Эндогенная интоксикация (ЭнИ) – это полиэтиологичный и полипатогенетичный синдром, характеризующийся накоплением в тканях и биологических жидкостях эндогенных токсических субстанций (ЭТС) – избытка продуктов нормального или извращенного обмена веществ или клеточного реагирования. Она представляет собой сложное многокомпонентное явление, включающее: - источник токсемии, обеспечивающий образование ЭТС; - биологические барьеры, предупреждающие прорыв эндогенных токсинов за пределы источника; - механизмы переноса этих токсических продуктов к клеткам- мишеням, к органам биотрансформации и/или экскреции; - механизмы иммобилизации и депонирования, биотрансформации (нейтрализации) и экскреции токсических продуктов; - эффекторные ответы на интоксикацию в виде так называемой вторичной токсической агрессии, в результате которой ЭнИ в значительной мере теряет свою специфичность. Хотя эндогенная интоксикация полиэтиологична, можно выделить следующие первичные механизмы ее развития: - продукционный или обменный, обусловленный избыточной продукцией эндогенных токсических субстанций (разлитой перитонит, острый панкреатит, пневмония); - резорбционный, когда происходит резорбция токсических веществ из ограниченного очага инфекции, распадающихся тканей (кишечная непроходимость, флегмоны мягких тканей, абсцессы и т. д.); - реперфузионный, при котором в системный кровоток поступают вещества, накопившиеся в длительно ишемизированных тканях, а также выделившиеся из клеток этих тканей при их повреждении активным кислородом и избытком свободных радикалов на фоне несостоятельности антиоксидантной защиты (шок, реперфузионный синдром, операции с применением аппарата искусственного кровообращения и т.д.); - ретенционный, при котором накопление ЭТС происходит в результате нарушения их выделения естественными органами детоксикации (острая почечная (ОПН) и печеночная (ОПечН) недостаточность); - инфекционный, в результате поступления микроорганизмов, продуктов их обмена и распада из очага инвазивной инфекции или путем транслокации из извращенно контаминированного желудочно- кишечного тракта. В развитии острого эндотоксикоза одновременно или последовательно могут участвовать несколько механизмов образования ЭТС и накопления их во внутренней среде организма.

Классификация экзогенных И основана на природе вызывающих их ядов (отравление дихлорэтаном, мышьяком и т. д.) или содержащих их продуктов (пищевые отравления). Эндогенные И классифицируются в зависимости от заболевания, послужившего источником их возникновения (травматическая, радиационная, инфекционная, гормональная И), или физиологической системы, расстройство которой привело к накоплению в организме токсических продуктов (кишечная, почечная И). И обычно наступает в результате действия циркулирующих в крови токсических веществ; циркуляция в крови эндогенных ядов чаще обозначается как токсемия, а циркуляция токсинов – как токсинемия. Часто используют термины, указывающие вещество, находящееся в крови в избытке (хотя и свойственное организму) - напр., азотемия. Термином «токсикоз» иногда пользуются для названия заболеваний, вызванных экзогенными ядами, например, алиментарный токсикоз, протеотоксикоз (в случае отравления экзогенными белками). Токсикозами иногда называют синдромы, развивающиеся вследствие избыточного поступления в кровь гормона, например, щитовидной железы – тиреотоксикоз, а также при осложнениях беременности, связанных с явлениями аутоинтоксикации – токсикозы беременных и др. По клиническому течению И делят на острые и хронические. Тяжесть И определяется величиной токсической дозы и реактивностью организма. Соответственно выделяют И легкой, средней и тяжелой степени. Клинические проявления эндогенных и экзогенных И имеют свои особенности. Течение эндогенной И в значительной степени определяется характером основного заболевания. Так, например, для диффузного токсического зоба характерны стойкая тахикардия, похудание, экзофтальм – симптомы токсического действия избыточного количества тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз). При хронической уремии отмечаются явления воспаления в местах выделения азотистых шлаков; в гортани, глотке, желудочно-кишечном тракте, на коже обнаруживаются скопления кристаллов мочевины («уремическая пудра»). При хронической эндогенной И больные отмечают недомогание, раздражительность, разбитость, головную боль, головокружение, тошноту; наступает истощение, снижается резистентность организма. В ряде случаев эндогенная И может протекать в форме тяжелого острого отравления (рвота, ступор, коматозное состояние). Такое течение характерно для острой почечной недостаточности, гепатаргии, токсемического шока, острой ожоговой токсемии. Течение экзогенной И определяется, в основном, токсикодинамикой яда, его дозой, способом попадания в организм, функциональным состоянием организма. Избирательность действия различных ядов обусловливает возникновение тех или иных синдромов: бронхоспазм, токсический отек легких, судороги. Тяжелая экзогенная И может протекать с нарушением дыхания и гемодинамики, преобладанием почечной и печеночной недостаточности, может наблюдаться коматозное состояние; при отравлении некоторыми ядами возможны интоксикационные психозы. При длительном действии ядов в малых концентрациях (часто ниже минимально токсических доз) вначале возникают неспецифические симптомы в виде разнообразных нарушений функций преимущественно нервной и эндокринной систем, позднее присоединяются симптом специфических системных поражений (напр., марганцовый паркинсонизм, остеопороз при хроническом отравлении соединениями фтора и др.). Хроническая И некоторыми нейротропными ядами избирательного действия может с самого начала сопровождаться специфическими симптомами (миоз при отравлении мускарином, эзерином и подобными им веществами, сухость во рту и мидриаз при отравлении атропином). Иногда в процессе хронической И могут возникнуть бурно протекающие симптомы (например, свинцовая колика).

В детском возрасте третье место среди всех несчастных случаев после травм и ожогов занимают острые экзогенные отравления. Подавляющее большинство отравлений у детей носит случайный ха- рактер.

ТОКСИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА И ПУТИ ИХ ПРОНИКНОВЕНИЯ В ОРГАНИЗМ

Токсические вещества могут поступать в организм через ЖКТ, лёг- кие (при вдыхании), всасываться через кожу и слизистые оболочки; также возможно их парентеральное введение (в подавляющем боль- шинстве случаев ошибочное).

