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La septicémie est traitée dans une unité de soins intensifs. Il comprend un traitement chirurgical, une antibiothérapie, une thérapie de désintoxication et une immunothérapie, l'élimination des troubles hydro-électrolytiques et protéiques, la restauration des fonctions altérées des organes et des systèmes, une alimentation riche en calories équilibrée, un traitement symptomatique.

Une approche intégrée du traitement de la septicémie implique non seulement une combinaison de moyens et de méthodes, mais aussi leur utilisation parallèle et simultanée. Les changements multifactoriels dans le corps avec septicémie, les caractéristiques du foyer principal de l'infection, l'état initial du corps, les maladies concomitantes déterminent une approche individuelle du traitement d'un patient atteint de septicémie.

Chirurgie

L'intervention chirurgicale est réalisée en urgence ou en urgence. Après la stabilisation des fonctions de base du corps, principalement l'hémodynamique. Le traitement intensif dans ces cas doit être à court terme et efficace, et l'opération est réalisée le plus rapidement possible avec un soulagement adéquat de la douleur.

L'intervention chirurgicale peut être primaire lorsqu'elle est réalisée avec la menace de généralisation de l'infection ou avec une septicémie, ce qui complique l'évolution des maladies purulentes. Des interventions chirurgicales répétées sont effectuées lorsque la septicémie se développe dans la période postopératoire ou que l'opération primaire n'a pas conduit à une amélioration de l'état du patient avec septicémie.

Lors de la chirurgie, la source de l'infection est supprimée, si l'état du foyer le permet avec un processus purulent limité (abcès du sein, abcès post-injection), ou un organe avec un abcès (pyosalpinx, endométrite purulente, abcès de la rate, anthrax du rein). Le plus souvent, le traitement chirurgical consiste à ouvrir un abcès, un phlegmon, à retirer des tissus non viables, à ouvrir des stries purulentes, des poches et un drainage.

Avec la péritonite purulente, la tâche du traitement chirurgical est d'éliminer la cause, un assainissement adéquat abdominal (selon les indications, assainissement répété); avec ostéomyélite - ouverture d'abcès intra-osseux et drainage.

Des interventions chirurgicales répétées sont effectuées non seulement avec le développement de complications dans la période postopératoire, l'apparition de métastases purulentes et la suppuration des plaies. Les opérations comprennent l'ouverture et le drainage des stries purulentes, des poches, des drains changeants, des foyers purulents de drainage excessif, des caries, des nécrectomies répétées, un traitement chirurgical secondaire des plaies purulentes, l'ouverture et le drainage des foyers purulents métastatiques.

L'assainissement des foyers purulents par des méthodes fermées (ponction, drainage) est réalisé avec des abcès formés. Il s'agit d'abcès intra-abdominaux et intrahépatiques, kystes pancréatiques suppurants, abcès pulmonaires non drainants, empyème pleural, arthrite purulente.

Les implants infectés, corps étrangers à l'origine de la généralisation de l'infection, doivent être retirés (structures métalliques pour l'ostéosynthèse, prothèses vasculaires et articulaires, valves cardiaques, implants en treillis pour la chirurgie plastique des défauts abdominaux et de la paroi thoracique). Les cathéters veineux infectés doivent également être retirés.

Thérapie antibactérienne

Les antibiotiques sont à la base de l'antibiothérapie générale. L'antibiothérapie peut être en deux versions - le choix principal des médicaments ou une modification du schéma thérapeutique antibiotique. Le plus souvent, avec une septicémie, l'antibiothérapie est empirique: les médicaments sont choisis en tenant compte du pathogène présumé et en fonction de la source primaire. Par exemple, la septicémie de plaie a le plus souvent un caractère staphylococcique, la septicémie abdominale est mixte, principalement à Gram négatif, y compris anaérobie.

Le risque élevé de complications graves et de décès, lorsqu'un retard dans une antibiothérapie efficace, même d'une journée, est lourd de conséquences imprévisibles, fait débuter le traitement par une polythérapie et, en cas de septicémie sévère, avec des antibiotiques de réserve.

Les médicaments de choix pour le traitement empirique de la septicémie sévère sont les céphalosporines de troisième-quatrième génération, les fluoroquinolones en association avec la clindomycine ou la dioxidine ou le métrojil, et les carbopénèmes en monothérapie.

Dans les conditions modernes, le rôle de l'infection nosocomiale dans le développement de la septicémie est extrêmement élevé, et avec le développement d'une défaillance d'organes multiples (MOF), le choix d'un antibiotique pour le traitement empirique est important, voire décisif. Dans ces conditions, les carbopénèmes (imipénème, méropénème) jouent un rôle primordial.

L'avantage de ces médicaments est un large spectre d'action sur la flore aérobie et anaérobie (le médicament est utilisé en monovariant). La microflore est très sensible aux antibiotiques de ce groupe. Les médicaments sont caractérisés par un tropisme élevé pour différents tissus et le tropisme du péritoine est plus élevé que celui de tous les autres antibiotiques.

Lors du choix d'un antibiotique pour le traitement empirique, il est important d'établir non seulement l'agent causal présumé de l'infection, mais également la source principale (peau et tissu sous-cutané, os et articulations, pancréas, péritonite avec perforation du côlon ou appendicite). La sélection des antibiotiques, en tenant compte de leur organotropie, est l'un des éléments les plus importants d'une antibiothérapie rationnelle. L'organotoxicité des médicaments est également prise en compte, notamment dans les conditions de MOF.

Lors de la réalisation d'une antibiothérapie, il convient de prendre en compte la possibilité de libération massive d'endotoxines bactériennes lors de l'action bactéricide des médicaments. Lorsque la coquille des bactéries à Gram négatif est détruite, un polysaccharide (endotoxine) est libéré, des bactéries à Gram positif - l'acide teichoïque avec le développement du syndrome de Yarish-Herxheimer. L'effet toxique de ces substances sur le système cardiovasculaire est particulièrement prononcé.

Après avoir isolé l'agent pathogène du foyer et du sang, l'antibiothérapie est ajustée.

Pour la septicémie staphylococcique causée par un staphylocoque sensible à la méthicilline, l'oxacilline est utilisée pour les foyers d'infection intra-osseuse - en association avec la gentamicine.

Si la septicémie est causée par des souches de staphylocoque résistantes à la méthicilline, la vancomycine ou la rifampicine est indiquée. Ce dernier développe rapidement une résistance de la microflore, ce qui détermine la nécessité de l'associer à la ciprofloxacine.

Dans le sepsis streptococcique, les antibiotiques de choix, compte tenu de la sensibilité de la flore microbienne, sont l'ampicilline, la céfotoxine, la vancomycine, l'imipénème, le méropénème.

La septicémie à pneumocoque détermine l'utilisation de céphalosporines de troisième-quatrième génération, de carbopénèmes et de vancomycine.

Parmi la flore à Gram négatif, les entérobactéries, multi-résistantes aux antibiotiques, prédominent: E. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Les principaux antibiotiques dans le traitement des maladies causées par ces micro-organismes sont les carbopénèmes. Lors de l'isolement de Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Qui sont généralement multirésistants, les carbopénèmes ou la ceftazidine en association avec l'amikacine sont les antibiotiques de choix.

La septicémie abdominale causée par des agents pathogènes anaérobies (bactéroïdes) ou une septicémie clostridienne de plaie détermine la nécessité d'un traitement d'association (céphalosporines, fluoroquinolones en association avec la clindamycine, la dioxidine, le métronidazole) et avec une septicémie abdominale - carbopénèmes.

En cas de septicémie fongique (candidose), l'antibiothérapie comprend la caspofungine, l'amphotéricine B et le fluconazole.

Les principes de base de l'antibiothérapie pour la septicémie sont les suivants.

Le traitement empirique commence par l'utilisation des doses thérapeutiques maximales de céphalosporines de troisième-quatrième génération, d'aminosides semi-synthétiques; en cas d'inefficacité, ils passent rapidement aux fluoroquinolones ou aux carbopénèmes. La correction de l'antibiothérapie est effectuée en fonction des résultats des études bactériologiques du contenu d'un foyer purulent, le sang. Si les médicaments sont efficaces, le traitement est poursuivi.

Si nécessaire, une combinaison de deux antibiotiques avec un spectre d'action différent ou un antibiotique avec l'un des antiseptiques chimiques (nitrofuranes, dioxidine, métronidazole) est utilisée.

Les médicaments antibactériens sont administrés de diverses manières. Les antiseptiques sont utilisés localement (par voie intrapleurale, endotrachéale, intra-osseuse dans la cavité articulaire, etc., en fonction de la localisation du foyer), et les antibiotiques sont administrés par voie intramusculaire, intraveineuse, intra-artérielle.

La durée du traitement antibiotique est individuelle et dépend de l'état du patient (le traitement est poursuivi jusqu'à ce que les signes de SSVR soient éliminés: la température corporelle se normalise ou diminue jusqu'à un nombre subfébrile, le nombre de leucocytes est normalisé ou une leucocytose modérée avec une numération globulaire normale)

Avec l'ostéomyélite, la cavité restante dans le foie, le poumon après l'assainissement d'un abcès, la cavité pleurale résiduelle avec empyème, avec septicémie causée par S.aureus, l'antibiothérapie est poursuivie pendant 1 à 2 semaines après la guérison clinique et deux hémocultures négatives.

