Kharitonova T. V. (Saint-Pétersbourg, Hôpital Mariinsky)
Mamontov S.E. (Saint-Pétersbourg, unité médicale n° 18)

La thérapie par perfusion est un outil sérieux pour un anesthésiste-réanimateur et ne peut fournir un effet thérapeutique optimal que si deux conditions essentielles sont remplies. Le médecin doit clairement connaître le but de l'utilisation du médicament et avoir une idée de son mécanisme d'action.

La thérapie par perfusion rationnelle est la plus aspect important maintenir la fonction hémodynamique pendant la chirurgie. Bien qu'il soit certainement nécessaire de maintenir l'équilibre acido-basique et électrolytique, le transport de l'oxygène et la coagulation sanguine normale pendant l'intervention chirurgicale, le volume intravasculaire normal est le principal paramètre du maintien de la vie.

La thérapie liquidienne peropératoire doit être basée sur une évaluation des besoins en fluides physiologiques, des comorbidités, des médicaments anesthésiques, de la technique d'anesthésie et des pertes de fluides pendant la chirurgie.

L'objectif principal de la fluidothérapie dans les situations critiques est de maintenir un débit cardiaque adéquat pour assurer la perfusion tissulaire à la pression hydrostatique la plus basse dans la lumière capillaire. Ceci est nécessaire pour éviter les fuites de liquide dans l'interstitium.

Figure 1. Courbes de Frank-Starling dans différentes conditions (bas - hypokinésie, milieu - normal, haut - hyperkinésie).

Hémodynamique

Le maintien d'un volume intravasculaire (IV) et d'une précharge ventriculaire optimaux est la base d'une fonction cardiaque normale. Les principes exprimés par E.G. Starling et O. Frank au début du XXe siècle façonnent encore notre compréhension de la physiologie circulatoire, des mécanismes physiopathologiques et des méthodes de correction (Fig. 1).

L'état de contractilité du myocarde dans diverses conditions, telles que l'hypokinésie - insuffisance circulatoire lors d'un choc hémorragique, ou l'hyperkinésie - la phase précoce du choc septique, sont des exemples de situations dans lesquelles les forces de Starling fonctionnent de manière relativement parfaite.

Cependant, de nombreuses situations mettent en doute l’universalité de la loi de Frank-Starling pour toutes les conditions critiques.

Le maintien de la précharge (elle est caractérisée par le volume ventriculaire télédiastolique - EDV) est la base de la correction de l'hémodynamique instable. Affecte la précharge grande quantité facteurs. Comprendre que l'EDV est un facteur déterminant de la précharge est un point clé dans l'étude de la physiopathologie de l'hypovolémie et échec aigu circulation sanguine, car la pression dans la cavité ventriculaire dans des conditions critiques n'est pas toujours un indicateur fiable de la précharge.

Figure 2. Comparaison des modifications de la pression veineuse centrale et de la pression artérielle pulmonaire en fonction de la dynamique de la précharge.

Le rapport entre la VDE et la pression télédiastolique pour les deux ventricules, en fonction de leur degré d'étirement, c'est-à-dire de leur précharge, penche toujours en faveur du volume.

Actuellement, la surveillance est souvent limitée à la pression veineuse centrale (CVP), bien que la pression télédiastolique ventriculaire droite ou la pression capillaire pulmonaire (PCWP) soient parfois utilisées pour évaluer la précharge. La comparaison de la PVC, de la pression télédiastolique et de la précharge peut aider à comprendre à quel point ces paramètres de surveillance sont disparates (Fig. 2).

Il est très important de comprendre pourquoi ce suivi est imparfait. Mais il est tout aussi important de savoir interpréter correctement ses résultats afin d’assurer le maintien d’une fonction hémodynamique adéquate.

Le niveau de pression veineuse centrale est traditionnellement utilisé pour juger de l'ampleur du retour veineux et du volume de liquide intravasculaire. Cependant, avec le développement de nombreuses conditions critiques, on observe une désynchronisation du travail des cœurs gauche et droit (phénomène biventriculaire). Ce phénomène ne peut être détecté avec une étude banale de la pression veineuse centrale. Cependant, l'échocardiographie ou d'autres méthodes invasives permettent d'évaluer avec précision la contractilité du myocarde et de déterminer d'autres tactiques de perfusion et de traitement médicamenteux. Si néanmoins un phénomène biventriculaire a déjà été identifié, il doit alors être considéré comme un signe qui ne laisse pas beaucoup d'espoir de succès. Un équilibre délicat entre la fluidothérapie, les inotropes et les vasodilatateurs sera nécessaire pour obtenir un résultat positif.

Lorsqu'une insuffisance ventriculaire droite se développe à la suite d'une insuffisance myocardique du ventricule gauche (par exemple, en cas d'anomalie mitrale), la CVP reflétera les conditions de fonctionnement de la moitié gauche du cœur. Dans la plupart des autres situations (choc septique, syndrome d'aspiration, choc cardiogénique, etc.), en se concentrant sur les nombres de CVP, on est toujours en retard aussi bien au diagnostic qu'en réanimation.

L'hypotension artérielle résultant d'une diminution du retour veineux est un schéma pratique pour expliquer la physiologie clinique du choc, mais à bien des égards, ces idées sont mécanistes.

Le physiologiste anglais Ernest Henry Starling a formulé ses idées sur ces questions dans un célèbre rapport de 1918. Dans ce rapport, il fait référence aux travaux d'Otto Frank (1895) et à certaines données de ses propres études sur un médicament cardio-pulmonaire. La loi formulée et proclamée pour la première fois stipulait que « la longueur de la fibre musculaire détermine le travail du muscle ».

Les études d'O. Frank ont ​​été réalisées sur du muscle de grenouille isolé à l'aide d'un kymographe qui venait de faire son apparition dans les laboratoires de physiologie. La dépendance à Frank-Starling a reçu le nom de « loi du cœur » avec la main légère de Y. Henderson, un expérimentateur très talentueux et inventif, qui concentrait alors toute son attention sur l'étude intravitale de l'activité cardiaque chez l'homme.

Il est à noter que la loi de Frank-Starling ignore la différence entre la longueur des fibres et le volume du muscle cardiaque. Il a été avancé que la loi devrait mesurer la relation entre la pression de remplissage ventriculaire et la performance ventriculaire.

Il semble que tout le monde attendait juste l'apparition d'une loi aussi « pratique », car au cours des décennies suivantes du début du siècle dernier, diverses explications cliniques et physiologiques de tous les changements dans la pathologie circulatoire ont littéralement vu le jour. de la « loi du cœur ».

Ainsi, la loi de Frank-Starling reflète l'état de la pompe cardiaque et des vaisseaux capacitifs en tant que système global, mais ne reflète pas l'état du myocarde.

Les mesures conventionnelles du volume intravasculaire et de la perfusion adéquats, telles que la PVC, peuvent être utilisées avec succès pour surveiller les patients sans pathologie vasculaire et les troubles volémiques qui subissent des interventions chirurgicales électives. Cependant, dans des cas plus complexes, par exemple chez les patients présentant une pathologie cardiaque concomitante, des types de choc sévères, une surveillance attentive est nécessaire - cathétérisme de l'artère pulmonaire, ainsi qu'une échocardiographie transœsophagienne. Dans les situations critiques, seules ces méthodes de surveillance peuvent aider à évaluer adéquatement la précharge, la postcharge et la contractilité du myocarde.

Transport d'oxygène

L'apport d'oxygène aux tissus est déterminé par l'ampleur du débit cardiaque et la teneur volumétrique en oxygène du sang artériel.

La teneur en oxygène du sang artériel dépend de la quantité d'hémoglobine, de sa saturation en oxygène et, dans une moindre mesure, de la quantité d'oxygène dissoute dans le plasma. Ainsi, un nombre adéquat de globules rouges est une condition indispensable au maintien de niveaux normaux d'oxygène dans le sang artériel et, par conséquent, à son apport. Dans le même temps, dans presque tous les cas de perte de sang, le manque d'oxygène des tissus n'est pas dû à une hypoxie hémique, mais à une hypoxie circulatoire. Ainsi, le médecin est confronté avant tout à la tâche d'augmenter le volume de sang circulant et de normaliser la microcirculation, puis de restaurer les fonctions sanguines (de transport, immunitaires, etc.). Les alternatives possibles aux globules rouges sont les préparations d'hémoglobine modifiée et le perfluorane.

Bien que le dépistage des donneurs ait considérablement réduit le risque de transmission transfusionnelle de l’hépatite et du virus de l’immunodéficience humaine, de nombreuses complications transfusionnelles et limites de durée de conservation demeurent. Les alternatives à la transfusion sanguine comprennent l'augmentation du débit cardiaque, l'augmentation de l'utilisation de l'oxygène dans les tissus et le maintien d'une saturation élevée en oxygène de l'hémoglobine artérielle. Cependant, il ne faut pas oublier qu'après une intervention chirurgicale, la consommation d'oxygène augmente fortement - ce qu'on appelle l'état hypermétabolique postopératoire.

Bilan électrolytique et état acido-basique

Malgré la grande importance dans la prise en charge des patients de l'évaluation et de la correction des concentrations de calcium, de magnésium et de phosphates, les principaux électrolytes pendant la période peropératoire sont le sodium, le potassium et les chlorures. Leur concentration est la plus affectée par l'infusion de solutions cristalloïdes.

Les solutions salines (solution saline de chlorure de sodium et lactate de Ringer) affectent la concentration de chlorure de sodium à l'extérieur de la cellule et l'état acido-basique. Pendant l'intervention chirurgicale et pendant la période postopératoire, la concentration d'aldostérone dans le sang augmente fortement, ce qui entraîne une augmentation de la réabsorption du sodium dans les tubules rénaux. Cela nécessite une réabsorption à l'équilibre d'un anion négatif (c'est-à-dire un chlorure) ou la sécrétion d'un ion hydrogène ou potassium pour maintenir la neutralité électrique des tubules rénaux. Lors de l'utilisation d'une solution physiologique de chlorure de sodium, la sécrétion d'ions potassium et hydrogène diminue fortement, ce qui peut entraîner le développement d'une acidose métabolique hyperchlorémique.

