;

Dommages aux reins;

Leucopénie inférieure à 440 9 / l;

1 Érythème - rougeur de la peau.

2 La papule est un nodule dense de différentes tailles qui s'élève au-dessus de la peau.

Anémie hémolytique et / ou thrombocytopénie 10040 9 / l;

Troubles neurologiques;

Anticorps contre les cellules ADN ou Le;

Augmentation du titre des anticorps antinucléaires.

24.4. APPROCHES CLINIQUES ET PHARMACOLOGIQUES DU TRAITEMENT DES MALADIES DU TISSU CONNEXION DIFFUSE

La base du traitement de la polyarthrite rhumatoïde et du lupus érythémateux disséminé est la prescription combinée d'anti-inflammatoires à action rapide (plus souvent des AINS, moins souvent de glucocorticoïdes) et de l'un des médicaments à action à long terme (de base).

Les anti-inflammatoires ont des effets non seulement symptomatiques, mais aussi partiellement pathogéniques. L'efficacité des anti-inflammatoires se manifeste dans le jour suivant l'administration, mais s'arrête presque aussi rapidement après l'annulation.

Les médicaments de base par rapport aux anti-inflammatoires suppriment plus profondément le processus inflammatoire en inhibant l'effet sur les réactions immunitaires et en ralentissant les changements destructeurs dans les articulations. Cependant, l'effet thérapeutique se développe lentement, sur plusieurs semaines ou mois.

Les principaux objectifs du traitement de la polyarthrite rhumatoïde sont:

Supprime l'inflammation des articulations et d'autres tissus;

Réparez les lésions articulaires importantes pour réduire la douleur et améliorer la fonction.

Dans la période aiguë de la maladie, lorsque la douleur est importante, le repos au lit est recommandé pendant une courte période. Dans les cas bénins, un repos occasionnel au lit est suffisant. Les attelles amovibles fournissent un repos local à l'articulation. En règle générale, une alimentation normale est recommandée.

Les AINS sont la base traditionnelle du traitement de la polyarthrite rhumatoïde.

Chez les patients présentant un syndrome douloureux sévère, les AINS peuvent être administrés par voie parentérale le premier jour du traitement, puis pris par voie orale. AINS topiques largement répandus sous forme de pommades et de gels (indométacine, kétoprofène, diclo-

phenac) dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde n'ont qu'une importance secondaire.

Les glucocorticoïdes ont un effet anti-inflammatoire puissant et rapide. De plus, ils ont une activité immunomodulatrice prononcée. Avec un traitement à long terme, l'efficacité des glucocorticoïdes diminue, en outre, ils ne sont pas en mesure d'empêcher la destruction progressive des articulations et, lorsqu'ils sont annulés chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde active, une exacerbation prononcée se produit. Les glucocorticoïdes NLR avec une utilisation à long terme ne sont obligés de les prescrire qu'en l'absence d'effet thérapeutique des AINS et aux patients présentant des manifestations systémiques de la polyarthrite rhumatoïde.

Les nodules rhumatoïdes et les neuropathies sensorielles légères ne sont pas à eux seuls une indication pour l'administration de glucocorticoïdes. En règle générale, les patients âgés (75 à 80 ans) atteints de polyarthrite rhumatoïde tolèrent mieux les faibles doses de prednisolone que les AINS, qui à cet âge provoquent plus souvent la formation d'ulcères gastriques et duodénaux.

Les glucocorticoïdes sont contre-indiqués dans:

Hypersensibilité;

Infections sévères (sauf choc septique et méningite tuberculeuse);

Immunisation avec des vaccins vivants;

Varicelle.

Contre-indications relatives à la nomination de glucocorticoïdes: ulcère peptique, hypertension, diabète sucré, glaucome. En cas d'utilisation prolongée de faibles doses de glucocorticoïdes, des complications graves surviennent rarement et peuvent être bien corrigées même avec une utilisation continue de médicaments (préparations à base de calcium pour l'ostéoporose, oméprazole ou ranitidine pour les lésions érosives et ulcéreuses de l'estomac et du duodénum).

Dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, l'administration intra-articulaire de glucocorticoïdes est largement utilisée, ce qui évite leur administration systémique. La durée de l'effet thérapeutique local de ces médicaments dépend du type de médicament. L'effet le plus long est exercé par la triamcinolone et la bétaméthasone, la méthylprednisolone, l'hydrocortisone, qui sont administrées tous les 7 à 14 jours. Dans de nombreux cas, l'effet thérapeutique peut dépendre de la réponse individuelle du patient et persister jusqu'à plusieurs mois.

Chez les enfants atteints de polyarthrite rhumatoïde juvénile après l'introduction de médicaments dans genou l'effet dans 40% des cas persiste pendant 2 ans ou plus.

Les doses de médicaments dépendent de la taille des articulations touchées.

Des injections répétées, si nécessaire, sont effectuées à des intervalles de plusieurs semaines à 3-4 mois, selon le degré et la durée de l'effet thérapeutique.

S'il n'y a pas d'amélioration après deux injections dans la même articulation, les injections ultérieures ne sont pas indiquées.

Contre-indications à l'administration intra-articulaire de glucocorticoïdes: arthrite infectieuse, destruction sévère de l'articulation, ostéoporose importante.

L'administration intra-articulaire de glucocorticoïdes est généralement bonne. EI: douleur, exacerbation temporaire du processus inflammatoire, infection, en particulier chez les patients sous traitement immunosuppresseur, atrophie locale et dépigmentation de la peau, modifications dégénératives de l'articulation, formation des voies sinusales, ruptures des tendons, effets systémiques.

Le volume de glucocorticoïdes injecté dans une grande articulation ne doit pas dépasser 2 ml, au milieu - 1 ml, dans le petit - 0,5 ml. Après l'introduction, il est nécessaire d'assurer l'immobilisation de l'articulation pendant 1-2 jours. Les glucocorticoïdes peuvent être injectés simultanément dans pas plus de 3 articulations. Les intervalles entre les injections dans la même articulation doivent être aussi longs que possible. Il n'est pas recommandé d'injecter des glucocorticoïdes dans les articulations, qui sont le principal support du corps, plus de 3 fois par an. N'injectez pas de glucocorticoïdes directement dans les tendons.

Traitement de base.Les médicaments à action lente, contrairement aux AINS à action rapide, ralentissent la destruction articulaire, affectent les processus immunitaires, le moment de la rémission, en raison de leurs propriétés cumulatives, conservent leur effet pendant plusieurs mois après l'annulation. Ceux-ci comprennent le méthotrexate, les composés d'or, la pénicillamine, l'hydroxychloroquine, la sulfasalazine. En règle générale, ils sont prescrits avec une efficacité insuffisante des AINS après 3 ou 4 mois de traitement. Avec la progression rapide de la maladie, ces médicaments sont prescrits plus tôt.

Composés d'orhabituellement prescrits en plus des AINS s'ils ne suppriment pas de manière significative l'inflammation articulaire. Leur effet se développe 3-4 mois après le début du traitement. Lorsque l'amélioration maximale est atteinte, la dose est progressivement réduite. Si, avec le début de la rémission, le médicament est annulé, une exacerbation se développe à nouveau après 3 à 6 mois. Si les doses d'entretien sont maintenues, l'amélioration obtenue peut persister pendant plusieurs années.

L'efficacité du traitement de la polyarthrite rhumatoïde avec des préparations d'or est comparable à l'efficacité du méthotrexate. Un avantage est l'absence d'immunosuppression significative et le développement d'infections intercurrentes. Cependant, les préparations d'or provoquent de nombreux effets indésirables qui nécessitent le retrait du médicament.

Les préparations d'or sont contre-indiquées en cas de violations graves du foie, des reins, de la grossesse, ainsi que des troubles hématologiques.

Au cours du traitement avec des préparations d'or, il est nécessaire de faire des analyses d'urine et de sang (concentration d'hémoglobine, numération leucocytaire, formule leucocytaire et numération plaquettaire). Les études sont répétées le 1er mois avant chaque injection du médicament, puis toutes les 1 à 2 semaines.

Actuellement, une nouvelle direction dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde se développe activement, la soi-disant thérapie biologique, dans laquelle des anticorps, des récepteurs pour les cytokines et d'autres médicaments immunologiquement actifs sont utilisés. Parmi eux, les méthodes les plus prometteuses sont celles associées au blocage de l'activité du facteur de nécrose tumorale (TNF) et de l'interleukine-1 (IL-1) des cytokines inflammatoires en introduisant des anticorps monoclonaux, des antagonistes des cytokines ou des antagonistes des récepteurs des cytokines. Ceux-ci comprennent le léflunomide, l'étanercept et l'inflik-simab.

Il existe différents schémas thérapeutiques pour la polyarthrite rhumatoïde. Selon le schéma le plus ancien, le traitement commence par le repos et la prescription d'AINS, en l'absence d'amélioration, des médicaments à base d'aminoquinoléine sont ajoutés, puis des dérivés d'acide 5-aminosalicylique ou de préparations d'or, et plus tard - des glucocorticoïdes, des cytostatiques. Cependant, lors de l'utilisation d'un tel régime, les patients commencent à recevoir tardivement des médicaments de base efficaces.

Schéma moderne "Pont abaissé"suggère la nomination combinée de méthotrexate, une préparation d'or, une préparation d'aminoquinoléine (hydroxychloroquine), des glucocorticoïdes et des cytostatiques dès les premiers jours. En atteignant l'effet, les médicaments sont progressivement annulés.

La tactique de traitement du lupus érythémateux disséminé dépend de l'emplacement et de la gravité du processus pathologique.

Avec un processus modéré ou ondulé avec fièvre, arthrite, pleurésie, péricardite, maux de tête ou éruptions cutanées, le traitement de base doit être minime, et parfois il n'est pas du tout nécessaire. Par exemple, les arthralgies répondent bien au traitement par AINS. L'acide acétylsalicylique peut être utilisé, en particulier avec une tendance à développer une thrombose, mais de fortes doses de ce médicament dans le lupus érythémateux systémique peuvent provoquer des lésions hépatiques toxiques.

Pour le lupus érythémateux systémique sévère, des glucocorticoïdes sont utilisés. La dose initiale de prednisolone est: avec anémie hémolytique - 60 mg / jour, avec purpura thrombocytopénique - 40-60 mg / jour, avec polysérosite sévère - 20-60 mg / jour, avec atteinte rénale - 20-60 mg / jour (en association avec immunosuppresseurs).

L'amélioration se produit généralement au plus tôt 4 à 12 semaines de traitement et peut ne pas l'être avant que la dose de glucocorticoïdes ne soit réduite.

En cas de lupus érythémateux systémique actif ou de néphrite lupique, un traitement combiné (glucocorticoïdes + immunosuppresseurs) est indiqué. Les plus couramment utilisés sont l'azathioprine à une dose de 2,5 mg / kg par jour ou le cyclophosphamide à une dose de 2,5 mg / kg par jour. L'utilisation intermittente d'immunosuppresseurs est possible: par exemple, le cyclophosphamide (500 mg) est administré par voie intraveineuse à des intervalles en fonction des données des analyses de sang.