La réponse à une antibiothérapie adéquate apparaît dans les 4 à 6 jours. Le manque d'effet détermine la recherche de complications - la formation de foyers métastatiques, de stries purulentes, l'apparition de foyers de nécrose.

L'hypovolémie en état de choc, en particulier infectieuse-toxique, est toujours présente et est déterminée non seulement par la perte de liquide, mais aussi par sa redistribution dans l'organisme (intravasculaire, interstitiel, intracellulaire). Les violations du BCC sont dues à la fois à la septicémie développée et au niveau initial de modifications de l'équilibre hydro-électrolytique associé à la maladie sous-jacente (abcès, phlegmon, empyème pleural, plaie purulente, brûlures, péritonite, ostéomyélite, etc.).

Le désir de restaurer le BCC à la normovolémie est dû à la nécessité de stabiliser l'hémodynamique, la microcirculation, la pression artérielle oncotique et osmotique, et de normaliser les trois bassins d'eau.

La restauration de l'équilibre eau-électrolyte est une question d'une importance capitale et est fournie avec des solutions colloïdales et cristalloïdes. Parmi les solutions colloïdales, la préférence est donnée aux dextranes et à l'amidon hydroxyéthylé. Pour la restauration des propriétés oncotiques du sang, la correction de l'hypoalbuminémie (hypoprotéinémie) en situation aiguë, l'albumine en solution concentrée, le plasma de donneur natif fraîchement congelé restent des moyens idéaux.

Pour corriger les violations de l'état acido-basique, une solution à 1% de chlorure de potassium est utilisée pour l'alcalose ou une solution à 5% de bicarbonate de sodium pour l'acidose. Pour restaurer l'équilibre protéique, des mélanges d'acides aminés (aminone, aminosol, alvezine), protéines, albumine, plasma sec et natif du sang du donneur sont injectés. Pour lutter contre l'anémie, des transfusions régulières de sang fraîchement conservé, une masse érythrocytaire sont montrées. La concentration minimale d'hémoglobine dans la septicémie est de 80 à 90 g / l.

Thérapie de désintoxication

Dans l'insuffisance rénale aiguë et chronique, l'hémodialyse est utilisée, ce qui vous permet d'éliminer uniquement l'excès de liquide et les substances toxiques de faible poids moléculaire. L'hémofiltration élargit la gamme des substances toxiques éliminées - produits d'un métabolisme altéré, inflammation, dégradation des tissus, toxines bactériennes. La plasmaphérèse est efficace pour éliminer les substances toxiques dissoutes dans le plasma, les micro-organismes et les toxines. Le plasma prélevé est reconstitué avec du plasma frais congelé du donneur, de l'albumine en combinaison avec des solutions colloïdales et cristalloïdes.

En cas de sepsie sévère, le taux d'IgY, d'IgM, d'IgA diminue en particulier.Une diminution prononcée des lymphocytes T et B traduit une insuffisance progressive de l'immunité, lorsque le processus infectieux ne se résout pas. Les indicateurs de violation (perversion) de la réponse immunitaire du corps se manifestent par une augmentation du taux de CEC dans le sang. Un niveau élevé de CEC indique également une violation de la phagocytose.

Parmi les moyens d'exposition spécifique, l'utilisation de plasma antistaphylococcique et anticolibacillaire, de gamma globuline antistaphylococcique, de polyglobuline, de gabriglobine, de sandobuline, de pentaglobine est indiquée. Avec suppression de l'immunité cellulaire (diminution contenu absolu T-lymphocytes), une violation de la réaction phagocytaire est montrée transfusion de masse leucocytaire, y compris de donneurs immunisés, de sang fraîchement préparé, la nomination de préparations de thymus - thymaline, taktivin.

L'immunisation passive (thérapie de substitution) est effectuée pendant la période de développement, au plus fort de la maladie, tandis que pendant la période de récupération, des moyens d'immunisation actifs sont présentés - anatoxine, autovaccins. L'immunothérapie non spécifique comprend le lysozyme, le prodigiosan, la thymaline. En tenant compte du rôle des cytokines dans le développement de la septicémie, l'interleukine-2 (roncoleukine) est utilisée avec une forte diminution du taux de lymphocytes T.

Les corticostéroïdes sont indiqués comme traitement de substitution après avoir déterminé les taux hormonaux. Ce n'est que lorsque la septicémie est compliquée par un choc bactérien toxique que la prednisolone est prescrite (le 1er jour jusqu'à 500-800 mg, puis 150-250 mg / jour) pendant une courte période (2-3 jours). Les corticostéroïdes aux doses thérapeutiques usuelles (100-200 mg / jour) sont utilisés en cas de réactions allergiques.

en raison de haut niveau les kininogènes dans la septicémie et le rôle des kinines dans les troubles de la microcirculation dans la thérapie complexe de la septicémie comprennent les inhibiteurs de protéolyse (gordox 200 000 - 300 000 U / jour ou contre-kal 40 000 - 60 000 U / jour).

Le traitement symptomatique implique l'utilisation de médicaments cardiaques, vasculaires, d'analgésiques, d'anticoagulants, de médicaments réduisant la perméabilité vasculaire, etc.

Un traitement intensif de la septicémie est effectué pendant une longue période, jusqu'à une amélioration constante de l'état du patient et la restauration de l'homéostasie.

Le régime alimentaire des patients atteints de septicémie doit être varié et équilibré, riche en calories, avec suffisamment de protéines et de vitamines. Assurez-vous d'inclure des légumes et des fruits frais dans votre alimentation quotidienne. Dans une activité gastro-intestinale normale, la préférence doit être donnée à la nutrition entérale, sinon une nutrition parentérale complète ou complémentaire est requise.

Un degré élevé de processus cataboliques dans la septicémie est déterminé par le SNP et s'accompagne de la consommation de protéines tissulaires à la suite de la destruction de ses propres structures cellulaires.

La valeur énergétique spécifique de la ration quotidienne doit être de 30 à 40 kcal / kg, l'apport en protéines de 1,3 à 2,0-1 kg ou de 0,25 à 0,35 g d'azote / kg, de matières grasses - 0,5 à 1 g / kg. Vitamines, oligo-éléments et électrolytes - dans la quantité des besoins quotidiens.

Une alimentation équilibrée est initiée le plus tôt possible, sans attendre les changements cataboliques de l'organisme.

Pour l'alimentation entérale, des produits alimentaires ordinaires sont utilisés; pour l'alimentation par sonde, des mélanges nutritionnels équilibrés sont fournis avec l'ajout de certains ingrédients. La nutrition parentérale est fournie avec des solutions de glucose, des acides aminés, des émulsions de graisse, des solutions d'électrolytes. Vous pouvez combiner la nutrition par sonde et parentérale, la nutrition entérale et parentérale.

Types spécifiques de septicémie

La septicémie actinomycosique complique l'actinomycose viscérale. La dissémination dans l'actinomycose peut conduire à une lésion isolée d'un organe par métastase ou au développement de métastases dans plusieurs organes simultanément.

Cliniquement, la pyémie actinomycotique s'accompagne d'une exacerbation significative du processus actinomycotique, d'une augmentation de la température à 38-39 ° C, de la formation de nouveaux infiltrats actinomycosiques, de foyers purulents dans diverses zones du corps et des organes, de douleurs intenses, d'épuisement et d'un état général sévère du patient.

Pour le traitement de la septicémie actinomycosique, en plus des moyens et des méthodes utilisés pour la septicémie bactérienne, de fortes doses spéciales d'antibiotiques, d'actinolysats et de transfusion sanguine sont importantes.
Une septicémie anaérobie peut se développer avec une gangrène anaérobie causée par Clostridia. La septicémie peut également être causée par d'autres microorganismes anaérobies, bien que cela soit beaucoup moins courant.

La septicémie anaérobie se développe généralement dans les plaies sévères, chez les blessés affaiblis et sans effusion de sang. Il y a un développement rapide de la gangrène anaérobie avec une température corporelle élevée (40-40,5 ° C), un pouls fréquent et faible, un état extrêmement grave, une confusion ou une perte de conscience (parfois il est préservé, mais on note une excitation, une euphorie). En temps de paix, la septicémie anaérobie ne se produit presque jamais.

Une perfusion intramusculaire et intraveineuse de fortes doses de sérum antigangrène (10 à 20 doses prophylactiques par jour), une perfusion intraveineuse et une administration intramusculaire d'un mélange de phages antigangréneux doivent être ajoutées à la méthode ci-dessus de traitement de la septicémie sous forme anaérobie.

La septicémie des nouveau-nés est souvent associée à l'introduction d'une infection (principalement staphylocoque) par la plaie ombilicale, des écorchures, etc. Saut de température, léthargie, éruption cutanée, jaunisse, diarrhée et vomissements, hémorragies de la peau et des muqueuses sont image clinique septicémie chez les enfants. Les frissons sont rares et la rate grossit tôt.

Les foyers pneumoniques, la pleurésie purulente, les abcès pulmonaires et la péricardite, qui surviennent dans la septicémie et sont pris pour la maladie sous-jacente, entraînent des erreurs de diagnostic. Parfois, la septicémie se produit sous le couvert d'une intoxication alimentaire.

