L'hypercalcémie est une maladie assez grave qui se développe en raison d'une augmentation de la concentration de calcium dans le sang. Cette condition entraîne des lésions rénales extrêmement graves, une altération de leur fonction, qui affecte finalement l'état de tout l'organisme.

Comment le calcium est absorbé

Le mécanisme de développement de l'hypercalcémie est assez complexe. Le rôle principal dans la régulation du métabolisme du phosphore et du calcium est joué par l'hormone parathyroïdienne, ou PTH en abrégé. Il est produit par les glandes parathyroïdes, situées à l'arrière de la glande thyroïde.

La PTH stimule la réabsorption du calcium dans les reins et diminue son excrétion dans les urines. De plus, l'hormone parathyroïdienne stimule indirectement, à travers une chaîne de réactions enzymatiques, la synthèse du calcitriol. Ce composé assure l'absorption du calcium dans l'intestin grêle. En cas d'hypocalcémie sévère, la PTH permet une résorption partielle (destruction) du tissu osseux pour normaliser la concentration de calcium dans le sang.

Par conséquent, avec une augmentation du niveau d'hormone parathyroïdienne ou de composés similaires dans la structure ou le mécanisme d'action, la teneur en calcium dans le sang commence à augmenter, ce qui conduit souvent à des modifications irréversibles des organes internes.

Causes et pathogenèse de la maladie

En l'absence d'autres pathologies, l'hypercalcémie due à un apport excessif de suppléments de calcium ne se produit pratiquement pas. Une exception est le soi-disant syndrome de Burnett, qui se développe avec l'apport simultané à long terme de calcium ou de carbonate de sodium et de produits laitiers. Mais ce syndrome est très rare. Pour son développement, la consommation de carbonates devrait être d'environ 20 grammes et de lait - au moins deux litres.

Les causes de l'hypercalcémie dans la plupart des cas sont les suivantes:

1. Hyperparathyroïdie. En fonction du mécanisme de développement, on distingue l'hyperparathyroïdie primaire, secondaire et tertiaire. Cette maladie se développe en raison de tumeurs des glandes parathyroïdes, d'un adénome bénin pendant la ménopause, d'une radiothérapie dans le traitement du cancer. L'hyperparathyroïdie secondaire est une conséquence d'une fonction rénale altérée ou de processus pathologiques d'absorption du calcium dans le tube digestif. L'hyperparathyroïdie tertiaire survient lors d'une transplantation rénale. Dans ce cas, le niveau d'hormone parathyroïdienne reste élevé en raison d'une insuffisance rénale chronique antérieure.
2. Pseudohyperthyroïdie. Ce que c'est? Son développement est associé à des lésions cancéreuses de certains organes. Le fait est que les cellules de certaines tumeurs cancéreuses (en particulier le cancer à petites cellules) produisent un peptide de structure similaire à l'hormone de stimulation de la parathyroïde. Pour cette raison, le peptide de type PTH interagit avec les cellules et provoque une hypercalcémie.
3. Immobilité prolongée. Une immobilisation à long terme ne peut en elle-même provoquer une hypercalcémie. Cependant, cela est possible avec les processus accélérés de régénération du tissu osseux, qui sont observés dans la maladie de Padgett, l'hyperthyroïdie, l'ostéoporose chez les personnes âgées et une croissance accrue à l'adolescence.
4. Cancer du système sanguin ou cancer qui métastase au tissu osseux. Ce sont la leucémie, la leucémie, le myélome, le carcinome, les cancers des poumons, du sein, de la prostate. Dans ce cas, les cellules tumorales détruisent le tissu osseux, libérant du calcium.
5. Maladies dans lesquelles commence la transformation incontrôlée d'une forme inactive de vitamine D en une forme active. Cette image est typique de la tuberculose, de la sarcoïdose, de la lèpre, de la maladie du béryllium et de certaines autres maladies assez rares.
6. Utilisation à long terme de diurétiques thiazidiques, qui réduisent la réabsorption du calcium dans les reins.
7. Intoxication au lithium, aluminium.

L'hypercalcémie chez les enfants est extrêmement rare en raison d'une pathologie héréditaire. C'est ce qu'on appelle l'hypercalcémie bénigne familiale. Cette maladie entraîne une diminution de l'excrétion du calcium dans l'urine et, par conséquent, une augmentation de sa concentration dans le sang. Habituellement, une telle pathologie se déroule assez facilement, parfois elle n'est même pas accompagnée d'un tableau clinique prononcé. L'exception est le type homozygote d'hypercalcémie familiale. Il est très difficile à tolérer et provoque souvent la mort du bébé.

En outre, la cause de l'hypercalcémie chez les enfants est une maladie héréditaire - le syndrome de Williams. Une telle pathologie, en plus d'une augmentation des taux de calcium, se caractérise également par un changement du visage (appelé «aspect elfique»).

Image clinique

Une forme légère d'hypercalcémie peut ne pas se manifester de quelque manière que ce soit pendant une longue période. Dans de tels cas, la maladie ne peut être détectée que par hasard lors d'un test sanguin pour une autre raison.

Les premiers symptômes de l'hypercalcémie comprennent tube digestif... Cela se manifeste sous forme de constipation, de manque d'appétit, de nausées ou de vomissements, d'occlusion intestinale. Ces symptômes sont accompagnés de douleurs abdominales.

À des stades ultérieurs, des troubles rénaux apparaissent. Cela est dû à la formation de zones de tissu fibreux en eux. En conséquence, une polyurie (augmentation du volume d'urine excrétée) se développe et, par conséquent, une polydipsie (une sensation de soif intense). La nycturie est un autre signe d'hypercalcémie. En raison d'une violation métabolisme électrolytique la pression artérielle augmente, le risque de néphrolithiase, c'est-à-dire la formation de calculs rénaux, est élevé.

En l'absence de traitement adéquat, la concentration de calcium dans le sang continue d'augmenter. En combinaison avec une fonction rénale altérée, cela entraîne des lésions du système nerveux et le développement des signes correspondants. Des troubles de la conscience, un affaiblissement de l'activité mentale, une psychose et parfois un coma sont observés. Il existe également une faiblesse musculaire sévère.