В детском и подростковом возрасте 80% отравлений связано с приё- мом токсических веществ внутрь. Наиболее часто отравления возникают в результате употребления больших доз лекарственных средств. При неправильном хранении последних ребёнок съедает лекарство из красивой упаковки, принимая его за конфеты. Нередки случаи, когда родители ошибочно дают ребёнку лекарство, предназначенное для взрослого, или, перепутав посуду, поят его токсической жидкостью. Нередко причиной отравления служат бытовые химические вещества (нафталин, жидкости для отбеливания, кислоты, щёлочи и т.д.). В тёплое время года отравления могут быть связаны с употреблением ребёнком в пищу ядовитых ягод, грибов и растений. В подростковом возрасте нередки случаи приё- ма лекарственных препаратов и ядов с суицидальной целью.

ПАТОГЕНЕЗ

Выделяют несколько периодов в развитии отравлений. Ниже рассмотрен патогенез отравления при поступления токсического вещества через ЖКТ (один из основных путей поступления яда в организм). I период (скрытый, или латентный) - время от момента попадания токсического вещества в организм до появления первых симптомов отравления. Удаление невсосавшегося яда может предотвратить или значительно уменьшить его резорбтивное действие. Длительность

этого периода зависит от свойств и дозы принятого токсического вещества. К группе раздражающих веществ относят: салицилаты, камфору, сапонины и углеводороды (бензин, керосин, четырёххло- ристый углерод и др.). Их приём приводит к немедленной рвоте, бронхоспазму. При повреждении слизистых оболочек пищевода и желудка кислотами, щёлочами, нашатырным спиртом, йодом, пергидролем и другими раздражающими веществами возникает резкий болевой синдром, в ряде случаев с развитием шоковой реакции.

II период (период резорбтивного действия, или токсигенный период) регистрируют с момента появления первых симптомов отравления до полной элиминации вещества из организма или до появления соматогенных осложнений. В этот период возникают различные токсические синдромы, нередко с признаками декомпенсации жизненно важных функций. В токсигенный период необходимо проведение детоксикации с использованием таких методов, как промывание желудка, стимуляция рвотного рефлекса, назначение энтеросорбентов, рвотных и слабительных средств, антидотов. Чаще всего этим периодом заканчивается этап догоспитальной помощи. Дальнейшие мероприятия - задача реанимационной и токсикологической служб.

III период (соматогенный, или период поздних осложнений). К этому периоду токсическое вещество, как правило, уже элиминируется из организма, оставляя после себя различные полиорганные морфофункциональные нарушения (почечная недостаточность, поражение сердечно-сосудистой системы, пневмония, токсический гепатит, поражение нервной системы и др.).

IV период (восстановительный). Его продолжительность зависит от свойств и дозы вещества, вызвавшего отравление, особенностей преморбидного фона ребёнка, своевременности и адекватности проведённой терапии. Клинические проявления этого периода определяют длительность динамического диспансерного наблюдения за ребёнком, перенёсшего острое отравление.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Экстренно обратиться к врачу родителей чаще всего заставляют:

Подозрение на употребление ребёнком лекарственного препарата или токсического вещества, даже при отсутствии клинических признаков отравления;

Местное повреждающее и/или раздражающее действие некоторых токсических веществ на слизистые оболочки или кожу, вызывающее резкий болевой синдром;

Обнаружение изменений в поведении и общем состоянии у ранее здорового ребёнка.

С тактической точки зрения внезапное ухудшение состояния ребён- ка без признаков острого воспалительного заболевания следует рассматривать как возможное экзогенное отравление, особенно при вне- запных расстройствах сознания и судорогах.

Несмотря на многообразие этиологических факторов, острые экзогенные отравления могут иметь и сходные проявления. Общими клиническими признаками их могут быть изменения со стороны ЦНС: вялость, адинамия, нарушение координации движений, монотонность и скандированность речи, неустойчивость походки, повышение или угнетение кожных и сухожильных рефлексов. С нарастанием интоксикации могут развиваться галлюцинации, возбуждение или угнетение сознания. Нарушения дыхания могут быть связаны с действием яда на дыхательный центр, нервно-мышечную передачу или ферментативные процессы. Почти всегда развиваются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и ЖКТ.

Один из наиболее частых симптомокомплексов при отравлениях - нарушение функций вегетативной нервной системы с дисбалансом симпатического или парасимпатического отделов.

При преобладании тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (при отравлении алкалоидами красавки, дифенгидрамином, тригексифенидилом, эфедрином, кокаином, имипрамином, амитриптилином и др.) происходит увеличение ЧСС, повышение АД, возникает мидриаз, сухость кожи и слизистых оболочек, парез кишечника.

В результате преобладания тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (при отравлении героином, резерпином, клонидином, амиодароном и др.) возникает снижение ЧСС, артериальная гипотензия, миоз, гипергидроз, усиление перистальтики кишечника.

Клинические проявления отравлений чрезвычайно полиморфны и зависят от характера отравляющего вещества.

ДИАГНОСТИКА

Большое количество токсических веществ и многообразие клинических проявлений затрудняют диагностику острых экзогенных отравлений. Этиологическую диагностику основывают на:

Оценке клинической информации (анамнез, результаты осмотра места происшествия, специфика клинических симптомов);

Данных лабораторных исследований - качественного и количественного определения содержания токсических веществ в различных средах организма (токсикологические отделения, центры и бюро судебно-медицинской экспертизы).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение состоит из четырёх основных компонентов:

1. предотвращение продолжающегося всасывания яда;

2. специфическая инактивация яда (антидотная терапия);

3. ускорение выведения токсического вещества из организма;

4. посиндромная и симптоматическая терапия.

Предотвращение всасывания яда

Вызывание рвоты. При отравлении ягодами, грибами, таблетированными лекарственными препаратами следует как можно скорее вызвать рвоту, поскольку при зондовом промывании желудка они могут не пройти через просвет зонда. В качестве рвотных средств наиболее часто используют тёплый концентрированный раствор поваренной соли (2-4 чайные ложки соли на 1 стакан воды), развёденный порошок горчицы (1-2 чайные ложки порошка на 1 стакан тёплой воды), слабый мыльный раствор (дают примерно 1/4 стакана). Стимулировать рвотный рефлекс можно путём надавливания шпателем или пальцем на корень языка.