Dans les vascularites aiguës et les lésions lupiques sévères du système nerveux central et des reins (néphrite lupique, neurolupus, vascularite rhumatoïde, vascularite nécrosante systémique), la corticothérapie pulsée (méthylprednisolone 1000 mg par voie intraveineuse pendant 1 heure) est souvent utilisée quotidiennement pendant 3 jours consécutifs. Dans le même temps, le cyclophosphamide est administré par voie intraveineuse. Ce traitement peut être combiné avec la plasmaphérèse.

Avec le lupus érythémateux disséminé de toute gravité, lorsqu'il est possible de supprimer le processus inflammatoire, les doses d'entretien minimales de glucocorticoïdes ou d'autres médicaments sont sélectionnées, en réduisant la dose de 10% maximum. L'intervalle entre les réductions de dose dépend de la rapidité avec laquelle l'amélioration clinique initiale a été obtenue. Les résultats du traitement sont évalués par la dynamique des symptômes cliniques et des paramètres de laboratoire.

Le glucocorticoïde à usage externe est sélectionné en tenant compte de l'emplacement et de la nature de la lésion, et la forme posologique est également importante. Pour le lupus érythémateux disséminé,

onguents à activité moyenne et à action locale modérée et modérée, qui ne provoquent pratiquement pas d'effets indésirables systémiques (hydrocortisone 17-butyrate *, prednicarbat * 3, furoate de mométasone *).

Thérapie par impulsions

Pour les maladies du tissu conjonctif diffus, en particulier la polyarthrite rhumatoïde, la thérapie par impulsions est utilisée. Les indications pour sa mise en œuvre sont considérées comme élevées, réfractaires aux méthodes de traitement habituelles, à l'activité de la maladie et aux manifestations systémiques prononcées (vascularite cutanée sévère).

La thérapie pulsée consiste en la nomination de doses ultra-élevées de glucocorticoïdes pendant une courte période. La méthylprednisolone est utilisée plus souvent, qui est administrée sous forme de succinate à une dose de 1-2 g par voie intraveineuse goutte à goutte pendant 30 à 60 minutes 1 fois par jour pendant 3 à 5 jours. La concentration maximale du médicament dans le sang se développe après 1 heure, suivie d'une diminution dans les 6-7 heures, mais en raison du mécanisme d'action non génomique 1, l'effet est noté après une courte période (plusieurs minutes). La méthylprednisolone s'accumule dans divers tissus, et plus dans les tissus enflammés que dans les tissus normaux, ainsi que dans les érythrocytes. La thérapie pulsée peut obtenir un effet rapide et réduire les doses d'entretien de glucocorticoïdes pour l'administration orale.

La thérapie classique par impulsions pour la polyarthrite rhumatoïde est rarement utilisée, le plus souvent de fortes doses de méthylprednisolone (250-1000 mg) sont injectées par voie intraveineuse en association avec des cytostatiques - méthotrexate à une dose de 20 mg ou cyclophosphamide à une dose de 400-1000 mg.

En cas de lupus érythémateux disséminé, avec le schéma classique de thérapie par impulsions chez les patients âgés, en particulier avec une tendance à l'hypertension et aux lésions myocardiques, des schémas modifiés peuvent être utilisés (250-500 mg chacun pendant 4 à 12 jours).

Chez les patients présentant les formes les plus sévères de maladies rhumatismales (néphrite lupique, lésions lupiques du système nerveux central, vascularite rhumatoïde, vascularite systémique nécrosante), la thérapie pulsée doit être associée à l'utilisation de cytostatiques.

1 Le principal mécanisme d'action des glucocorticoïdes est de stimuler la transcription de certains gènes, et sa mise en œuvre nécessite au moins 6 à 24 heures. Actuellement, les effets dits non génomiques de ces médicaments, qui ne sont pas liés à l'effet sur la lecture de l'information génétique des cellules, ont été étudiés.

24.5. PHARMACOLOGIE CLINIQUE DES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDES

De fonds

Les AINS sont très largement utilisés dans pratique clinique.

La grande popularité des AINS s'explique par le fait qu'ils, en procurant des effets anti-inflammatoires, analgésiques et antipyrétiques, apportent un soulagement aux patients présentant des symptômes (inflammation, douleur, fièvre) qui surviennent dans de nombreuses maladies.

Les AINS sont classés en fonction de la gravité de l'activité anti-inflammatoire et de la structure chimique (tableau 24-2). Le 1er groupe comprend les médicaments à effet anti-inflammatoire prononcé. Les AINS du 2ème groupe, donnant un effet anti-inflammatoire faible, pratiquement sans signification clinique, sont souvent désignés par les termes "analgésiques non narcotiques" ou "analgésiques-antipyrétiques".

Tableau 24-2.Classification des AINS

D'un point de vue pratique, il est important que les médicaments du même groupe et même similaires structure chimique diffèrent légèrement tant dans la force de l'effet que dans la fréquence de développement et la nature des effets indésirables. L'efficacité clinique du médicament peut dépendre du type et des caractéristiques de l'évolution de la maladie chez un patient particulier, ainsi que de sa réponse individuelle.

Pharmacocinétique

Tous les AINS sont bien absorbés dans le tube digestif. Dans une large mesure (plus de 90%), ils se lient à l'albumine plasmatique, déplaçant certains autres médicaments et renforçant leurs effets. De nombreux AINS pénètrent bien dans le liquide synovial. Les AINS subissent une biotransformation dans le foie, les métabolites sont excrétés par les reins.

Pharmacodynamique

L'élément principal et commun du mécanisme d'action des AINS est considéré comme l'inhibition de la synthèse des prostaglandines à partir de l'acide arachidonique en inhibant l'enzyme cyclooxygénase (Fig. 24-1).

Figure: 24-1.Métabolisme de l'acide arachidonique

Les prostaglandines ont une activité biologique polyvalente: elles fonctionnent comme des médiateurs de la réponse inflammatoire, sensibilisent les récepteurs aux médiateurs de la douleur (histamine, bradikinine) et aux influences mécaniques, abaissant le seuil de la douleur, augmentent la sensibilité des centres de thermorégulation hypothalamiques à l'action des pyrogènes endogènes (IL-1), dont la formation induire des microorganismes et des toxines.

Actuellement, deux isozymes de cyclooxygénase ont été isolés qui inhibent les AINS. Le premier (COX-1) contrôle la production de prostaglandines, qui régulent l'intégrité de la muqueuse gastro-intestinale, la fonction plaquettaire et le flux sanguin rénal. La seconde (COX-2), impliquée dans la synthèse des prostaglandines lors de l'inflammation, se forme de manière intensive sous l'action d'un certain nombre de facteurs tissulaires qui déclenchent la réponse inflammatoire (cytokines). On pense que l'effet anti-inflammatoire des AINS est dû à l'inhibition de la COX-2 et que leurs réactions indésirables sont dues à l'inhibition de la COX-1, et que les médicaments diffèrent par leur sélectivité pour diverses formes de cyclooxygénase, ce qui nous permet de juger de leur activité comparative et de leur toxicité.

Ainsi, une sélectivité prononcée pour COX-1 est caractéristique de l'acide acétylsalicylique, de l'indométacine, du kétoprofène, du pyroxicam, du sulindac®. Une sélectivité modérée pour COX-1 est indiquée par le diclofénac, l'ibuprofène, le naproxène, le lornoxicam, une sélectivité modérée pour COX-2 - etodolac®, le méloxicam, le nimésulide, le nabumeton®, une sélectivité prononcée pour la COX-2 - célécoxib.

L'effet anti-inflammatoire des AINS peut être associé à la stabilisation des membranes lysosomales, à l'inhibition de l'activation des neutrophiles et à une libération altérée des médiateurs inflammatoires de ceux-ci. Dans la mise en œuvre de l'effet analgésique, la violation de la conduction des impulsions douloureuses au niveau de la moelle épinière (métamizole sodique) et l'activation des récepteurs opioïdes (lornoxicam) sont importantes.

Les AINS suppriment principalement la phase d'exsudation. En termes d'activité anti-inflammatoire, tous les AINS sont inférieurs aux glucocorticoïdes, qui, en inhibant l'enzyme phospholipase, inhibent le métabolisme des phospholipides et perturbent la formation des prostaglandines et des leucotriènes - également les plus importants médiateurs de l'inflammation.

Le développement de l'effet anti-inflammatoire est en retard sur l'effet analgésique. La douleur disparaît dans les premières heures et l'effet anti-inflammatoire se produit après 10 à 14 jours de consommation régulière et lorsque le naproxène ou l'oxicam est prescrit, même plus tard - après 2 à 4 semaines.

Effet analgésique des AINSse manifeste dans une plus grande mesure par des douleurs d'intensité faible et modérée dans les muscles, les articulations, les tendons, les troncs nerveux, avec des maux de tête ou des maux de dents. Pour les douleurs viscérales sévères, la plupart des AINS sont moins efficaces que les analgésiques narcotiques (groupe morphine). Contrairement aux analgésiques narcotiques, les AINS ne dépriment pas le centre respiratoire et ne provoquent pas de toxicomanie.

Effet antipyrétique.Les AINS ne peuvent que réduire la température corporelle élevée et n'affectent pas la normale. Les patients doivent être avertis que les AINS n'ont qu'un effet symptomatique et n'ont pas d'activité antibactérienne ou antivirale. Si la fièvre, la douleur, l'aggravation de l'état général persistent, les patients doivent consulter un médecin.

Effet antiagrégatoire.En raison de l'inhibition de COX-1 dans les plaquettes, la synthèse du proagrégant thromboxane endogène est supprimée. L'activité antiagrégatoire la plus prononcée est possédée par l'acide acétylsalicylique, qui est prescrit à une faible dose quotidienne (75-250 mg). Les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 n'affectent pas l'agrégation plaquettaire.

Indications pour l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens

Maladies rhumatismales. Rhumatisme (fièvre rhumatismale), polyarthrite rhumatoïde, goutteuse et psoriasique, spondylarthrite ankylosante (spondylarthrite ankylosante), syndrome de Reiter.

Maladies non rhumatismales du système musculo-squelettique. Arthrose, myosite, tendovaginite, traumatisme (domestique, sportif).

Maladies neurologiques. Névralgie, sciatique, sciatique, lumbago.

Colique rénale, hépatique.

Maux de tête et maux de dents, douleurs postopératoires.

Fièvre (généralement à une température corporelle supérieure à 38,5 ° C).

Prévention de la thrombose artérielle.

Dysménorrhée (soulagement du syndrome douloureux associé à une augmentation du tonus utérin avec surproduction de prostaglandine F2a; en plus de l'effet analgésique, la perte de sang diminue).

La principale propriété négative des AINS est un risque élevé de développer des effets indésirables au niveau du tractus gastro-intestinal. 30 à 40% des patients recevant des AINS ont des troubles dyspeptiques (douleurs abdominales, nausées, vomissements), 10 à 20% - érosion et ulcères de l'estomac et du duodénum, \u200b\u200b2 à 5% - saignements et perforations.

L'effet ulcérogène est partiellement associé à l'effet néfaste local des AINS et est principalement dû à l'inhibition de la COX-1 suite à une action systémique. Les manifestations cliniques chez près de 60% des patients, en particulier chez les personnes âgées, sont absentes et, dans de nombreux cas, le diagnostic est posé avec l'EGDS. Des érosions et des ulcères légèrement mais constants peuvent entraîner une perte systématique de sang dans les selles (2 à 5 ml / jour) et le développement d'une anémie ferriprive. Un peu moins de gastrotoxicité formes posologiques avec un enrobage entérique.