Diagnostique

Auparavant, il était difficile d'identifier cette maladie. À l'heure actuelle, de nouvelles méthodes de recherche sont apparues à cet égard. Ainsi, pour le diagnostic de l'hypercalcémie, une analyse est effectuée pour la teneur en calcium total du plasma sanguin. Normalement, son niveau peut atteindre 2,60 mmol / l.

Cependant, dans certaines maladies, cette analyse peut ne pas être indicative, il est donc recommandé de faire un examen supplémentaire pour déterminer la concentration de calcium ionisé dans le sang. Normalement, cette valeur ne doit pas dépasser 1,2 mmol / l.

Des critères diagnostiques supplémentaires peuvent être une légère augmentation ou la limite supérieure de la norme PTH. Faites des tests d'urine cliniques. Une protéinurie (présence de protéines) et une légère hématurie peuvent être détectées. Pour confirmer les formes héréditaires d'hypercalcémie chez un enfant, il est nécessaire de procéder à un examen similaire des deux parents.

Dans le processus de traitement de l'hypercalcémie, l'identification de la cause de la maladie joue un rôle particulier. Pour ce faire, il est nécessaire d'exclure ou de confirmer la pathologie oncologique, de faire une radiographie des os et poitrine pour une éventuelle détermination de la tuberculose ou de la sarcoïdose, faire un examen complet de la thyroïde et des glandes parathyroïdes.

Traitement

La thérapie symptomatique est très efficace. Chez la plupart des patients souffrant d'hypercalcémie, il est possible de réduire la concentration de calcium à valeurs normales maximum dans deux jours. Cependant, à l'avenir, un tel traitement est inefficace. Par conséquent, cette technique est utilisée pour les soins d'urgence et pour soulager l'état du patient, afin de donner aux médecins le temps de déterminer la cause de la maladie et de commencer son traitement.

En fonction de la concentration de calcium dans le sang, on distingue plusieurs formes de la maladie:

• Une légère hypercalcémie est une augmentation des taux de calcium de 2,60 à 2,90 mmol / L
• Modéré à modéré (2,90 à 4,95 mmol / L)
• Crise sévère ou hypercalcémique (plus de 5,0 mmol par litre),

Dans la plupart des cas, l'hypercalcémie s'accompagne d'une concentration insuffisante de phosphore. Par conséquent, parallèlement au traitement de la cause de l'hypercalcémie, des phosphates inorganiques sont prescrits à 1,5 gramme par jour, cette dose doit être divisée en quatre doses. Selon ce schéma, la prise de tels médicaments peut continuer. longtemps sans le développement d'effets secondaires.

Dans l'hypercalcémie sévère et potentiellement mortelle, injection injection préparations de phosphore à une dose de 1500 mg. Cependant, cette mesure n'est utilisée qu'en dernier recours en raison du risque élevé de surdosage de phosphate. Cette condition peut entraîner une hypocalcémie critique et la mort.

Traitement de l'hypercalcémie modérée

Cette condition s'accompagne d'une déshydratation sévère due à des vomissements et à une augmentation du volume des mictions. Cette condition nécessite une correction immédiate par l'administration intraveineuse de solutions salines. Dans certains cas, la normalisation du métabolisme eau-électrolyte conduit à une augmentation de l'excrétion du calcium dans l'urine et à une amélioration de l'état du patient.

Les diurétiques de l'anse (comme le furosémide) sont parfois prescrits après l'élimination de la déshydratation, ce qui améliore également l'excrétion des ions calcium par les reins. Dans les cas graves, l'utilisation simultanée de fortes doses de solutions salines et de furosémide est possible. Avec une telle thérapie, il existe un risque élevé de développer une carence en potassium et en magnésium, qui doit être reconstituée avec des médicaments appropriés. Le traitement doit être effectué avec une surveillance étroite des valeurs de pression artérielle.

La plikamycine est un remède efficace pour l'élimination rapide des symptômes de l'hypercalcémie. La posologie habituelle est de 20 à 25 mg par kilogramme de poids corporel. Avec un traitement régulier, la posologie du médicament est fixée à un taux de 10 à 12 mg / kg et administrée une ou deux fois par semaine.

Il convient de noter que la plikamycine ne peut être utilisée à plusieurs reprises qu'en cas de rechute prononcée d'hypercalcémie. Cet agent a un effet hépato et néphrotoxique prononcé.

En outre, pour réduire le taux de calcium dans le sang, la calcitonine est utilisée à une dose de 4 à 8 UI par kilogramme de poids. Cependant, selon les résultats des recherches, ce remède est inefficace pour près de la moitié des patients. Son efficacité est augmentée lorsqu'il est associé à des glucocorticoïdes. Prescrivez de la prednisone ou de la prednisolone à une concentration de 40 à 100 mg par jour. Cette association est particulièrement efficace chez les patients atteints de cancer.

L'hypercalcémie chez les patients cancéreux est traitée par Etidronate à une dose de 7,5 mg / kg pendant 4 à 5 jours, Pamidronate 90 mg par voie intraveineuse une fois par semaine, Zoledronate 4 - 8 mg. Après élimination des principaux symptômes, le traitement est poursuivi avec les comprimés d'alendronate ou de résidronate. Pour le traitement de l'hypercalcémie chez les patients atteints de sarcoïdose, la chloroquine 500 mg une fois par jour est prescrite.

Traitement d'un stade sévère de la maladie

Si l'hypercalcémie ne pouvait pas être arrêtée aux stades initiaux, le traitement du dernier stade de la maladie consiste à effectuer une hémodialyse. Des solutions à faible teneur en calcium sont utilisées pour cette procédure. De plus, l'hémodialyse soulage les symptômes des patients atteints de diverses formes d'insuffisance rénale.

En outre, un complexe des médicaments ci-dessus est prescrit. Avec la normalisation du taux de calcium dans le sang, le traitement symptomatique est poursuivi.

Prévoir

Il est à noter que le régime alimentaire pour l'hypercalcémie consiste à limiter la consommation d'aliments contenant du calcium. Cependant, la correction diététique n'est efficace qu'au stade asymptomatique initial de la maladie.