Le temps de séjour court dans la lumière du vaisseau et la teneur relativement faible en sodium sont des arguments contre l'utilisation d'une solution saline de chlorure de sodium pour le traitement des pertes de sang chirurgicales. Les solutions les plus couramment utilisées en pratique sont le chlorure de sodium salin et les solutions salines équilibrées, telles que la solution de Ringer lactée. Les meilleures solutions salines contiennent du potassium, mais elles doivent être utilisées avec prudence chez les patients souffrant d'hyperkaliémie, en particulier ceux souffrant d'insuffisance rénale. Vous devez également garder à l’esprit que la solution de lactate de Ringer contient du calcium. Par conséquent, la solution de lactate de Ringer ne doit pas être utilisée dans les cas où une perfusion de sang citraté est prévue.

L'utilisation de la solution de Ringer-lactate est plus physiologique, puisque le rapport sodium/chlore est maintenu et qu'il n'y a pas d'acidose. La perfusion d'une grande quantité de solution de Ringer-lactate au cours de la période postopératoire peut conduire à une alcalose, car une grande quantité de bicarbonate se forme en raison du métabolisme du lactate. Dans cette situation, il peut être conseillé d’ajouter du potassium et du calcium à ces solutions étalons.

Glucose

L'inclusion du glucose dans le programme de thérapie par perfusion peropératoire est discutée depuis un certain temps. Traditionnellement, le glucose est administré en peropératoire pour prévenir l'hypoglycémie et limiter le catabolisme des protéines. La prévention de l'hypo et de l'hyperglycémie est particulièrement importante chez les patients atteints de diabète sucré et de maladies du foie. En l'absence de maladies affectant grandement le métabolisme des glucides, vous pouvez vous passer de solutions de glucose.

L'hyperglycémie, accompagnée d'hyperosmolarité, de diurèse osmotique et d'acidose du tissu cérébral, sont les conséquences d'une ingestion excessive de solutions de glucose. Étant donné que le cerveau ne fonctionne qu'avec le glucose, dans des conditions hypoxiques, le métabolisme anaérobie du glucose commence et une acidose se développe. Plus la durée de l’acidose est longue, plus il est probable que les cellules nerveuses meurent ou soient endommagées de façon permanente. Dans ces situations, les solutions de glucose sont absolument contre-indiquées. La seule indication de l'utilisation peropératoire de solutions de glucose est la prévention et le traitement de l'hypoglycémie.

Facteurs de coagulation

Un déficit en facteurs de coagulation peut entraîner des saignements et constitue donc une indication pour l'utilisation de produits sanguins, notamment du plasma frais congelé, des plaquettes ou du cryoprécipité. Les causes d'un déficit en facteurs de coagulation peuvent être : une hémodilution, une coagulation intravasculaire disséminée, une inhibition de l'hématopoïèse, un hypersplénisme et un déficit de synthèse des facteurs de coagulation. De plus, un dysfonctionnement plaquettaire peut survenir, à la fois endogène (par exemple, avec urémie) et exogène (prise de salicylates et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens). Quelle qu’en soit la cause, l’identification et la confirmation des troubles de la coagulation sont strictement nécessaires avant la transfusion de composants sanguins.

La coagulopathie la plus courante au cours d'une intervention chirurgicale est la thrombocytopénie de dilution, qui survient souvent lors de transfusions massives de globules rouges, de solutions colloïdales et cristalloïdes.

Le déficit en facteurs de coagulation en l'absence de dysfonctionnement hépatique est rare, mais il faut rappeler que seuls 20 à 30 % des facteurs de coagulation labiles (facteur VII et VIII) sont retenus dans le sang conservé. L'indication de la transfusion de plaquettes chez un patient chirurgical est la thrombocytopénie sévère (de 50 000 à 75 000). Une prolongation du temps de coagulation standard de 2 à 4 fois est une indication de perfusion de plasma frais congelé, et un taux de fibrinogène inférieur à 1 g/l en présence de saignement indique la nécessité d'utiliser un cryoprécipité.

Thérapie par perfusion

Aspects quantitatifs

Le volume de fluidothérapie pendant la chirurgie est influencé par de nombreux facteurs différents (Tableau 1). En aucun cas, vous ne devez ignorer les résultats de l'évaluation de l'état du volume intravasculaire (VCI) du liquide avant la chirurgie.

L'hypovolémie est souvent associée à une hypertension artérielle chronique, provoquant une augmentation de la résistance vasculaire totale. Le volume du lit vasculaire est également affecté par divers médicaments que le patient a pris longtemps avant l'intervention chirurgicale ou qui ont été utilisés comme préparation préopératoire.

Si le patient présente des troubles tels que des nausées, des vomissements, une hyperosmolarité, une polyurie, des saignements, des brûlures ou une malnutrition, il faut alors s'attendre à une hypovolémie préopératoire. Souvent, il reste méconnu en raison de la redistribution du liquide VSO, de la perte de sang chronique, ainsi que du poids corporel inchangé et parfois même croissant. Les causes des troubles volémiques dans une telle situation peuvent être : un dysfonctionnement intestinal, une septicémie, un syndrome de lésion pulmonaire aiguë, une ascite, un épanchement pleural et la libération de médiateurs hormonaux. Tous ces processus s'accompagnent souvent d'une augmentation de la perméabilité capillaire, entraînant une perte de volume de liquide intravasculaire dans les espaces interstitiels et autres.

La correction du déficit hydrique préopératoire est la pierre angulaire de la prévention de l'hypotension artérielle sévère et du syndrome d'hypoperfusion lors de l'induction de l'anesthésie.

Lors de la compensation d'une carence, il convient de rappeler qu'en l'absence de choc hypovolémique, le débit maximum admissible d'administration de liquide est de 20 ml/kg/heure (ou en termes de surface corporelle de 600 ml/m2/heure). La stabilisation hémodynamique, nécessaire au début de l'anesthésie et de la chirurgie, se caractérise par les indicateurs suivants :

Pression artérielle non inférieure à 100 mm Hg. Art.

CVP dans 8 à 12 cm d'eau. Art.

diurèse 0,7 - 1 ml/kg/heure

Malgré toutes les précautions, le déclenchement s'accompagne de toute façon d'une diminution du retour veineux. Les anesthésiques intraveineux utilisés pour l'induction de l'anesthésie, notamment le thiopental sodique et le propofol, réduisent considérablement la résistance vasculaire totale et peuvent également réduire la contractilité du myocarde. D'autres médicaments sont également utilisés pour maintenir l'anesthésie - par exemple, l'étomidate, le brietal, le dormicum ou les opiacés à fortes doses peuvent également provoquer une hypotension artérielle due à l'inhibition du système sympatho-surrénalien. Les relaxants musculaires peuvent libérer de l'histamine (curare et atracurium) et réduire la résistance vasculaire globale, ou augmenter le volume des dépôts veineux en raison d'une relaxation musculaire prononcée. Tous les anesthésiques par inhalation réduisent la résistance vasculaire et inhibent la fonction contractile du myocarde.

Tableau. Facteurs influençant le volume de thérapie par perfusion peropératoire

La ventilation pulmonaire artificielle (VLA), démarrée immédiatement après l'induction de l'anesthésie, est particulièrement dangereuse pour un patient souffrant d'hypovolémie, car une pression inspiratoire positive réduit fortement la précharge. L'utilisation de techniques analgésiques régionales, telles que l'anesthésie péridurale et rachidienne, peut être une alternative viable. anesthésie générale dans le cas où il existe des conditions et du temps pour combler le déficit hydrique. Cependant, toutes ces méthodes s'accompagnent d'un blocage sympathique, s'étendant de deux à quatre segments au-dessus du bloc sensoriel, ce qui peut être préjudiciable pour un patient souffrant d'hypovolémie due au dépôt de sang dans les membres inférieurs.

En pratique, deux mesures préventives sont utilisées qui ont fait leurs preuves pour prévenir l'hypotension artérielle lors d'anesthésie péridurale et rachidienne : un bandage serré des membres inférieurs avec des bandages élastiques et une préinfusion d'une solution à 6 % d'amidon hydroxyéthyle (Refortan).

Outre les effets de l’anesthésie, les effets de la chirurgie elle-même ne peuvent être ignorés. Saignement, élimination d'un épanchement ascitique ou pleural, utilisation de grandes quantités de liquide pour laver la plaie chirurgicale (en particulier dans les cas où une absorption massive de ce liquide est possible, comme lors de la résection d'un adénome de la prostate) - tout cela affecte le volume de intravasculaire fluide.

La position du patient, la technique chirurgicale elle-même et les changements de température ont un impact significatif sur le retour veineux et le tonus vasculaire. De nombreux anesthésiques généraux sont des vasodilatateurs et leur utilisation augmente la perte de chaleur à travers la peau d'environ 5 %. L'anesthésie réduit également la production de chaleur d'environ 20 à 30 %. Tous ces facteurs contribuent à une hypovolémie accrue. Il faut également prendre en compte la redistribution du liquide et son évaporation du champ opératoire (quel que soit le type d'opération).