Facteurs de risque de gastrotoxicité: sexe féminin, âge de plus de 60 ans, tabagisme, abus d'alcool, antécédents familiaux d'ulcères, maladies cardiovasculaires sévères concomitantes, prise de glucocorticoïdes, immunosuppresseurs, anticoagulants, traitement à long terme par AINS, fortes doses ou utilisation simultanée de deux ou plusieurs AINS. L'acide acétylsalicylique, l'indométacine et le piroxicam ont la plus grande gastrotoxicité.

Méthodes pour améliorer la tolérance des anti-inflammatoires non stéroïdiens

Administration simultanée de médicaments protégeant la muqueuse gastro-intestinale. Selon des essais cliniques contrôlés, un analogue synthétique de la prostaglandine E2, le misoprostol, est très efficace, prévenant le développement d'ulcères à la fois dans l'estomac et dans le duodénum. L'oméprazole, inhibiteur de la pompe à protons, a à peu près la même efficacité que le misoprostol, mais il est mieux toléré.

Changer les tactiques d'utilisation des AINS:

Réduction de dose;

Passer à une administration parentérale, rectale ou locale;

Administration de formes posologiques entériques; l'effet négatif sur le tractus gastro-intestinal n'est pas tant une réaction locale qu'une réaction systémique.

L'utilisation d'AINS sélectifs pour la COX-2, en particulier chez les patients à risque.

Le développement d'un ulcère gastrique chez un patient nécessite la suppression des AINS et un traitement spécifique. L'utilisation continue d'AINS, par exemple dans la polyarthrite rhumatoïde, n'est possible qu'avec la nomination de misoprostol ou d'oméprazole et une surveillance endoscopique régulière.

Deux mécanismes principaux de l'effet négatif des AINS sur les reins ont été identifiés:

En bloquant la synthèse des prostaglandines dans les reins, les AINS provoquent une vasoconstriction et une altération du flux sanguin rénal; cela conduit au développement de modifications ischémiques des reins et à une perturbation de leur fonction; en conséquence, un œdème, une hypernatrémie, une hyperkaliémie se produisent, la concentration de créatinine dans le sérum, la pression artérielle augmente; L'indométacine et la phénylbutazone affectent le plus fortement le flux sanguin rénal;

Effet direct sur le parenchyme rénal avec le développement d'une néphrite interstitielle (dite néphropathie analgésique) et sévère insuffisance rénale;

Facteurs de risque de néphrotoxicité: âge supérieur à 65 ans, cirrhose du foie, pathologie rénale antérieure, diminution du CBC, utilisation à long terme d'AINS, utilisation concomitante de diurétiques.

L'hématotoxicité est la plus typique pour les AINS des groupes pyrazolidine et pyrazolone, en particulier pour la phénylbutazone. Les complications les plus redoutables de leur utilisation sont l'anémie aplasique et l'agranulocytose. La phénylbutazone ne doit être prescrite que comme médicament de réserve et, si possible, en cure courte.

L'hépatotoxicité consiste principalement en des modifications de l'activité des transaminases et d'autres enzymes. Dans les cas graves, une jaunisse et une hépatite médicamenteuse se développent.

Réactions d'hypersensibilité - éruption cutanée, œdème de Quincke, choc anaphylactique, bronchospasme. La triade d'aspirine est décrite: une combinaison de polypose nasale et / ou de sinus paranasaux, d'asthme et d'intolérance complète à l'acide acétylsalicylique. Il est conseillé d'éviter de prescrire ce médicament aux patients souffrant d'asthme bronchique.

La neurotoxicité se manifeste par des maux de tête, des étourdissements, une altération des réactions réflexes, les plus caractéristiques de l'indométacine.

Le syndrome de Reye se développe lorsque l'acide acétylsalicylique est prescrit aux enfants atteints d'infections virales (grippe, varicelle). Il se manifeste par une encéphalopathie sévère, un œdème cérébral et des lésions hépatiques sans jaunisse, mais avec une concentration élevée de cholestérol et une activité accrue des enzymes hépatiques. La mortalité est très élevée (jusqu'à 80%). L'acide acétylsalicylique ne doit pas être utilisé pour les infections virales chez les enfants de moins de 12 ans.

Contre-indications à l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens

Les AINS sont contre-indiqués dans les lésions érosives et ulcéreuses du tractus gastro-intestinal, en particulier au stade aigu, une insuffisance hépatique et rénale sévère, les cytopénies, l'intolérance individuelle, la grossesse. Si nécessaire, utilisez les petites doses d'acide acétylsalicylique les plus sûres (mais pas avant l'accouchement!).

Règles de rendez-vous

Pour chaque patient, le médicament le plus efficace avec la meilleure tolérance doit être sélectionné. La sensibilité des patients aux AINS d'un seul groupe chimique peut varier considérablement, et l'inefficacité de l'un des médicaments n'indique pas encore l'inefficacité du groupe dans son ensemble.

Le traitement doit être démarré avec la dose la plus faible; avec une bonne tolérance, elle peut être augmentée après 2-3 jours. Ces dernières années, il y a eu une tendance à l'augmentation des doses uniques et quotidiennes de médicaments bien tolérés (ibuprofène), tout en maintenant les restrictions sur les doses maximales d'acide acétylsalicylique, d'indométacine, de piroxicam. Il convient de garder à l'esprit que l'effet anti-inflammatoire de l'acide acétylsalicylique ne se manifeste qu'à des doses supérieures à 4 g / jour.

Avec un traitement à long terme, les AINS doivent être pris après les repas. Pour obtenir un effet analgésique ou antipyrétique rapide, il est préférable de prescrire les médicaments à jeun et de boire un verre d'eau. Les AINS sont plus rapidement absorbés dans le tractus gastro-intestinal et, par conséquent, donnent un effet plus rapide [naproxène, diclofénac, formes hydrosolubles (effervescentes) d'acide acétylsalicylique et paracétamol]. Pour le soulagement rapide de la douleur, des formes posologiques parentérales d'AINS (diclofénac, kétorolac) peuvent également être prescrites.

Le moment de la prise d'AINS peut être déterminé par la gravité maximale des symptômes de la maladie (douleur, raideur des articulations). Vous pouvez vous écarter des schémas généralement acceptés (2 à 3 fois par jour), ce qui vous permet généralement d'obtenir un effet thérapeutique plus important avec une dose quotidienne plus faible.

L'utilisation simultanée de deux AINS ou plus n'est pas pratique, car l'efficacité de telles combinaisons n'a pas été objectivement prouvée (une exception peut être la nomination de paracétamol en association

avec tout autre AINS pour augmenter l'effet analgésique) et le risque d'effets indésirables augmente.

Interaction avec d'autres médicaments

Avec la nomination simultanée d'AINS, ils peuvent renforcer l'effet des anticoagulants indirects et des agents hypoglycémiants. Cependant, ils affaiblissent l'effet des antihypertenseurs, augmentent la toxicité des aminosides, de la digoxine et de certains autres médicaments, ce qui signification clinique (Tableau 24-3).

De nombreux médicaments administrés simultanément avec des AINS peuvent à leur tour affecter leur pharmacocinétique et leur pharmacodynamique:

Les antiacides contenant de l'aluminium (almagel *, maalox *) et la kole-styramine® réduisent l'absorption des AINS dans le tractus gastro-intestinal;

Les glucocorticoïdes et les anti-inflammatoires (de base) à action lente (préparations d'or) renforcent l'effet anti-inflammatoire des AINS;

Les analgésiques et sédatifs narcotiques renforcent l'effet analgésique des AINS.

Acide acétylsalicylique (aspirine)

L'acide acétylsalicylique est le premier AINS. Dans les essais cliniques, il sert généralement de norme par rapport à laquelle l'efficacité et la tolérance sont comparées aux autres.

AINS.

Pharmacodynamique

La pharmacodynamie de l'acide acétylsalicylique dépend de la dose quotidienne: de petites doses - 30-325 mg - inhibent l'agrégation plaquettaire; des doses moyennes (0,5-2 g) ont un effet analgésique et antipyrétique; de fortes doses (4-6 g) ont un effet anti-inflammatoire. A fortes doses (plus de 4 g), il stimule l'excrétion d'acide urique, perturbant sa réabsorption dans les tubules rénaux.

Pharmacocinétique

Bien absorbé dans tube digestif... La demi-vie de l'acide acétylsalicylique n'est que de 15 à 20 minutes. Sous l'influence d'estérases de la muqueuse gastrique, du foie et du sang d'as-

l'acide tilsalicylique est clivé du salicylate, qui a la principale activité pharmacologique. La concentration maximale de salicylate dans le sang se développe 2 heures après la prise d'acide acétylsalicylique, sa demi-vie est de 4 à 6 heures. Il est métabolisé dans le foie, excrété dans l'urine et avec une augmentation du pH urinaire (par exemple, dans le cas de la prescription d'antiacides), l'excrétion est améliorée. Lors de l'utilisation de fortes doses d'acide acétylsalicylique, la saturation des enzymes métabolisantes et une augmentation de la demi-vie du salicylate à 15-30 heures sont possibles.

Les interactions

Les glucocorticoïdes accélèrent le métabolisme et l'excrétion de l'acide acétylsalicylique. L'absorption de l'acide acétylsalicylique dans le tractus gastro-intestinal est renforcée par la caféine et le métoclopramide. L'acide acétylsalicylique inhibe l'alcool déshydrogénase gastrique, ce qui entraîne une augmentation des niveaux d'éthanol dans le corps.

NLR

L'acide acétylsalicylique peut endommager la muqueuse gastrique et entraîner le développement d'érosions et / ou d'ulcères, souvent compliqués par des saignements, même lorsqu'il est utilisé à faibles doses - 75 à 300 mg / jour (en tant qu'agent antiplaquettaire). Le risque de saignement dépend de la dose. Une augmentation des saignements se développe à la suite d'une violation de l'agrégation plaquettaire et de l'inhibition de la synthèse de la prothrombine dans le foie (ce dernier - avec une dose d'aspirine supérieure à 5 g / jour).

Lors de la prise d'acide acétylsalicylique, des réactions d'hypersensibilité sont possibles: éruption cutanée, bronchospasme. On distingue une forme nosologique particulière - le syndrome de Fernand-Vidal ("triade d'aspirine"): une combinaison de polypose nasale et / ou de sinus paranasaux, l'asthme bronchique et une intolérance totale à l'acide acétylsalicylique. Par conséquent, il est recommandé d'utiliser l'acide acétylsalicylique et les autres AINS avec une grande prudence chez les patients souffrant d'asthme bronchique.

Le syndrome de Reye se développe lorsque l'acide acétylsalicylique est prescrit aux enfants atteints d'infections virales (grippe, varicelle). Il se manifeste par une encéphalopathie sévère, un œdème cérébral et des lésions hépatiques, qui se produisent sans jaunisse, mais avec des taux élevés de cholestérol et d'enzymes hépatiques. Donne un taux de mortalité très élevé (jusqu'à 80%). Par conséquent, l'acide acétylsalicylique ne doit pas être utilisé pour les infections virales respiratoires aiguës chez les enfants au cours des 12 premières années de vie.