Le meilleur effet est obtenu avec une combinaison d'un régime alimentaire approprié, l'administration simultanée de chlorure de sodium et de furosémide et l'utilisation de préparations à base de phosphore. L'utilisation à long terme d'autres médicaments entraîne le développement de complications graves, par conséquent, ils ne sont prescrits que pour les exacerbations de la maladie.

De nombreuses femmes se demandent si une hypercalcémie est possible pendant la grossesse. Il convient de noter que cette condition se développe extrêmement rarement. Mais cela peut affecter négativement le développement du fœtus. Parfois, une opération sur les glandes parathyroïdes est prescrite, ce qui est sans danger pour le développement ultérieur de la grossesse. Différents types d'hypercalcémie sont des pathologies qui nécessitent un traitement adéquat et un diagnostic minutieux.

Il se développe chez 10 à 20% des patients atteints de cancer. Il se développe à la fois dans les tumeurs solides et dans la leucémie. Pas typique pour l'apparition du cancer. Surtout complique souvent l'évolution du cancer du sein, du myélome et du cancer du poumon épidermoïde.

Lorsque la concentration de calcium libre ou ionisé (Ca 2+) dans le sérum sanguin est de 3,0 mmol / l ou plus, le fonctionnement de nombreux systèmes est perturbé.

Il est à noter que la teneur en calcium libre du sérum sanguin dépend de la concentration d'albumine et du pH du sang artériel.

Concentration de Ca 2+ \u003d concentration réelle de Ca 2+ + (x 0,02).

Physiopathologie de l'hypercalcémie maligne

L'augmentation locale de la résorption osseuse (ostéolyse) causée par des lésions métastatiques est associée à la synthèse de cytokines par les cellules tumorales, en particulier les interleukines et le facteur de nécrose tumorale, qui activent les ostéoclastes. Ce mécanisme semble être dominant dans un certain nombre de tumeurs telles que le lymphome et le CPNPC. La concentration de PO 4 3- dans le sérum sanguin est généralement normale.

Libération systémique de médiateurs humoraux qui activent les ostéoclastes, tels que la protéine de type hormone parathyroïdienne. Dans certaines tumeurs malignes, en particulier lorsqu'il n'y a pas de métastases osseuses, par exemple dans le cancer du poumon épidermoïde, le mécanisme humoral de l'hypercalcémie semble prédominer. L'hypercalcémie s'accompagne souvent d'une diminution de la quantité de PO 4 3- associée à la suppression de la réabsorption de PO 4 3-.

La déshydratation aggrave également l'hypercalcémie. Le Ca 2+ a un effet diurétique prononcé, provoquant la perte de sel et d'eau. À mesure que l'excrétion urinaire augmente, la teneur en Ca 2+ augmente, ce qui contribue à son tour à une nouvelle diminution du volume de plasma en circulation.

Mécanismes spécifiques à la tumeur.

• Myélome - la sécrétion d'un facteur activant les ostéclastes et, éventuellement, le dépôt de protéine de Bens-Jones dans les tubules entraîne une altération de la fonction rénale et une diminution de l'excrétion de Ca 2+.
• Dans certains types de lymphomes (généralement des lymphomes à cellules T), des métabolites actifs de la vitamine D se forment, qui améliorent l'absorption du calcium dans l'intestin.

Dans de nombreux cas de tumeurs malignes, il est probable que plusieurs mécanismes soient à l'œuvre pour provoquer une hypercalcémie. Par exemple, dans le cancer du sein, il semble être dû à l'ostéolyse et à des facteurs humoraux.

Symptômes et signes d'hypercalcémie maligne

Les symptômes apparaissent de manière aiguë ou subtile.

Manifestations neurologiques: malaise, fatigue accrue, faiblesse, dépression, altération de la fonction cognitive, coma.

Troubles gastro-intestinaux: nausées, vomissements, anorexie, douleurs abdominales, constipation, pancréatite.

Dysfonction rénale: polydipsie, polyurie, déshydratation, symptômes d'urémie. la formation de pierres.

Troubles cardiovasculaires: arythmies, pression artérielle élevée ou basse.

Recherche sur l'hypercalcémie maligne

Détermination de la teneur en urée et électrolytes du sérum sanguin: Ca 2+, PO 4 3-, Mg 2+.

Test sanguin clinique - la concentration d'hémoglobine correspondant à la norme dans le contexte d'une hypercalcémie sévère, après réhydratation peut diminuer.

Traitement de l'hypercalcémie maligne

L'accès intraveineux et le contrôle de la diurèse sont établis.

Pour augmenter le volume de plasma circulant, restaurer les fonctions des glomérules et augmenter l'excrétion de Ca 2+, des fluides sont administrés (réhydratation). La carence en liquide peut atteindre plusieurs litres. Avec un fonctionnement normal du cœur et une diurèse adéquate, environ 3 à 6 l / jour sont administrés sous surveillance régulière des indicateurs de l'équilibre hydrique et électrolytique.

Surveillance de la teneur en urée et en électrolytes dans le sérum sanguin. Les fonctions rénales s'améliorent à mesure que le volume de liquide est reconstitué, la concentration de potassium et de magnésium dans le sérum sanguin peut diminuer, ce qui nécessite leur remplacement [20-40 mmol / L de potassium (K 2+) et jusqu'à 2 mmol / L de magnésium (Mg 2+) ) dans une solution de chlorure de sodium à 0,9%]. Les taux sériques de Ca 2+ et d'albumine sont surveillés quotidiennement.

Les diurétiques de l'anse sont prescrits, par exemple, le furosémide par voie orale ou intraveineuse, ce qui réduit la concentration de Ca 2+, supprime sa réabsorption au niveau de l'anse de Henle et maintient le niveau requis de débit urinaire avec une réhydratation adéquate.

Si la concentration de Ca 2+, malgré la reconstitution du volume de liquide, reste au niveau de 3 mmol / L ou plus, il est conseillé de prescrire des bisphosphonates. Ces médicaments suppriment l'activité des ostéoclastes et réduisent ainsi la teneur en Ca 2+.

