Z.K. Zeynulina

GKP sur la polyclinique REM City n ° 4, pédiatre

La survenue généralisée de la pneumonie aiguë pose un grand danger pour les enfants. Diagnostic correct en temps opportun de la pneumonie aiguë chez les enfants, évaluation de la gravité de la maladie en tenant compte des maladies concomitantes, le choix correct de l'antibiothérapie permet aux enfants de se remettre complètement de la pneumonie, de réduire les complications et la mortalité par pneumonie.

Bibliographie: 5.

Mots clés: enfants, pneumonie, étiologie, antibiotiques.

La pneumonie est un groupe de maladies infectieuses aiguës (processus infectieux), d'étiologie, de pathogenèse et de morphologie différentes, caractérisées par des lésions des parties respiratoires des poumons avec la présence obligatoire d'une exsudation intraalvéolaire.

Chaque année en Russie, 1,5 million de personnes contractent une pneumonie et le diagnostic correct est posé chez 1/3 des patients (3).

La pneumonie aiguë (PA) est une maladie respiratoire aiguë avec des manifestations locales dans les poumons, confirmées par radiographie.

Tendances actuelles de la pneumonie aiguë (5):

Augmentation de la fréquence des microorganismes intracellulaires;

Hyper- (56%) et sous-diagnostics (33%);

Préférence pour la prise de médicaments antibactériens à l'intérieur;

Des traitements antibiotiques plus courts;

Refus de fluides intraveineux et de gamma globuline;

Caractère inapproprié de la physiothérapie.

La classification de la pneumonie aujourd'hui (2):

Sous forme - focale, focale-confluente, croupale, segmentaire, interstitielle;

Par le lieu d'apparition et l'étiologie - acquis dans la communauté, nosocomiale, périnatale, avec déficit immunitaire, atypique, dans le contexte de la grippe, aspiration;

En aval - aiguë jusqu'à 6 semaines, prolongée en l'absence d'autorisation dans la période de 6 semaines à 8 mois;

Par la présence de complications - simples, compliquées.

Critères pour le diagnostic de la pneumonie: violation conditions générales, augmentation de la température corporelle, toux, essoufflement de gravité variable, changements physiques caractéristiques des poumons. La confirmation radiographique est basée sur l'identification des modifications infiltrantes sur la radiographie. Dans la pathogenèse du développement de la pneumonie, les facteurs suivants sont d'une grande importance:

la microaspiration de la sécrétion nasopharyngée survient chez 70% des individus en bonne santé (autonettoyage altéré);

inhalation d'aérosol avec des microorganismes: 60% des enfants d'âge préscolaire et 30% des écoliers et des adultes sont porteurs de pneumocoque;

20 à 40% des enfants d'âge préscolaire sont porteurs de l'hémophilus influenzae;

il peut y avoir une propagation hématogène de l'infection et une propagation directe de l'infection à partir des organes voisins.

Étalon d'or du diagnostic clinique (4):

Augmentation de la température corporelle;

Essoufflement (jusqu'à 2 mois - 60; 2 - 12 mois - 50; 1 - 5 ans - 40);

Symptômes auscultatoires et de percussion locaux;

Leucocytose dans l'analyse du sang périphérique;

Changements aux rayons X;

Toxicose.

Une fois le diagnostic posé, le choix de l'antibiotique initial est important (1).

Le choix de l'antibiotique initial dépend de la situation clinique, du spectre antimicrobien de l'antibiotique sélectionné, des résultats de la bactérioscopie des frottis d'expectoration, de la pharmacocinétique du médicament antimicrobien, de la gravité de l'évolution de la pneumonie, de la sécurité et du coût du médicament, du spectre de l'action antibactérienne, y compris les agents pathogènes potentiels, efficacité clinique et microbiologique prouvée, facilité d'utilisation accumulation au centre de l'inflammation, bonne tolérance et sécurité, prix abordable.

De 1 à 6 mois. L'hospitalisation est obligatoire!

Pneumonie «typique»: amoxicilline, amoxicilline / clavulanate, ampicilline / sulbactam, céphalosporines de 3e génération.
Pneumonie "atypique" - macrolides.

Pneumonie légère chez les enfants de 6 mois à 6 ans

médicaments de choix: amoxicilline, macrolides, médicaments alternatifs amoxicilline / clavulanate, céfuroxime axétil Plus de 7 ans amoxicilline, macrolides.

Il est possible de passer aux antibiotiques oraux lorsque

normalisation stable de la température, réduction de l'essoufflement et de la toux, réduction de la leucocytose et de la neutrophilie sanguine (5 à 10 jours de traitement).