VK. Gostishchev

État septiquereprésente un problème très grave pour toute la science médicale et la chirurgie en particulier. Cette condition est une généralisation de l'infection, qui se produit en raison de la percée de l'agent infectieux dans la circulation systémique. La septicémie est l'une des conséquences naturelles d'une infection chirurgicale si le patient ne reçoit pas de traitement approprié et que son corps ne peut pas faire face à un agent pathogène très virulent et, au contraire, si la particularité de ses réponses immunitaires prédispose à un tel développement d'événements. En présence d'un foyer purulent et d'une augmentation des signes d'intoxication, des mesures thérapeutiques pour éliminer l'infection locale doivent être initiées dès que possible, car la fièvre purulente-résorptive se transforme en septicémie étendue après 7 à 10 jours. Cette complication doit être évitée à tout prix, car le taux de mortalité dans cette condition atteint 70%.

Des termes tels que presepsie, condition purulente-septique sont exclus de la nomenclature et sont désormais inéligibles.

La porte d'entrée est le site de l'infection. En règle générale, il s'agit d'une zone de tissu endommagé.

Distinguer les foyers d'infection primaire et secondaire.

1. Primaire - le site de l'inflammation au site d'introduction. Coïncide généralement avec la porte d'entrée, mais pas toujours (par exemple, phlegmon des ganglions lymphatiques de la région de l'aine en raison du panaritium des orteils).

2. Secondaires, les foyers dits métastatiques ou pyémiques.

Classification de la septicémie

Localisation de la porte d'entrée.

1. Chirurgie:

1) pointu;

2) chronique.

2. Iatrogène (à la suite de procédures diagnostiques et thérapeutiques, par exemple infection du cathéter).

3. Septicémie obstétricale et gynécologique, ombilicale des nouveau-nés.

4. Urologique.

5. Odontogène et oto-rhino-laryngologique.

Dans tous les cas, lorsque la porte d'entrée est connue, la septicémie est secondaire. La septicémie est appelée primaire s'il n'est pas possible d'identifier le foyer principal (porte d'entrée). Dans ce cas, la source de la septicémie est supposée être au centre de l'auto-infection dormante.

Par le taux de développement du tableau clinique.

1. Rapide comme l'éclair (conduit à la mort en quelques jours).

2. Aiguë (1 à 2 mois).

3. Subaigu (dure jusqu'à six mois).

4. Chroniosepsie (évolution en onde longue avec réactions fébriles périodiques lors d'exacerbations).

Par gravité.

1. Gravité modérée.

2. Lourd.

3. Extrêmement lourd.

Il n'y a pas de septicémie légère.

Par étiologie (type d'agent pathogène).

1. Sepsis causé par la flore Gram-négative: colibacillaire, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, etc.

2. Sepsis provoqué par la flore Gram-positive: streptocoque et staphylocoque.

3. Septicémie extrêmement grave causée par des microorganismes anaérobies, en particulier des bactéroïdes.

Phases de septicémie.

1. Toxémique (IV Davydovsky l'appelait fièvre purulente-résorptive).

2. Septicémie (sans formation de foyers purulents métastatiques).

3. Septicopyémie (avec le développement de foyers pyémiques).

Il convient de noter qu'avec le temps, la composition en espèces des micro-organismes, qui sont les principaux agents responsables de la septicémie, change. Si dans les années 40. l'agent causal le plus courant était le streptocoque, qui a cédé la place au staphylocoque, maintenant l'ère des micro-organismes Gram négatifs est arrivée.

L'un des critères importants de la septicémie est l'uniformité d'espèce des micro-organismes semés à partir de foyers primaires et secondaires d'infection et de sang.

Les micro-organismes sont toujours considérés comme la principale cause de la septicémie, qui détermine son évolution, et la virulence de l'agent pathogène et sa dose sont d'une importance décisive (le titre des micro-organismes doit être d'au moins 10: 5 dans un gramme de tissu). L'état du corps du patient doit être reconnu comme des facteurs extrêmement importants affectant le développement de la septicémie, et des facteurs tels que l'état des foyers d'infection primaire et secondaire, la gravité et la durée de l'intoxication et l'état du système immunitaire du corps sont d'une importance décisive. La généralisation de l'infection se produit dans le contexte de réactions allergiques à l'agent microbien. Avec un état insatisfaisant du système immunitaire, le micro-organisme pénètre dans la circulation systémique à partir du foyer principal. L'intoxication précédant et entretenue par le foyer primaire modifie la réactivité générale de l'organisme et forme un état de sensibilisation. La déficience du système immunitaire est compensée par la réactivité accrue des facteurs de défense non spécifiques (inflammation macrophage-neutrophile), qui, associée à la prédisposition allergique de l'organisme, conduit au développement d'une réaction inflammatoire incontrôlable - le soi-disant syndrome de réaction inflammatoire systémique. Dans cette condition, il y a une libération excessive de médiateurs inflammatoires à la fois localement dans les tissus et dans la circulation systémique, ce qui provoque des lésions tissulaires massives et augmente la toxémie. Les sources de toxines sont les tissus endommagés, les enzymes, les substances biologiquement actives des cellules inflammatoires et les déchets de micro-organismes.

Objectif principaln'est pas seulement une source constante d'agent microbien, mais maintient également en permanence un état de sensibilisation et d'hyperréactivité. La septicémie peut être limitée uniquement au développement d'un état d'intoxication et d'une réaction inflammatoire systémique, la soi-disant septicémie, mais le plus souvent des changements pathologiques progressent, une septicopyémie se développe (une condition caractérisée par la formation de foyers purulents secondaires).

Foyers pyémiques purulents secondairesse produisent avec des métastases de la microflore, ce qui est possible avec une diminution simultanée de l'activité antibactérienne du sang et de la violation des facteurs de protection locaux. Les micro-infarctus microbiens et la microembolie ne sont pas la cause d'un foyer pyémique. La base est une perturbation de l'activité des systèmes enzymatiques locaux, mais, d'autre part, les foyers pyémiques qui en résultent provoquent l'activation des lymphocytes et des neutrophiles, une libération excessive de leurs enzymes et des lésions tissulaires, mais les micro-organismes se déposent sur le tissu endommagé et provoquent le développement d'une inflammation purulente. Lorsqu'un foyer purulent secondaire se produit, il commence à remplir les mêmes fonctions que le foyer principal, c'est-à-dire qu'il forme et maintient un état d'intoxication et d'hyperréactivité. Ainsi, un cercle vicieux se forme: les foyers pyémiques favorisent l'intoxication et la toxémie, à son tour, détermine la possibilité de développer des foyers d'infection secondaire. Briser ce cercle vicieux est essentiel pour un traitement adéquat.

La septicémie chirurgicale est une maladie infectieuse générale extrêmement grave dont le moment étiologique principal est un dysfonctionnement du système immunitaire (immunodéficience), qui conduit à la généralisation de l'infection.

De par la nature de la porte d'entrée, la septicémie chirurgicale peut être classée en:

1) blessure;

2) brûler;

3) angiogénique;

4) abdominale;

5) péritonéal;

6) pancréatogène;

7) cholangiogénique;

8) intestinal.

Traditionnellement, les manifestations cliniques de la septicémie sont des signes tels que:

1) la présence d'un foyer purulent primaire. Chez la plupart des patients, il se caractérise par une taille considérable;

2) la présence de symptômes d'intoxication sévère, tels que tachycardie, hypotension, troubles généraux, signes de déshydratation;

3) hémocultures positives répétées (au moins 3 fois);

4) la présence de la soi-disant fièvre septique (une grande différence dans les températures corporelles du matin et du soir, des frissons et des sueurs torrentielles);

5) l'apparition de foyers infectieux secondaires;

6) changements inflammatoires prononcés de l'hémogramme.

Un symptôme pas si courant de la septicémie est la formation arrêt respiratoire, inflammation réactive toxique des organes (le plus souvent de la rate et du foie, qui provoque le développement d'une hépatosplénomégalie), œdème périphérique. La myocardite se développe souvent. Troubles fréquents du système hémostatique, qui se manifestent par une thrombocytopénie et une augmentation des saignements.

Pour un diagnostic rapide et correct de la septicémie, il est nécessaire d'avoir une solide compréhension des signes de la soi-disant plaie septique. Il se caractérise par:

1) granulations flasques et pâles qui saignent au toucher;

2) la présence de films de fibrine;

3) maigre, séreux-hémorragique ou brun-brun avec une odeur putride désagréable de la plaie;

4) la fin de la dynamique du processus (la plaie ne s'épithélise pas, elle cesse d'être nettoyée).

La bactériémie doit être reconnue comme l'un des signes les plus importants de septicémie, mais la présence de microbes dans le sang n'est pas toujours déterminée par les données de culture. Dans 15% des cas, les cultures ne donnent pas de croissance, malgré la présence de signes évidents de septicémie. En même temps, personne en bonne santé il peut y avoir une violation à court terme de la stérilité du sang, ce que l'on appelle une bactériémie transitoire (après l'extraction d'une dent, par exemple, les bactéries peuvent rester dans la circulation systémique pendant 20 minutes maximum). Pour le diagnostic de la septicémie, les hémocultures doivent être répétées, malgré des résultats négatifs, et le sang doit être prélevé à différents moments de la journée. Il faut se rappeler: pour diagnostiquer la septicopyémie, il est impératif d'établir le fait que le patient a une bactériémie.

1) la présence d'un foyer d'infection;

2) une intervention chirurgicale antérieure;

3) la présence d'au moins trois des quatre signes du syndrome de réponse inflammatoire systémique.