Dans le schéma standard, si la fonction rénale est rétablie dans les 24 heures suivant le remplacement du volume de liquide, 60 à 90 mg d'acide pamidronique (pamidronate medac) sont injectés par voie intraveineuse dans 1 litre de solution de chlorure de sodium à 0,9% pendant 2 à 4 heures. Ensuite, la perfusion de liquide se poursuit. La ré-administration du médicament n'est possible qu'après 7 jours, c'est-à-dire le traitement de l'hypercalcémie dans la période aiguë consiste en une réhydratation. L'intervalle optimal entre les injections d'acide pamidronique est d'au moins 3 semaines. Les effets secondaires comprennent une augmentation transitoire de la température corporelle, une hypocalcémie. Actuellement, l'acide zolédronique remplace l'acide pamidronique (pamidronate medac) dans le traitement de l'hypercalcémie chez les patients cancéreux, ce qui est dû à sa plus grande efficacité et à une période d'administration plus courte (il est administré à une dose de 4 mg par voie intraveineuse pendant 15 minutes).

Les glucocorticoïdes jouent un rôle mineur dans le traitement de l'hypercalcémie. Leur rendez-vous est conseillé pour le myélome.

Il est souhaitable d'activer le patient, car l'absence de charge gravitationnelle sur les os active les ostéoclastes et ralentit la formation osseuse, ce qui contribue à l'hypercalcémie.

L'utilisation limitée d'aliments à haute teneur en calcium dans la plupart des cas n'est pas justifiée, car l'absorption du calcium dans l'intestin chez cette catégorie de patients est généralement altérée. Un régime sans calcium n'est conseillé que pour certains types de lymphomes dans lesquels le taux de métabolites vitaminiques est élevé

Parallèlement à la correction de la teneur en calcium du sérum sanguin, un traitement antitumoral est effectué si possible. Comme l'hypercalcémie se développe aux stades avancés de la tumeur, le traitement du cancer est généralement palliatif.

La calcitonine (salmonidés) augmente l'excrétion de Ca 2+ et diminue son absorption par le tissu osseux. Le médicament est administré par voie intramusculaire ou sous-cutanée. Il agit rapidement, mais n'est efficace que dans les 46 premières heures de traitement en raison du développement d'une tachyphylaxie.

Hypercalcémie est la menace la plus courante troubles métaboliques avec des néoplasmes malins. Le plus souvent, l'hypercalcémie est compliquée par un myélome et un cancer du sein métastatique (jusqu'à 40% des patientes), mais elle peut également se développer chez les patientes atteintes de lymphogranulomatose, de lymphomes, de leucémies, etc. Malgré le fait que de nombreuses maladies peuvent entraîner une hypercalcémie, le plus souvent son développement est dû à un hyperfonctionnement des glandes parathyroïdes ou à diverses tumeurs malignes.

Les autres causes représentent moins de 10% des cas hypercalcémie... Les taux normaux d'hormones parathyroïdiennes sont très susceptibles d'exclure l'hyperparathyroïdie.

Hypercalcémie due à tumeur maligne, présente le plus souvent un début aigu et des symptômes cliniques sévères nécessitant une hospitalisation et des soins d'urgence. A l'inverse, l'hypercalcémie chronique asymptomatique est le plus souvent due à une hyperfonction des glandes parathyroïdes.

Dans les néoplasmes malins, deux mécanismes principaux sont responsables du développement. Dans l'une d'entre elles (humorale), les cellules tumorales libèrent des substances biologiquement actives dans la circulation systémique, provoquant une ostéolyse accrue à la fois dans les zones de lésions osseuses métastatiques et au-delà. Le développement d'une hypercalcémie humorale peut également être observé en l'absence de lésions osseuses métastatiques. Le plus souvent, le développement de ce type d'hypercalcémie chez les patients cancéreux est responsable de la substance de type parathyroïdien (protéine) et de la forme active de la vitamine D3.

Avec type ostéolytique hypercalcémie la destruction du tissu osseux ne se produit que dans la zone de la lésion métastatique. Dans ce cas, la résorption osseuse est due à une stimulation paracrine (locale) des ostéoclastes par diverses cytokines sécrétées par les cellules tumorales. Une combinaison des deux mécanismes est également possible.

Substance de type parathyroïdien (une protéine partiellement homologue à l'hormone parathyroïdienne normale, mais différente de celle-ci lorsqu'elle est déterminée immunologiquement) est responsable du développement de l'hypercalcémie dans de nombreuses tumeurs solides, mais dans la pratique oncohématologique, elle a signification clinique uniquement chez les patients atteints de lymphome / leucémie à cellules T. Dans la lymphogranulomatose, les lymphomes non hodgkiniens, le myélome, le développement d'une hypercalcémie humorale est plus souvent associé à une formation excessive de la forme active de la vitamine D3 (1,25 OH2-vitamine D3) sous l'influence d'enzymes spécifiques contenues dans les cellules tumorales.

Identification des cytokines responsables du type ostéolytique hypercalcémie, il est difficile en raison de l'impossibilité de leur détermination dans la circulation systémique. On pense que l'IL-1, l'IL-6, le facteur de nécrose tumorale, la PgE, etc. sont impliqués dans le développement de l'hypercalcémie ostéolytique dans divers néoplasmes malins. Cependant, il est très probable que dans la plupart des cas, le développement de l'hypercalcémie chez les patients atteints de tumeurs malignes soit dû à un complexe de substances biologiquement actives ... De plus, il faut rappeler que la présence d'une tumeur maligne chez un patient n'exclut pas la présence d'autres causes d'hypercalcémie (chronique insuffisance rénale, surdosage de vitamines des groupes D et A, hyperthyroïdie, etc.).

Manifestations cliniques hypercalcémie sont diversifiés et affectent de nombreux organes et systèmes, et sont également capables de se «déguiser» en d'autres maladies. Le développement d'une hypercalcémie peut s'accompagner des symptômes suivants: soif, perte de poids, polyurie, déshydratation, faiblesse musculaire, léthargie, convulsions, psychose, nausées, vomissements, constipation, obstruction intestinale, insuffisance rénale, bradycardie et arythmies ventriculaires. La gravité des manifestations varie largement en fonction de la gravité de l'hypercalcémie, du taux d'augmentation des taux de calcium et conditions générales le patient. Chez les patients présentant une hypercalcémie en développement aigu, les symptômes initiaux les plus courants sont les nausées, les vomissements, la soif et la polyurie.