Le surdosage ou l'empoisonnement dans les cas bénins se manifeste par des symptômes de «salicylisme»: acouphènes (signe de «saturation» en salicylate), surdité, surdité, maux de tête, déficience visuelle, parfois nausées et vomissements. En cas d'intoxication sévère, des troubles du système nerveux central et du métabolisme hydroélectrolytique se développent. Essoufflement (résultant d'une stimulation du centre respiratoire), violations de l'état acido-basique (d'abord, alcalose respiratoire due à la perte de dioxyde de carbone, puis acidose métabolique due à l'inhibition du métabolisme tissulaire), polyurie, hyperthermie, déshydratation. La consommation d'oxygène par le myocarde augmente, une insuffisance cardiaque, un œdème pulmonaire peut se développer. Les plus sensibles à l'effet toxique du salicylate sont les enfants de moins de 5 ans, chez lesquels, comme chez l'adulte, il se manifeste par des troubles prononcés de l'état acido-basique et des symptômes neurologiques.

Les indications

L'acide acétylsalicylique est utilisé comme agent analgésique, antipyrétique et antiplaquettaire. L'acide acétylsalicylique est prescrit immédiatement en cas de suspicion d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire cérébral ischémique. Dans le même temps, l'acide acétylsalicylique a peu d'effet sur la formation de thrombus dans les veines, par conséquent, le médicament ne doit pas être utilisé pour prévenir la thrombose postopératoire en chirurgie, où l'héparine est le médicament de choix. L'acide acétylsalicylique est l'un des médicaments de choix pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, y compris juvénile.

Diclofénac

Le diclofénac est l'un des AINS les plus utilisés au monde. Le diclofénac associe une activité anti-inflammatoire élevée à une bonne tolérance à long terme et est largement utilisé en rhumatologie. Il a un effet analgésique puissant et rapide.

Pharmacocinétique

Le diclofénac est bien absorbé dans le tractus gastro-intestinal. La biodisponibilité est de 50 à 60% en raison de l'effet de «premier passage». La concentration maximale dans le sang se développe dans les 0,5 à 2 heures après l'administration orale et 10 à 30 minutes après l'administration intramusculaire. La demi-vie est de 1,5 à 2 heures.

NLR

Le diclofénac est généralement bien toléré. Avec une utilisation prolongée, le médicament peut avoir un effet négatif sur le tractus gastro-intestinal et, en particulier, sur le foie, par conséquent, un contrôle clinique et de laboratoire est nécessaire.

Méloxicam

Le méloxicam est un représentant d'une nouvelle génération d'AINS - les inhibiteurs sélectifs de la COX-2. En raison de cette propriété, le méloxicam inhibe sélectivement la formation de prostaglandines impliquées dans la formation de l'inflammation. Dans le même temps, il inhibe la COX-1 beaucoup plus faible, donc il a moins d'effet sur la synthèse des prostaglandines, qui régulent le flux sanguin rénal, la production de mucus protecteur dans l'estomac et l'agrégation plaquettaire. Le médicament est souvent prescrit aux patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et d'arthrose.

Pharmacocinétique

La biodisponibilité orale est de 89% et ne dépend pas de l'apport alimentaire. La concentration maximale dans le sang se développe en 5-6 heures. La concentration d'équilibre est créée en 3-5 jours. La demi-vie est de 20 heures, ce qui vous permet de prescrire le médicament une fois par jour.

Ibuprofène

L'ibuprofène, avec le paracétamol, est l'un des AINS les plus sûrs recommandés pour l'admission, y compris chez les enfants. Le médicament est caractérisé par un bon effet analgésique et antipyrétique, l'activité anti-inflammatoire du médicament est faible. Il est plus souvent utilisé comme analgésique, ainsi que dans les cas bénins de polyarthrite rhumatoïde et d'arthrose.

Pharmacocinétique

La concentration maximale dans le sang se développe dans les 1 à 2 heures suivant l'ingestion. Il est rapidement métabolisé et excrété par l'organisme. La demi-vie de 1,5 à 2,5 heures, de ce fait, les effets analgésiques et antipyrétiques sont maintenus jusqu'à 8 heures. L'avantage du médicament est une bonne tolérance, un développement rare d'effets indésirables. Il a l'effet le moins dommageable sur la muqueuse gastrique parmi

autres AINS.

Métamizole

En Russie et dans certains pays en développement, le métamizole (analgine) et les agents contenant du métamizole sont largement utilisés. Au Royaume-Uni, en Suède, en Norvège, en Arabie saoudite, aux Émirats arabes unis, aux États-Unis, en Australie, en Israël, au Danemark, aux Pays-Bas, en Irlande, en Allemagne, à Singapour et dans d'autres pays, l'utilisation du métamizole est interdite en raison du grand nombre d'effets indésirables, tels que la suppression de la moelle osseuse, l'agranulocytose, anémie aplasique, développement de complications des reins (néphrite interstitielle), du foie (hépatite), des poumons (alvéolite), des syndromes de Lyell et de Stevens-Johnson.

Paracétamol (acétaminophène)

Le paracétamol inhibe la synthèse des prostaglandines dans le système nerveux central plus que dans les tissus périphériques. Par conséquent, il a un effet analgésique et antipyrétique principalement «central» et a une activité anti-inflammatoire «périphérique» très faible.

Pharmacocinétique

Le paracétamol est bien absorbé lorsqu'il est pris par voie orale et rectale. La concentration maximale dans le sang se développe dans les 0,5 à 2 heures après l'ingestion. Le médicament est métabolisé dans le foie en 2 étapes: d'abord, sous l'action du cytochrome P-450, des métabolites hépatotoxiques intermédiaires se forment, qui sont ensuite conjugués au glutathion. 3% du paracétamol injecté est excrété inchangé par les reins. La demi-vie est de 2 à 2,5 heures. La durée de l'action est de 3-4 heures.

Effets indésirables

Le paracétamol est considéré comme l'un des AINS les plus sûrs. Cependant, avec l'utilisation prolongée de paracétamol, le risque de développer une néphropathie sévère, conduisant à une insuffisance rénale terminale, augmente. Il est basé sur l'effet néphrotoxique des métabolites du paracétamol, en particulier du paraaminophénol. Vous devez également vous rappeler de l'hépatotoxicité du paracétamol lorsqu'il est pris à très fortes doses. Une dose unique de celui-ci à une dose de plus de 10 g chez l'adulte ou de plus de 140 mg / kg chez l'enfant entraîne un empoisonnement, accompagné de lésions hépatiques sévères. La raison en est l'épuisement des réserves de glutathion et l'accumulation de produits intermédiaires du métabolisme du paracétamol, qui ont un effet hépatotoxique.

Il faut garder à l'esprit que la diurèse forcée en cas d'intoxication au paracétamol est inefficace voire dangereuse, la dialyse péritonéale et l'hémodialyse sont inefficaces. La prise de sorbants, de donneurs de glutathion (acétylcystéine) et de transfusion plasmatique est efficace.

Les interactions

L'absorption du paracétamol dans le tractus gastro-intestinal est renforcée par le métoclopramide et la caféine.

Les inducteurs des enzymes hépatiques (phénytoïne, barbituriques, rifampicine, phénylbutazone, antidépresseurs tricycliques, éthanol et quelques autres) accélèrent la dégradation du paracétamol en métabolites hépatotoxiques et augmentent le risque de lésions hépatiques.

Nimésulide

Le nimésulide est un inhibiteur sélectif de la COX-2. À cet égard, il perturbe sélectivement la formation de prostaglandines impliquées dans la formation d'une réaction inflammatoire, et n'affecte pas la production de prostaglandines qui régulent le flux sanguin rénal et l'intégrité de la muqueuse gastro-intestinale. N'interfère pas avec la synthèse du thromboxane, n'affecte donc pas l'agrégation plaquettaire.

NLR

Avec l'utilisation du nimésulide, le risque de développer une augmentation de l'activité des transaminases hépatiques, l'hépatite, l'insuffisance hépatique aiguë nécessitant une transplantation hépatique est assez élevé. Lors de la prise de nimésulide, des réactions allergiques sont possibles, y compris le syndrome de Stevens-Johnson, le syndrome de Lyell. L'utilisation du nimésulide peut nuire à la fertilité féminine. Dans un certain nombre de pays, la vente de nimésulide est interdite. L'Agence médicale européenne (EMEA) a introduit un certain nombre de restrictions: le schéma posologique ne doit pas dépasser 200 mg par jour; le cours d'admission ne doit pas dépasser 15 jours.

24.6. PHARMACOLOGIE CLINIQUE DES GLUCOCORTICOÏDES

Les glucocorticoïdes sont des hormones produites par le cortex surrénalien. Le terme fait également référence à des médicaments semi-synthétiques tels que la prednisolone, la dexaméthasone et d'autres médicaments qui sont des dérivés de l'hydrocortisone, le glucocorticoïde naturel le plus actif.

Deux glucocorticoïdes sont synthétisés dans le cortex surrénalien: la cortisone et l'hydrocortisone (cortisol). La cortisone est un composé biologiquement inactif qui est converti en hydrocortisone dans le foie. Les deux glucocorticoïdes naturels ont une activité minéralocorticoïde, mais plus faible que les vrais minéralocorticoïdes.

Le contrôle de la production de glucocorticoïdes est effectué par le système hypothalamo-hypophyso-surrénalien. L'organe clé qui régule la synthèse des glucocorticoïdes est l'hypothalamus, qui répond à la concentration d'hydrocortisone dans le plasma sanguin et au stress. À une faible concentration de glucocorticoïdes dans le sang ou à un stress (traumatisme, infection, stress physique), l'hypothalamus produit un facteur de libération de corticotropine (corticolibérine), qui stimule la libération d'hormone adrénocorticotrope (ACTH) par l'hypophyse. Sous l'action de l'ACTH, des glucocorticoïdes et des minéralocorticoïdes sont synthétisés dans les glandes surrénales. Avec un excès de glucocorticoïdes dans le sang, l'hypothalamus cesse de produire un facteur de libération de corticotropine. Ainsi, le système hypothalamo-hypophyso-surrénalien fonctionne par un mécanisme de rétroaction négative (Fig. 24-2).

Figure: 24-2.Régulation de la fonction du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien

La libération de glucocorticoïdes des glandes surrénales dans le sang pendant la journée ne se produit pas de manière uniforme, mais sous la forme de 8 à 12 impulsions qui obéissent au rythme circadien. La sécrétion maximale d'hydrocortisone se produit dans les premières heures (6-8 heures) et diminue fortement le soir et la nuit.

Pharmacocinétique

Les glucocorticoïdes sont bien absorbés dans le tube digestif. La concentration maximale dans le sang est notée après 0,5 à 1,5 heure La nourriture ralentit le taux d'absorption, mais ne réduit pas son degré.

Les glucocorticoïdes pour injection se présentent sous la forme de divers esters. Les succinates, les hémisuccinates et les phosphates sont solubles dans l'eau et ont un effet rapide et à relativement court terme. Dans les situations d'urgence, ce sont les médicaments de choix, ils sont administrés par voie intraveineuse. Lorsqu'ils sont administrés par voie intramusculaire, l'effet maximal se développe au bout de 1 à 2 heures Les acétates et les acétonides sont des suspensions à cristaux fins, insolubles dans l'eau, dont l'action se développe lentement (plusieurs heures) et dure longtemps (plusieurs semaines). Ils sont destinés à une administration intra et périarticulaire. Lorsqu'ils sont administrés par voie intramusculaire, ils sont lentement absorbés avec le début de l'action après 1-2 jours, maximum après 4-8 jours et durant jusqu'à 4 semaines. Ils ne peuvent pas être administrés par voie intraveineuse.