Un syndrome de réponse inflammatoire systémique peut être suspecté si le patient présente un complexe des données cliniques et de laboratoire suivantes:

1) température axillaire supérieure à 38 ° C ou inférieure à 36 ° C;

2) une augmentation de la fréquence du pouls de plus de 90 par minute;

3) insuffisance de la fonction de respiration externe, qui se manifeste par une augmentation de la fréquence des mouvements respiratoires (RR) de plus de 20 par minute ou une augmentation de la pCO2 de plus de 32 mm Hg. Art .;

4) leucocytose supérieure à 4-12 x 109, ou la teneur en formes immatures dans la formule leucocytaire est supérieure à 10%.

Les principales complications de la septicémie, dont les patients décèdent, doivent être considérées:

1) choc toxique infectieux;

2) défaillance de plusieurs organes.

Choc toxique infectieuxa une pathogenèse complexe: d'une part, les toxines bactériennes provoquent une diminution du tonus des artérioles et une violation du système de microcirculation, d'autre part, il y a une violation de l'hémodynamique systémique en relation avec la myocardite toxique. Avec le choc toxique infectieux, l'insuffisance cardiovasculaire aiguë devient la principale manifestation clinique. Une tachycardie est observée - 120 battements par minute et plus, les bruits cardiaques sont étouffés, le pouls est faible, la pression artérielle systolique diminue (90-70 mm Hg et moins). La peau est pâle, les membres sont froids, la transpiration n'est pas rare. Il y a une diminution de la miction. En règle générale, un précurseur du choc est une forte augmentation de la température avec des frissons (jusqu'à 40-41 ° C), puis la température corporelle chute à des valeurs normales, une image complète du choc se déroule.

Le traitement choc est effectué selon les règles générales.

Les principaux liens de traitement.

1. Élimination de l'intoxication.

2. Assainissement des foyers pyo-inflammatoires et suppression de l'infection.

3. Correction des troubles immunitaires.

À bien des égards, pour atteindre ces objectifs, les mêmes mesures sont utilisées (comme thérapie de désintoxication)

1. Thérapie par fluides massive. Jusqu'à 4-5 litres par jour de solutions de substitution du plasma (néocompensation, hémodez, rhéopolyglucine, amidon hydroxylé). Lors de la conduite thérapie par perfusion une attention particulière doit être accordée à la correction troubles électrolytiques, changements de l'état acido-basique (élimination de l'acidose).

2. Diurèse forcée.

3. Plasmaphérèse.

4. Lymphe et hémosorption.

5. Oxygénation hyperbare.

6. Élimination du pus.

Pour la réhabilitation des foyers d'infection - traitement local:

1) élimination du pus, des tissus nécrotiques, large drainage de la plaie et son traitement selon les principes généraux du traitement des plaies purulentes;

2) l'utilisation d'agents antibactériens topiques (lévomekol, etc.).

Traitement systémique:

1) thérapie antibactérienne massive utilisant au moins deux médicaments à large spectre d'action ou d'action ciblée, en tenant compte de la sensibilité du pathogène isolé. Antibiotiques uniquement par voie parentérale (dans un muscle, une veine, une artère régionale ou endolymphatique).

2) une antibiothérapie est effectuée pendant une longue période (pendant des mois) jusqu'à un résultat négatif de l'hémoculture ou de la récupération clinique, si la culture n'a pas initialement donné de croissance. Pour corriger les troubles immunitaires, diverses méthodes peuvent être utilisées: l'introduction d'une suspension de leucocytes, l'utilisation d'interféron, le plasma antistaphylococcique hyperimmun, dans les cas graves - l'utilisation de glucocorticostéroïdes. La correction des troubles immunitaires doit être effectuée avec la consultation obligatoire d'un immunologiste.

Une place importante dans le traitement des patients est occupée en leur fournissant une quantité adéquate d'énergie et de substrats plastiques. La valeur énergétique de l'alimentation quotidienne ne doit pas être inférieure à 5000 kcal. La réalisation d'une thérapie vitaminique est montrée. Dans des cas particuliers, les patients émaciés peuvent être transfusés avec du sang citraté frais, mais il est de loin préférable d'utiliser du plasma frais congelé, une solution d'albumine.

Avec le développement de la défaillance d'organe, le traitement est effectué selon les normes.

Le contenu de l'article

Définitions de la septicémie et des conditions associées (Chicago Expert Consensus, 1991, USA):

Pathogenèse de la septicémie

Classification de la septicémie

Clinique Sepsis

Diagnostic de la septicémie

Traitement de la septicémie

Traitement des patients atteints de septicémie

Le problème de l'infection purulente et avec elle de la septicémie est d'une grande importance. Cela est dû, tout d'abord, à une augmentation du nombre de patients atteints d'une infection purulente, à la fréquence de sa généralisation, ainsi qu'à la mortalité extrêmement élevée (jusqu'à 35-69%) qui y est associée.

Les raisons de cette situation sont bien connues et de nombreux spécialistes associent à une modification à la fois de la réactivité du macro-organisme et des propriétés biologiques des microbes sous l'influence de la thérapie antibactérienne.

Selon la littérature, jusqu'à présent, il n'a pas encore été développé une unité de vues sur les questions les plus importantes du problème de la septicémie. En particulier:

il y a une incohérence dans la terminologie et la classification de la septicémie;

il n'est pas finalement décidé ce qu'est la septicémie - une maladie ou une complication d'un processus purulent;

l'évolution clinique de la septicémie est classée de manière contradictoire.

Tout ce qui précède souligne clairement que de nombreux aspects du problème de la septicémie nécessitent une étude plus approfondie.

L'histoire.Le terme «septicémie» a été introduit dans la pratique médicale au 4ème siècle après JC par Aristote, qui dans le concept de septicémie incluait l'empoisonnement du corps avec les produits de la décomposition de ses propres tissus. Les dernières réalisations de la science médicale se reflètent dans le développement de la théorie de la septicémie pendant toute la période de sa formation.

En 1865, NI Pirogov, avant même le début de l'ère des antiseptiques, a suggéré que certains facteurs actifs doivent participer au développement du processus septique, avec la pénétration de celui-ci dans le corps, une septicémie peut s'y développer.

La fin du 19ème siècle est marquée par l'essor de la bactériologie, la découverte de la flore pyogène et putréfactive. Dans la pathogenèse de la septicémie, une intoxication putréfactive (saprémie ou ichorémie) a commencé à être émise, causée exclusivement par des produits chimiques entrant dans le sang à partir d'un foyer gangreneux, par une infection putréfactive causée par des substances chimiques formées dans le sang lui-même à partir de bactéries qui y pénètrent et s'y trouvent. Ces empoisonnements ont reçu le nom de «septicémie», et s'il y avait aussi des bactéries purulentes dans le sang - «septicopyémie».

Au début du XXe siècle, le concept de foyer septique (Shotmüller) a été mis en avant, considérant sous cet angle les fondements pathogéniques de la théorie de la septicémie. Cependant, Schotmüller a réduit l'ensemble du processus de développement de la septicémie à la formation d'un foyer primaire et à l'effet des microbes provenant de celui-ci sur un macro-organisme existant passivement.

En 1928, I.V. Davydovsky a développé une théorie macrobiologique, selon laquelle la septicémie était présentée comme une maladie infectieuse générale, déterminée par la réponse non spécifique du corps à l'entrée de divers micro-organismes et de leurs toxines dans la circulation sanguine.

Le milieu du XXe siècle a été marqué par le développement de la théorie bactériologique de la septicémie, qui considérait la septicémie comme un concept «clinique et bactériologique». Cette théorie a été soutenue par N.D. Strazhesko (1947). Les adhérents au concept bactériologique considéraient la bactériémie comme permanente ou non permanente, un symptôme spécifique de la septicémie. Les adeptes du concept toxique, sans rejeter le rôle de l'invasion microbienne, ont d'abord vu la cause de la gravité des manifestations cliniques de la maladie. Dans l'empoisonnement du corps par des toxines, il a été proposé de remplacer le terme «septicémie» par le terme «septicémie toxique».

Lors de la conférence républicaine de la RSS de Géorgie sur la septicémie, tenue en mai 1984 à Tbilissi, une opinion a été exprimée sur la nécessité de créer la science de la "septicémie". Lors de cette conférence, une discussion animée a été provoquée par la définition du concept même de septicémie. Il a été proposé de définir la septicémie comme une décompensation du système lymphoïde du corps (S.P. Gurevich), comme un écart entre l'intensité de l'apport de toxines dans le corps et la capacité détoxifiante du corps (A.N. Ardamatsky). MI Lytkin a donné la définition suivante de la septicémie: la septicémie est une infection généralisée dans laquelle, en raison d'une diminution de la force de la défense anti-infectieuse, le corps perd sa capacité à supprimer l'infection en dehors du foyer principal.

La plupart des chercheurs pensent que la septicémie est une forme généralisée de maladie infectieuse causée par des micro-organismes et leurs toxines dans le contexte d'une immunodéficience secondaire sévère. Les enjeux de l'antibiothérapie chez ces patients sont aujourd'hui considérés dans une certaine mesure résolus, tandis que de nombreux critères d'immunocorrection restent insuffisamment clairs.