Avec une dynamique clinique positive claire, une radiographie de contrôle à la sortie n'est pas nécessaire, mais il est nécessaire de réaliser un contrôle radiographique en ambulatoire à 4-5 semaines.

Les indications pour la poursuite de l'antibiothérapie ne sont pas: état subfébrile, toux sèche, persistance d'une respiration sifflante dans les poumons,

accélération de l'ESR, faiblesse gardée, transpiration, préservation des modifications résiduelles sur la radiographie (infiltration, renforcement du motif)

Le traitement est considéré comme inefficace si aucune amélioration n'est notée dans les 24 à 48 heures: il y a une augmentation des signes d'insuffisance respiratoire; baisse de la pression systolique, ce qui indique le développement d'un choc infectieux; une augmentation de la taille de l'infiltration pneumonique de plus de 50% par rapport aux données initiales; l'apparition d'autres manifestations de défaillance d'organe. Dans ces cas, il est nécessaire de passer à un AB alternatif et de renforcer le support fonctionnel des organes et des systèmes.

Erreurs d'antibiothérapie: prise de gentamicine, cotrimoxazole, ampicilline par voie orale et antibiotiques en association avec la nystatine, changement fréquent d'antibiotiques pendant le traitement,

poursuite de l'antibiothérapie jusqu'à la disparition complète de tous les paramètres cliniques et biologiques (2,3).

Conditions d'hospitalisation (3):

L'âge de l'enfant est inférieur à 2 mois. indépendamment de la gravité et de l'étendue du processus

Âge jusqu'à 3 ans avec une nature lobaire de lésions pulmonaires

Âge jusqu'à 5 ans avec lésion de plus d'un lobe du poumon

Leucopénie< 6 тыс., лейкоцитоз > 20 mille

Atélectasie

Localisation défavorable (C4-5)

Enfants atteints d'encéphalopathie sévère de toute genèse

Enfants dans la première année de vie atteints d'infections intra-utérines

Enfants atteints de malformations congénitales, en particulier du cœur

Enfants atteints d'asthme bronchique concomitant, de diabète sucré, de CVS, de maladies rénales, d'hématologie oncologique

Enfants issus de mauvaises conditions sociales

Absence de garantie de mise en œuvre des mesures médicales à domicile

Une indication directe d'hospitalisation est l'évolution toxique de la pneumonie: essoufflement supérieur à 60 par minute pour les enfants en première année de vie et supérieur à 50 par minute pour les enfants de plus d'un an; rétraction de l'espace intercostal et en particulier de la fosse jugulaire pendant la respiration; respiration gémissante, rythme respiratoire perturbé; signes d'insuffisance cardiaque aiguë; hyperthermie intraitable; troubles de la conscience, convulsions.

Pneumonie compliquée: toxicose pneumonique de gravité variable; pleurésie; destruction pulmonaire, abcès pulmonaire; pneumothorax; pyopneumothorax.

Conclusions: Au cours des 3 dernières années, les pédiatres ont effectué une détection précoce de la pneumonie aiguë et une hospitalisation en temps opportun dans les sites pédiatriques. Après la sortie de l'hôpital, des mesures de rééducation et un examen médical sont effectués. Il n'y a pas eu une seule issue fatale. ils ont été diagnostiqués tôt et ont reçu un traitement adéquat.

En hiver, avec l'arrivée du froid, le risque de maladies du haut et du bas voies respiratoires: pneumonie, amygdalite, trachéite.

La pneumonie est aujourd'hui l'une des maladies les plus courantes. Malgré les succès thérapie médicamenteuse, la pneumonie est toujours considérée comme dangereuse, et parfois même maladie mortelle... Les patients atteints de pneumonie représentent un pourcentage important de ceux qui recherchent une aide médicale dans les polycliniques, les services thérapeutiques et pulmonaires des hôpitaux, ce qui est associé à une morbidité élevée, en particulier lors d'une épidémie de grippe et d'épidémies de maladies respiratoires aiguës.

Il s'agit d'une maladie infectieuse aiguë, principalement d'étiologie bactérienne (virale), caractérisée par des lésions focales des parties respiratoires des poumons, la présence d'une exsudation intraalvéolaire, détectée par un examen physique et instrumental, exprimée à divers degrés de réaction fébrile et d'intoxication.

Une maladie pulmonaire inflammatoire peut être suspectée si les symptômes suivants sont présents:

• Fièvre (augmentation de la température au-dessus de 38 degrés);
• Intoxication, malaise général, diminution de l'appétit;
• Douleur lors de la respiration du côté du poumon affecté, aggravée par la toux (lorsque la plèvre est impliquée dans le processus d'inflammation);
• Toux sèche ou flegmatique;
• Dyspnée.