Métabolisme.Les glucocorticoïdes subissent une biotransformation dans le foie avec la formation de métabolites inactifs et naturels plus rapidement que les métabolites semi-synthétiques. La cortisone et la prednisone subissent d'abord un métabolisme présystémique avec conversion en formes actives - hydrocortisone et prednisolone, respectivement. Les glucocorticoïdes fluorés (triamcinolone, dexaméthasone, bétaméthasone) sont biotransformés plus lentement que tous les autres.

Dans le plasma sanguin, les glucocorticoïdes se lient aux protéines (trans-cortine, albumine), naturelles à 90% et semi-synthétiques à 40-60%. Cela est dû à la concentration plus élevée dans les tissus des glucocorticoïdes semi-synthétiques et à leur activité plus élevée.

L'excrétion des métabolites glucocorticoïdes inactifs est effectuée par les reins. Les glucocorticoïdes naturels ont le T 1/2 le plus court, les médicaments fluorés - le plus long. En cas d'insuffisance rénale, ce paramètre ne change pas et aucun ajustement posologique n'est nécessaire.

Pharmacodynamique

Après avoir traversé la membrane cellulaire, les glucocorticoïdes dans le cytoplasme se lient à un récepteur stéroïde spécifique. Le complexe glucocorticoïde activé - récepteur pénètre dans le noyau cellulaire, se combine avec l'ADN et stimule la formation d'ARN messager. A la suite de la traduction de l'ARN sur les ribosomes, diverses protéines régulatrices sont synthétisées. L'un des plus importants est la lipocortine, qui inhibe l'enzyme phospholipase A 2 et inhibe ainsi la synthèse des prostaglandines et des leucotriènes, qui sont d'une grande importance dans le développement de la réaction inflammatoire.

Il existe également une théorie de l'action non génomique des glucocorticoïdes, selon laquelle les effets sont réalisés non seulement à travers le noyau, mais à travers les récepteurs membranaires et cytoplasmiques. Pour cette raison, certains effets glucocorticoïdes peuvent se développer plus rapidement, en particulier lorsque des doses élevées sont administrées par voie intraveineuse. Cependant, l'activité pharmacologique maximale des glucocorticoïdes tombe sur la période où leurs concentrations sanguines maximales sont déjà en retard.

Équilibre hydrique et électrolytique.Les médicaments de ce groupe ralentissent l'excrétion du sodium et de l'eau du corps en raison d'une réabsorption accrue dans les tubules rénaux distaux, augmentent l'excrétion de potassium (activité minéralocorticoïde). Ces effets sont plus inhérents aux glucocorticostéroïdes naturels (cortisone et hydrocortisone), moins semi-synthétiques (prednisone, prednisolone, méthylpred-nisolone). Les médicaments fluorés triamcinolone, dexaméthasone et bétaméthasone n'ont aucune activité minéralocorticoïde.

Le métabolisme des glucides.Une augmentation de la concentration de glucose dans le sang due à la stimulation de la gluconéogenèse dans le foie, une diminution de la perméabilité des membranes au glucose. Le développement de la glucosurie et du diabète stéroïdien est possible.

Métabolisme des protéines.Suppression de la synthèse et amélioration des processus de dégradation des protéines, en particulier dans les tissus cutanés, musculaires et osseux. Cela se manifeste par une perte de poids, une faiblesse musculaire, une atrophie cutanée et musculaire, des vergetures, des hémorragies et un retard de cicatrisation.

Métabolisme des graisses.Redistribution du tissu adipeux sous-cutané selon le type cushingoïde (syndrome d'Itsenko-Cushing: face lunaire, obésité hypophysaire, hirsutisme, augmentation de la pression artérielle, dysménorrhée, stries). Cela est dû au fait que la lipolyse prévaut dans les tissus des extrémités et que la lipogenèse prévaut dans les tissus de la poitrine, du cou, du visage et de la ceinture scapulaire.

Échange de calcium.Les glucocorticoïdes réduisent l'absorption du calcium dans l'intestin, favorisent sa libération du tissu osseux et augmentent l'excrétion urinaire. En conséquence, une ostéoporose, une hypocalcémie et une hypercalciurie peuvent se développer.

Le système cardiovasculaire.Les glucocorticoïdes augmentent la sensibilité des récepteurs adrénergiques aux catécholamines, renforcent l'effet presseur de l'angiotensine II. Ils réduisent la perméabilité capillaire, maintiennent le tonus normal des artérioles, la contractilité myocardique. En cas d'insuffisance surrénalienne, le débit cardiaque diminue, les artérioles se dilatent et la réaction à l'adrénaline est affaiblie. Associés à une hypovolémie causée par une carence en minéralocorticoïdes, ces modifications peuvent entraîner un collapsus vasculaire.

Action anti-inflammatoire.Les glucocorticoïdes inhibent toutes les phases de l'inflammation. De nombreux facteurs jouent un rôle dans leur action anti-inflammatoire: inhibition de la phospholipase A et violation associée de la formation des prostaglandines et des leucotriènes, stabilisation des membranes lysosomales, diminution de la perméabilité capillaire, inhibition de la migration des neutrophiles et des macrophages vers le foyer inflammatoire, inhibition de la prolifération des fibroblastes et de la synthèse du collagène, suppression de la formation des cytokines et les macrophages.

Action immunomodulatrice et anti-allergique.Les glucocorticoïdes inhibent la prolifération des tissus lymphoïdes et l'immunité cellulaire, qui est à la base de leur utilisation dans la transplantation d'organes et de tissus. Ces médicaments inhibent la formation et perturbent la cinétique des lymphocytes T, réduisant leur activité cytotoxique, empêchent l'interaction des immunoglobulines avec les mastocytes, les macrophages, en inhibant la libération de substances biologiquement actives.

Du sang.Les glucocorticoïdes provoquent une lymphocytopénie, une monocytopénie et une éosinopénie, mais stimulent la formation de globules rouges et de plaquettes.

Après avoir pris ne serait-ce qu'une dose de glucocorticoïdes, le nombre de lymphocytes, monocytes, éosinophiles, basophiles diminue avec le développement simultané de la leucocytose neutrophile. Les modifications maximales dans le sang sont notées après 4 à 6 heures, l'état initial est rétabli après 24 heures. Après la fin d'un long traitement par glucocorticoïdes, les modifications dans le sang peuvent persister pendant 1 à 4 semaines.

Système endocrinien.L'introduction de glucocorticoïdes s'accompagne d'une inhibition du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien, qui est due à une rétroaction négative. La dépression est plus prononcée avec l'utilisation prolongée de glucocorticoïdes et / ou la prise de médicaments à action prolongée.

Les glucocorticoïdes réduisent la production d'hormones sexuelles en raison de la suppression directe de leur synthèse et d'une diminution de la production d'hormone lutéinisante à partir de l'hypophyse.

Effets indésirables du médicament

Avec l'administration systémique de glucocorticoïdes, une grande variété d'effets indésirables peut se développer (tableau 24-4). Le risque de leur survenue, en règle générale, augmente avec l'augmentation des doses et de la durée de l'administration du médicament.

Immunité_je Intensification de la tuberculose et d'autres infections

Les méthodes modernes d'utilisation des glucocorticoïdes (par exemple, thérapie alternative), l'inhalation et l'administration intra-articulaire peuvent non seulement réduire l'incidence des effets indésirables, mais également augmenter l'efficacité du traitement. Cependant, avec tout traitement, il est nécessaire de contrôler le développement des effets indésirables (surveillance du poids corporel, de la pression artérielle, de la composition des électrolytes sanguins, de l'état du tractus gastro-intestinal, du système musculo-squelettique, des organes visuels, détermination de la concentration de glucose dans le sang et l'urine, surveillance du développement de complications infectieuses).

Les infections bactériennes (généralement sous forme de pneumonie ou de septicémie) sont les plus fréquentes. Les principaux agents pathogènes sont les staphylocoques et les bactéries à Gram négatif du groupe intestinal, qui doivent être pris en compte lors du choix d'une antibiothérapie empirique.

Tuberculose.Les patients dont les tests tuberculiniques sont positifs sont à risque de développer une tuberculose sévère et, avec un traitement glucocorticoïde à long terme, ils doivent prendre l'isoniazide en prophylaxie.

Infections virales.L'utilisation de glucocorticoïdes augmente le risque de dissémination d'infections virales. Lors d'un contact avec un patient atteint de varicelle ou de zona, un patient qui n'a jamais été malade doit recevoir une immunoglobuline spécifique dans les 48 heures. Si le cours des glucocorticoïdes dépasse 2 semaines, il n'est pas recommandé d'utiliser des vaccins viraux vivants.

Insuffisance surrénalienne secondaire.Les complications les plus graves de la prise de glucocorticoïdes, potentiellement mortelles, comprennent une insuffisance surrénalienne secondaire - une conséquence de la suppression du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien avec l'utilisation prolongée de glucocorticoïdes.

Facteurs de risque d'oppression

système hypothalamo-hypophyso-surrénalien

Dose.Lors de la prise de glucocorticoïdes à des doses physiologiques (pour un adulte 2,5-5 mg / jour de prednisolone ou 10-30 mg / jour d'hydrocortisone), suppression de l'hypothalamo-hypophyso-surrénalien

le système ne se produit pas. À des doses plus élevées, un dysfonctionnement du cortex surrénalien est noté dans les 1 à 2 semaines et son atrophie peut se développer plus tard.

Durée du traitement.Avec une cure allant jusqu'à 10 jours (à une dose ne dépassant pas 40 mg / jour de prednisolone), il n'y a aucun risque d'inhibition significative du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien; lorsqu'il est pris pendant plusieurs semaines, une atrophie du cortex surrénalien est possible.

Heure de réception.Il est nécessaire de prendre en compte le rythme circadien de production de glucocorticoïdes (il est plus dangereux de prendre 5 mg de prednisolone le soir que 20 mg le matin).

Type de préparation.La suppression du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien est plus prononcée lors de la prise de glucocorticoïdes fluorés - triamcinolone, dexaméthasone, bétaméthasone avec l'action la plus prolongée.

Clinique de sevrage.La gravité du syndrome de sevrage dépend de la préservation de la fonction du cortex surrénalien. Dans les cas bénins, une faiblesse générale, une fatigue rapide, une perte d'appétit, des douleurs musculaires, une exacerbation de la maladie sous-jacente, de la fièvre apparaissent. Dans les cas graves (en particulier avec un stress sévère), une crise d'Addison classique avec vomissements, collapsus et convulsions peut se développer. Sans l'introduction de glucocorticoïdes, les patients meurent rapidement d'une insuffisance cardiovasculaire aiguë.