À notre avis, ce processus pathologique peut être défini comme suit: état septique- une maladie inflammatoire non spécifique grave de l'organisme entier qui survient lorsqu'un grand nombre d'éléments toxiques (microbes ou leurs toxines) pénètre dans la circulation sanguine à la suite d'une violation brutale de ses défenses.

Agents responsables de la septicémie.Presque toutes les bactéries pathogènes et opportunistes existantes peuvent être les agents responsables de la septicémie. Les staphylocoques, les streptocoques, les Pseudomonas aeruginosa, les bactéries Proteus, les bactéries de la flore anaérobie et les bactéroïdes sont le plus souvent impliqués dans le développement de la septicémie. Selon les statistiques sommaires, les staphylocoques sont impliqués dans le développement de la septicémie dans 39 à 45% de tous les cas de septicémie. Cela est dû à la gravité des propriétés pathogènes des staphylocoques, qui est associée à leur capacité à produire diverses substances toxiques - un complexe d'hémolysines, de leucotoxine, de déronécrotoxine, d'entérotoxine.

Porte d'entréedans la septicémie, le lieu d'introduction d'un facteur microbien dans les tissus du corps est pris en compte. Il s'agit généralement de lésions cutanées ou muqueuses. Une fois dans les tissus du corps, les micro-organismes provoquent le développement d'un processus inflammatoire dans la zone de leur introduction, généralement appelée foyer septique primaire... Ces foyers primaires peuvent être diverses plaies (traumatiques, opératoires) et des processus purulents locaux des tissus mous (furoncles, anthrax, abcès). Moins souvent, le développement de la septicémie est principalement axé sur les maladies purulentes chroniques (thrombophlébite, ostéomyélite, ulcères trophiques) et les infections endogènes (amygdalite, sinusite, granulome dentaire, etc.).

Le plus souvent, le foyer principal est situé sur le site d'introduction du facteur microbien, mais parfois il peut être situé loin du site d'introduction des microbes (l'ostéomyélite hématogène est un foyer dans l'os loin du site d'introduction du microbe).

Comme l'ont montré des études ces dernières années, lorsqu'une réaction inflammatoire générale du corps à un processus pathologique local se produit, en particulier lorsque des bactéries pénètrent dans la circulation sanguine, diverses zones de nécrose apparaissent dans divers tissus du corps, qui deviennent des sites de sédimentation de microbes individuels et d'associations microbiennes, ce qui conduit au développement de foyers purulents secondaires, c'est à dire. développement métastases septiques.

Un tel développement du processus pathologique avec septicémie - foyer septique primaire - introduction de substances toxiques dans le sang - septicémiea donné lieu à la désignation de la septicémie comme secondairemaladies, et certains experts sur la base de cela considèrent la septicémie complicationla principale maladie purulente.

Dans le même temps, chez certains patients, le processus septique se développe sans foyer primaire visible de l'extérieur, ce qui ne peut expliquer le mécanisme de développement de la septicémie. Cette septicémie s'appelle primaireou cryptogénique.Ce type de septicémie est rare en pratique clinique.

La septicémie étant plus courante dans les maladies liées au groupe chirurgical en termes de caractéristiques étiopathogénétiques, le concept septicémie chirurgicale.

Les données de la littérature montrent que les caractéristiques étiologiques de la septicémie sont complétées par un certain nombre de noms. Ainsi, en raison du fait que la septicémie peut se développer après des complications survenant après des opérations chirurgicales, des aides à la réanimation et des procédures de diagnostic, il est proposé d'appeler une telle septicémie nasocomial(acheté à l'intérieur de l'hôpital) ou iatrogène.

Classification de la septicémie.Compte tenu du fait que le facteur microbien joue le rôle principal dans le développement de la septicémie, dans la littérature, en particulier étrangère, il est habituel de distinguer la septicémie par le type de microbe-pathogène: staphylocoque, streptocoque, colibacillaire, Pseudomonas aeruginosa, etc. Cette division de la septicémie est d'une grande importance pratique, car détermine la nature de la thérapie de ce processus. Cependant, il n'est pas toujours possible de semer l'agent pathogène à partir du sang d'un patient présentant un tableau clinique de septicémie et, dans certains cas, il est possible de révéler la présence d'une association de plusieurs micro-organismes dans le sang du patient. Et, enfin, l'évolution clinique de la septicémie dépend non seulement de l'agent pathogène et de sa dose, mais aussi dans une large mesure de la nature de la réaction corporelle du patient à cette infection (principalement le degré d'altération de ses forces immunitaires), ainsi que d'un certain nombre d'autres facteurs - maladies concomitantes, âge le patient, l'état initial du macro-organisme. Tout cela nous permet de dire qu'il est irrationnel de classer la septicémie uniquement par type d'agent pathogène.

La classification de la septicémie est basée sur le facteur du taux de développement des signes cliniques de la maladie et de la gravité de leur manifestation. Selon le type d'évolution clinique du processus pathologique, la septicémie est généralement divisée en: fulminant, aigu, subaigu et chronique.

Étant donné que dans la septicémie, deux types de processus pathologiques sont possibles: la septicémie sans formation de foyers purulents secondaires et avec la formation de métastases purulentes dans divers organes et tissus du corps, dans la pratique clinique, il est habituel de prendre cela en compte pour déterminer la gravité de la septicémie. Par conséquent, la septicémie se distingue sans métastases - septicémieet septicémie avec métastases - septicopyémie.

Ainsi, la structure de classification de la septicémie peut être représentée dans le diagramme suivant. Cette classification permet au médecin dans chaque cas individuel de sepsie de présenter l'étiopathogenèse de la maladie et de choisir le bon plan de traitement.

De nombreuses études expérimentales et observations cliniques ont montré que pour le développement de la septicémie est d'une grande importance: 1-état du système nerveux du corps du patient; 2- l'état de sa réactivité et 3- les conditions anatomiques et physiologiques de propagation du processus pathologique.

Ainsi, il a été constaté que dans un certain nombre de conditions, où il y a un affaiblissement des processus de régulation nerveuse, il existe une prédisposition particulière au développement de la septicémie. Chez les personnes présentant des modifications profondes du système nerveux central, la septicémie se développe beaucoup plus souvent que chez les personnes sans dysfonctionnement du système nerveux.

Le développement de la septicémie est facilité par un certain nombre de facteurs qui réduisent la réactivité du corps du patient. Ces facteurs comprennent:

un état de choc qui s'est développé à la suite d'un traumatisme et s'accompagne d'un dysfonctionnement du système nerveux central;

perte de sang importante accompagnant la blessure;

divers maladies infectieusesprécédant le développement d'un processus inflammatoire dans le corps du patient ou d'une blessure;

malnutrition, carence en vitamines;

maladies endocriniennes et métaboliques;

l'âge du patient (les enfants, les personnes âgées sont plus facilement affectés par le processus septique et le tolèrent moins bien).

Parlant des conditions anatomiques et physiologiques qui jouent un rôle dans le développement de la septicémie, les facteurs suivants doivent être soulignés:

1 - la taille du foyer principal (plus le foyer principal est grand, plus la probabilité de développement d'une intoxication du corps, de l'introduction d'une infection dans la circulation sanguine et de l'effet sur le système nerveux central est grande);

2 - localisation du foyer principal (l'emplacement du foyer à proximité de grandes autoroutes veineuses contribue au développement de la septicémie - tissus mous de la tête, du cou);

3 - la nature de l'apport sanguin à la zone du foyer principal (plus l'apport sanguin aux tissus où se trouve le foyer principal est mauvais, plus il existe une possibilité de développement de septicémie);

4 - le développement du système réticuloendothélial dans les organes (les organes avec RES développé sont plus rapidement exempts de l'origine infectieuse, une infection purulente s'y développe moins souvent).

La présence de ces facteurs chez un patient atteint d'une maladie purulente doit alerter le médecin de la possibilité de développer une septicémie chez ce patient. Selon l'opinion générale, la violation de la réactivité du corps est le fond dans lequel une infection purulente locale peut facilement se transformer en sa forme généralisée - la septicémie.

Afin de traiter efficacement un patient atteint de septicémie, il est nécessaire de bien connaître les changements qui se produisent dans son corps au cours de ce processus pathologique (schéma).

Les principaux changements de la septicémie sont associés à:

troubles hémodynamiques;

troubles respiratoires;

altération de la fonction hépatique et rénale;

le développement de changements physico-chimiques dans l'environnement interne du corps;

troubles du sang périphérique;

changements dans le système immunologique du corps.

Troubles hémodynamiques.Les troubles hémodynamiques de la septicémie occupent l'une des places centrales. Les premiers signes cliniques de septicémie sont associés à une activité altérée du système cardiovasculaire. La sévérité et la gravité de ces troubles sont déterminées par l'intoxication bactérienne, la profondeur des troubles métaboliques, le degré d'hypovolémie et les réactions compensatoires-adaptatives du corps.

Les mécanismes d'intoxication bactérienne dans la septicémie sont combinés dans le concept de «syndrome d'éjection basse», qui se caractérise par une diminution rapide du débit cardiaque et du débit sanguin volumétrique dans le corps du patient, un pouls faible fréquent, une pâleur et une teinte marbrée de la peau, et une diminution de la pression artérielle. La raison en est une diminution de la fonction contractile du myocarde, une diminution du volume de sang circulant (BCC) et une diminution du tonus vasculaire. Les troubles circulatoires avec intoxication purulente générale du corps peuvent se développer si rapidement qu'ils s'expriment cliniquement sous la forme d'une sorte de réaction de choc - "choc toxique-infectieux".