Стимуляция рвотного рефлекса и использование рвотных средств абсолютно противопоказаны при отравлении сильными кислотами или щелочами, скипидаром, дериватами нефти и другими веществами, повреждающими слизистые оболочки, из-за опасности попадания этих веществ в дыхательные пути. Кроме того, стимуляция рвоты опасна у детей с расстройствами сознания и при отравлении кардиотоксическими ядами, усиливающими тонус блуждающего нерва и вызывающими брадикардию (опасность остановки сердца).

Промывание желудка через зонд. Промывание желудка - одно из обязательных мероприятий при поступлении в организм токсического вещества через рот. Временным противопоказанием для его проведения является наличие у ребёнка судорожного синдрома и декомпенсированной сердечной или дыхательной недостаточности. Особую осторожность при зондовом промывании желудка следует соблюдать при отравлении ядами, повреждающими слизистую оболочку ЖКТ, так как существует опасность травмирования и даже перфорации зондом изменённых стенок полых органов.

Глубину введения зонда для промывания желудка определяют расстоянием от передних зубов до мечевидного отростка. Для промывания желудка чаще всего используют чистую воду либо раствор Рингера с 0,1% раствором калия перманганата или 1% раствор натрия гидрокарбоната. Количество необходимой для этого жидкости зависит от возраста ребёнка, свойств и дозы принятого токсического вещества. Промывание следует проводить до чистых вод, вводя жидкость в же-

лудок небольшими порциями (по 30-50 мл). Общий объём введённой жидкости у детей раннего возраста не должен превышать 3 л.

Энтеросорбенты. После промывания желудка с целью абсорбции ос- тавшегося яда показано введение внутрь энтеросорбентов, чаще всего активированного угля, а также лигнина гидролизного, в том числе в виде пасты (лигносорб), повидон (энтеросорб, энтеродез) и др. В среднем объём сорбента должен в 10 раз превышать объём принятого яда. Через 2-3 ч промывание желудка целесообразно повторить, после чего ввести солевое слабительное (магния сульфат в дозе 15-20 г в 100 мл воды).

Специфическая (антидотная) терапия

Специфическая (антидотная) терапия эффективна в ранней фазе острых отравлений. Её применяют при условии достоверной диа- гностики вида интоксикации. Специфические антидоты имеет только небольшое количество токсических веществ, например тиосульфат натрия и нитрит натрия применяют при отравлении цианидами; димеркапрол, хелатообразователи - при отравлении металлами и металлоидами, атропин - при отравлении ФОС и т.д.

Ускорение выведения токсического вещества из организма

Удаление всосавшегося в кровь токсического вещества проводят на госпитальном этапе методами активной детоксикации: форсированный диурез (введение жидкостей на фоне мочегонной терапии), экс- тракорпоральные методы детоксикации (заменное переливание крови, гемосорбция, гемодиализ, плазмаферез)

Посиндромная и симптоматическая терапия

При различных нарушениях жизненно важных функций организма в результате экзогенного отравления необходима немедленная коррекция (комплекс противошоковых мероприятий, лечение судорожного синдрома, нарушений сознания и т.д.).

Отравления (интоксикации, острые передозировки) - патологические состояния, вызванные действием токси­ческих веществ экзогенного происхождения при любых пу­тях их поступления в организм.

Тяжесть состояния пациента при отравлении зависит от дозы яда, пути его поступления, времени экспозиции, преморбидного состояния (кровотечение, гипоксия, острая сердечно-сосудистая недостаточность и другое).

Ведущие симптомы:

1- й период:

Возбуждение, беспокойство;

Учащение дыхания;

Тахикардия, переходящая в брадикардию;

Артериальная гипертензия, дрожь;

Головокружение, шум в ушах;

Саливация, сухость во рту;

Тошнота, рвота;

Судороги.

2- й период:

Арефлексия;

Профузный пот;

Артериальная гипотензия;

Тахикардия;

Непроизвольные мочеиспускание, дефекация;

Потеря сознания;

Клиническая смерть.

Примечание. Специфические симптомы, обусловленные тем или иным ядом, см. в стандартных таблицах отравлений в Приложении.

Клиническая картина. Различают отравления: профес­сиональные, бытовые, лекарственные, биологические, слу­чайные, умышленные и прочие.

По тяжести течения - легкое, средней тяжести, тя­желое, смертельное.

По характеру действий яда - местное, рефлектор­ное, резорбтивное.

Местное действие проявляется в виде химического ожога, раздражения кожи и слизистых оболочек.

Рефлекторное действие - остановка дыхания (апное), нарушения в деятельности сердца.

Резорбтивное действие - после попадания яда в кровь появляются симптомы интоксикации, нарушения функций органов и систем.

Обследование, тактика и лекарственные препараты при отравлениях лекарственными средствами и биологически­ми веществами.

Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический.

Термометрия общая.

Визуальный осмотр.

Пальпация общетерапевтическая.

Исследование пульса.

Аускультация общетерапевтическая.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Измерение частоты дыхания.

Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы.

Визуальное исследование глаз.

Регистрация электрокардиограммы.

Расшифровка, описание и интерпретация электрокар­диографических данных.

Исследование уровня глюкозы в крови.

Обнаружение кетоновых тел в моче с помощью тест­-полоски.

Определение наличия психоактивных веществ в моче с помощью тест-полоски.

Определение наличия психоактивных веществ в слюне с помощью тест-полоски.

Назначение лекарственной терапии при неуточненных заболеваниях.

Внутримышечное введение лекарственных средств и ра­створов.

Внутривенное введение лекарственных средств.

Ингаляционное введение лекарственных средств и кис­лорода.

Установка воздуховода.

Отсасывание слизи из носа.

Искусственная вентиляция легких.

Массаж сердца.

Промывание желудка.

Интубация трахеи.

Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Таблица 37

Лекарственные препараты

Неотложная помощь

Общий алгоритм помощи

1. Обеспечить нормализацию дыхания и гемодинамики (СЛР).

2. Прекратить дальнейшее поступление яда в организм. При ингаляционном отравлении - удалить пациента из зараженной атмосферы.

При пероральном отравлении:

Промыть желудок;

Ввести через зонд энтеросорбенты;

Поставить очистительную клизму.