Mesures de prévention de l'insuffisance surrénalienne secondaire:

À l'exception des urgences et des indications particulières, il est recommandé de prescrire des glucocorticoïdes en fonction du rythme circadien;

La thérapie alternative doit être utilisée aussi largement que possible;

Avec un traitement de plus de 10 jours, les glucocorticoïdes sont annulés avec une diminution progressive de leur dose; le mode d'annulation dépend de la durée du rendez-vous; avec un cours de plusieurs semaines à plusieurs mois, une réduction de dose de 2,5 à 5 mg de prednisolone (ou une quantité équivalente d'un autre médicament) tous les 3 à 5 jours est autorisée. Avec une utilisation plus longue, il est nécessaire de réduire la dose plus lentement - de 2,5 mg toutes les 1 à 3 semaines;

Après l'arrêt des glucocorticoïdes pris pendant 2 semaines ou plus, surveillez l'état du patient dans des situations de stress pendant 1,5 à 2 ans. Si nécessaire, effectuez une glucocorticoïde protectrice.

Interaction avec d'autres médicaments

L'effet des glucocorticoïdes est renforcé par l'administration concomitante d'érythromycine (ralentit le métabolisme des glucocorticoïdes dans le foie), de salicylates (augmentation de la fraction de glucocorticoïdes non associée aux protéines), d'œstrogènes.

L'action des glucocorticoïdes est affaiblie par les inducteurs des enzymes hépatiques microsomales - phénobarbital, phénytoïne, rifampicine.

Les glucocorticoïdes affaiblissent l'effet des anticoagulants, des anti-diabétiques et des antihypertenseurs.

Les glucocorticoïdes renforcent l'effet de la théophylline, des sympathomimétiques, des immunosuppresseurs, des AINS.

Indications pour la nomination de glucocorticoïdes

Il existe trois schémas fondamentalement différents pour l'administration de glucocorticoïdes.

Thérapie de substitution.L'utilisation de glucocorticoïdes à des doses physiologiques pour l'insuffisance surrénalienne de toute étiologie. La cortisone ou l'hydrocortisone est administrée selon le rythme circadien - 2/3 de la dose le matin et 1/3 le soir. D'autres médicaments sont prescrits 1 fois par jour le matin.

Thérapie suppressive.L'utilisation de glucocorticoïdes dans le syndrome adrénogénital 1 à des doses pharmacologiques (dépassant physiologiques), ce qui conduit à la suppression de la sécrétion d'ACTH et à une diminution ultérieure de l'hypersécrétion androgénique par le cortex surrénalien 1/3 de la dose quotidienne de cortisone ou d'hydrocortisone est généralement administré le matin et 2/3 de la dose le soir.

Thérapie pharmacodynamique.L'utilisation la plus courante des glucocorticoïdes est divisée en systémique et local. En thérapie systémique, les glucocorticoïdes sont prescrits en fonction de leurs effets anti-inflammatoires, antiallergiques, immunosuppresseurs et anti-chocs. Avec la thérapie pharmacodynamique systémique, vous pouvez utiliser différentes voies d'administration et schémas posologiques, en fonction de la gravité de l'état du patient (tableau. 24-5). Les médicaments les plus préférés sont de durée d'action moyenne - prednisone, prednisolone, méthylprednisolone (tableau 24-6).

1 Le syndrome adrénogénital est associé à une hypersécrétion des glandes surrénales et des hormones sexuelles.

Tableau 24-6.Activité comparative des glucocorticoïdes

Les médicaments à action prolongée doivent être administrés en une courte période. La dexaméthasone a des indications particulières d'utilisation: méningite bactérienne, œdème cérébral, prévention du syndrome de détresse respiratoire chez les prématurés (la dexaméthasone stimule la synthèse de surfactant dans les alvéoles des poumons), la leucémie (remplacement de la prednisolone par la dexaméthasone dans la leucémie lymphoblastique aiguë) réduit considérablement la fréquence des lésions lymphoblastiques aiguës du SNC.

Principes de traitement à long terme

Les glucocorticoïdes à action moyenne sont préférés.

Une sélection de dose individuelle est nécessaire, davantage en fonction de la nature de la maladie, de la réponse du patient au traitement, que de l'âge ou du poids corporel.

La dose est réduite progressivement au minimum qui assure la stabilité clinique après l'obtention de l'effet souhaité.

Prise en compte du rythme circadien physiologique de la libération de glucocorticoïdes: dans la plupart des cas, les médicaments doivent être prescrits sous la forme d'une dose du matin, éventuellement 2/3/3/4 doses le matin et le reste - vers midi. Ce régime réduit le risque de suppression du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien, car le matin, ce système est le moins sensible à l'effet suppressif des glucocorticoïdes exogènes.

Le transfert du patient vers une thérapie alternative n'est possible que lorsque la condition est stabilisée.

Thérapie alternée

La thérapie alternative consiste en la nomination d'un glucocorticoïde tous les deux jours sous forme de 1 dose, qui devrait être 2 fois plus que celle qui était administrée avant le passage à une thérapie alternative.

Le principal avantage de cette méthode est une moindre suppression du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien et, par conséquent, une réduction du risque d'insuffisance surrénalienne.

Le patient est transféré progressivement à une thérapie alternée et seulement après stabilisation de la condition. Pour un tel régime, seuls les glucocorticoïdes à action moyenne (prednisolone, méthylprednisolone, prednisone) conviennent, après avoir pris 1 dose dont le système hypothalamo-hypophyso-surrénalien est supprimé pendant 12 à 36 heures. Les médicaments à action prolongée (triamcinolone, dexaméthasone, bétaméthasone) ne peuvent pas être utilisés. comme pour leur rendez-vous, même tous les deux jours, le risque de suppression du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien ne diminue pas.

La thérapie alternative n'est pas assez efficace dans le traitement des maladies hématologiques, de la colite ulcéreuse, des tumeurs malignes, dans des conditions sévères.

Thérapie par impulsions

La thérapie pulsée consiste en l'administration à court terme de doses ultra-élevées de glucocorticoïdes. L'effet minéralocorticoïde minimal de la méthylprednisolone, qui est plus faible que celui de la prednisolone, l'effet sur le tractus gastro-intestinal et le système nerveux central, en fait le médicament de choix pour la thérapie par impulsions. Habituellement, la méthylprednisolone est administrée à raison de 1 à 2 g / jour par voie intraveineuse, 1 fois par jour pendant 3 à 5 jours.

Les indications de la thérapie par impulsions sont des maladies graves et potentiellement mortelles, principalement des collagénoses systémiques (systémiques

lupus érythémateux, vascularite, polyarthrite rhumatoïde sévère avec lésions viscérales, spondylarthrite ankylosante sévère). La thérapie par impulsions est également utilisée pour le purpura thrombocytopénique, les lésions aiguës de la moelle épinière, la sclérose en plaques.

Chez les patients présentant les formes les plus sévères de maladies rhumatismales (néphrite lupique, lésions lupiques du SNC, vascularite rhumatoïde, vascularite systémique nécrosante), la thérapie pulsée doit être associée à l'utilisation de cytostatiques (cyclophosphamide).

Les contre-indications à la nomination de glucocorticoïdes sont relatives, elles doivent être prises en compte lors de la planification d'un traitement à long terme:

Diabète sucré (les glucocorticoïdes fluorés sont particulièrement dangereux);

Maladie mentale, épilepsie;

Ulcère peptique de l'estomac et du duodénum;

Ostéoporose sévère;

Hypertension sévère.

Dans les situations d'urgence, les glucocorticoïdes sont administrés sans tenir compte des contre-indications.

Les glucocorticoïdes pénètrent bien à travers le placenta. Les médicaments semi-synthétiques naturels et non fluorés sont généralement sans danger pour le fœtus, ne conduisent pas au développement du syndrome de Cushing intra-utérin et à la suppression du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien. L'utilisation à long terme de glucocorticoïdes fluorés peut provoquer des réactions indésirables, y compris des déformations.

Les glucocorticoïdes sont utilisés pour prévenir le syndrome de détresse respiratoire chez les bébés prématurés. En règle générale, des médicaments à action prolongée sont prescrits, le plus souvent de la dexaméthasone. Il est administré par voie intramusculaire aux mères à un âge gestationnel allant jusqu'à 34 semaines, 24 à 48 heures avant la naissance prévue.

Pour prévenir une insuffisance surrénalienne aiguë, une femme en travail qui a pris des glucocorticoïdes au cours des 1,5 à 2 dernières années doit en plus administrer de l'hémisuccinate d'hydrocortisone * 100 mg toutes les 6 heures.

Lors de l'allaitement, de faibles doses de glucocorticoïdes, équivalentes à 5 mg de prednisolone, ne présentent pas de danger pour le bébé, en raison d'une mauvaise pénétration dans le lait maternel. Des doses plus élevées de médicaments et leur utilisation prolongée peuvent entraîner un retard de croissance et une suppression du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien de l'enfant.

Application topique de glucocorticoïdes

L'utilisation locale de glucocorticoïdes vous permet de créer une concentration élevée du médicament dans le foyer pathologique et de réduire considérablement le risque de développer des réactions systémiques indésirables. Options topiques:

Inhalation (dans les poumons ou la cavité nasale);

Intra-articulaire, périarticulaire;

Intradermique (dans les cicatrices);

Péridurale;

Intracavitaire (intra-péricardique, intrapleural);

Rectal;

Externe (peau, yeux, oreilles).

Administration intra-articulaire.Pour l'administration intra et périarticulaire, des injectables insolubles dans l'eau sont utilisés. Cela crée une concentration élevée de glucocorticoïdes dans la membrane synoviale et le liquide synovial, fournit un effet anti-inflammatoire local maximal avec une probabilité minimale d'effets systémiques.

Indications pour l'administration intra-articulaire.Polyarthrite rhumatoïde, polyarthrite psoriasique, spondylarthrite ankylosante, maladie de Reiter. L'administration intra-articulaire est utilisée pour la mono ou oligoarthrite, et dans le cas de la polyarthrite - avec une inflammation sévère d'une ou plusieurs articulations.

La durée de l'effet dépend du type de médicament utilisé et varie de 1 à 3 semaines. Dans de nombreux cas, l'effet thérapeutique peut dépendre de la réponse individuelle du patient et persister jusqu'à plusieurs mois.

Contre-indications.Arthrite infectieuse, destruction articulaire sévère, ostéoporose importante, fracture intra-articulaire, cellulite périarticulaire, ostéomyélite, endocardite bactérienne, septicémie, pathologie de la coagulation sanguine.

Administration périarticulaire de glucocorticoïdesde préférence pour les maladies inflammatoires persistantes, non traitables des tissus périarticulaires avec douleur et dysfonctionnement des articulations.

Les indications.Capsulite, tendovaginite, bursite, épicondylite, fasciite plantaire, syndrome du tunnel de l'avant-bras.

Pour une administration périarticulaire, il est conseillé d'utiliser de l'acétate d'hydrocortisone * (5-25 mg), car son effet est plus court et

un effet bénéfique sur le métabolisme du tissu conjonctif (violation de la synthèse protéique) est moins prononcé que celui d'autres médicaments.

NLR.Douleur, exacerbation temporaire du processus inflammatoire, infection, atrophie locale et dépigmentation de la peau, modifications dégénératives de l'articulation, nécrose osseuse aseptique, formation de tractus fistuleux (si des cristaux de médicament restent le long de l'aiguille), lésions des tendons ou des troncs nerveux.