Au cours des 40 dernières années, de nombreuses perspectives sur la gestion des fluides au cours de la chirurgie abdominale et thoracique ont été publiées. Avant qu'il apparaisse théorie moderne sur la redistribution du volume de liquide intravasculaire, on pensait que la rétention de sel et d'eau pendant la chirurgie dictait les exigences de limitation du liquide injecté afin d'éviter une surcharge de volume. Ce point de vue était basé sur l'enregistrement de concentrations accrues d'aldostérone et d'hormone antidiurétique au cours de l'intervention chirurgicale. Le fait que la libération d'aldostérone soit une réponse au stress opérationnel est un fait prouvé depuis longtemps et sans condition. De plus, une ventilation continue à pression positive favorise davantage l’oligurie.

Plus récemment, des preuves d'une perte de liquide dans le « troisième espace » sont apparues, et la plupart des cliniciens ont convenu que des déficits de volume de liquide extracellulaire et intravasculaire se produisent pendant la chirurgie.

Pendant de nombreuses années, notamment avant l’avènement des méthodes invasives de surveillance de la précharge et du débit cardiaque, les cliniciens étaient uniquement en mesure d’effectuer des calculs empiriques de réanimation liquidienne basés sur le lieu et la durée de l’intervention chirurgicale. Dans ce cas, pour les interventions abdominales, le débit de perfusion est d'environ 10 à 15 ml/kg/heure de solutions cristalloïdes, plus les solutions nécessaires pour remplacer la perte de sang et administrer des médicaments.

Pour les interventions thoraciques, le débit de perfusion varie de 5 à 7,5 ml/kg/heure. Bien que des limites aussi strictes ne soient plus respectées, il faut dire que de tels débits de perfusion donnent une certaine confiance dans l'adéquation de la reconstitution du déficit en liquide extracellulaire. Avec l'introduction dans la pratique clinique de la surveillance hémodynamique moderne et de nouvelles méthodes d'interventions chirurgicales, les médecins n'utilisent plus de schémas, mais proposent une approche individuelle à chaque patient basée sur la connaissance de la physiopathologie d'une maladie particulière, de la méthode d'intervention chirurgicale et des paramètres pharmacologiques. propriétés des anesthésiques utilisés.

Pendant l'intervention chirurgicale, le volume de liquide nécessaire pour reconstituer la perte de sang et administrer des médicaments est ajouté au volume de thérapie par perfusion. La perte de sang s'accompagne toujours d'une redistribution des liquides et d'une perte de volume de liquide extracellulaire et intracellulaire. Il convient de rappeler que la principale menace pour le patient n'est pas la perte de globules rouges, mais les troubles hémodynamiques. La tâche principale du traitement par perfusion est donc de compenser le volume du volume sanguin. La perte de sang est compensée de telle sorte que le volume de liquide injecté soit supérieur au volume de sang perdu. Le sang en conserve n'est pas un milieu de transfusion optimal à cet effet : il est acidotique, a une faible capacité en oxygène et jusqu'à 30 % de ses globules rouges se présentent sous forme d'agrégats qui bloquent les capillaires des poumons. Lors du remplacement d'une perte de sang par des solutions cristalloïdes, il faut trois fois plus de solutions cristalloïdes pour maintenir un volume adéquat de liquide intravasculaire que celui perdu dans le sang.

Il faut également prendre en compte les pertes de liquide lors des opérations abdominales, mais ces pertes peuvent être très difficiles à estimer. Auparavant, on pensait qu'après des interventions majeures sur cavité abdominale une restriction de l'administration de liquides est nécessaire pour prévenir le développement d'un œdème pulmonaire et d'une insuffisance cardiaque congestive. Cela peut effectivement se produire, car en période postopératoire, il peut y avoir un déplacement de liquide vers l'espace interstitiel. Il faut supposer que cette redistribution repose sur une modification de la perméabilité vasculaire. La raison de ce changement de perméabilité peut être la libération de cytokines pro-inflammatoires, notamment les interleukines 6 et 8, ainsi que du facteur de nécrose tumorale (TNFa) résultant de la réponse au stress lié à la chirurgie. Bien qu'il existe peu d'études reproductibles sur ce sujet, une source possible d'endotoxémie est une muqueuse ischémique ou traumatisée.

Malgré tous ces mécanismes, au cours des 25 dernières années, un point de vue fort a émergé selon lequel une fluidothérapie adéquate est nécessaire pendant la chirurgie pour maintenir la précharge et le débit cardiaque. En cas de détérioration de la contractilité du myocarde, le traitement par perfusion est effectué dans un volume tel qu'il maintient une pression télédiastolique minimale (c'est-à-dire que la PCWP doit être comprise entre 12 et 15 mm Hg), ce qui permet l'utilisation de médicaments. pour un support inotrope dans ce contexte. La nécessité de limiter les liquides pendant la période postopératoire et de contrôler la diurèse est dictée par la physiopathologie de la maladie sous-jacente.

Tableau 3. Critères de choix des solutions pour le traitement par perfusion en période peropératoire

• Perméabilité endothéliale
• Transport d'oxygène
• Facteurs de coagulation
• Pression colloïdale-oncotique
• Gonflement des tissus Équilibre électrolytique
• État acido-basique
• Métabolisme du glucose
• Troubles cérébraux

Aspects qualitatifs

Les principaux arguments en faveur du choix d'une solution particulière doivent reposer sur l'interprétation correcte de divers indicateurs caractérisant une situation clinique donnée, et sur la comparabilité des propriétés physicochimiques du médicament avec celle-ci (voir Annexe).

Les solutions colloïdales ont une pression oncotique élevée, de sorte qu'elles se répartissent principalement dans le secteur intravasculaire et y déplacent l'eau de leur espace interstitiel. Plus la molécule de soluté est grosse, plus l'effet oncotique est fort et plus faible est sa capacité à quitter le lit vasculaire en sortant dans l'interstitium ou en filtrant dans les glomérules des reins. Dans le même temps, la qualité précieuse des colloïdes de poids moléculaire moyen réside dans leur capacité à améliorer les propriétés rhéologiques du sang, ce qui entraîne une diminution de la postcharge et une augmentation du volume du flux sanguin tissulaire. Les propriétés désagrégantes des dextranes permettent d'utiliser ces médicaments pour « débloquer » le lit capillaire (cependant, à une dose supérieure à 20 ml/kg/jour, il existe un réel risque de développer une coagulopathie).

Les solutions cristalloïdes sont réparties dans des proportions approximatives : 25 % dans l'espace intravasculaire, 75 % dans l'espace interstitiel.

Les solutions de glucose sont à part : la répartition volumique est de 12 % dans le secteur intravasculaire, 33 % dans l'interstitium, 55 % dans le secteur intracellulaire.

Nous présentons ci-dessous (Tableau 3) l'effet de différentes solutions sur le système nerveux central, le volume de liquide interstitiel et le volume de liquide extracellulaire pour 250 ml de solution injectée.

Tableau 3. Evolution du volume des secteurs liquides avec l'introduction de solutions de 250 ml

Pour compenser le transport insuffisant de l'oxygène et le système de coagulation, il faut transfuser des composants sanguins. Le choix reste réservé aux solutions cristalloïdes si les principales perturbations concernent l'équilibre électrolytique ou l'état acido-basique. L'utilisation de solutions de glucose, notamment en cas d'accidents vasculaires cérébraux et d'interventions chirurgicales, n'est actuellement pas recommandée, car elles aggravent l'acidose des tissus cérébraux.

Au cours des 30 dernières années, le plus grand nombre de controverses a surgi parmi les partisans des colloïdes et des cristalloïdes comme moyens de compenser les pertes de sang chirurgicales. Ernest Henry Starling (1866-1927) - fondateur de la doctrine de l'influence des forces colloïdales sur le transport des liquides à travers les membranes. Les principes qui constituaient la base de la célèbre équation de Starling en 1896 restent d’actualité aujourd’hui. L'équilibre des forces inclus dans la célèbre équation de Starling est le modèle le plus pratique non seulement pour expliquer la plupart des troubles observés dans des conditions de perméabilité endothéliale vasculaire altérée, mais également pour prédire les effets qui surviennent lors de la prescription de divers médicaments en perfusion (Fig. 3 ).

Figure 3. Equilibre des forces de Starling au niveau des capillaires pulmonaires

On sait qu’environ 90 % de la pression colloïdo-oncotique plasmatique totale (COPP) est créée par l’albumine. De plus, c'est la force principale capable de retenir le liquide à l'intérieur du capillaire. La controverse a commencé depuis la parution d'études affirmant que lorsque l'EDP diminue, l'eau commence à s'accumuler dans les poumons. Les opposants à ces auteurs ont écrit que l'augmentation de la perméabilité capillaire permet aux particules colloïdales de passer librement à travers les membranes, ce qui neutralise les changements de pression colloïdale-oncotique. Il a également été démontré que les colloïdes peuvent également causer beaucoup de problèmes - leurs grosses particules « obstruent » les capillaires lymphatiques, attirant ainsi l'eau dans l'interstitium pulmonaire (cet argument concernant les colloïdes de poids moléculaire faible et moyen reste tout à fait valable aujourd'hui).

Les données d'une méta-analyse de huit essais cliniques randomisés comparant la thérapie par perfusion avec des colloïdes ou des cristalloïdes sont intéressantes. La différence de mortalité chez les patients traumatisés était de 2,3 % (plus dans le groupe où des solutions colloïdales ont été utilisées) et de 7,8 % (plus dans le groupe où des cristalloïdes ont été utilisés) chez les patients sans traumatisme. Il a été conclu que chez les patients présentant une perméabilité capillaire manifestement accrue, l'administration de colloïdes peut être dangereuse, mais que dans tous les autres cas, elle est efficace. Un grand nombre de modèles expérimentaux et d'études cliniques n'ont pas établi de relation claire entre la pression colloïdale-oncotique, le type de solution administrée et la quantité d'eau extravasculaire dans les poumons.