Примечание. При промывании желудка или смывании ядов с кожи использовать воду 18 °С, реакцию нейтрализации яда в желудке не проводить!

Наличие крови при промывании желудка не является противопоказанием для промывания.

При накожной аппликации - обмыть пораженный уча­сток водой.

Провести антидотную терапию (см. табл. 38).

Симптоматическая терапия:

При гипотонии - 10% раствор кофеина бензоата 1­3 мл подкожно, кордиамина 2 мл в/м;

При возбуждении - диазепам 0,5% раствор 2 мл внутримышечно;

При аритмиях - противоаритмические средства.

Тактика фельдшера

Все пострадавшие госпитализируются в реанимацион­ное или токсикологическое отделение стационара.

Экзогенная интоксикация организма относится к отравлениям, возникающим в результате попадания токсинов внутрь организма. Отравление может происходить длительное время или развиваться стремительно, что полностью зависит от ядовитого агента, общего состояния пациента на момент отравления. Проникновение любых ядов или токсинов в живой организм сопровождается угнетением жизненноважных функций, снижением самочувствия, другими неприятными симптомами, вплоть до летального исхода. Степень выраженности патологии зависит от количество отравляющих веществ и от собственного ресурса организма к самовосстановлению.

Ядовитое вещество

Особенности состояния

Экзогенные отравления — это разновидность отравлений, входящих в большую группу общих интоксикаций, представляющая собой реакцию организма на попадание токсических веществ или ядов. Все токсические соединения при попадании в организм могут приводить к серьезным осложнениям, инвалидизации или даже к смерти пациента, поэтому так важно начать своевременные очистительно-восстановительные мероприятия. Интоксикации классифицируются на биологические, профессиональные, бытовые, лекарственные, случайные, умышленные и прочие.

Классификация позволяет уточнить характер течения заболевания. Основные пути попадания токсинов или ядов при экзогенных интоксикациях следующие:

• органы пищеварения (во время приема пищи, питья);
• органы дыхания (вдыхание ядовитых паров);
• парентеральное (различные манипуляции с венозным доступом);
• кожа и слизистые оболочки (например, укусы насекомых)

Любое вещество может стать потенциально опасным при определенных условиях. Так, испорченные продукты могут спровоцировать сильное пищевое отравление у ребенка, а взрослый испытает незначительный дискомфорт в области эпигастрии. Передозировка алкогольными продуктами или лекарственными препаратами также может вызвать серьезное отравление, вплоть до развития комы, поэтому большое значение играет возраст, вес пациента и доза токсического компонента. Особенными по тяжести течения выделяют:

• отравления седативными или снотворными препаратами;
• окисью углерода.

Отравления медицинскими препаратами от бессонницы часто возникают при попытке суицида, когда намеренно принимается максимальная доза. Обычно такие состояния не сопровождаются двигательным беспокойством. В тяжелых случаях рефлексы частично вызываются, в особенно тяжелых утрачиваются полностью (включая роговичный слой). По мере развития интоксикации возникает тахикардия, формируются двусторонние бронхопмевмонические очаги в легочных структурах. Обычно в тяжелых формах отравления возникает смерть пациента, а лекарственный состав обнаруживается позднее в рвотных массах или в содержимом желудка. Отравление окисью углерода, также часто диагностируется при попытке с самоубийству или на производствах. Отравление характеризуется порозовением кожных покровов лица. По мере нарастания клинической картины кожа приобретает цианотичных оттенок. Мышечные структуры всех конечностей находятся в двигательно-сократительной активности, зрачки расширены, отмечается выраженная тахикардия, повышается температура тела.

Важно! Чем быстрее оказана помощь пациенту, включая реанимационные мероприятия, перитонеальный диализ или гемодиализ, тем выше шансы пациента на полноценное выздоровление и сохранение жизни. Для каждого отравляющего вещества при экзогенных интоксикациях характерна своя клиническая картина, что в некоторых случаях упрощает первичную диагностику.

Медикаментозная интоксикация

Этиологические факторы

Почему происходит экзогенная и эндогенная интоксикация, что это такое и чем они вызваны? Основными причинами экзогенных интоксикаций являются осознанные внешние факторы, пребывание человека в определенных условиях, а также различные влияния на организм пациента без его ведома. К основным факторам возникновения экзогенных отравлений относят:

• неумеренность в алкоголе, наркозависимость;
• чрезмерная задымленность;
• суицидальные действия;
• условия работы (опасные производства, ядерная или химическая промышленность);
• несоблюдение мер предосторожности в быту (лакокрасочные продукты, клеи, яды против грызунов или насекомых);
• травмы, ожоги;
• неблагоприятная экологическая обстановка (часто интоксикации протекают в хронической бессимптомной форме).

Причины развития внешних интоксикаций могут быть неспецифичными, например, при укусе насекомых неизвестной местности (например, на заграничном отдыхе). Обычно такие интоксикации сопровождаются анафилактическим шоком, высыпанием на коже, удушьем и прочими симптомами. Клиническая картина интоксикаций практически во всех случаях описывает возможный токсический агент в организм человека.

Симптоматический комплекс

Любые отравления, острые медикаментозные передозировки обычно сопровождаются яркой симптоматикой с постепенным нарастанием признаков при неоказании медицинской помощи. Если при хронических формах интоксикаций (систематическое попадание вредных веществ в организм) трансформация в острую форму возникает довольно редко, то острые, стремительно нарастающие симптомы, частое явление в токсикологической практике. Симптомы острой интоксикации можно условно поделить на несколько периодов.

I стадия

После попадания яда или другого отравляющего вещества в организм наблюдаются следующие симптомы:

• эмоциональное возбуждение;
• учащенное дыхание;
• нарушение сердечных ритмов;
• повышение артериального давления (более 140/90 мм.рт.ст.);
• головокружение;
• спутанность сознания;
• сухость во рту, сильная тошнота, рвота;
• судорожный синдром.

II стадия

Некоторые виды интоксикации имеют продолжение по нарастанию симптомов. Нарастание симптомом при неоказании помощи пациенту сопровождается присоединением следующих симптомов:

• отсутствие рефлексов (пациент не реагирует на свет, щипок, укол);
• выступание пота;
• цианоз;
• посинение носогубного треугольника у детей;
• снижение артериального давления;
• снижение сердечных ритмов;
• потеря сознания.