L'apparition d'une insensibilité vasculaire est également facilitée par la perte de contrôle neurohumoral associée à l'influence des microbes et des produits de dégradation microbienne sur le système nerveux central et les mécanismes de régulation périphériques.

Troubles hémodynamiques (faible débit cardiaque, stase du système de microcirculation) dans le contexte d'une hypoxie cellulaire et de troubles métaboliques, entraîne une augmentation de la viscosité du sang, une thrombose primaire, qui à son tour provoque le développement de troubles microcirculatoires - syndrome DIC, qui sont plus prononcés dans les poumons et les reins. L'image du «poumon de choc» et du «rein de choc» se développe.

Trouble respiratoire... L'insuffisance respiratoire progressive, jusqu'au développement d'un «poumon de choc», est caractéristique de toutes les formes cliniques de septicémie. Les signes les plus prononcés d'insuffisance respiratoire sont l'essoufflement avec respiration rapide et la cyanose de la peau. Ils sont principalement causés par des troubles du mécanisme respiratoire.

Le plus souvent, la pneumonie, qui survient chez 96% des patients, entraîne le développement d'une insuffisance respiratoire en cas de septicémie, ainsi que le développement d'une coagulation intravasculaire diffuse avec agrégation plaquettaire et la formation de caillots sanguins dans les capillaires pulmonaires (syndrome DIC). Plus rarement, la cause de l'insuffisance respiratoire est le développement d'un œdème pulmonaire dû à une diminution significative de la pression oncotique dans la circulation sanguine avec une hypoprotéinémie sévère.

À cela, il convient d'ajouter qu'une insuffisance respiratoire peut se développer en raison de la formation d'abcès secondaires dans les poumons dans les cas où la septicémie se manifeste sous la forme d'une septicopyémie.

La perturbation de la respiration externe est causée par des changements dans la composition gazeuse du sang pendant la septicémie - une hypoxie artérielle se développe et la pCO 2 diminue.

Modifications du foie et des reinsatteints de septicémie, ils ont un caractère prononcé et sont classés comme hépatite et néphrite toxiques-infectieuses.

L'hépatite toxico-infectieuse survient dans 50 à 60% des cas de septicémie et se manifeste cliniquement par le développement d'une jaunisse.La mortalité par septicémie compliquée par le développement de la jaunisse atteint 47,6%. Les lésions hépatiques dans la septicémie s'expliquent par l'action des toxines sur le parenchyme hépatique, ainsi que par une altération de la perfusion hépatique.

Le dysfonctionnement rénal est d'une grande importance pour la pathogenèse et les manifestations cliniques de la septicémie. Une néphrite toxique survient chez 72% des patients atteints de septicémie. En plus du processus inflammatoire qui se développe dans le tissu rénal pendant la septicémie, le développement du syndrome DIC, ainsi que la vasodilatation dans la zone juxtomédulaire, entraînent une altération de la fonction rénale, ce qui réduit le taux d'excrétion urinaire dans le glomérule rénal.

Dysfonctionnementles organes vitaux et les systèmes du corps du patient atteints de septicémie et les perturbations métaboliques qui en résultent conduisent à l'apparition changements physico-chimiquesdans l'environnement interne du corps du patient.

Cela a lieu:

a) Un changement de l'état acido-basique (ACS) vers l'acidose et l'alcalose.

b) Le développement d'une hypoprotéinémie sévère, conduisant à un dysfonctionnement de la capacité du tampon plasmatique.

c) Le développement d'une insuffisance hépatique aggrave le développement de l'hypoprotéinémie, provoque une hyperbilirubinémie, un trouble du métabolisme des glucides, qui se manifeste par une hyperglycémie. L'hypoprotéinémie entraîne une diminution du taux de prothrombine et de fibrinogène, qui se manifeste par le développement d'un syndrome coagulopathique (syndrome DIC).

d) Le dysfonctionnement des reins contribue à la violation de l'équilibre acido-basique et affecte le métabolisme eau-électrolyte. Le métabolisme potassium-sodium en souffre particulièrement.

Troubles sanguins périphériquessont considérés comme un critère diagnostique objectif de la septicémie. Dans ce cas, des changements caractéristiques se trouvent dans la formule, à la fois du sang rouge et du sang blanc.

Les patients atteints de septicémie ont une anémie sévère. La raison de la diminution du nombre d'érythrocytes dans le sang des patients atteints de septicémie est à la fois la désintégration directe (hémolyse) des érythrocytes sous l'influence de toxines et l'inhibition de l'érythropoïèse résultant d'une exposition à des toxines sur les organes hématopoïétiques (moelle osseuse).

Les changements typiques de la septicémie sont notés dans la numération globulaire blanche des patients. Ceux-ci incluent: la leucocytose avec un déplacement neutrophile, un «rajeunissement» aigu de la formule leucocytaire et la granularité toxique des leucocytes. On sait que plus la leucocytose est élevée, plus l'activité de la réaction du corps à l'infection est prononcée. Des changements prononcés dans la formule leucocytaire ont également une certaine valeur pronostique - moins il y a de leucocytose, plus il y a de chances que l'issue de la septicémie soit défavorable.

Compte tenu des modifications du sang périphérique en cas de sepsie, il est nécessaire de s'attarder sur le syndrome de la coagulation intravasculaire disséminée (CID). Il est basé sur la coagulation sanguine intravasculaire, entraînant un blocage de la microcirculation dans les vaisseaux de l'organe, des processus thrombotiques et des hémorragies, une hypoxie tissulaire et une acidose.

Le mécanisme de déclenchement du développement du syndrome DIC dans la septicémie est des facteurs exogènes (toxines bactériennes) et endogènes (thromboblastes tissulaires, produits de décomposition tissulaire, etc.). Un rôle important est également attribué à l'activation des systèmes enzymatiques tissulaires et plasmatiques.

Dans le développement du syndrome DIC, deux phases sont distinguées, chacune ayant son propre tableau clinique et de laboratoire.

Première phasecaractérisé par la coagulation intravasculaire du sang et l'agrégation de ses éléments uniformes (hypercoagulation, activation des systèmes enzymatiques plasmatiques et blocage de la microvascularisation). Dans l'étude du sang, un raccourcissement du temps de coagulation est noté, la tolérance plasmatique à l'héparine et l'indice de prothrombine augmentent et la concentration de fibrinogène augmente.

Dans seconde phasel'épuisement des mécanismes de coagulation se produit. Pendant cette période, le sang contient une grande quantité d'activateurs de fibrinolyse, mais pas en raison de l'apparition d'anticoagulants dans le sang, mais en raison de la déplétion des mécanismes anticoagulants. Cliniquement, cela se manifeste par une hypocoagulation distincte, jusqu'à une incoagulabilité totale du sang, une diminution de la quantité de fibrinogène et de la valeur de l'indice de prothrombine. La destruction des plaquettes et des érythrocytes est notée.

Changements immunitaires.Considérant la septicémie comme résultat d'une relation complexe entre un macro et un micro-organisme, il convient de souligner que le rôle principal dans la genèse et la généralisation de l'infection est attribué à l'état des défenses de l'organisme. Parmi les divers mécanismes de défense de l'organisme contre les infections, le système immunitaire joue un rôle important.

Comme le montrent de nombreuses études, un processus septique aigu se développe dans le contexte de changements quantitatifs et qualitatifs importants dans divers liens d'immunité. Ce fait nécessite une immunothérapie ciblée dans le traitement de la septicémie.

Dans des publications de ces dernières années, des informations sont apparues sur les fluctuations du niveau de résistance non spécifique et de sensibilité sélective à certaines maladies infectieuses des personnes de certains groupes sanguins selon le système ABO. Selon la littérature, la septicémie se développe le plus souvent chez les personnes des groupes sanguins A (II) et AB (IV) et moins souvent chez les personnes des groupes sanguins O (1) et B (III). Il est à noter que les personnes des groupes sanguins A (II) et AB (IV) ont une faible activité bactéricide du sérum sanguin.

La dépendance corrélative révélée suggère la dépendance clinique de la détermination du groupe sanguin des personnes afin de prédire leur prédisposition au développement de l'infection et la gravité de son évolution.

Tableau clinique et diagnostic de la septicémie.Le diagnostic de septicémie chirurgicale doit être basé sur les points suivants: présence d'un foyer septique, présentation clinique et hémoculture.

En règle générale, la septicémie sans foyer principal est extrêmement rare. Par conséquent, la présence de tout processus inflammatoire dans le corps avec un certain tableau clinique devrait obliger le médecin à supposer la possibilité de développer une septicémie chez un patient.

La septicémie aiguë est caractérisée par les manifestations cliniques suivantes: température corporelle élevée (jusqu'à 40-41 0 С) avec de légères fluctuations; augmentation de la fréquence cardiaque et de la respiration; frissons sévères précédant une augmentation de la température corporelle; une augmentation de la taille du foie, de la rate; souvent l'apparition d'une coloration ictérique de la peau et de la sclérotique et de l'anémie. La leucocytose apparaissant initialement peut ensuite être remplacée par une diminution du nombre de leucocytes dans le sang. Les cellules bactériennes se trouvent dans les hémocultures.