Tableau 4. Avantages et inconvénients des colloïdes et cristalloïdes

Ainsi, en période peropératoire, le programme de thérapie par perfusion doit reposer sur une combinaison rationnelle de deux types de solutions. Une autre question est de savoir quelles solutions utiliser dans des conditions critiques accompagnées d'un syndrome de dysfonctionnement multisystémique, et donc sur fond de lésions endothéliales généralisées.

Les préparations colloïdales commerciales actuellement disponibles sont les dextranes, les solutions de gélatine, les solutions de plasma, d'albumine et d'amidon d'hydroxyéthyle.

Le dextran est une solution colloïdale de faible poids moléculaire utilisée pour améliorer le flux sanguin périphérique et reconstituer le volume de plasma circulant.

Les solutions de dextrane sont des colloïdes constitués de polymères de glucose d'un poids moléculaire moyen de 40 000 et 70 000 D. Le premier colloïde utilisé en clinique pour remplacer le bcc était un polysaccharide mixte obtenu à partir d'acacia. Cela s'est produit pendant la Première Guerre mondiale. Après lui dans pratique clinique des solutions de gélatine, des dextranes et des polypeptides synthétiques ont été introduits. Cependant, tous ont donné une fréquence assez élevée de réactions anaphylactoïdes, ainsi qu'un effet négatif sur le système d'hémocoagulation. Les inconvénients des dextranes qui rendent leur utilisation dangereuse chez les patients présentant une défaillance multisystémique et des lésions endothéliales généralisées comprennent, tout d'abord, leur capacité à provoquer et à améliorer la fibrinolyse et à modifier l'activité du facteur VIII. De plus, les solutions de dextrane peuvent provoquer le syndrome du dextrane (lésions des poumons, des reins et hypocoagulation) (Fig. 4.).

Les solutions de gélatine chez les patients gravement malades doivent également être utilisées avec une extrême prudence. La gélatine provoque une augmentation de la libération d'interleukine-1b, qui stimule les changements inflammatoires de l'endothélium. Dans des conditions de réaction inflammatoire générale et de lésions généralisées de l'endothélium, ce danger augmente fortement. La perfusion de préparations de gélatine entraîne une diminution des concentrations de fibronectine, ce qui peut encore augmenter la perméabilité endothéliale. L’administration de ces médicaments augmente la libération d’histamine, avec des conséquences fâcheuses bien connues. Il existe des opinions selon lesquelles les préparations de gélatine peuvent augmenter le temps de saignement, altérer la formation de caillots et l'agrégation plaquettaire, ce qui est dû à contenu accru dans des solutions d'ions calcium.

Une situation particulière concernant la sécurité de l'utilisation des solutions de gélatine est apparue en raison de la menace de propagation de l'agent causal de l'encéphalopathie spongiforme bovine transmissible (« vache folle »), qui n'est pas inactivé par les régimes de stérilisation conventionnels. À cet égard, il existe des informations sur le danger d'infection par les préparations de gélatine [I].

Le choc hémorragique simple peut être traité à la fois par des colloïdes et des cristalloïdes. En l’absence de lésion endothéliale, il n’y a pratiquement aucune différence significative dans la fonction pulmonaire après l’administration de colloïdes ou de cristalloïdes. Des contradictions similaires existent concernant la capacité des solutions isotoniques de cristalloïdes et de colloïdes à augmenter la pression intracrânienne.

Le cerveau, contrairement aux tissus périphériques, est séparé de la lumière des vaisseaux sanguins par une barrière hémato-encéphalique, constituée de cellules endothéliales qui empêchent efficacement le passage non seulement des protéines plasmatiques, mais également des ions de faible poids moléculaire, tels que le sodium, le potassium. et des chlorures. Le sodium qui ne traverse pas librement la barrière hémato-encéphalique crée un gradient osmotique le long de la barrière. La diminution de la concentration plasmatique de sodium réduira considérablement l'osmolalité plasmatique et augmentera ainsi la teneur en eau du tissu cérébral. À l’inverse, une augmentation aiguë de la concentration de sodium dans le sang augmentera l’osmolalité plasmatique et entraînera le déplacement de l’eau du tissu cérébral vers la lumière des vaisseaux sanguins. Parce que la barrière hémato-encéphalique est pratiquement imperméable aux protéines, on pense traditionnellement que les solutions colloïdales augmentent moins la pression intracrânienne que les cristalloïdes.

Réactions allergiques lors de l'utilisation de dextranes moléculaires moyens et grands, ils se développent assez souvent. Ils sont dus au fait que le corps de presque toutes les personnes possède des anticorps contre les polysaccharides bactériens. Ces anticorps interagissent avec les dextranes administrés et activent le système du complément, ce qui conduit à la libération de médiateurs vasoactifs.

Plasma

Le plasma frais congelé (FFP) est un mélange de trois protéines principales : l'albumine, la globuline et le fibrinogène. La concentration d'albumine dans le plasma est 2 fois la concentration de globuline et 15 fois la concentration de fibrinogène. La pression oncotique est davantage déterminée par le nombre de molécules colloïdales que par leur taille. Ceci est confirmé par le fait que plus de 75 % de la DCO est formée d'albumine. Le reste de la pression oncotique plasmatique est déterminé par la fraction de globuline. Le fibrinogène joue un rôle mineur dans ce processus.

Bien que tout le plasma soit soumis à des procédures de dépistage rigoureuses, il existe un certain risque de transmission d'infection : par exemple, l'hépatite C représente 1 cas sur 3 300 doses transfusées, l'hépatite B représente 1 cas sur 200 000 et l'infection par le VIH représente 1 cas sur 225 000 doses.

Œdème pulmonaire transfusionnel - extrêmement complication dangereuse, ce qui, heureusement, est peu fréquent (1 transfusion sur 5 000), mais peut néanmoins sérieusement éclipser le processus de soins intensifs. Et même si les complications de la transfusion de plasma sous forme d'œdème alvéolaire pulmonaire ne surviennent pas, le risque d'aggravation significative de l'état du système respiratoire et de prolongation de la ventilation mécanique est très élevé. La cause de cette complication est la réaction de leucoagglutination des anticorps fournis avec le plasma du donneur. FFP contient des leucocytes du donneur. Dans une dose, ils peuvent être présents en quantités allant de 0,1 à I x 10." Les leucocytes étrangers, ainsi que les leurs, chez les patients dans un état critique, sont un facteur puissant dans le développement d'une réaction inflammatoire systémique avec des dommages généralisés ultérieurs à l'endothélium. Le processus peut être induit par l'activation des neutrophiles, leur adhésion à l'endothélium vasculaire (principalement les vaisseaux de la circulation pulmonaire). Tous les événements ultérieurs sont associés à la libération de substances biologiquement actives qui endommagent les membranes cellulaires et modifient la sensibilité. de l'endothélium vasculaire aux vasopresseurs et activent les facteurs de coagulation sanguine (Fig. 5).

A cet égard, le FFP doit être utilisé selon les indications les plus strictes. Ces indications doivent se limiter uniquement à la nécessité de restaurer les facteurs de coagulation.

L'amidon hydroxyéthylé est un dérivé synthétique de l'amylopectine obtenu à partir de l'amidon de maïs ou de sorgho. Il se compose d'unités D-glucose reliées dans une structure ramifiée. La réaction entre l'oxyde d'éthylène et l'amylonectine en présence d'un catalyseur alcalin ajoute de l'hydroxyéthyle aux chaînes de molécules de glucose. Ces groupes hydroxyéthyle empêchent l'hydrolyse de la substance résultante par l'amylase, prolongeant ainsi la durée de son séjour dans le sang. Le degré de substitution (exprimé sous forme de nombre de 0 à 1) reflète le nombre de chaînes de glucose occupées par les molécules d'hydroxyéthyle. Le degré de substitution peut être contrôlé en faisant varier le temps de réaction, et la taille des molécules résultantes est contrôlée par hydrolyse acide du produit de départ.

Les solutions d'amidon hydroxyéthylé sont polydispersées et contiennent des molécules de masses variables. Plus le poids moléculaire est élevé, par exemple 200 000 à 450 000, et le degré de substitution (de 0,5 à 0,7), plus le médicament restera longtemps dans la lumière du récipient. Les médicaments avec un poids moléculaire moyen de 200 000 D et un degré de substitution de 0,5 ont été attribués au groupe pharmacologique "Pentastarch", et les médicaments avec un poids moléculaire élevé de 450 000 D et un degré de substitution de 0,7 ont été attribués au groupe pharmacologique " Hétaamidon".

Le poids moléculaire moyen en poids (Mw) est calculé à partir de la fraction pondérale des espèces moléculaires individuelles et de leurs poids moléculaires.

Plus le poids moléculaire est faible et plus il y a de fractions de faible poids moléculaire dans une préparation polydispersée, plus la pression colloïdale-oncotique (COP) est élevée.

Ainsi, aux valeurs efficaces de DCO, ces solutions ont un poids moléculaire élevé, ce qui détermine les avantages de leur utilisation par rapport à l'albumine, au plasma et aux dextranes dans des conditions de perméabilité endothéliale accrue.

Les solutions d'hydroxyéthylamidon sont capables de « sceller » les pores de l'endothélium qui apparaissent sous diverses formes de dommages.

Les solutions d'hydroxyéthylamidon ont généralement un effet sur le volume de liquide intravasculaire dans les 24 heures. La principale voie d'élimination est l'excrétion rénale. Les polymères HES d'un poids moléculaire inférieur à 59 kilodaltons sont presque immédiatement éliminés du sang par filtration glomérulaire. L'élimination rénale par filtration se poursuit après l'hydrolyse des fragments plus gros en fragments plus petits.