Sans pour autant assistance qualifiée une stupeur ou un coma se développe, qui peut être pris (soif donnée, antécédents de polyurie, etc.) pour des manifestations diabète sucré... Dans cette situation, le diagnostic correct et le début d'un traitement spécifique sont essentiels, car la déshydratation se développant à la suite de vomissements et de polyurie peut considérablement aggraver l'évolution de l'hypercalcémie, fermant le cercle «vicieux».

Taux de calcium total sérique (régulièrement déterminée dans la plupart des laboratoires) reflète généralement de manière adéquate la gravité de l'hypercalcémie.
Cependant, seulement 40% de calcium de lactosérum est présent sous une forme ionisée physiologiquement active, tandis que 50% sont associés aux protéines sanguines (principalement l'albumine) et jusqu'à 10% forment des complexes avec des anions (bicarbonate, phosphate, citrate, etc.). Les effets biologiques (et pathologiques) de l'augmentation des taux de calcium dépendent précisément de la taille de la fraction ionisée. La proportion de calcium ionisé augmente avec l'hypoalbuminémie et, par conséquent, diminue avec l'hyperprotéinémie (par exemple, avec un myélome multiple). Lorsque les changements n'affectent que le taux d'albumine, la formule suivante peut être utilisée pour caractériser plus précisément la gravité de l'hypercalcémie:

calcium corrigé (mmol / l) \u003d calcium total (mol / l) + 0,8 x.

Si le patient a des hyperprotéinémie, une détermination directe du calcium ionisé en laboratoire est nécessaire.

Bien sûr, le meilleur traitement hypercalcémiecausée par la croissance tumorale, est le traitement de la maladie sous-jacente, mais cette complication est le plus souvent observée chez les patients atteints de tumeurs avancées résistantes au traitement anticancéreux. À cet égard, et considérant également que l'hypercalcémie constitue une menace immédiate pour la vie du patient, la principale méthode de traitement d'urgence consiste à prendre des mesures symptomatiques visant à abaisser le taux de calcium dans le sang (en augmentant l'excrétion urinaire de calcium et en réduisant la résorption osseuse).

Tentatives réduire l'apport de calcium dans le corps (régime pauvre en calcium) sont inefficaces pour l'hypercalcémie d'origine tumorale.
La réception doit être suspendue droguesqui réduisent l'excrétion du calcium (diurétiques thiazidiques), diminuent le flux sanguin rénal (anti-inflammatoires non stéroïdiens, anti-H2) et, bien sûr, les médicaments qui provoquent directement l'hypercalcémie (suppléments de calcium, vitamine D, rétinoïdes).

Le point clé du traitement d'urgence des patients hypercalcémie est l'hydratation qui, en plus d'augmenter l'excrétion du calcium, évite les effets de la déshydratation due aux vomissements et à la polyurie. Dans le même temps, même une hydratation massive (4 litres par jour ou plus) ne permet pas d'arrêter l'hypercalcémie chez la plupart des patients atteints de néoplasmes malins. Avec ce traitement, une normalisation temporaire du taux de calcium est observée chez seulement un tiers des patients. Selon la recherche, la méthode précédemment largement utilisée de création de «diurèse forcée» utilisant le furosémide n'augmente malheureusement pas l'efficacité de la thérapie d'hydratation.

En outre, furosémide potentiellement capables d'augmenter les phénomènes d'hypovolémie et de réabsorption du calcium dans les reins. L'hydratation reste cependant une composante initiale nécessaire du traitement des patients souffrant d'hypercalcémie, car elle est nécessaire pour corriger l'hypovolémie (qui est la plus dangereuse pour la vie) et permet de maintenir une fonction rénale adéquate en empêchant la cristallisation des sels de calcium dans les tubules.

La première ligne de thérapie pour réduire la résorption osseuse, les bisphosphonates (analogues synthétiques du pyrophosphate résistant à la pyrophosphatase) sont actuellement reconnus. Ces médicaments, en se liant aux molécules de la matrice osseuse (hydroxyapatites cristallines), suppriment l'activité métabolique des ostéoclastes, ce qui entraîne une diminution de la résorption osseuse et, par conséquent, une diminution de l'extraction du calcium. Les avantages des bisphos-phonates, qui déterminent leur utilisation généralisée, sont une efficacité élevée (l'hypercalcémie est arrêtée chez 80-100% des patients) et une faible toxicité (20% des patients peuvent développer une augmentation de la température corporelle, un syndrome grippal ou des réactions locales modérées dans la zone d'administration). L'effet des bisphosphonates se développe assez rapidement (en quelques jours) et persiste longtemps.

Actuellement, les médicaments suivants sont disponibles pour utilisation, qui ont montré leur efficacité clinique: Aredia (pamidronate), bondronate (ibandronate), zometa (zolendronate). La calcitonine (miacalcique) a également la capacité de réduire les taux de calcium en augmentant l'excrétion rénale et en diminuant la résorption osseuse. Ce médicament est le plus rapide (début d'action en 2 à 4 heures). Le principal inconvénient de la calcitonine est sa courte durée d'action. Le pic de l'effet thérapeutique tombe sur 24 à 48 heures de traitement, suivi d'une diminution rapide de l'effet. Les corticostéroïdes sont également capables d'inhiber la résorption osseuse par les ostéoclastes, cependant, en raison de leur activité plus faible et de plus d'effets secondaires, ils ne sont utilisés que chez les patients atteints de tumeurs sensibles à ce type de thérapie. La plikamycine (mithramycine) et le nitrate de gallium utilisés en pratique étrangère pour la résistance au traitement aux bisphosphanates ne sont pas disponibles en Russie.

Lors du choix des tactiques de prise en charge d'un patient hypercalcémie il est nécessaire d'évaluer la gravité de l'état du patient et le taux de calcium dans le sang. Un taux de calcium total supérieur à 3 mmol / L et / ou la présence de symptômes d'hypercalcémie (en particulier déshydratation, troubles du SNC) est une indication absolue d'hospitalisation. En cas d'hypercalcémie, le patient doit être hydraté immédiatement. Le taux de réhydratation dépend de la gravité de la carence en eau et de la présence de maladies cardiovasculaires et rénales concomitantes chez le patient. En cas de déshydratation sévère et en l'absence de pathologie concomitante, il est optimal d'envisager l'introduction d'une solution saline à un débit de 300-400 ml / h pendant 3-4 heures Une hydratation plus lente est nécessaire en présence de pathologie cardiaque, en particulier d'insuffisance cardiaque congestive.