La détection de foyers pyémiques métastatiques chez un patient indique clairement le passage de la phase de septicémie à la phase de septicopyémie.

L'un des symptômes courants de la septicémie est chaleur le corps du patient, qui est de trois types: ondulé, rémittent et continuellement haut. La courbe de température reflète généralement le type de sepsie. L'absence de réaction de température prononcée dans la septicémie est extrêmement rare.

Température constamment élevéecaractéristique de l'évolution sévère du processus septique, se produit avec sa progression, avec une septicémie fulminante, un choc septique ou une septicémie aiguë extrêmement sévère.

Type de remisela courbe de température est observée en cas de septicémie avec métastases purulentes. La température corporelle du patient diminue au moment de la suppression de l'infection et de l'élimination d'un foyer purulent et augmente lors de sa formation.

Type d'onde la courbe de température se produit avec une évolution subaiguë de la septicémie, lorsqu'il n'est pas possible de contrôler le processus infectieux et d'éliminer radicalement les foyers purulents.

Parlant d'un tel symptôme de septicémie en tant que température élevée, il convient de garder à l'esprit que ce symptôme est également caractéristique de l'intoxication purulente générale, qui accompagne tout processus inflammatoire local qui se produit assez activement avec une faible réaction protectrice du corps du patient. Cela a été discuté en détail dans la conférence précédente.

Dans cette conférence, il est nécessaire de s'attarder sur la question suivante: quand chez un patient présentant un processus inflammatoire purulent, accompagné d'une réaction générale du corps, l'état d'intoxication se transforme en état septique?

Le concept de I.V. Davydovsky (1944, 1956) sur fièvre purulente-résorptiveen tant que réaction générale normale d'un «organisme normal» au foyer d'une infection purulente locale, alors que dans le sepsis, cette réaction est due à un changement de la réactivité du patient à une infection purulente.

La fièvre purulente-résorptive est comprise comme un syndrome résultant de la résorption d'un foyer purulent (plaie purulente, foyer inflammatoire purulent) de produits de désintégration tissulaire, à la suite desquels se produisent des phénomènes généraux (température supérieure à 38 ° C, frissons, signes d'intoxication générale, etc.). Dans le même temps, la fièvre purulente-résorptive se caractérise par une correspondance complète des phénomènes généraux de la gravité des changements pathologiques du foyer local. Plus ce dernier est prononcé, plus la manifestation de signes généraux d'inflammation est active. La fièvre purulente-résorptive se déroule généralement sans détérioration de l'état général, s'il n'y a pas d'augmentation du processus inflammatoire dans la zone du foyer local. Dans les prochains jours, après un traitement chirurgical radical du foyer d'infection locale (généralement jusqu'à 7 jours), si les foyers de nécrose sont supprimés, si des fuites et des poches de pus sont ouvertes, les phénomènes généraux d'inflammation diminuent fortement ou disparaissent complètement.

Dans les cas où, après une chirurgie radicale et une antibiothérapie, les phénomènes de fièvre purulente-résorptive ne passent pas dans le délai spécifié, la tachycardie persiste, il faut penser à la phase initiale de la septicémie. Une hémoculture confirmera cette hypothèse.

Si, malgré un traitement général et local intensif d'un processus inflammatoire purulent, une forte fièvre, une tachycardie, l'état général grave du patient et le phénomène d'intoxication, persistent pendant plus de 15 à 20 jours, il faut penser à la transition de la phase initiale de la septicémie au stade d'un processus actif - la septicémie.

Ainsi, la fièvre purulente-résorptive est un processus intermédiaire entre l'infection purulente locale avec la réaction générale du corps du patient à elle et la septicémie.

Lors de la description des symptômes de la septicémie, il convient de s'attarder plus en détail sur un symptôme de l'apparition de foyers purulents métastatiques secondaires, qui confirment enfin le diagnostic de septicémie, même s'il n'est pas possible de détecter des bactéries dans le sang du patient.

La nature des métastases purulentes et leur localisation affectent largement le tableau clinique de la maladie. Dans le même temps, la localisation des métastases purulentes dans le corps du patient dépend dans une certaine mesure du type d'agent pathogène. Ainsi, si Staphylococcus aureus peut métastaser du foyer principal vers la peau, le cerveau, les reins, l'endocarde, les os, le foie, les testicules, puis les entérocoques et les streptocoques verts - uniquement vers l'endocarde.

Les abcès métastatiques sont diagnostiqués sur la base du tableau clinique de la maladie, des données de laboratoire et des résultats de méthodes de recherche spéciales. Les foyers purulents dans les tissus mous sont relativement faciles à reconnaître. Pour identifier les abcès dans les poumons, dans la cavité abdominale, les méthodes de radiographie et d'échographie sont largement utilisées.

Hémocultures.Semer l'agent causal d'une infection purulente à partir du sang du patient est le point le plus important pour vérifier la septicémie. Selon différents auteurs, le pourcentage de semis microbiens à partir de sang varie de 22,5% à 87,5%.

Complications de la septicémie... La septicémie chirurgicale est extrêmement diversifiée et le processus pathologique au cours de celle-ci affecte presque tous les organes et systèmes du corps du patient. Les dommages au cœur, aux poumons, au foie, aux reins et à d'autres organes sont si courants qu'ils sont considérés comme un syndrome de sepsie. Le développement d'une insuffisance respiratoire, hépato-rénale est plus vraisemblablement la fin logique d'une maladie grave qu'une complication. Néanmoins, avec la septicémie, il peut y avoir des complications, auxquelles la plupart des experts incluent le choc septique, la cachexie toxique, les saignements érosifs et les saignements qui se produisent dans le contexte du développement de la deuxième phase du syndrome DIC.

Choc septique- la complication la plus grave et la plus redoutable de la septicémie, la mortalité dans laquelle atteint 60 à 80% des cas. Il peut se développer dans n'importe quelle phase de la septicémie et son apparition dépend: a) de l'intensification du processus inflammatoire purulent dans le foyer primaire; b) l'ajout d'une autre flore de micro-organismes à l'infection primaire; c) l'apparition dans le corps du patient d'un autre processus inflammatoire (exacerbation d'une chronique).

Le tableau clinique du choc septique est assez clair. Elle se caractérise par l'apparition soudaine de signes cliniques et l'extrême degré de leur gravité. En résumant les données de la littérature, on peut distinguer les symptômes suivants, qui permettent de suspecter le développement d'un choc septique chez un patient: 1 - une détérioration brutale et brutale de l'état général du patient; 2 - diminution de la pression artérielle inférieure à 80 mm Hg; 3 - l'apparition d'un essoufflement sévère, d'une hyperventilation, d'une alcalose respiratoire et d'une hypoxie; 4 - une forte diminution du débit urinaire (inférieur à 500 ml d'urine par jour); 5 - l'apparition chez le patient de troubles neuropsychiques - apathie, adynamie, agitation ou troubles mentaux; 6 - la survenue de réactions allergiques - éruption érythémateuse, pétéchies, desquamation de la peau; 7 - le développement de troubles dyspeptiques - nausées, vomissements, diarrhée.

Une autre complication grave de la septicémie est "Épuisement de la plaie", Décrit par NI Pirogov comme un" épuisement traumatique ". Cette complication est basée sur un processus purulent-nécrotique à long terme avec septicémie, à partir duquel l'absorption des produits de désintégration tissulaire et des toxines microbiennes se poursuit. Dans ce cas, à la suite de la dégradation et de la suppuration des tissus, la perte de protéines par les tissus se produit.

Saignement érosifse produit, en règle générale, dans un foyer septique, dans lequel la paroi du vaisseau est détruite.

L'apparition d'une complication dans la septicémie indique soit une thérapie inadéquate du processus pathologique, soit une violation brutale des défenses de l'organisme avec une forte virulence du facteur microbien et suggère une issue défavorable de la maladie.

Traitement chirurgical de la septicémie -représente l'une des tâches les plus difficiles de la chirurgie, et ses résultats n'ont jusqu'à présent pas satisfait les chirurgiens. La mortalité par septicémie est de 35 à 69%.

Compte tenu de la complexité et de la variété des troubles physiopathologiques survenant dans le corps du patient atteint de septicémie, le traitement de ce processus pathologique doit être effectué de manière globale, en tenant compte de l'étiologie et de la pathogenèse du développement de la maladie. Cet ensemble d'activités doit nécessairement comprendre deux points: traitement localune lésion primaire basée principalement sur un traitement chirurgical, et traitement général, visant à normaliser la fonction des organes vitaux et des systèmes corporels, à lutter contre les infections, à restaurer les systèmes d'homéostasie, à augmenter les processus immunitaires dans le corps (tableau).

Principes généraux du traitement de la septicémie

Traitement chirurgical des foyers purulents (primaire et secondaire) est la suivante:

tous les foyers purulents et les plaies purulentes, quel que soit le moment de leur apparition, doivent être soumis à un traitement chirurgical (excision des tissus nécrotiques ou ouverture de la cavité de l'abcès avec une large dissection des tissus au-dessus). Avec plusieurs foyers, tous les foyers primaires sont soumis à une intervention chirurgicale.

après la chirurgie, il est nécessaire d'assurer un drainage actif de la plaie à l'aide d'un système de drainage par lavage actif; le lavage actif de la plaie doit être effectué au moins 7-12 jours pendant 6-12-24 heures;

si possible, il vaut mieux terminer le traitement chirurgical de la plaie en suturant la plaie. Si cela n'est pas indiqué, en période postopératoire, il est nécessaire de préparer la plaie le plus tôt possible pour l'imposition de sutures secondaires ou la greffe cutanée.