On suppose que les molécules plus grosses ne pénètrent pas dans l'espace interstitiel, tandis que les plus petites, au contraire, sont facilement filtrées et augmentent la pression oncotique dans l'espace interstitiel. Cependant, les travaux de R.L. Conheim et al. soulèvent quelques doutes quant à cette affirmation. Les auteurs suggèrent que les capillaires ont à la fois de petits pores (avec un coefficient de réflexion de 1) et de grands (avec un coefficient de réflexion de 0), et chez les patients atteints du syndrome de fuite capillaire, ce n'est pas la taille, mais le nombre de pores qui change. .

La pression oncotique créée par les solutions HES n’affecte pas le courant traversant les gros pores, mais affecte principalement le courant traversant les petits pores, qui sont majoritaires dans les capillaires.

Cependant, V.A. Zikria et coll. et d'autres chercheurs ont montré que la distribution du poids moléculaire et le degré de substitution des solutions d'amidon HES influencent de manière significative les « fuites capillaires » et l'œdème tissulaire. Ces auteurs ont proposé que des molécules d’hydroxyéthylamidon d’une certaine taille et d’une certaine configuration tridimensionnelle « scellent » physiquement les capillaires défectueux. C'est tentant, mais comment tester si un modèle aussi intrigant fonctionne ?

Il semble que les solutions HES, contrairement au plasma frais congelé et aux solutions cristalloïdes, peuvent réduire les fuites capillaires et l'œdème tissulaire. Dans des conditions de lésions d'ischémie-reperfusion, les solutions HES réduisent le degré de lésion pulmonaire et les organes internes, ainsi que la libération de xanthine oxydase. De plus, dans ces études, les animaux ayant reçu des solutions d’amidon d’hydroxyéthyle avaient un pH de la muqueuse gastrique significativement plus élevé que ceux ayant reçu une solution de lactate de Ringer.

La fonction hépatique et le pH des muqueuses chez les patients atteints de sepsis sont significativement améliorés après l'utilisation d'hydroxyéthylamidon, alors que ces fonctions ne changent pas avec la perfusion d'albumine.

En cas de choc hypovolémique, le traitement par perfusion utilisant des solutions HES réduit l'incidence de l'œdème pulmonaire par rapport à l'utilisation d'albumine et de solution physiologique de chlorure de sodium.

La thérapie par perfusion contenant des solutions HES entraîne une diminution des niveaux circulants de molécules d'adhésion chez les patients présentant un traumatisme grave ou une septicémie. Une diminution des niveaux de molécules d'adhésion en circulation peut indiquer une diminution des dommages ou de l'activation endothéliale.

Dans une expérience in vitro, R.E. Collis et al. ont montré que les solutions HES, contrairement à l'albumine, inhibent la libération du facteur von Willebrand par les cellules endothéliales. Ceci suggère que HES est capable d'inhiber l'expression de la P-sélectine et l'activation des cellules endothéliales. Étant donné que les interactions leucocytaires-endothéliales déterminent la production transendothéliale et l'infiltration tissulaire par les leucocytes, influencer ce mécanisme pathogénétique peut réduire la gravité des lésions tissulaires dans de nombreuses conditions critiques.

De toutes ces observations expérimentales et cliniques, il résulte que les molécules d'hydroxyéthylamidon se lient aux récepteurs de surface et influencent la vitesse de synthèse des molécules d'adhésion. Apparemment, une diminution du taux de synthèse des molécules d'adhésion peut également survenir en raison de l'inactivation des radicaux libres par l'hydroxyéthylamidon et, éventuellement, d'une diminution de la libération de cytokines. Aucun de ces effets n'est détecté lors de l'étude des effets des solutions de dextrane et d'albumine.

Que peut-on dire d’autre sur les solutions d’amidon d’hydroxyéthyle ? Ils ont un autre effet thérapeutique : ils diminuent la concentration de facteur VIII et de facteur von Willebrand circulants. Cela semble être davantage le cas avec Refortan et peut jouer un rôle important chez les patients présentant initialement de faibles concentrations de facteurs de coagulation, ou chez les patients subissant des interventions chirurgicales où une hémostase fiable est absolument nécessaire.

L'effet de l'HES sur les processus de coagulation sanguine dans la microvascularisation peut être bénéfique chez les patients atteints de sepsis. Il est impossible de ne pas évoquer l'utilisation de l'hydroxyéthylamidon chez les donneurs de rein (avec diagnostic établi mort cérébrale) et l'effet ultérieur du médicament sur la fonction rénale chez les receveurs. Certains auteurs ayant étudié ce problème ont noté une détérioration de la fonction rénale après l'utilisation du médicament. L'HEA peut provoquer des lésions de type néphrose osmotique dans les tubules proximaux et distaux du rein du donneur. Les mêmes dommages aux tubules sont observés lors de l'utilisation d'autres colloïdes dont la perfusion est réalisée dans diverses conditions critiques. L'importance de tels dommages pour les donneurs sur lesquels un rein est prélevé (c'est-à-dire les personnes en bonne santé atteintes de fonction normale cerveau) reste flou. Cependant, il nous semble que l'état hémodynamique joue un rôle bien plus important dans la survenue de tels dommages, et non la prescription de solutions colloïdales.

La dose de solutions d'hydroxyéthylamidon ne doit pas dépasser 20 ml/kg en raison d'un éventuel dysfonctionnement des plaquettes et du système réticuloendotique.

Conclusion

La thérapie par perfusion peropératoire est un outil sérieux pour réduire la mortalité et les complications. Le maintien d'une hémodynamique adéquate pendant la période peropératoire, en particulier la précharge et le débit cardiaque, est absolument nécessaire pour la prévention des complications cardiovasculaires graves, tant pendant l'induction que pendant l'anesthésie principale. Connaissance de la pharmacologie des anesthésiques, de la position correcte du patient sur la table d'opération, du contrôle de la température, de l'assistance respiratoire, du choix de la technique chirurgicale, de la zone et de la durée de l'intervention chirurgicale, du degré de perte de sang et de traumatisme tissulaire - tels sont les facteurs à prendre en compte. pris en compte lors de la détermination du volume de perfusion.

Il est important de maintenir un volume de liquide intravasculaire et une précharge adéquats pour maintenir une perfusion tissulaire normale. Bien que la quantité de liquide administrée soit certainement la considération principale, les caractéristiques qualitatives du liquide administré doivent également être prises en compte : la capacité à augmenter l'apport d'oxygène, l'effet sur la coagulation sanguine, l'équilibre électrolytique et l'état acido-basique. Des études faisant autorité et détaillées sont apparues dans la littérature nationale, qui prouvent également les effets économiques directs et indirects lors de l'utilisation de solutions d'amidon d'hydroxyéthyle.

Dans des conditions critiques, accompagnées de lésions endothéliales généralisées et d'une diminution de la pression oncotique plasmatique, les médicaments de choix dans le programme de thérapie par perfusion sont des solutions d'hydroxyéthylamidon de différentes concentrations et poids moléculaires (Refortan, Stabizol et autres).

Littérature

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Anesthésiologie et réanimation : notes de cours Marina Aleksandrovna Kolesnikova

Conférence n°16. Thérapie par perfusion

Conférence n°16. Thérapie par perfusion

La thérapie par perfusion est un goutte-à-goutte ou une perfusion intraveineuse ou sous-cutanée de médicaments et de fluides biologiques afin de normaliser l'équilibre eau-électrolyte et acido-basique du corps, ainsi que pour une diurèse forcée (en association avec des diurétiques).

Indications du traitement par perfusion : tous types de choc, perte de sang, hypovolémie, perte de liquide, d'électrolytes et de protéines suite à des vomissements incontrôlables, diarrhée intense, refus de prendre des liquides, brûlures, maladie rénale ; perturbations de la teneur en ions basiques (sodium, potassium, chlore, etc.), acidose, alcalose et intoxication.

Les principaux signes de déshydratation du corps : rétraction des globes oculaires dans les orbites, cornée terne, peau sèche et inélastique, palpitations, oligurie, les urines deviennent concentrées et jaune foncé, l'état général est déprimé. Les contre-indications au traitement par perfusion sont l'insuffisance cardiovasculaire aiguë, l'œdème pulmonaire et l'anurie.

Les solutions cristalloïdes sont capables de combler le déficit en eau et en électrolytes. Utilisez une solution de chlorure de sodium à 0,85 %, des solutions de Ringer et Ringer-Locke, une solution de chlorure de sodium à 5 %, des solutions de glucose à 5-40 % et d'autres solutions. Ils sont administrés par voie intraveineuse et sous-cutanée, en jet (en cas de déshydratation sévère) et goutte à goutte, dans un volume de 10 à 50 ml/kg ou plus. Ces solutions n'entraînent pas de complications, sauf en cas de surdosage.

Les objectifs de la thérapie par perfusion : restauration du CBC, élimination de l'hypovolémie, assurer un débit cardiaque adéquat, maintenir et restaurer une osmolarité plasmatique normale, assurer une microcirculation adéquate, empêcher l'agrégation des cellules sanguines, normaliser la fonction de transport de l'oxygène du sang.

Les solutions colloïdales sont des solutions de substances de haut poids moléculaire. Ils aident à retenir les liquides dans le lit vasculaire. Ils utilisent de l'hémodez, de la polyglucine, de la réopoliglucine, du réogluman. Lors de leur administration, des complications sont possibles, qui se manifestent sous la forme d'une réaction allergique ou pyrogène. Voies d'administration : intraveineuse, moins souvent sous-cutanée et goutte à goutte. La dose quotidienne ne dépasse pas 30 à 40 ml/kg. Ils ont des propriétés détoxifiantes. Ils sont utilisés comme source de nutrition parentérale en cas de refus prolongé de manger ou d'incapacité de s'alimenter par voie orale.

Des hydrolysines de sang et de caséine sont utilisées (Alvesin-Neo, polyamine, lipofundine, etc.). Ils contiennent des acides aminés, des lipides et du glucose. Parfois, une réaction allergique à l’injection se produit.