Contrôle strict sur diurèse (ajusté pour la déshydratation de base), les niveaux d'électrolyte (potassium, magnésium, sodium, chlore) et de créatinine sont essentiels pour ce traitement. L'utilisation du furosémide n'est autorisée qu'en cas de rétention d'eau après une réhydratation adéquate. Immédiatement après l'établissement d'une diurèse adéquate (généralement 2-3 heures après le début de l'hydratation, la diurèse horaire devient égale au volume de liquide injecté), il est nécessaire de commencer l'administration de bisphosphonates à la dose recommandée (aredia 90 mg, bondronate 2-6 mg ou zometa 4 mg ). En raison du risque de développer une néphrotoxicité, il est nécessaire de respecter strictement la vitesse d'administration recommandée (durée de la perfusion: aredia et bondronate - au moins 2 heures, zometa au moins 15 minutes). Pour les patients dans un état critique et / ou avec un taux de calcium supérieur à 3,8 mmol / L, il est recommandé d'utiliser une association de bisphosphonate et de calcitonine (8 UI toutes les 6 heures, par voie intramusculaire pendant 2 à 3 jours), ce qui permet un effet plus rapide.

14. HYPERCALCIÉMIE DANS LES TUMEURS MALIGNES

1. Quelles sont les deux principales catégories d'hypercalcémie dans les néoplasmes malins?

• Hypercalcémie humorale dans les néoplasmes malins
  
• Hypercalcémie ostéolytique locale

2. Quels types de néoplasmes malins sont associés à l'hypercalcémie?
Le cancer du poumon le plus souvent associé, en particulier le carcinome épidermoïde. Autres tumeurs associées à une hypercalcémie - carcinomes épidermoïdes de la tête, du cou, de l'œsophage et adénocarcinome rénal, vessie, pancréas, glandes mammaires et ovaires.

3. Quelle est la cause de l'hypercalcémie humorale dans les néoplasmes malins?
L'hypercalcémie humorale dans les néoplasmes malins est le résultat de la sécrétion par la tumeur (à la fois primaire et métastatique) dans la circulation sanguine de produits qui provoquent une hypercalcémie. Dans plus de 90% des cas, le médiateur humoral est la protéine apparentée aux hormones parathyroïdiennes (PTHrP). D'autres produits humoraux qui sont rarement sécrétés et contribuent au développement de l'hypercalcémie sont le facteur de croissance transformant alpha (TGF-α), le facteur de nécrose tumorale (TNF), diverses interleukines et cytokines.

4. Qu'est-ce que OTHRP?
La PTHrP est une protéine qui a une séquence d'acides aminés similaire aux 13 premiers acides aminés de l'hormone parathyroïdienne (PTH). La PTH et la PTHrP se lient à un récepteur commun (récepteur PTH / PTHrP), ce qui entraîne une stimulation de la résorption osseuse et une inhibition de l'excrétion rénale du calcium. OTHrP se trouve à de fortes concentrations dans le lait maternel et le liquide amniotique, mais est produit par presque tous les tissus corporels; pendant la grossesse, sa concentration dans le sang augmente. Son physiologique fonction endocrinienne consiste à réguler le transfert de calcium du squelette de la mère et le flux sanguin vers le fœtus en développement et le lait maternel. En tant que facteur paracrine, il régule la croissance et le développement de nombreux tissus, principalement le squelette et les glandes mammaires.

5. Comment la PTHrP favorise-t-elle le développement de l'hypercalcémie chez les patients atteints de tumeurs malignes?
Lorsque la différenciation est réduite, certaines tumeurs malignes produisent de grandes quantités de protéines inhabituelles telles que la PTHrP. Les concentrations accrues de PTHrP stimulent généralement la résorption osseuse, remplissant la circulation sanguine d'un excès de calcium; La PTHrP agit également sur les reins pour empêcher une augmentation de l'excrétion de calcium en réponse à une augmentation de la calcémie. En raison de l'action combinée de ces facteurs, la concentration plasmatique de calcium augmente. L'hypercalcémie induit une polyurie, entraînant une déshydratation avec des dommages à la fonction rénale, qui à son tour conduit à une diminution de l'excrétion du calcium, fermant le cercle pathologique et conduisant finalement à une hypercalcémie potentiellement mortelle.

6. Comment diagnostiquez-vous l'hypercalcémie humorale dans les néoplasmes malins?
L'hypercalcémie chez les patients avec une tumeur établie en elle-même fait suspecter un diagnostic de sa malignité. Parfois, cependant, contenu accru le calcium dans le sang est le premier lien dans le diagnostic de l'hypercalcémie tumorale sous-jacente. Les tests de laboratoire de routine montrent généralement une hypercalcémie, souvent associée à de faibles taux d'albumine. La clé du diagnostic est une diminution du niveau de PTH intacte; cette découverte exclut de manière fiable l'hyperparathyroïdie et d'autres causes d'hypercalcémie dans lesquelles la PTH intacte est élevée, normale ou apparemment élevée. Les niveaux OTHrP sont presque toujours élevés, mais ce test coûteux n'est pas nécessaire dans la plupart des cas. Si un patient avec ce critère diagnostique n'a pas été précédemment trouvé pour avoir de tumeur, il est nécessaire de mener une recherche approfondie pour une pathologie oncologique cachée.

7. Quels types de tumeurs malignes sont associés à une hypercalcémie ostéolytique locale?
Cancer du sein avec métastases osseuses, myélome multiple, lymphome et, rarement, leucémie.

8. Quelle est la cause de l'hypercalcémie ostéolytique locale?
L'hypercalcémie ostéolytique localisée survient généralement lorsque des cellules cancéreuses sont présentes dans de nombreuses zones du squelette. La pathogenèse implique la production de facteurs stimulant les ostéoclastes par des cellules malignes directement sur la surface osseuse. Ces facteurs comprennent la PTHrP, la lymphotoxine, les inteleukines, les facteurs de croissance transformants, les prostaglandines et la prochepsine D.