Il est préférable de traiter le processus de la plaie dans un environnement abactérien, comme le suggère l'Institut de chirurgie nommé d'après A.V. Vishnevsky RAMS.

Traitement général en cas de septicémie, il doit être effectué dans une unité de soins intensifs et inclure les points suivants:

utilisation ciblée de divers antibiotiques et chimiothérapies modernes;

immunothérapie active et passive (utilisation de vaccins et de sérums);

thérapie par perfusion-transfusion à long terme visant à corriger les fonctions altérées des organes vitaux et des systèmes du corps du patient. Cette thérapie devrait apporter une correction de l'homéostasie - normalisation de l'équilibre électrolytique et de l'équilibre acido-basique; correction de l'hypoprotéinémie et de l'anémie, restauration du BCC. En outre, la tâche de la thérapie par perfusion est de normaliser l'activité des systèmes cardiovasculaire et respiratoire, de la fonction hépatique et rénale, ainsi que de détoxifier le corps par diurèse forcée. Le maintien de l'apport énergétique des tissus corporels est d'une grande importance dans la thérapie par perfusion - nutrition parentérale

Antibiotique et chimiothérapieavec la septicémie, une grande attention est portée. Actuellement, l'opinion des cliniciens est unanime que le choix de l'antibiotique doit être basé sur les données des antibiotiques. Dans le même temps, la nécessité de commencer immédiatement un traitement antibactérien dès le premier soupçon de développement d'une septicémie, sans attendre une réponse d'une étude de laboratoire, est fortement soulignée. Comment être?

Le moyen de sortir de cette situation est de prescrire plusieurs (deux ou trois) médicaments d'un large spectre d'action à la fois. Habituellement, à cette fin, il est recommandé de prescrire des pénicillines semi-synthétiques, des céphalosporines, des aminosides et de la dioxidine. Lorsque les données des études bactériologiques sur la sensibilité de la microflore aux antibiotiques sont connues, la correction nécessaire à leur nomination est effectuée.

Dans le traitement de la septicémie avec des antibiotiques, la dose du médicament et la voie de son administration dans le corps sont d'une grande importance. La dose du médicament doit être proche du maximum, assurant la création d'une telle concentration du médicament dans le sang du patient, ce qui supprimera de manière fiable l'activité vitale de la microflore. La pratique clinique a montré qu'un bon effet peut être obtenu si un antibiotique est administré par voie intraveineuse en association avec la dioxidine. La sensibilité de la microflore à la dioxidine varie de 76,1 à 83%. Lorsque le foyer de l'infection est situé dans les membres inférieurs, des antibiotiques peuvent être administrés par voie intra-artérielle. En cas de lésion pulmonaire, la voie d'administration endotrachéale du médicament doit être utilisée. Dans certains cas, des antibiotiques sont ajoutés à la solution de novocaïne lors de la réalisation de blocages de novocaïne.

Pour l'antibiothérapie, des antibiotiques aux propriétés bactéricides doivent être utilisés. les antibiotiques ayant des propriétés bactériostatiques ne fournissent pas un bon effet thérapeutique. La durée du traitement avec des médicaments antibactériens est de 10 à 12 jours (jusqu'à ce que la température soit complètement normalisée).

Immunothérapie est d'une grande importance dans le traitement de la septicémie. Il est d'usage d'utiliser des médicaments qui ont à la fois des effets non spécifiques et spécifiques.

Immunothérapie non spécifique - reconstitution des éléments cellulaires du sang et des protéines, stimulation de leur reproduction par le corps du patient. Il comprend la transfusion de sang fraîchement citré et de ses composants - masse leuco-plaquettaire, préparations protéiques - acides aminés, albumine, protéines, ainsi que l'introduction dans le corps du patient de stimulants biogènes - pentoxil, méthyluracile.

Immunothérapie spécifique - l'introduction dans le corps du patient de divers sérums et anatoxines (plasma antistaphylococcique, gamma globuline antistaphylococcique, bactériophage, anatoxine staphylococcique). L'introduction du plasma permet une immunisation passive du corps du patient, anatoxine - active. Les moyens d'immunisation active comprennent un autovaccin - une immunothérapie contre l'agent pathogène qui provoque ce processus infectieux. Avec un faible taux de lymphocytes T et leur activité insuffisante, l'introduction de lymphocytes (suspension leucémique) d'un donneur immunitaire ou la stimulation du système lymphocytaire T avec des médicaments tels que les décaris (lévamizone) est indiquée.

Corticostéroïdes dans le traitement de la septicémie.Sur la base de l'effet anti-inflammatoire et hémodynamique positif des corticostéroïdes, leur utilisation est recommandée dans les formes sévères de septicémie et en particulier en cas de choc septique. Lors du traitement de patients atteints de septicémie, la prednisolone et l'hydrocortisone sont prescrites. En outre, la nomination d'hormones anabolisantes est montrée - nerabol, nerabolil, retabolil, qui améliorent l'anabolisme des protéines, retiennent les substances azotées dans le corps et sont également nécessaires à la synthèse des protéines, du potassium, du soufre et du phosphore dans le corps. Pour obtenir l'effet thérapeutique souhaité pendant l'hormonothérapie, il est nécessaire d'injecter des préparations protéiques, des graisses, des glucides.

Méthodes de désintoxication extracorporelle du corps . Pour activer la thérapie de désintoxication de la septicémie, des méthodes de désintoxication extracorporelle du corps du patient ont récemment commencé à être largement utilisées: hémosorption, plasmaphérèse, lymphosorption.

Hémosorption - élimination des produits toxiques du sang du patient à l'aide d'adsorbants de charbon et de résines échangeuses d'ions, développé par Yu.M. Lopukhin et al. (1973). Dans ce procédé, un système constitué d'une pompe à rouleaux est inclus dans le shunt artério-veineux entre l'artère radiale et la veine de l'avant-bras, qui entraîne le sang à travers une colonne avec des adsorbants.

Sorption plasma - élimination des produits toxiques du plasma sanguin d'un patient atteint de septicémie à l'aide de sorbants. La méthode a également été proposée par Yu.M. Lopukhin et al. (1977, 1978, 1979). L'essence de la méthode réside dans le fait qu'à l'aide d'un appareil spécial, le sang circulant dans le genou artériel du shunt artério-veineux est divisé en éléments formés et en plasma. Considérant que toutes les substances toxiques se trouvent dans le plasma sanguin, il est passé à travers une colonne de sorbant spécial, où il est purifié des toxines. Ensuite, le plasma purifié, avec les cellules sanguines, est réinjecté dans le corps du patient. Contrairement à l'hémosorption, les globules sanguins ne sont pas lésés lors de la plasmasorption.

Lymphosorption - une méthode de désintoxication du corps, basée sur l'élimination de la lymphe du corps du patient, sa détoxification et sa restitution dans le corps du patient.

La condition préalable à la méthode était l'utilisation récente du drainage externe du canal lymphatique pour la désintoxication du corps et l'excrétion de la lymphe, qui contient deux fois plus de toxines que le plasma sanguin. Cependant, l'élimination d'une grande quantité de lymphe du corps du patient a entraîné la perte d'une grande quantité de protéines, de graisses, d'électrolytes, d'enzymes et d'éléments cellulaires, qui ont nécessité leur reconstitution après la procédure.

En 1976, R.T. Panchenkov et al. mis au point une méthode dans laquelle la lymphe enlevée à l'extérieur est passée à travers une colonne spéciale contenant du charbon actif et des résines échangeuses d'ions, puis réinjectée par voie intraveineuse au patient.

Irradiation sanguine au laser intravasculaire. Récemment, une irradiation sanguine au laser intravasculaire a été utilisée pour traiter des patients atteints de septicémie. Pour cela, un laser hélium-néon est utilisé. À l'aide d'une buse spéciale, le rayonnement est introduit à travers un tube en verre dans une veine. Le guide en verre est inséré dans une veine sous-clavière, fémorale ou grande périphérique cathétérisée du membre supérieur. La durée de la séance est de 60 minutes, le cours du traitement est de 5 procédures. L'intervalle entre les cours est de deux jours.

L'irradiation laser intravasculaire du sang permet de réduire l'intoxication endogène et de corriger la réponse immunitaire.

Oxygénation hyperbare (HBO). Dans la littérature récente, il existe des rapports sur l'utilisation réussie de HBO dans le traitement complexe de patients atteints de septicémie sévère. La justification de l'utilisation de HBO dans la septicémie était l'hypoxie polyétiologique exprimée du corps se développant avec elle: violation de la respiration tissulaire, violation des processus redox et du flux sanguin, développement d'une insuffisance cardiovasculaire et respiratoire.

L'utilisation de HBO conduit à une amélioration significative des paramètres de la respiration externe, une amélioration des échanges gazeux, ce qui entraîne une diminution de l'essoufflement, une diminution de la fréquence du pouls et une diminution de la température.

Certes, la procédure de réalisation de HBO elle-même est assez compliquée et nécessite un équipement spécial et un personnel formé. Cela vaut également pour les méthodes de détoxification extracorporelle du corps.