Débit et volume de perfusion. Toutes les perfusions du point de vue du débit volumétrique de perfusion peuvent être divisées en deux catégories : celles nécessitant et celles ne nécessitant pas une correction rapide du déficit en BCC. Le principal problème peut être celui des patients qui ont besoin d'une élimination rapide de l'hypovolémie. c'est-à-dire que le débit de perfusion et son volume doivent assurer les performances cardiaques afin de fournir correctement une perfusion régionale des organes et des tissus sans centralisation significative de la circulation.

Chez les patients ayant un cœur initialement sain, trois critères cliniques sont les plus informatifs : une pression artérielle moyenne > 60 mm Hg. Art.; pression veineuse centrale – CVP > 2 cm d'eau. Art.; diurèse 50 ml/heure. Dans les cas douteux, un test de charge volumique est effectué : 400 à 500 ml de solution cristalloïde sont perfusés en 15 à 20 minutes et la dynamique de la pression veineuse centrale et de la diurèse est observée. Une augmentation significative de la pression veineuse centrale sans augmentation du débit urinaire peut indiquer une insuffisance cardiaque, ce qui nécessite des méthodes d'évaluation de l'hémodynamique plus complexes et plus informatives. Maintenir les deux indicateurs à un niveau bas indique une hypovolémie, puis maintenir un débit de perfusion élevé avec une évaluation répétée étape par étape. Une augmentation de la diurèse indique une oligurie prérénale (hypoperfusion rénale d'origine hypovolémique). Le traitement par perfusion chez les patients souffrant d'insuffisance circulatoire nécessite une connaissance claire de l'hémodynamique et une surveillance approfondie et particulière.

Les dextranes sont des substituts colloïdaux du plasma, ce qui les rend très efficaces dans la restauration rapide du CBC. Les dextranes possèdent des propriétés protectrices spécifiques contre les maladies ischémiques et la reperfusion, dont le risque est toujours présent lors d'interventions chirurgicales lourdes.

Les aspects négatifs des dextranes incluent le risque de saignement dû à la désagrégation plaquettaire (particulièrement typique de la rhéopolyglucine), lorsqu'il devient nécessaire d'utiliser des doses importantes du médicament (> 20 ml/kg), et une modification temporaire des propriétés antigéniques du médicament. sang. Les dextrans sont dangereux car ils provoquent une « brûlure » de l'épithélium des tubules rénaux et sont donc contre-indiqués en cas d'ischémie rénale et d'insuffisance rénale. Ils provoquent souvent des réactions anaphylactiques, qui peuvent être assez graves.

Une solution d'albumine humaine présente un intérêt particulier, car il s'agit d'un colloïde naturel de substitut du plasma. Dans de nombreuses conditions critiques accompagnées de lésions de l'endothélium (principalement dans tous les types de maladies inflammatoires systémiques), l'albumine est capable de passer dans l'espace intercellulaire du lit extravasculaire, attirant l'eau et aggravant l'œdème interstitiel des tissus, principalement les poumons.

Le plasma frais congelé est un produit provenant d’un seul donneur. Le FFP est séparé du sang total et immédiatement congelé dans les 6 heures suivant le prélèvement sanguin. Conservé à 30°C dans des sacs en plastique pendant 1 an. Compte tenu de la labilité des facteurs de coagulation, le FFP doit être transfusé dans les 2 heures suivant une décongélation rapide à 37°C. La transfusion de plasma frais congelé (FFP) comporte un risque élevé de contracter des infections dangereuses telles que le VIH, les hépatites B et C, etc. La fréquence des réactions anaphylactiques et pyrogènes lors d'une transfusion de FFP est très élevée, la compatibilité ABO doit donc être prise en compte. Et pour les jeunes femmes, la compatibilité Rh doit être prise en compte.

Actuellement, la seule indication absolue d’utilisation du FFP est la prévention et le traitement des hémorragies coagulopathiques. FFP remplit deux fonctions importantes à la fois : hémostatique et maintien de la pression oncotique. Le FFP est également transfusé en cas d'hypocoagulation, en cas de surdosage d'anticoagulants indirects, lors de plasmaphérèse thérapeutique, dans le syndrome aigu de coagulation intravasculaire disséminée et dans les maladies héréditaires associées à un déficit en facteurs de coagulation sanguine.

Les indicateurs d'un traitement adéquat sont une conscience claire du patient, une peau chaude, une hémodynamique stable, l'absence de tachycardie sévère et d'essoufflement, une diurèse suffisante - dans les 30 à 40 ml/h.

La thérapie par perfusion est un goutte-à-goutte ou une perfusion intraveineuse ou sous-cutanée de médicaments et de fluides biologiques afin de normaliser l'équilibre eau-électrolyte et acido-basique du corps, ainsi que pour une diurèse forcée (en association avec des diurétiques).

Indications du traitement par perfusion : tous types de choc, perte de sang, hypovolémie, perte de liquide, d'électrolytes et de protéines suite à des vomissements incontrôlables, diarrhée intense, refus de prendre des liquides, brûlures, maladie rénale ; perturbations de la teneur en ions basiques (sodium, potassium, chlore, etc.), acidose, alcalose et intoxication.

Les principaux signes de déshydratation du corps : rétraction des globes oculaires dans les orbites, cornée terne, peau sèche et inélastique, palpitations, oligurie, les urines deviennent concentrées et jaune foncé, l'état général est déprimé. Les contre-indications au traitement par perfusion sont l'insuffisance cardiovasculaire aiguë, l'œdème pulmonaire et l'anurie.

Les solutions cristalloïdes sont capables de combler le déficit en eau et en électrolytes. Utilisez une solution de chlorure de sodium à 0,85 %, des solutions de Ringer et Ringer-Locke, une solution de chlorure de sodium à 5 %, des solutions de glucose à 5-40 % et d'autres solutions. Ils sont administrés par voie intraveineuse et sous-cutanée, en jet (en cas de déshydratation sévère) et goutte à goutte, dans un volume de 10 à 50 ml/kg ou plus. Ces solutions n'entraînent pas de complications, sauf en cas de surdosage.

Les objectifs de la thérapie par perfusion : restauration du CBC, élimination de l'hypovolémie, assurer un débit cardiaque adéquat, maintenir et restaurer une osmolarité plasmatique normale, assurer une microcirculation adéquate, empêcher l'agrégation des cellules sanguines, normaliser la fonction de transport de l'oxygène du sang.

Les solutions colloïdales sont des solutions de substances de haut poids moléculaire. Ils aident à retenir les liquides dans le lit vasculaire. Ils utilisent de l'hémodez, de la polyglucine, de la réopoliglucine, du réogluman. Lors de leur administration, des complications sont possibles, qui se manifestent sous la forme d'une réaction allergique ou pyrogène. Voies d'administration : intraveineuse, moins souvent sous-cutanée et goutte à goutte. La dose quotidienne ne dépasse pas 30 à 40 ml/kg. Ils ont des propriétés détoxifiantes. Ils sont utilisés comme source de nutrition parentérale en cas de refus prolongé de manger ou d'incapacité de s'alimenter par voie orale.

Des hydrolysines de sang et de caséine sont utilisées (Alvesin-Neo, polyamine, lipofundine, etc.). Ils contiennent des acides aminés, des lipides et du glucose. Parfois, une réaction allergique à l’injection se produit.

Débit et volume de perfusion. Toutes les perfusions du point de vue du débit volumétrique de perfusion peuvent être divisées en deux catégories : celles nécessitant et celles ne nécessitant pas une correction rapide du déficit en BCC. Le principal problème peut être celui des patients qui ont besoin d'une élimination rapide de l'hypovolémie. c'est-à-dire que le débit de perfusion et son volume doivent assurer les performances cardiaques afin de fournir correctement une perfusion régionale des organes et des tissus sans centralisation significative de la circulation.

Chez les patients ayant un cœur initialement sain, trois critères cliniques sont les plus informatifs : une pression artérielle moyenne > 60 mm Hg. Art.; pression veineuse centrale – CVP > 2 cm d'eau. Art.; diurèse 50 ml/heure. Dans les cas douteux, un test de charge volumique est effectué : 400 à 500 ml de solution cristalloïde sont perfusés en 15 à 20 minutes et la dynamique de la pression veineuse centrale et de la diurèse est observée. Une augmentation significative de la pression veineuse centrale sans augmentation du débit urinaire peut indiquer une insuffisance cardiaque, ce qui nécessite des méthodes d'évaluation de l'hémodynamique plus complexes et plus informatives. Maintenir les deux indicateurs à un niveau bas indique une hypovolémie, puis maintenir un débit de perfusion élevé avec une évaluation répétée étape par étape. Une augmentation de la diurèse indique une oligurie prérénale (hypoperfusion rénale d'origine hypovolémique). Le traitement par perfusion chez les patients souffrant d'insuffisance circulatoire nécessite une connaissance claire de l'hémodynamique et une surveillance approfondie et particulière.

Les dextranes sont des substituts colloïdaux du plasma, ce qui les rend très efficaces dans la restauration rapide du CBC. Les dextranes possèdent des propriétés protectrices spécifiques contre les maladies ischémiques et la reperfusion, dont le risque est toujours présent lors d'interventions chirurgicales lourdes.

Les aspects négatifs des dextranes incluent le risque de saignement dû à la désagrégation plaquettaire (particulièrement typique de la rhéopolyglucine), lorsqu'il devient nécessaire d'utiliser des doses importantes du médicament (> 20 ml/kg), et une modification temporaire des propriétés antigéniques du médicament. sang. Les dextrans sont dangereux car ils provoquent une « brûlure » de l'épithélium des tubules rénaux et sont donc contre-indiqués en cas d'ischémie rénale et d'insuffisance rénale. Ils provoquent souvent des réactions anaphylactiques, qui peuvent être assez graves.