9. Comment diagnostiquez-vous l'hypercalcémie ostéolytique locale?
Le diagnostic est assez simple lorsqu'un patient atteint de l'un des cancers décrits ci-dessus développe une hypercalcémie. En plus de l'hypercalcémie, les patients ont souvent des taux de phosphore normaux, un faible taux d'albumine plasmatique et niveau élevé phosphatase alcaline. Encore une fois, la clé du diagnostic est de détecter une diminution du taux de PTH intacte, indiquant que l'hyperparathyroïdie n'est pas présente. Les patients atteints de tumeurs non détectées auparavant doivent subir une numération formule sanguine complète, une électrophorèse des protéines dans le plasma et l'urine, une scintigraphie osseuse; si ces études ne sont pas informatives, une biopsie de la moelle osseuse doit être effectuée.

10. Les lymphomes peuvent-ils provoquer une hypercalcémie par d'autres mécanismes?
Un mécanisme unique identifié dans certains lymphomes est l'expression de l'activité 1-alpha hydroxylase par des cellules malignes, entraînant une conversion massive de la 25-hydroxyvitamine D en 1,25-di-hydroxyvitamine D. Cela provoque une augmentation de l'absorption intestinale du calcium et conduit finalement à à l'hypercalcémie, en particulier en présence d'une diminution de l'excrétion rénale de calcium, qui peut survenir en cas de déshydratation ou d'atteinte de la fonction rénale correspondante.

11. Quel est le pronostic des patients présentant une hypercalcémie dans des néoplasmes malins?
L'hypercalcémie étant généralement associée à une stades de la maladie, la prévision générale est plutôt pessimiste. Dans une étude, l'espérance de vie médiane des patients présentant une hypercalcémie développée n'était que de 30 jours. Le pronostic pour éliminer l'hypercalcémie est meilleur car un traitement efficace est disponible.

12. Quel est le traitement de l'hypercalcémie dans les néoplasmes malins?
Le plus efficace résultats à long terme donne le traitement le plus efficace de la tumeur sous-jacente qui a provoqué l'hypercalcémie. Pour les patients présentant des symptômes sévères d'hypercalcémie, cependant, une diminution rapide des taux de calcium est observée. La mesure initiale chez presque tous les patients doit être une solution saline intraveineuse, avec ou sans diurétiques de l'anse, pour augmenter l'excrétion rénale du calcium. Dans le même temps, un traitement est effectué pour réduire la résorption osseuse. Les plus efficaces sont le pamidronate (60-90 mg par voie intraveineuse (IV) pendant plusieurs heures - le premier jour et répété toutes les deux semaines comme traitement d'entretien) et l'étidronate (7,5 mg / kg / jour IV par jour pendant 4 -7 jours, suivi d'une administration orale de 20 mg / kg / jour en traitement d'entretien). Alternativement, une calcitonine moins efficace mais à action plus rapide (100-200 U par voie sous-cutanée deux fois par jour) est proposée avec la prednisone (30-60 mg / jour). Pour l'hypercalcémie réfractaire, un traitement par plikamycine (25 mcg / kg IV avec répétition si nécessaire après 48 heures), du nitrate de gallium (200 mg / m2 / jour IV pendant 5 jours) ou une hémodialyse peut être nécessaire.

L'hypercalcémie est définie comme une maladie caractérisée par une concentration élevée de calcium dans le sang, dans laquelle ses valeurs dépassent 2,6 mmol / L. L'hypercalcémie, dont les symptômes peuvent souvent être complètement absents chez le patient, est détectée par une prise de sang. Quant à la cause principale de son apparition, elle est, en règle générale, déterminée en fonction des questions du patient sur les médicaments et la nutrition qu'il utilise. Pendant ce temps, déterminer les causes de l'hypercalcémie se résume principalement à effectuer des études aux rayons X et des tests de laboratoire pour cela.

description générale

En présence de néoplasmes malins, une hypercalcémie peut survenir en raison de métastases dans l'os de la tumeur, ainsi qu'en raison de l'augmentation de la production de cellules tumorales qui provoquent une résorption dans le tissu osseux. De plus, cette maladie peut également survenir en raison de l'hormone parathyroïdienne synthétisée par les cellules tumorales et sous l'influence d'autres raisons spécifiques. L'hypercalcémie provoque la formation de spasmes des artérioles afférentes, elle réduit également le niveau du flux sanguin rénal.

Avec la maladie, la filtration glomérulaire diminue, ce qui se produit dans le néphron considéré séparément et dans le rein dans son ensemble, la réabsorption du potassium, du magnésium et du sodium dans les tubules est inhibée, tandis que la réabsorption du bicarbonate est augmentée. Il est également important de noter que cette maladie augmente l'excrétion (excrétion du corps) des ions hydrogène et calcium. En raison de la violation concomitante des fonctions des reins, une partie importante de ces manifestations qui sont généralement inhérentes à l'hypercalcémie est expliquée.

Hypercalcémie: symptômes

Les premiers symptômes de la maladie apparaissent dans les conditions suivantes:

• Perte d'appétit;
• La nausée;
• Vomissement;
• Maux d'estomac;
• Production excessive d'urine par les reins ();
• Retrait fréquent de liquide du corps, entraînant une déshydratation avec ses symptômes caractéristiques.

DANS forme aiguë les manifestations d'hypercalcémie sont caractérisées par les symptômes suivants:

• Troubles fonctionnels du cerveau (troubles émotionnels, confusion, hallucinations, délire, coma);
• La faiblesse;
• Polyurie;
• Nausées Vomissements;
• Augmentation de la pression avec son changement supplémentaire avec le développement de la déshydratation de l'hypotension et de l'effondrement ultérieur
• Léthargie, stupeur.

L'hypercalcémie chronique est caractérisée par une moindre gravité des symptômes neurologiques. Cela devient possible (avec du calcium dans leur composition). La polyurie, avec la polydipsie, se développe en raison d'une diminution de la concentration des reins due à des perturbations dans le transport actif du sodium. En raison d'une diminution du volume de liquide extracellulaire, la réabsorption du bicarbonate est améliorée, ce qui a un effet contributif sur le développement de l'alcalose métabolique, tandis qu'une augmentation de l'excrétion et de la sécrétion de potassium entraîne une hypokaliémie.