Обычно на этой стадии наступает клиническая смерть пациента. Действия врачей направлены на сохранение органных функций, удаление токсических компонентов из организма (перитонеальный диализ, гемодиализ, переливание крови, промывание кишечника и желудка, введение растворов для восстановления электролитного баланса). При угнетении сердечной деятельности назначают реанимационные сердечные гликозиды по типу Дигоксина для усиления сократительной способности миокарда.

Диагностические мероприятия

Диагностика экзогенных интоксикаций заключается в определении степени токсического поражения организма, исключении других типов интоксикаций по этиологии. В комплекс диагностических мероприятий включают:

• общетерапевтическое исследование жалоб;
• визуальный осмотр пациента;
• сбор и изучение клинического анамнеза;
• общетерапевтическая пальпация;
• аускультация легочных отделов, сердечного ритма;
• измерение артериального давления и частоты пульсации;
• измерение частоты дыхания;
• исследование глаз и глазного дна;
• определение рефлекторной чувствительности.

При помощи тест-полосок определяют наличие кетоновых тел в моче, психоактивных веществ. Быстро определяется тактика оказания первой помощи, которая включает в себя введение медикаментозных препаратов, установку искусственной вентиляции легких (аппарат ИВЛ), массаж сердца, установку воздуховода, отсасывание слизи через зонд, установленный в носовые ходы. Хроническая экзогенная интоксикация определяется аналогичным образом и варьируется от характера развития патологии (обострение, медленное течение).

Как лечить отравление?

Тактика лечения

Эффективность терапевтических мероприятий определяет успех всего лечения интоксикаций. Если в начальной стадии яд из организма был извлечен и были проведены профилактические мероприятия против поражения головного мозга, печени и почечных структур. Лечебный процесс заключается в следующих основных этапах:

• удаление еще не всосавшегося яда;
• удаление всосавшегося яда (антидотная терапия);
• оказание полного спектра лечебных мероприятия (включая реанимационные);
• устранение последствий интоксикации.

Своевременное лечение позволяет снизить риски серьезных осложнений со стороны нервной системы и жизненноважных органов. Иногда от скорости оказания первой помощи зависит жизнь пациента.

Промывание полости желудка

Антидотная терапия

При интоксикации организма тяжелыми солями или мышьяком используют антидот против металлов (высокие концентрации водного раствора сероводорода). Введение раствора производится постепенно около 100 мл перед промыванием полости желудка. Иногда этот раствор разводят в воде для промывания.

Попеременный диурез

Форсированный диурез необходим для удаления ядовитых веществ из организма. Обильную питьевую нагрузку комбинируют с назначением больших доз петлевых диуретиков. Эффективным считается ранняя стимуляция диуреза с одновременным потреблением жидкости до 5-10 л и Лазиксом, Фуросемидом в соответствующих дозировках. Мочегонные препараты вводят внутривенно.

Переливание крови

Лечение интоксикаций путем переливания крови рекомендуется при отравлении соединениями хлорированных углеводородов (например, четыреххлористый углерод), уксусом, этиловым или метиловым спиртами. Кровь выводят из лучевой артерии через артериопункцию и вливается через кубитальную вену. Важно, чтобы объем перелитой крови почти в 1,5-2 раза превышал объем крови реципиента. Одновременно вводят хлорид кальция (раствор 10%), для профилактики цитратного отравления и предупреждения ацидоза.

Перитонеальный диализ и гемодиализ

Перитонеальный диализ является простым и безопасным методом очищения крови от токсинов. Раннее очищение производится только при острых отравлениях различными веществами и осуществляется только в специализированных отделениях (токсикология, нефрологическое отделение, реанимация). Для систематического очищения крови при угнетении функции почек в брюшину вживляется стома для последующих подключений очистительной системы. Гемодиализ (аппарат искусственной почки) применяется на любой стадии лечения интоксикаций практически любого генеза. Противопоказанием к очищению крови таким способом относятся гипотония, нарушение свертываемости крови, внутрисосудистые кровотечения.

Важно! Любой способ устранения экзогенных интоксикаций путем парентерального доступа должен осуществляться специалистами в отделениях клинических больниц. Это необходимо для исключения присоединения инфекций и развития обширного сепсиса.

Методы детоксикации

Отравления пищевые

Отравление окисью углерода

Отравление димедролом.

Литература

Диагностика и доврачебная помощь при экзогенных отравлениях

Отравление - патологическое состояние, обусловленное воздействием ядов на организм. Причинами отравлений могут быть недоброкачественные пищевые продукты и ядовитые растения, различные химические вещества, применяемые в быту и на производстве, лекарственные препараты и т.д. Яды оказывают на организм местное и общее воздействие, которое зависит от характера яда и пути его попадания в организм.

Пути поступления: ингаляционный, энтеральный, парентеральный и перкутанный (чрезкожный). Скорость и тяжесть развития интоксикации зависят от пути поступления яда, его количества, физико-химических свойств, возраста, пола, состояния питания, степени наполнения желудка, моторики кишечника, адаптации к яду и иммунитета пациента, температуры и влажности окружающей среды, атмосферного давления и др.

Яды могут оказывать на организм преимущественно местное (раздражающее, прижигающее), рефлекторное и резорбтивное действие. Большинство ядов оказывает избирательное повреждающее действие на отдельные органы и системы. В силу "избирательной токсичности" выделяются следующие группы ядов: кардиотропные, психотропные, нефро - и гепатотропные, гематотропные, легочные и желудочно-кишечные.

Различают умышленные и случайные отравления.

Поступив в кровь, яд распространяется по водным пространствам, распределяется в излюбленных органах и биотрансформируется. В результате нередко попавшее в организм вещество теряет токсические свойства. Однако превращение некоторых ядов происходит по типу "летального синтеза, то есть с образованием более токсичных, чем первоначальный яд, продуктов. К ядам "летального синтеза" относятся: этанол, метанол, этиленгликоль, анилин, ФОБ, дихлорэтан, трилен, четыреххлористый углерод и др.