Une solution d'albumine humaine présente un intérêt particulier, car il s'agit d'un colloïde naturel de substitut du plasma. Dans de nombreuses conditions critiques accompagnées de lésions de l'endothélium (principalement dans tous les types de maladies inflammatoires systémiques), l'albumine est capable de passer dans l'espace intercellulaire du lit extravasculaire, attirant l'eau et aggravant l'œdème interstitiel des tissus, principalement les poumons.

Le plasma frais congelé est un produit provenant d’un seul donneur. Le FFP est séparé du sang total et immédiatement congelé dans les 6 heures suivant le prélèvement sanguin. Conservé à 30°C dans des sacs en plastique pendant 1 an. Compte tenu de la labilité des facteurs de coagulation, le FFP doit être transfusé dans les 2 heures suivant une décongélation rapide à 37°C. La transfusion de plasma frais congelé (FFP) comporte un risque élevé de contracter des infections dangereuses telles que le VIH, les hépatites B et C, etc. La fréquence des réactions anaphylactiques et pyrogènes lors d'une transfusion de FFP est très élevée, la compatibilité ABO doit donc être prise en compte. Et pour les jeunes femmes, la compatibilité Rh doit être prise en compte.

Actuellement, la seule indication absolue d’utilisation du FFP est la prévention et le traitement des hémorragies coagulopathiques. FFP remplit deux fonctions importantes à la fois : hémostatique et maintien de la pression oncotique. Le FFP est également transfusé en cas d'hypocoagulation, en cas de surdosage d'anticoagulants indirects, lors de plasmaphérèse thérapeutique, dans le syndrome aigu de coagulation intravasculaire disséminée et dans les maladies héréditaires associées à un déficit en facteurs de coagulation sanguine.

Les indicateurs d'un traitement adéquat sont une conscience claire du patient, une peau chaude, une hémodynamique stable, l'absence de tachycardie sévère et d'essoufflement, une diurèse suffisante - dans les 30 à 40 ml/h.

Complications de la transfusion sanguine : troubles post-transfusionnels du système de coagulation sanguine, réactions pyrogènes sévères avec présence de syndrome hyperthermique et décompensation cardiovasculaire, réactions anaphylactiques, hémolyse des globules rouges, insuffisance rénale aiguë, etc.

La plupart des complications sont basées sur le rejet par l’organisme des tissus étrangers. Il n'y a aucune indication pour la transfusion de sang total en conserve, car le risque de réactions et de complications post-transfusionnelles est important, mais le plus dangereux est le risque élevé d'infection du receveur. En cas de perte de sang aiguë avec intervention chirurgicale et une reconstitution adéquate du déficit de la BCC, même une forte baisse l'hémoglobine et l'hématocrite ne menacent pas la vie du patient, car la consommation d'oxygène sous anesthésie est considérablement réduite, une oxygénation supplémentaire est autorisée, l'hémodilution aide à prévenir l'apparition de microthrombose et la mobilisation des globules rouges du dépôt, augmentant la vitesse du flux sanguin, etc. Les « réserves » naturelles de globules rouges chez l'homme dépassent largement les besoins réels, notamment dans l'état de repos dans lequel se trouve actuellement le patient.

1. La transfusion de globules rouges est réalisée après restauration du volume sanguin.

2. En présence d'une pathologie concomitante grave pouvant entraîner la mort (par exemple, avec une pathologie grave maladie coronarienne l'anémie sévère est mal tolérée).

3. Si le sang rouge du patient présente les indicateurs suivants : 70 à 80 g/l pour l'hémoglobine et 25 % pour l'hématocrite, et le nombre de globules rouges est de 2,5 millions.

Les indications de la transfusion sanguine sont : le saignement et la correction de l'hémostase.

Types d'érythromédias : sang total, masse érythrocytaire, EMOLT (masse érythrocytaire séparée des leucocytes, plaquettes avec solution saline). Le sang est administré par voie intraveineuse à l'aide d'un système jetable à raison de 60 à 100 gouttes par minute, dans un volume de 30 à 50 ml/kg. Avant une transfusion sanguine, le groupe sanguin et le facteur Rh du receveur et du donneur doivent être déterminés, un test de compatibilité est effectué et un test de compatibilité biologique est effectué au chevet du patient. Lorsqu'une réaction anaphylactique survient, la transfusion est arrêtée et des mesures visant à éliminer le choc commencent.

Le concentré plaquettaire standard est une suspension de plaquettes centrifugées deux fois. Nombre minimum de plaquettes 0,5 ? 1012 par litre, leucocytes - 0,2 ? 109 le litre.

Les caractéristiques hémostatiques et la survie sont plus prononcées au cours des 12 à 24 heures suivant la préparation, mais le médicament peut être utilisé dans les 3 à 5 jours suivant le prélèvement sanguin.

Le concentré plaquettaire est utilisé en cas de thrombopénie (leucémie, aplasie). moelle), avec thrombopathie avec syndrome hémorragique.

En cas de maladies graves accompagnées de troubles sévères de l'homéostasie, il est nécessaire d'apporter à l'organisme de l'énergie et de la matière plastique. Par conséquent, lorsque la nutrition orale est altérée ou totalement impossible pour une raison quelconque, il est nécessaire de transférer le patient vers une nutrition parentérale.

Dans des conditions critiques d'étiologies diverses, les changements les plus significatifs se produisent dans le métabolisme des protéines - une protéolyse intense est observée, en particulier dans les muscles striés.

Selon la gravité du processus en cours, les protéines corporelles sont catabolisées à raison de 75 à 150 g par jour (les pertes quotidiennes de protéines sont indiquées dans le tableau 11). Cela conduit à une carence en acides aminés essentiels, qui sont utilisés comme source d'énergie dans le processus de glyconéogenèse, ce qui entraîne un bilan azoté négatif.

Tableau 11

Pertes quotidiennes de protéines dans des conditions critiques

La perte d'azote entraîne une diminution du poids corporel, puisque : 1 g d'azote = 6,25 g de protéines (acides aminés) = 25 g de tissu musculaire. Un jour après le début d'un état critique, sans thérapie adéquate avec l'introduction d'une quantité suffisante de nutriments essentiels, ses propres réserves de glucides sont épuisées et le corps reçoit de l'énergie provenant des protéines et des graisses. À cet égard, des changements non seulement quantitatifs, mais aussi qualitatifs sont effectués dans les processus métaboliques.

Les principales indications de la nutrition parentérale sont :

1) anomalies du développement tube digestif(atrésie œsophagienne, sténose pylorique et autres, période pré et postopératoire) ;

2) brûlures et blessures cavité buccale et pharynx ;

3) brûlures étendues du corps ;

4) péritonite ;

5) occlusion intestinale paralytique ;

6) fistules intestinales hautes ;

7) vomissements incontrôlables ;

8) coma ;

9) maladies graves, accompagné d'une augmentation des processus cataboliques et de troubles métaboliques décompensés (septicémie, formes sévères de pneumonie); 10) atrophie et dystrophie ;

11) anorexie due aux névroses.

La nutrition parentérale doit être réalisée dans des conditions de compensation des effets volémiques, perturbations hydriques et électrolytiques, élimination des troubles de la microcirculation, de l'hypoxémie, de l'acidose métabolique.

Le principe de base de la nutrition parentérale est d’apporter à l’organisme des quantités adéquates d’énergie et de protéines.

Aux fins de la nutrition parentérale, les solutions suivantes sont utilisées.

Glucides : Le médicament le plus acceptable utilisé à tout âge est le glucose. La proportion de glucides dans l'alimentation quotidienne doit être d'au moins 50 à 60 %. Pour une utilisation complète, il est nécessaire de maintenir le débit d'administration ; le glucose doit être apporté avec les ingrédients suivants : insuline 1 unité pour 4 g, potassium, coenzymes impliquées dans l'utilisation de l'énergie : phosphate de pyridoxal, cocarboxylase, acide lipoïque, ainsi que ATP. - 0,5 à 1 mg/kg par jour par voie intraveineuse.

Lorsqu'il est administré correctement, un glucose hautement concentré ne provoque pas de diurèse osmotique ni d'augmentation significative de la glycémie. Pour réaliser la nutrition azotée, on utilise soit des hydrolysats de protéines de haute qualité (aminosol, aminon), soit des solutions d'acides aminés cristallins. Ces médicaments combinent avec succès des acides aminés essentiels et non essentiels, ils sont peu toxiques et provoquent rarement une réaction allergique.

Les doses de médicaments protéiques administrés dépendent du degré de trouble du métabolisme protéique. Pour les troubles compensés, la dose de protéine administrée est de 1 g/kg de poids corporel par jour. La décompensation du métabolisme protéique, exprimée par une hypoprotéinémie, une diminution du rapport albumine-globuline, une augmentation de l'urée dans l'urine quotidienne, nécessite l'administration de doses accrues de protéines (3 à 4 g/kg par jour) et un traitement anticatabolique. Cela comprend les hormones anabolisantes (retabolil, nerabolil - 25 mg par voie intramusculaire 1 fois tous les 5 à 7 jours), la mise en place d'un programme de nutrition parentérale en mode hyperalimentation (140 à 150 kcal/kg de poids corporel par jour), les inhibiteurs de protéase (contrical, trasylol 1000 unités /kg par jour pendant 5 à 7 jours). Pour une absorption adéquate de la matière plastique, chaque gramme d’azote introduit doit fournir 200 à 220 kcal. Les solutions d'acides aminés ne doivent pas être administrées avec des solutions concentrées de glucose, car elles forment des mélanges toxiques.

Contre-indications relatives à l'administration d'acides aminés : insuffisance rénale et hépatique, choc et hypoxie.

Pour correction métabolisme des graisses Pour augmenter la teneur en calories de la nutrition parentérale, des émulsions grasses contenant des acides gras polyinsaturés sont utilisées.