En cas d'hypercalcémie sévère et prolongée, les reins subissent des processus avec la formation de cristaux de calcium, provoquant de graves dommages d'une échelle irréversible.

Hypercalcémie: causes de la maladie

Le développement d'une hypercalcémie peut être déclenché par une augmentation du niveau d'absorption du calcium dans le tractus gastro-intestinal, ainsi que par un excès de son apport dans le corps. Souvent, le développement de la maladie est observé chez les personnes prenant une quantité importante de calcium (par exemple, en cours de développement) et d'antiacides, qui contiennent également du calcium. La consommation de grandes quantités de lait dans l'alimentation est un facteur complémentaire.

Il a son propre effet sur l'augmentation de la concentration de calcium dans le sang et un excès de vitamine D, ce qui, en outre, contribue à augmenter son absorption par le tractus gastro-intestinal.

Pendant ce temps, le plus souvent, une hypercalcémie survient en raison d'une (production excessive d'hormone parathyroïdienne par une ou plusieurs glandes parathyroïdes). Environ 90% du nombre total de patients diagnostiqués avec une hyperparathyroïdie primaire sont confrontés à la découverte d'une tumeur bénigne d'une de ces glandes. Pour 10% du reste, l'augmentation habituelle de la production de l'hormone en excès devient pertinente. La formation de tumeurs malignes des glandes parathyroïdes dues à l'hyperparathyroïdie devient un phénomène extrêmement rare, mais non exclu.

L'hyperparathyroïdie se développe principalement chez les femmes et les personnes âgées, ainsi que parmi les patients qui ont traversé radiothérapie région cervicale. Dans certains cas, l'hyperparathyroïdie est formée comme une maladie héréditaire rare telle qu'une néoplasie endocrinienne multiple.

L'hypercalcémie devient un phénomène assez courant chez les patients présentant des tumeurs malignes existantes. Ainsi, les tumeurs malignes localisées dans les poumons, les ovaires ou les reins commencent à produire un excès de protéines, et affectent par la suite le corps par analogie avec l'hormone parathyroïdienne. En fin de compte, cela forme le syndrome paranéoplasique. La propagation (métastase) d'une tumeur maligne est possible aux os, ce qui s'accompagne de la destruction des cellules osseuses tout en favorisant leur libération de calcium dans le sang. Cette évolution est caractéristique des tumeurs formées notamment au niveau des glandes pulmonaires, mammaires et prostatiques. Les tumeurs malignes affectant la moelle osseuse peuvent également contribuer à la destruction osseuse avec l'hypercalcémie.

Dans le processus de développement d'un autre type de tumeurs malignes, une augmentation de la concentration de calcium dans le sang pour le moment ne peut pas être expliquée en raison de l'étude incomplète de ce cours de pathologie.

Il est à noter que l'hypercalcémie peut également être un compagnon de nombreuses maladies dans lesquelles une destruction osseuse ou une perte de calcium se produit. Comme l'un de ces exemples, nous pouvons distinguer. Le développement d'une hypercalcémie peut également être facilité par une mobilité réduite, ce qui est particulièrement important en cas de paralysie ou de durée du séjour au lit. Ces conditions conduisent également à la perte de calcium par le tissu osseux lors de son transfert ultérieur dans le sang.

Traitement de l'hypercalcémie

Le choix de la méthode de traitement est directement influencé par les indicateurs de concentration de calcium dans le sang, ainsi que par les raisons contribuant à son augmentation. Une concentration de calcium allant jusqu'à 2,9 mmol / l ne permet que d'éliminer la cause sous-jacente. S'il y a une tendance à l'hypercalcémie, avec une fonction rénale normale, la principale recommandation est de consommer de grands volumes de liquides. Cette mesure aide à prévenir la déshydratation tout en excrétant l'excès de calcium par les reins.

À une concentration très élevée, dont les indicateurs dépassent la marque de 3,7 mmol / l, ainsi que lorsque des violations des fonctions du cerveau et de la fonction rénale normale se manifestent, un liquide est administré par voie intraveineuse. En outre, la base du traitement est constituée de médicaments diurétiques (par exemple, le furosémide), dont l'action contribue à augmenter l'excrétion du calcium par les reins. La dialyse devient un traitement sûr et efficace, mais elle est principalement utilisée dans les cas graves d'hypercalcémie, dans lesquels aucune autre méthode n'a eu l'effet escompté.

Dans l'hyperparathyroïdie, le traitement est principalement effectué par chirurgie, dans laquelle une ou plusieurs glandes parathyroïdes sont retirées. Dans ce cas, le chirurgien enlève tout le tissu de la glande, ce qui produit un excès d'hormone. Dans certains cas, la localisation de tissu supplémentaire des glandes parathyroïdes est concentrée à l'extérieur de la glande, et il est donc important de déterminer ce moment avant l'opération. Après son achèvement, la guérison survient dans 90% du nombre total de cas, ce qui élimine par conséquent l'hypercalcémie.

En l'absence d'efficacité dans ces méthodes de traitement, des médicaments hormonaux (corticostéroïdes, bisphosphonates, calcitonine) sont prescrits, dont l'utilisation ralentit la libération de calcium par les os.

Si l'hypercalcémie a été provoquée par une tumeur maligne, on peut affirmer qu'il est difficile de traiter cette maladie. En l'absence de capacité à contrôler la croissance d'une telle tumeur, l'hypercalcémie réapparaît souvent, quel que soit le traitement qui lui est appliqué.

En cas de manifestation de ces symptômes, pour diagnostiquer une hypercalcémie, vous devez contacter le médecin traitant.

Tout dans l'article est-il correct d'un point de vue médical?

Ne répondez que si vous avez des connaissances médicales avérées

Maladies présentant des symptômes similaires:

Ce n'est un secret pour personne que les micro-organismes sont impliqués dans le corps de chaque personne au cours de divers processus, y compris la digestion des aliments. La dysbactériose est une maladie dans laquelle le rapport et la composition des micro-organismes habitant l'intestin sont perturbés. Cela peut entraîner de graves perturbations de l'estomac et des intestins.