экзогенное отравление доврачебная помощь

Ядовитые вещества или их метаболиты выделяются всеми органами, обладающими внешнесекреторной функцией. Большинство чужеродных веществ выводится почками, кишечником. Некоторые выделяются с выдыхаемым воздухом (легкими), кожей, со слюной, с потом, молоком матери.

В клинической картине отравлений выделяются:

1. Токсикогенная стадия соответствует периоду циркуляции яда в крови. Она характеризуется наиболее яркими проявлениями специфических изменений в организме, вызванных ядом (делирий, кома, экзотоксический шок, аритмии, токсический отек легких и др.). В свою очередь, эта стадия слагается из двух фаз: резорбции (всасывания) и элиминации (выделения) яда.

2.Для соматогенной стадии типично отсутствие четких признаков токсикологической специфичности. Она начинается с момента исчезновения яда из крови. Это стадия осложнений отравления (токсической энцефалопатии, острой почечной или печеночно-почечной недостаточности, синдрома позиционного сдавления, пневмонии, сепсиса и др.).

Клинические синдромы:

1.болевой синдром - возникает под действием раздражающих и прижигающих ядов (кислоты, щелочи);

2.синдром нарушения кровообращения - возникают коллаптоидные состояния (препараты, снижающие артериальное давление);

.нарушение транспортной функции крови

-образование карбоксигемоглобина при отравлении угарным газом,

-гемолиз эритроцитов при отравлении уксусной кислотой,

-отек легких при отравлении боевыми газами;

4.нарушение функции центральной нервной системы

-психотические состояния (возбуждение или торможение),

-галлюцинации (наркотики, димедрол, клофеллин, тетраэтилсвинец - бензин),

помрачение сознания - от оглушенности до коматозных состояний, отек головного мозга,

судороги,

гипертермия;

5.нарушение функции дыхания

-угнетение дыхания при применении терапевтических доз опиатов,

-подавление дыхания при наркотическом отравлении - наркокоме,

паралич дыхательных при применении или передозировке миорелаксантами;

6.нефротический синдром - проявление и развитие олиго - или анурии, гипергидратацией, азотистой интоксикацией, повышением калия - нефротоксические яды (соли тяжелых металлов, уксусная кислота);

7.синдром острой печеночной недостаточности - проявляется увеличением печени и ее болезненностью, желтушностью кожных покровов (соли тяжелых металлов, уксусная кислота).

Лечение проводится с учетом вида, пути поступления, стадии отравления, ведущих патологических синдромов, сопутствующей патологии.

Основные принципы оказания первой помощи.

1)максимально быстрое выведение яда из организма;

2)обезвреживание остающегося в организме яда с помощью противоядий (антидотов);

)борьба с нарушениями дыхания и кровообращения.

Программа лечения всегда индивидуальна, однако принципиальная схема его универсальна и состоит из следующих звеньев:

.Коррекция угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения.

2.Специфическая (антидотная) защита при установленном виде яда - введение противоядий.

.Прекращение действия яда на путях его внедрения в организм, путем его выведения, проводим промывание желудка одним из способов (См. гл.18)

.Промывание кишечника (См. гл.18), энтеросорбция.

.Детоксикационная терапия (форсирование диуреза, гемодиализ, гемосорбция, лечебная гипервентиляция, гипербарическая оксигенация).

.Нормализация гомеостаза, водно-электролитного и кислотно-основного состояний, белкового и газового обменов, гемопоэза, иммунного статуса.

.Патогенетическая и симптоматическая терапия, направленная на обеспечение нормального функционирования жизненно важных органов и систем.

.Профилактика и лечение осложнений.

.Реабилитация.

Методы детоксикации

При ингаляционном пути поступления яда в организм пораженного удаляют из загрязненной атмосферы (в случае необходимости используют противогаз или респиратор). При попадании яда на кожу с пораженного снимают одежду, осторожно (не размазывая и не растирая) удаляют яд с кожи с помощью тампонов, обмывают ее струей теплой (не горячей!) воды с мылом в течение 15-30 мин. При попадании яда внутрь обязательно экстренно проводится промывание желудка (ПЖ) до трехкратного получения чистых промывных вод.

Эффективность промывания желудка заметно снижается по мере увеличения срока, прошедшего с момента отравления. В первые 15-20 мин оно надежно прерывает развитие отравления, эффективно и в срок до 3-4 ч (время эвакуации содержимого желудка). Целесообразно проводить его и позже, так как часть яда может задержаться в складках слизистой оболочки желудка и на более длительный срок (при ОО замедляющими перистальтику желудочно-кишечного тракта и антихолинергическими средствами), а некоторые яды (метанол, барбитураты, ФОБ, анилин, амитриптилин, сердечные гликозиды, опиаты) выделяются в полость желудка на протяжении суток и больше. ПЖ следует проводить при отравлениях ядами коррозивного (местноповреждающего) действия, даже при кровавой рвоте. Оно всегда проводится после ликвидации угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения, купирования судорог, психомоторного возбуждения, болевого синдрома, введения антидотов (если установлен вид яда). После введения зонда в желудок необходимо обязательно убедиться, что зонд не попал в трахею (не слышны дыхательные шумы, нет кашля и приступа удушья, цианоза кожи и слизистых оболочек). С этой целью проводится проба с воздухом (вводится 20 см3 воздуха в зонд). Первую порцию промывных вод, а также желудочное содержимое необходимо направить на химико-токсикологическое исследование.

Специфическая (антидотная) терапия возможна только тогда, когда установлен вид яда, и в ранней (токсикогенной) фазе отравлений. При этом используются различные свойства противоядий: инактивирующее влияние яичного белка, сорбентов на физико-химическое состояние токсического вещества в пищеварительном тракте; специфическое физико-химическое взаимодействие.

Различают:

химическую - а) к энтеральным относятся активированный уголь, танин - готовят кашицу, дают больному ее съесть и через 30 минут промывают желудок или дают рвотные средства; в) к парентеральным относятся унитиол, тиосульфат натрия.

-биологическую - этанол, налорфин;

фармакологическую - применение официальных антидотов.

Очищение желудочно-кишечного тракта .