Prévention des effets indésirables.Respect strict de l'asepsie et des antiseptiques, utilisation d'une aiguille fine, anesthésiques locaux, repos de l'articulation pendant 1 à 2 jours après la procédure, administration simultanée de pas plus de 3 articulations, aussi longtemps que possible les intervalles entre les injections dans la même articulation.

Cortisone- une préparation d'un glucocorticoïde naturel, biologiquement inactif. Il est activé dans le foie et se transforme en hydrocortisone. Cela a un effet à court terme. Il est principalement utilisé pour le traitement de remplacement de l'insuffisance surrénale chez les patients ayant une fonction hépatique normale.

Prednisoneun glucocorticoïde synthétique, le plus couramment utilisé en pratique clinique et considéré comme un médicament standard. Désigne les glucocorticoïdes avec une durée d'action moyenne.

Méthylprednisolonepar rapport à la prednisolone, il a une activité glucocorticoïde légèrement supérieure (de 20%), un effet minéralocorticoïde minimal, provoque moins souvent des réactions indésirables (en particulier des modifications de la psyché, de l'appétit, un effet ulcérogène). Préféré pour la thérapie par impulsions.

Dexaméthasoneest un homologue fluoré de l'hydrocortisone. Un des glucocorticoïdes les plus puissants: 7 fois plus puissant que la prednisolone en activité glucocorticoïde. N'a pas d'effet minéralocorticoïde. Il provoque une forte suppression du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien, des troubles prononcés du métabolisme des glucides, des graisses, du calcium, un effet psychostimulant, il n'est donc pas recommandé de le prescrire pendant une longue période. Le médicament a des indications particulières d'utilisation: méningite bactérienne; gonflement du cerveau; en ophtalmologie (kératite, uvéite et autres); prévention et traitement des nausées et vomissements pendant la chimiothérapie; traitement des symptômes de sevrage sévères dans l'alcoolisme; prévention du syndrome des troubles respiratoires chez les prématurés (la dexaméthasone stimule la synthèse de surfactant dans les alvéoles des poumons); leucémie (remplacement de la prednisolone par de la dexaméthasone par

la leucémie lymphoblastique aiguë réduit considérablement la fréquence des lésions du système nerveux central).

24.7. PHARMACOLOGIE CLINIQUE DES PRÉPARATIONS POUR LE TRAITEMENT DE BASE DE L'ARTHRITE RHUMATOÏDE

Composés d'or

Les composés d'or sont généralement prescrits en plus des AINS s'ils ne suppriment pas de manière significative l'inflammation articulaire. L'aurothiomalate * 3 sodique et l'aurothioglucose * 3 sont administrés par voie parentérale.

Les préparations d'or agissent sur les lymphocytes T, perturbant leur activation et le développement d'une réaction auto-immune; elles sont injectées par voie intramusculaire une fois par semaine.

L'efficacité du traitement de la polyarthrite rhumatoïde avec des préparations d'or est comparable à celle du méthotrexate. Un avantage est l'absence d'immunosuppression significative et un risque moindre de développer des infections intercurrentes. Cependant, les médicaments à base d'or provoquent de nombreux effets indésirables qui nécessitent un sevrage.

Les préparations d'or sont contre-indiquées pour les violations graves du foie, des reins, de la grossesse, ainsi que des maladies hématologiques.

Au cours du traitement avec des préparations d'or, il est nécessaire de contrôler la composition de l'urine, la concentration d'hémoglobine, le nombre de leucocytes, la formule leucocytaire et le nombre de plaquettes. Ces études sont répétées dans un délai d'un mois avant chaque injection du médicament, puis toutes les 1-2 semaines.

NLR.Démangeaisons, dermatite, stomatite, protéinurie, agranulocytose, thrombocytopénie, anémie aplasique, diarrhée, hépatite, pneumopathie.

Si un effet indésirable se développe, le traitement avec des préparations d'or est interrompu. Si les manifestations d'EIM sont insignifiantes (démangeaisons légères ou éruptions cutanées uniques), après 2 semaines, vous pouvez reprendre soigneusement le traitement.

En cas de complications importantes, le dimercaprol (un médicament qui lie l'or) est utilisé à une dose de 2,5 mg / kg par voie intramusculaire jusqu'à 4 à 6 fois par jour pendant les 2 premiers jours, puis 2 fois par jour pendant 5 à 7 jours.

Lors de la prise d'aurothiomalat * 3, notamment conservé à la lumière, une réaction à court terme est possible: rougeur du visage, tachycardie, évanouissement quelques minutes après l'administration. Dans ces cas

il est nécessaire de passer à l'utilisation d'un autre composé d'or - l'aurothioglucose *, qui ne provoque pas de telles réactions. Préparation d'or pour administration orale - Auranofin®.

Pénicillamine

Avec une faible tolérance ou une efficacité insuffisante des préparations d'or, la pénicillamine est prescrite, ce qui leur est nettement inférieur en termes d'efficacité et de tolérabilité.

Le NLR (jusqu'à 40%), obligeant à arrêter le traitement par la pénicillamine, est noté plus souvent qu'avec le traitement à l'or. La pénicillamine peut inhiber l'hématopoïèse médullaire et provoquer une protéinurie, un syndrome néphrotique, une jaunisse cholestatique et d'autres complications graves (myasthénie grave, pemphigus, syndrome de Goodpasture, polymyosite, syndrome de type lupique), ainsi que des éruptions cutanées et des troubles du goût. L'apparition des premiers signes de ces complications nécessite l'arrêt du traitement. Une exception est considérée comme un trouble du goût, qui peut passer spontanément. Avant de commencer le traitement et toutes les 2 à 4 semaines pendant la période de prise du médicament, un test d'urine et un test sanguin avec numération plaquettaire doivent être effectués.

Chez les enfants, en raison d'événements indésirables importants, les préparations d'or et la pénicillamine n'ont pas été largement utilisées.

Dérivés de l'acide 5-aminosalicylique

Les médicaments du groupe des sulfamides (sulfasalazine, mésa-lazine), utilisés dans le traitement de l'entérocolite ulcéreuse nécrosante, sont également prescrits pour les maladies du tissu conjonctif (polyarthrite rhumatoïde). En termes d'efficacité, ils ne sont pas inférieurs à la pénicillamine, mais ils sont supérieurs en tolérance.

Les médicaments sont associés à un antagonisme de l'acide folique et à des effets anticytokines similaires au méthotrexate.

NLR.Nausées, vomissements, neutropénie, hémolyse, hépatite et éruptions cutanées.

Il n'y a pas de différence significative entre la sulfasalazine et la mésalazine en termes d'efficacité et de tolérance. Cependant, certains patients tolèrent mieux l'un de ces médicaments que l'autre.

Préparations d'aminoquinoléine

Les antipaludéens (chloroquine, hydroxychloroquine) sont souvent utilisés en raison de leur bonne tolérance, mais ils le font

ce sont les plus faibles parmi les traitements de base des maladies systémiques du tissu conjonctif.

L'action des médicaments est due à une faible propriété cytotoxique et à l'inhibition de la fonction des macrophages. Ils peuvent être utilisés chez les patients présentant des manifestations minimes de syndrome articulaire, car l'effet se développe lentement, après 3-6 mois d'utilisation continue.

Les effets indésirables sont mineurs et rares: la dermatite, la myopathie et les opacités cornéennes sont généralement réversibles. Aux premières plaintes de vision, le médicament est annulé. La tolérance à l'hydroxy-chloroquine est meilleure.

24.8. PHARMACOLOGIE CLINIQUE

DES PRÉPARATIONS CYTOSTATIQUES ET IMMUNOSUPPRESSIVES

De nombreux médicaments utilisés pour la chimiothérapie néoplasmes malins, ont un effet immunosuppresseur et peuvent être utilisés en transplantation et dans le traitement de maladies auto-immunes. Les cytostatiques combinent un mécanisme d'action similaire et la capacité de bloquer à la fois l'activation clonale des cellules B et T. Les plus utilisés sont l'azathioprine, le mycophénolate mofétil, le cyclophosphamide, le méthotrexate. D'autres cytostatiques antitumoraux, tels que le chlorambucil, la vincristine, la vinblastine, la dactinomycine, ne sont pas prescrits comme médicaments immunosuppresseurs.

Les cytostatiques plus anciens (azathioprine, cyclophosphamide, méthotrexate) se caractérisent par un effet sur les cellules de nombreux tissus et organes, de nouveaux médicaments (mizoribine *, mycophénolate mofétil, sodium brequinar *) ont un effet plus sélectif sur les cellules immunocompétentes.

Cyclosporineactive les lymphocytes T. Actuellement, ce médicament est le plus largement utilisé en transplantation et dans le traitement de certaines maladies auto-immunes.

Pharmacocinétique.La biodisponibilité orale de la cyclosporine est de 20 à 50%. Les aliments gras réduisent la biodisponibilité si le médicament est pris dans des capsules de gélatine molle et n'affectent pas l'absorption de la cyclosporine utilisée sous forme de microémulsion. La concentration maximale est atteinte dans les 1,3 à 4 heures après l'administration orale. En raison de sa bonne solubilité dans les graisses, la cyclosporine est uniformément répartie dans l'organisme (volume de distribution -

13 l / kg), en particulier dans le foie, les poumons, les reins, le pancréas, la rate, le tissu adipeux, les ganglions lymphatiques, où la concentration du médicament dépasse le plasma. La cyclosporine pénètre mal la barrière hémato-encéphalique et dans le lait maternel, bien qu'elle traverse la barrière placentaire et soit détectée dans le liquide amniotique. 50 à 60% du médicament s'accumule dans les érythrocytes, 10 à 20% - dans les leucocytes, le reste est associé aux lipoprotéines plasmatiques et, dans une moindre mesure, à l'albumine. T 1/2 -6 heures Le médicament subit une biotransformation dans le foie avec la formation de plus de 30 métabolites, qui sont principalement excrétés dans la bile. L'élimination diminue en cas d'insuffisance hépatique et chez les patients âgés.

Pharmacodynamique.La cyclosporine supprime sélectivement l'activité des lymphocytes T CD4, inhibe les phases précoces de la réponse cellulaire aux antigènes et aux stimuli régulateurs en perturbant la fonction des protéines impliquées dans l'activation des lymphocytes T et l'expression des gènes codant pour la synthèse des cytokines (IL-2, IL-3, IL-4, TNF). La cyclosporine inhibe également la chimiotaxie des phagocytes mononucléaires, l'expression des antigènes de classe II du principal complexe d'histocompatibilité sur les membranes des cellules présentatrices d'antigène.

Les indications.La cyclosporine reste le principal médicament pour la prévention du rejet de greffe (dans les greffes de rein, de cœur, de foie et d'autres organes) en monothérapie ou en association avec des glucocorticoïdes. Il est également prescrit pour les maladies auto-immunes: syndrome de Behcet, uvéite endogène, psoriasis, dermatite atopique, polyarthrite rhumatoïde, maladie de Crohn (un type de colite ulcéreuse).

NLR.La cyclosporine a un effet néphrotoxique, ce qui force souvent l'arrêt du médicament. Moins souvent, une hypertension, une hépatotoxicité, une neurotoxicité, un hirsutisme, une hyperplasie gingivale et des symptômes dyspeptiques se développent.