La graisse est le produit le plus calorique, mais pour son utilisation, il est nécessaire de maintenir des doses et une vitesse d'administration optimales. Les émulsions grasses ne doivent pas être administrées avec des solutions concentrées de glucose polyionique, ni avant ou après celles-ci.

Contre-indications à l'administration d'émulsions grasses : insuffisance hépatique, lipémie, hypoxémie, états de choc, syndrome thrombohémorragique, troubles de la microcirculation, œdème cérébral, diathèse hémorragique. Les données requises sur les principaux ingrédients pour la nutrition parentérale sont présentées dans les tableaux 12 et 13.

Tableau 12

Doses, vitesse, teneur en calories des principaux ingrédients de la nutrition parentérale

Lors de la prescription d'une nutrition parentérale, il est nécessaire d'administrer des doses optimales de vitamines, qui sont impliquées dans de nombreux processus métaboliques, étant des coenzymes dans les réactions d'utilisation de l'énergie.

Tableau 13

Doses de vitamines (en mg pour 100 kcal) nécessaires lors de la nutrition parentérale

Le programme de nutrition parentérale réalisé dans n'importe quel mode doit être élaboré dans des conditions de rapport équilibré d'ingrédients. Le rapport optimal protéines, graisses et glucides est de 1 : 1,8 : 5,6. Une certaine quantité d'eau est nécessaire pour la dégradation et l'inclusion des protéines, des graisses et des glucides au cours du processus de synthèse.

Le rapport entre le besoin en eau et la teneur en calories des aliments est de 1 ml H 2 O - 1 kcal (1 : 1).

Calcul du besoin énergétique au repos (RER) selon Harris-Benedict :

Hommes – EZP = 66,5 + 13,7 ? poids, kg + 5 ? hauteur, cm – 6,8 ? années d'âge).

Femmes – EZP = 66,5 + 9,6 ? poids, kg + 1,8 ? hauteur, cm – 4,7 ? années d'âge).

La valeur EFP, déterminée par la formule Harris-Benedict, est en moyenne de 25 kcal/kg par jour. Après calcul, le facteur d’activité physique (PAA) du patient, facteur activité métabolique(FMA), basé sur l'état clinique, et le facteur de température (TF), à l'aide duquel les besoins énergétiques (PE) d'un patient particulier seront déterminés. Les coefficients de calcul des FFA, FMA et TF sont donnés dans le tableau 14.

Tableau 14

Coefficient de calcul FFA, FMA et TF

Pour déterminer le PE quotidien, la valeur EZP est multipliée par FFA, par FMA et par TF.

En cas d'intoxication grave, une thérapie de désintoxication active est nécessaire, visant à lier et à éliminer les toxines du corps. A cet effet, on utilise le plus souvent des solutions de polyvinylpyrrolidone (néocompensan, hemodez) et de gélatinol, qui adsorbent et neutralisent les toxines, qui sont ensuite excrétées par les reins. Ces solutions sont administrées goutte à goutte à raison de 5 à 10 ml/kg de poids corporel, en ajoutant de la vitamine C et une solution de chlorure de potassium à raison d'au moins 1 mmol/kg de poids corporel. Le mafusol, qui est un antihypoxant et un antioxydant efficace, possède également une propriété détoxifiante prononcée. De plus, il améliore la microcirculation et les propriétés rhéologiques du sang, ce qui contribue également à l'effet détoxifiant. Pour diverses intoxications, l'une des méthodes de désintoxication les plus efficaces est la diurèse forcée.

L'administration intraveineuse de liquides aux fins d'une diurèse forcée est prescrite pour les degrés d'intoxication graves et pour les plus légers, lorsque le patient refuse de boire.

Les contre-indications à la diurèse forcée sont : l'insuffisance cardiovasculaire aiguë et l'insuffisance rénale aiguë (anurie).

La réalisation d'une diurèse forcée nécessite une prise en compte stricte du volume et de la composition quantitative du liquide administré, l'administration rapide de diurétiques et un contrôle clinique et biochimique strict. La solution suivante est proposée comme solution principale pour le chargement en eau : glucose 14,5 g ; chlorure de sodium 1,2 g; bicarbonate de sodium 2,0 g ; chlorure de potassium 2,2 g; eau distillée jusqu'à 1000 ml. Cette solution est isotonique, contient la quantité requise de bicarbonate de sodium, la concentration en potassium ne dépasse pas le niveau admissible et le rapport entre la concentration osmotique du glucose et des sels est de 2 : 1.

Au stade initial de la diurèse forcée, il est également conseillé d'administrer du plasma de remplacement et d'éventuelles solutions de détoxification : albumine 8-10 ml/kg, gemodez ou neocompensan 15-20 ml/kg, mafusol 8-10 ml/kg, refortan ou infucol. 6-8 ml/kg, rhéopolyglucine 15-20 ml/kg.

La quantité totale de solutions administrées doit dépasser environ 1,5 fois les besoins quotidiens.

La thérapie par perfusion est une méthode de traitement basée sur l'introduction par voie intraveineuse ou sous-cutanée de divers solutions médicinales et des médicaments, dans le but de normaliser l'équilibre eau-électrolyte et acido-basique de l'organisme et de corriger les pertes pathologiques de l'organisme ou de les prévenir.

Chaque anesthésiste-réanimateur doit connaître les règles techniques de conduite de la thérapie par perfusion dans le service d'anesthésiologie et de réanimation, car les principes de la thérapie par perfusion pour les patients en soins intensifs diffèrent non seulement de la perfusion dans d'autres services, mais en font également l'un des principaux méthodes de traitement pour les affections graves.

Qu'est-ce que la thérapie par perfusion

Le concept de thérapie par perfusion en soins intensifs comprend non seulement l'administration parentérale de médicaments pour traiter une pathologie spécifique, mais tout un système d'effets généraux sur l'organisme.

La thérapie par perfusion est l'administration parentérale intraveineuse de solutions médicinales et de médicaments. Les volumes de perfusion chez les patients en soins intensifs peuvent atteindre plusieurs litres par jour et dépendent du but de son administration.

En plus de la thérapie par perfusion, il existe également le concept de thérapie par perfusion-transfusion - il s'agit d'une méthode de contrôle des fonctions corporelles en corrigeant le volume et la composition du sang, du liquide intercellulaire et intracellulaire.

La perfusion est souvent administrée 24 heures sur 24, un accès intraveineux continu est donc nécessaire. Pour ce faire, les patients subissent un cathétérisme veineux central ou une saignée. De plus, les patients en soins intensifs ont toujours la possibilité de développer des complications qui nécessiteront une réanimation urgente. Un accès fiable et continu est donc essentiel.

Buts, objectifs

Un traitement par perfusion peut être administré en cas de choc, pancréatite aiguë, brûle, intoxication alcoolique– les raisons sont différentes. Mais quel est le but de la thérapie par perfusion ? Ses principaux objectifs en soins intensifs sont :

Il y a d'autres tâches qu'elle se fixe. Cela détermine ce qui est inclus dans le traitement par perfusion et quelles solutions sont utilisées dans chaque cas individuel.

Indications et contre-indications

Les indications du traitement par perfusion comprennent :

• tous types de choc (allergique, infectieux-toxique, hypovolémique) ;
• perte de liquides corporels (saignements, déshydratation, brûlures) ;
• perte d'éléments minéraux et de protéines (vomissements incontrôlables, diarrhée) ;
• violation de l'équilibre acido-basique du sang (maladie rénale, maladie du foie);
• empoisonnement (médicaments, alcool, drogues et autres substances).

Il n'y a aucune contre-indication au traitement par perfusion-transfusion.

La prévention des complications du traitement par perfusion comprend :

Comment faire

L'algorithme de thérapie par perfusion est le suivant :

• examen et détermination des signes vitaux du patient et, si nécessaire, réanimation cardio-pulmonaire ;
• cathétérisme veine centrale, il vaut mieux faire immédiatement un cathétérisme Vessie pour surveiller l'élimination des liquides du corps, et également mettre sonde gastrique(règle de trois cathéters) ;
• détermination de la composition quantitative et qualitative et lancement de la perfusion ;
• des études et des tests supplémentaires sont effectués pendant le traitement ; les résultats influencent sa composition qualitative et quantitative.

Volume et préparations

Pour usage administratif médicaments et moyens pour la thérapie par perfusion, classification des solutions pour administration intraveineuse, montre le but de leur objectif :

• cristalloïde solutions salines pour la thérapie par perfusion ; aider à combler la carence en sels et en eau, notamment une solution saline, une solution Ringer-Locke, une solution hypertonique de chlorure de sodium, une solution de glucose et autres ;
• solutions colloïdales; Ce sont des substances de poids moléculaire élevé et faible. Leur administration est indiquée pour la décentralisation de la circulation sanguine (Polyglyukin, Reogluman), pour la violation de la microcirculation tissulaire (Reopoliglyukin), pour l'empoisonnement (Hemodez, Neocompensan) ;
• produits sanguins (plasma, globules rouges) ; indiqué en cas de perte de sang, de syndrome de coagulation intravasculaire disséminée ;
• des solutions qui régulent l'équilibre acido-basique de l'organisme (solution de bicarbonate de sodium) ;
• diurétiques osmotiques (Mannitol); utilisé pour prévenir l’œdème cérébral lors d’un accident vasculaire cérébral et d’un traumatisme crânien. L'administration s'effectue dans le contexte d'une diurèse forcée ;
• solutions pour la nutrition parentérale.

La thérapie par perfusion en réanimation est la principale méthode de traitement des patients en soins intensifs et sa mise en œuvre complète. Vous permet de retirer le patient d'un état grave, après quoi il peut poursuivre son traitement et sa rééducation dans d'autres services.

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