.Промывание желудка одним из двух способов:

беззондовым - если больной в сознании и адекватен - выпивается большое количество воды (6-8 стаканов залпом, большими глотками), затем раздражаем, надавливая на корень языка шпателем, или сам пациент надавливает пальцами, вызывая рвоту ("ресторанно-стаканный способ"), промывают до чистых промывных вод;

-зондовым - существует 2 метода: пероральный и назогастральный, противопоказаний для этого способа не существует. Примечание: осторожно вводить зонд больным, принявшим яды, вызывающие деструкцию тканей - кислоты, щелочи.

2.Очистительные и сифонные клизмы ставятся по общепринятым методикам. Наиболее надежным способом очищения кишечника от токсических веществ является кишечный лаваж (КЛ), который позволяет непосредственно очистить от яда тонкий кишечник, особенно при запоздалом промывании желудка. Для выполнения КЛ больному через нос вводят в желудок двухканальный силиконовый зонд (длиной около 2 м) со вставленным в него металлическим мандреном. Затем под контролем гастроскопа зонд проводят дальше, на 30-60 см, после чего мандрен извлекают. Через отверстие перфузионного канала, вводят специальный солевой раствор около 30 л раствора. Через 10-20 мин по аспирационному каналу начинают оттекать промывные воды, а с ними и кишечное содержимое. Через 0,5-1,5 ч по дренажу, введенному в прямую кишку, обычно появляется жидкий стул, в котором, как и в промывных водах, оттекающих по аспирационному каналу зонда, обнаруживается токсическое вещество. Для полного очищения кишечника, о чем можно судить по отсутствию яда в последних порциях промывных вод.

Метод форсированного диуреза . Основным достаточно универсальным способом консервативного лечения отравлений служит форсированный диурез (ФД), основанный на применении мочегонных средств, позволяющих в 5-10 раз ускорить выведение токсических веществ из организма.

Методика ФД предусматривает три последовательных этапа:

-внутривенное введение диуретика;

заместительную терапию, путем введения электролитов.

ФД противопоказан при отравлении, осложненном острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, застойная сердечная недостаточность), при нарушении функции почек с олигурией или анурией. Эффективность ФД несколько снижена у больных старше 50 лет.

Лечебная гипервентиляция. Для усиления естественных процессов детоксикации при отравлениях токсическими веществами, которые в значительной степени удаляются из организма через легкие (сероуглерод, хлорированные углеводороды, угарный газ), показана лечебная гипервентиляция (перевод больного на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с минутный объем дыхания в 1,3-1,5 раза выше возрастной нормы).

Гипербарическая оксигенация (ГБО) - метод лечения кислородом под повышенным давлением, является патогенетически обоснованным и играет роль специфического (антидотного) в терапии больных с ОО угарным газом, сероводородом, цианидами, четыреххлористым углеводородом. За 1-1,5 ч сеанса ГБО концентрация карбоксигемоглобина в крови снижается более чем в 2 раза.

Перитонеальный диализ основан на использовании брюшины, имеющей достаточно большую поверхность, в качестве полупроницаемой мембраны. По скорости очищения крови от токсических веществ он не уступает, а даже несколько превосходит ФД и может применяться вместе с ним. Преимуществом ПД перед другими методами детоксикации является возможность его применения в условиях любого хирургического стационара даже при острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапсе, экзотоксическом шоке), техническая простота, а также высокая эффективность при отравлениях ядами, прочно связывающимися с белками плазмы и депонирующимися в жировой ткани.

Методы ПД:

непрерывный (через два катетера) - специальный стерильный диализирующий раствор (жидкость) подается через один катетер, а выводится через другой.

-прерывистый (фракционный) - через фистулу (катетер), специально вшитую в брюшную полость, брюшная полость заполняется 2 л диализата и заменяется через 20-30 минут. Необходимо подогревать диализирующий раствор до 37°С, а при гипотермии у больного - до 39-40 "С и проводить строгий учет количества введенной и выведенной жидкости во избежание гипергидратации. Продолжительность ПД индивидуальна и зависит от динамики клинической картины отравления и обнаружения токсического вещества в удаленной из брюшной полости жидкости.

Гемосорбция - метод детоксикации, при котором проводят перфузию крови через детоксикатор (специальную колонку с активированным углем), токсины осаждаются на поверхности детоксикатора и очищенная кровь вводится снова пациенту.

Гемодиализ - метод заключается в использовании аппарата искусственной почки.

Все больные ОО обязательно должны наблюдаться и лечиться в условиях токсикологического отделения или если нет профильного отделения, то в условиях любого стационара.

Отравления пищевые

Пищевые отравления начинаются остро - через несколько часов после еды появляются тошнота, резкая слабость, чувство распирания и боль в подложечной области; вскоре присоединяется обильная рвота, которая приносит больному некоторое облегчение. Рвота сочетается с поносом. Стул частый, обильный, жидкий, иногда с примесью слизи, может сопровождаться схваткообразными болями в животе. Нередко наблюдаются повышение температуры, головная боль, ломота в теле.

Неотложная помощь:

-промыть желудок до полного очищения от остатков пищи, т.е. до чистых промывных вод, после следует дать солевое слабительное.

-больного уложить в постель, поместить на живот грелки, при болях по назначению врача можно дать спазмолитики;

При пищевых отравлениях в первые 1-2 дня больному рекомендуют воздержаться от еды: можно давать негорячий чай. В дальнейшем пищевой режим постепенно расширяется по указанию врача.

Отравление алкоголем.

При отравлении алкоголем (наркотическим ядом) наблюдаются различные степени расстройства сознания вплоть до развития комы. Изо рта и от рвотных масс - характерный запах алкоголя.

Зрачки вначале узкие, реакция их на свет и роговичный рефлекс сохранены, при более глубокой интоксикации зрачки широкие, реакция на свет и роговичный рефлекс отсутствует. Отмечается глубокое дыхание, частый пульс, при тяжелой интоксикации падение артериального давления.

Неотложная помощь:

-промыть желудок;

-по назначению врача провести один из методов детоксикации (форсированный диурез, гемодиализ, гемосорбция);

для предупреждения западания языка и асфиксии на язык больного, находящегося в алкогольной коме, накладывают языкодержатель.

Отравление окисью углерода

Окись углерода (СО) содержится в угарном, светильном, генераторном газах и занимает первое место среди ингаляционных бытовых отравлениях.