Interaction avec d'autres médicaments.La cyclosporine interagit avec de nombreux médicaments en affectant le cytochrome P-450. La concentration de cyclosporine est réduite par les barbituriques, la carbamazépine, la rifampicine, les sulfamides, la phénytoïne. La concentration de cyclosporine augmente avec l'administration simultanée d'amphotéricine B, d'érythromycine, de kétoconazole, de glucocorticoïdes, de certains antagonistes calciques (vérapamil, diltiazem), de doxycycline. Le métoclopramide augmente l'absorption de la cyclosporine.

Azathioprine

Un dérivé synthétique de la 6-mercaptopurine. L'effet immunosuppresseur de l'azathioprine est plus fort que son effet cytotoxique.

Pharmacocinétique.La biodisponibilité orale est d'environ 20%. La concentration maximale du médicament est atteinte en 1 à 2 heures. Les concentrations les plus élevées sont créées dans les tissus du foie, des intestins, ainsi que dans les reins, les poumons, la rate et les muscles. Le médicament est rapidement biotransformé et a un T 1/2 très variable (une moyenne d'environ 5 heures). L'azathioprine et ses métabolites sont excrétés par les reins.

Pharmacodynamique.L'azathioprine supprime la prolifération de toutes les cellules à division rapide et des lymphocytes T dans une plus grande mesure que les lymphocytes B, en raison d'une violation de la synthèse de l'ADN. L'azathioprine endommage les cellules pendant la mitose et est donc efficace avant et après l'administration de l'antigène.

Les indications.Lors de la transplantation d'organes (principalement des reins) pour prévenir la réaction de rejet de greffe en association avec la cyclosporine ou des glucocorticoïdes, ou en monothérapie. L'azathioprine est considérée comme un médicament de réserve pour certaines maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoïde sévère réfractaire aux glucocorticoïdes).

NLR.Suppression de la moelle osseuse (leucopénie, thrombocytopénie), réactions gastro-intestinales, hépatotoxicité, alopécie, sensibilité accrue aux infections, mutagénicité, carcinogénicité.

Interaction avec d'autres médicaments.Lorsqu'il est administré simultanément avec l'allopurinol, la toxicité de l'azathioprine augmente. Si nécessaire, la nomination simultanée de ces médicaments, vous devez réduire la dose d'azathioprine de 25 à 35%.

Cyclophosphamide

Pharmacocinétique.Il est bien absorbé lorsqu'il est pris par voie orale, la biodisponibilité est supérieure à 75%. La liaison aux protéines plasmatiques est faible, métabolisée dans le foie. La concentration maximale est atteinte après 2-3 heures T 1/2 3-12 heures Excrétée par les reins principalement sous forme de métabolites, 5-25% inchangé.

Pharmacodynamique.Le cyclophosphamide inhibe la synthèse d'ADN des cellules en prolifération et au repos, inhibe l'activité des lymphocytes B et T. Dans une plus grande mesure affecte les lymphocytes B et, par conséquent, l'activité de l'antitelogenèse

Les indications.Une greffe de moelle osseuse. À faibles doses, le cyclophos-famide est utilisé dans le traitement des maladies auto-immunes telles que

comme le lupus érythémateux disséminé, la granulomatose de Wegener, le purpura thrombocytopénique idiopathique, la polyarthrite rhumatoïde, la dermatomyosite.

NLR.Lorsque de fortes doses sont prescrites, le développement d'une cystite hémorragique, d'une cardiotoxicité, d'une pancytopénie sévère, d'infections et de lésions rénales toxiques sont possibles. Moins fréquemment, une anémie et une thrombocytopénie se développent. Les réactions anaphylactiques, la colite hémorragique, l'hépatite, la stomatite sont extrêmement rares.

Interaction avec d'autres médicaments.Le cyclophosphamide potentialise la suppression de la moelle osseuse par d'autres médicaments myélotoxiques. Augmentation possible de la cardiotoxicité lors de l'utilisation du cyclophos-famide avec la doxorubicine et augmentation de l'hépatotoxicité lorsqu'il est utilisé simultanément avec l'azathioprine, le chlorambucil, les glucocorticoïdes et la cyclosporine.

Méthotrexate

Pharmacocinétique.La concentration maximale dans le sang est atteinte dans les 1 à 4 heures après l'administration orale et 40 minutes après l'administration intraveineuse. La biodisponibilité est de 60 à 70%. T 1/2 -10 heures Excrétée principalement par les reins. Une partie du médicament se lie aux protéines et peut rester dans les tissus jusqu'à 1 mois.

Pharmacodynamique.L'utilisation de méthotrexate à fortes doses conduit à la suppression des enzymes dépendantes du folate, à la synthèse des purines et, par conséquent, à la mort des cellules en prolifération - un effet principalement cytotoxique se développe.

Lorsqu'il est administré à petites et moyennes doses, l'effet immunosuppresseur du médicament prédomine en raison de la suppression de la synthèse des cytokines pro-inflammatoires, de l'induction de l'apoptose des lymphocytes T activés, de l'inhibition de la motilité des neutrophiles. Le méthotrexate supprime également le lien humorale du système immunitaire et réduit la concentration d'immunoglobulines des classes G, M et A.

Les indications.Médicament de deuxième intention pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Prescrit dans le traitement du psoriasis réfractaire au traitement standard, de l'arthrite psoriasique, de la dermatomyosite.

NLR.Nausées, vomissements, diminution de l'appétit, diarrhée, augmentation de l'activité des transaminases. Avec l'utilisation à long terme du méthotrexate chez 40% des patients, il existe une hépatotoxicité dose-dépendante avec le développement possible d'une fibrose et d'une cirrhose du foie. Dépression possible de la moelle osseuse, pneumopathie, anaphylaxie. Il a des effets tératogènes et cancérigènes.

Interaction avec d'autres médicaments. Le méthotrexate augmente l'hépatotoxicité d'autres médicaments. Lorsqu'il est associé à la phénylbutazone, le risque de suppression de la moelle osseuse augmente. Les pénicillines et le probénicide * augmentent et la phénytoïne diminue la concentration plasmatique de méthotrexate. L'administration parallèle de pyriméthamine, de triamtérène et de triméthoprime peut entraîner une augmentation des effets toxiques du méthotrexate.

24.9. PHARMACOLOGIE CLINIQUE DES ANTICORPS MONOCLONAUX

Le traitement traditionnel avec les AINS, les glucocorticoïdes, les immunosuppresseurs classiques est inefficace chez 25 à 50% des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, ne réduit pas l'activité de la maladie et n'empêche pas la progression de la destruction ostéochondrale et l'invalidité des patients. La cytokine clé dans le développement de la maladie est considérée comme le facteur de nécrose tumorale alpha, qui est produit par les monocytes, les macrophages, les fibroblastes, ainsi que les lymphocytes T et B. Il provoque le développement d'une inflammation chronique, la destruction du cartilage et des os, la perte osseuse, intervient dans la réponse inflammatoire et participe à la modulation du système immunitaire. Le TNF-α joue un rôle dans le développement des maladies auto-immunes et maladies inflammatoires... Les inhibiteurs du TNF-α (inflik-simab, adalimumab) sont utilisés comme médicaments pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, de la polyarthrite psoriasique, de la spondylarthrite ankylosante et de la maladie de Crohn.

L'infliximab (Remicade *) est un anticorps monoclonal IgG1 chimérique composé à 75% de protéines humaines et à 25% de protéines murines. Agent immunosuppresseur à forte affinité pour le TNF-α.

Le médicament se lie rapidement et forme un composé stable avec les formes solubles et transmembranaires du TNF-α humain, réduisant son activité fonctionnelle. La spécificité de l'inflik-simab vis-à-vis du TNF-α est confirmée par son incapacité à neutraliser l'effet cytotoxique de la lymphotoxine-cytokine, qui utilise les mêmes récepteurs que le TNF-α.

Pharmacocinétique

Les paramètres pharmacocinétiques (C max, volume de distribution, ASC) dépendent de la dose. C max après une seule perfusion intraveineuse

zia à une dose de 5 mg / kg est de 118 μg / ml, le volume de distribution est de 3 litres T final 1/2 -9,5 jours. Il est excrété dans les 6 mois.

Indications pour l'utilisation

Polyarthrite rhumatoïde (avec l'inefficacité d'un traitement antérieur, y compris le méthotrexate). Maladie de Crohn (évolution sévère, avec inefficacité du traitement standard, y compris les glucocorticoïdes et / ou les immunosuppresseurs).

NLR

Réactions allergiques (de type retardé): myalgie et / ou arthralgie avec fièvre, urticaire, démangeaisons, gonflement du visage, des lèvres, des mains, dysphagie. L'utilisation du médicament 2-4 ans après la dernière dose chez la plupart des patients s'accompagne du développement de réactions allergiques. Effets indésirables d'autres organes et systèmes: étourdissements, évanouissements, «bouffées de chaleur» du sang sur la peau du visage, augmentation ou diminution de la pression artérielle, nausées, diarrhée, dyspepsie, anémie, leucopénie, lymphadénopathie.

Interaction avec d'autres médicaments

Le méthotrexate réduit la formation d'anticorps dirigés contre l'infliximab et augmente sa concentration dans le plasma.

Adalimumab. Se liant sélectivement au TNF, il bloque son interaction avec les récepteurs cellulaires de surface p55 et p75, et neutralise la fonction du TNF. Modifie les réponses biologiques contrôlées par le TNF, y compris les modifications des molécules d'adhésion qui provoquent la migration des leucocytes. Réduit la concentration de protéine C-réactive, ESR, cytokines sériques

(IL-6).

Pharmacocinétique

Absorbé lentement. La biodisponibilité avec une seule injection sous-cutanée de 40 mg est de 64%. TS max - 5 jours. Le volume de distribution pour l'administration intraveineuse est de 4,7 à 6 litres. Concentration dans le liquide synovial - 31-96% de sérum. Il s'affiche lentement. Clairance - 12 ml / h; dépend du poids corporel et de la présence d'anticorps dirigés contre l'adalimumab. La clairance et la T 1/2 ne changent pas de manière significative à une dose de 0,25 à 10 mg / kg. L'âge a un effet minimal sur la garde au sol. T 1/2 avec administration intraveineuse et sous-cutanée - 2 semaines

(10-20 jours).

Indications pour l'utilisation

Exacerbation de la polyarthrite rhumatoïde modérée et sévère, du rhumatisme psoriasique, de la spondylarthrite ankylosante.

NLR.Maux de tête, étourdissements, paresthésies, augmentation de la pression artérielle, nausées, douleurs abdominales, diarrhée, dyspepsie, anémie, lymphopénie. Réactions locales: douleur, gonflement, rougeur, démangeaisons au site d'injection.

Contre-indications

Hypersensibilité (y compris latex), maladies infectieuses (tuberculose), âge jusqu'à 18 ans, grossesse, allaitement.

Interaction

L'utilisation unique et répétée de méthotrexate réduit la clairance de l'adalimumab de 29 et 44%, respectivement, mais cela ne nécessite pas d'ajustement posologique du méthotrexate et de l'adalimumab.

Pharmacologie clinique et pharmacothérapie: manuel. - 3e éd., Rév. et ajouter. / ed. V.G. Kukes, A.K. Starodubtseva. - 2012 .-- 840 p.: Malade.