Токсическое действие окиси углерода обусловлено его высоким сродством с железом гемоглобина. Окись углерода замещает кислород в соединении с гемоглобином образуя патологическое соединение карбоксигемоглобин, неспособный переносить кислород.

В клинике выделяют 3 степени:

.легкая - характеризуется симптомами поражения центральной нервной системы: шум в ушах, головная боль опоясывающего характера ("симптом обруча"), головокружение, тошнота, рвота, резкая слабость. Больные жалуются на затруднение дыхания, першение в горле, сухой кашель.

2.Средняя - присоединяется одышка, лицо гиперемировано, больной возбужден или оглушен, появляются патологические рефлексы, зрачки сужены (миоз) или ассиметричны (анизокория). Возможны кратковременная потеря сознания или развитие комы.

.Тяжелая - кома, судороги, кожа синюшно-алая. Характерно патологическое дыхание Куссмауля, вплоть до апноэ. Возможно развитие отека легких. В крови развивается метаболический ацидоз.

Первая помощь:

-немедленно вывести (вынести) пострадавшего из зараженной атмосферы;

-по назначению врача провести лечебную гипервентиляцию или гипербарическую оксигенацию, при показаниях - искусственное дыхание, включая аппаратное;

антидотом является метиленовый синий, который вводится внутривенно в виде препарата хромосмона (раствора метиленового синего в глюкозе в ампулах) в количестве 50-100 мл;

также проводится симптоматическое лечение - купирование судорог, отека легких.

Отравления уксусной эссенцией

Широкое применение этих веществ на производстве и в быту обусловило возросшую частоту отравлений ими. Диагностика данного отравления несложна, потому что всегда имеется характерный запах уксусной эссенции. Как правило, симптомы отравления проявляются в течение первого часа после контакта с ядом: слюнотечение, рвота, понос, сужение зрачков; затем развивается удушье в результате спазма бронхов и резкого усиления секреции бронхиальных желез. Ожог сопровождается нарушением глотания и резкой болью во рту и по ходу пищевода. В поздних стадиях отравления возникает паралич мускулатуры, в том числе дыхательной, что ведет к смерти от асфиксии.

Симптомы отравления обусловлены ожогом слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани, пищевода, желудка и общей интоксикацией в результате всасывания уксусной эссенции. Всасывание кислоты ведет к гемолизу, поражению печени и выраженному ацидозу. Моча в первые же минуты отравления, вследствие примеси продуктов распада эритроцитов приобретает вишневый цвет. Может развиться анурия.

Неотложная помощь:

промывание желудка, которое следует проводить в первые 1-2 часа после приема эссенции, для промывания используют толстый зонд, обильно смазанный вазелиновым или растительным маслом, холодную воду (12-15 л и более) (См. гл.18). Примечание: нельзя промывать используя щелочь, образующиеся при их взаимодействии углекислый газ, резко растягивая желудок, провоцирует болевой синдром или рефлекторную остановку сердца, а также может вызвать разрыв желудка.

-по назначению врача введение наркотических анальгетиков, дать выпить одну столовую ложку новокаина, анестезина, атропина;

-для борьбы с ацидозом вводят внутривенно капельно раствор гидрокарбоната натрия. Питание проводится парентерально.

при асфиксии вводят препараты, расширяющие бронхи, если не помогает, то проводят трахеостомию.

При отравлении щелочами клинические проявления и неотложная помощь сходна с отравлением уксусной эссенцией.

Отравления снотворными из группы барбитуратов

Отравления снотворными из группы барбитуратов наблюдаются наиболее часто.

В клинике выделяют 4 основных синдромов:

.нарушение дыхания;

2.нарушение функции ЦНС;

.нарушение функции ССС;

.нарушение функции почек;

Различают 3 стадии:

.через 30-60 минут после приема большой дозы снотворного появляются сонливость, слабость, пошатывание, нарушается речь, зрачки становятся узкими;

2.в дальнейшем наступают глубокий сон - поверхностная кома, ослабление сухожильных рефлексов, брадипноэ, цианоз кожных покровов.

.глубокая кома, арефлексия, редкое дыхание, цианоз, снижение давления, температуры, развитие олигурии вплоть до анурии.

Неотложная помощь:

-промывание желудка, очистительная клизма, активированный уголь;

-при коме с нарушением дыхания - искусственное дыхание;

по назначению врача для удаления всосавшегося яда применяют форсированный диурез;

симптоматическое лечение.

Отравление димедролом

Симптомы отравления могут появиться через 10 минут - 1,5 часа после приема препарата: вялость, сонливость, пошатывание, бессвязная речь. Оглушенность может смениться двигательным и психическим возбуждением с галлюцинациями; затем наступает сон, который длится 10-12 часов. Отмечаются покраснение лица и туловища, сухость кожи, видимых слизистых оболочек, дыхание и пульс учащаются. Тяжелые отравления ведут к коме.

Неотложная помощь:

-промывание желудка с последующим введением солевого слабительного;

-очистительная клизма;

кислородотерапия.

по назначению врача парентерально вводят жидкость и применяют форсированный диурез;

при судорогах проводится противосудорожная терапия.

1.Ленюшкин, А.И. Руководство для сестер детских хирургических отделений / А.И. Ленюшкин, Л.М. Рошаль. - Л.: Медицина, 1978. - 303 с. - (БСМ. Б-ка среднего медработника).617-053.2 Л-46 Аб/науч

2.Линева, О.И. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии: руководство / О.И. Линева, С.И. Двойников, Т.А. Гаврилова. - Самара: Перспектива, 2000. - 416 с.618 Л-591 Аб/уч1, Аб/науч

3.Лычев, В.Г. Основы сестринского дела в терапии: учебное пособие / В.Г. Лычев, В.К. Карманов. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2006. - 512 с. - (Медицина для Вас).616 Л-889 Аб/уч1, Аб/науч

4.Лютикова, О.К. Сестринское дело в педиатрии: учебное пособие для студентов медицинских училищ и колледжей / О.К. Лютикова. - М.: АНМИ, 2005. - 399 с. - (Сестринское дело).616-053.2 Л-961 Аб/науч*