Le diagnostic est posé par un médecin. Il est important de consulter un médecin le premier jour de la maladie. La radiographie thoracique, la tomodensitométrie, les données auscultatoires aident à diagnostiquer le médecin. Le choix du traitement médicamenteux est strictement individuel, en fonction de l'agent causal présumé de la maladie. Le traitement de la pneumonie est effectué en ambulatoire ou en hospitalisation, selon la gravité de la maladie. Le médecin détermine les indications d'hospitalisation.

L'urgence du problème de la pneumonie

Le problème du diagnostic et du traitement de la pneumonie est l'un des plus urgents de la pratique thérapeutique moderne. Au cours des 5 dernières années seulement, le taux d'incidence a augmenté de 61% au Bélarus. La mortalité par pneumonie, selon différents auteurs, varie de 1 à 50%. Dans notre république, le taux de mortalité a augmenté de 52% en 5 ans. Malgré le succès impressionnant de la pharmacothérapie, le développement de nouvelles générations de médicaments antibactériens, la proportion de pneumonie dans la structure de la morbidité est assez élevée. Ainsi, en Russie, chaque année, plus de 1,5 million de personnes sont observées par des médecins pour cette maladie, dont 20% sont hospitalisées en raison de la gravité de la maladie. Parmi tous les patients hospitalisés présentant une inflammation bronchopulmonaire, à l'exclusion des infections virales respiratoires aiguës, le nombre de patients atteints de pneumonie dépasse 60%.

Dans les conditions modernes d'une approche «économique» du financement des soins de santé, l'utilisation la plus rapide des fonds budgétaires alloués est de la plus haute priorité, ce qui prédétermine le développement de critères et d'indications clairs pour l'hospitalisation des patients atteints de pneumonie, l'optimisation de la thérapie afin d'obtenir un bon résultat final à moindre coût. Sur la base des principes de la médecine factuelle, il nous semble important de discuter de ce problème en relation avec le besoin urgent d'introduire dans la pratique quotidienne des critères clairs pour l'hospitalisation des patients atteints de pneumonie, ce qui faciliterait le travail du thérapeute de district, économiserait des fonds budgétaires et prédirait en temps opportun les résultats possibles de la maladie.

La mortalité par pneumonie est aujourd'hui l'un des principaux indicateurs des activités des établissements médicaux. Une diminution constante de cet indicateur est demandée aux organisateurs de soins et aux médecins, malheureusement, sans tenir compte des facteurs objectifs menant au décès dans différentes catégories de patients. Chaque décès par pneumonie est discuté lors de conférences cliniques et anatomiques.

Pendant ce temps, les statistiques mondiales indiquent une augmentation de la mortalité par pneumonie, malgré le succès de son diagnostic et de son traitement. Aux États-Unis, cette pathologie se classe au sixième rang dans la structure de la mortalité et est la cause la plus fréquente de décès par maladies infectieuses. Plus de 60 000 issues mortelles de la pneumonie et de ses complications sont enregistrées chaque année.

Il faut supposer que dans la plupart des cas, la pneumonie est une maladie grave et grave. La tuberculose et le cancer du poumon sont souvent cachés sous son masque. L'étude des protocoles d'autopsie des morts de pneumonie pendant 5 ans à Moscou et à Saint-Pétersbourg a montré que le diagnostic correct dans le premier jour après l'admission à l'hôpital a été établi chez moins d'un tiers des patients, au cours de la première semaine - 40%. Au premier jour d'hospitalisation, 27% des patients sont décédés. La coïncidence des diagnostics cliniques et pathoanatomiques a été notée dans 63% des cas, le sous-diagnostic de pneumonie était de 37%, et le surdiagnostic était de 55% (!). On peut supposer que le taux de détection de la pneumonie au Bélarus est comparable à celui des plus grandes villes russes.

Peut-être la raison de ces chiffres déprimants est-elle le changement au stade actuel de «l'étalon-or» dans le diagnostic de la pneumonie, qui comprend un début aigu de la maladie avec fièvre, toux avec crachats, douleur thoracique, leucocytose, moins souvent leucopénie avec déplacement neutrophile dans le sang, infiltrat détectable radiographiquement dans le tissu pulmonaire qui n’était pas définie auparavant. De nombreux chercheurs notent également l'attitude formelle et superficielle des médecins à l'égard du diagnostic et du traitement d'une maladie "connue depuis longtemps et bien étudiée" telle que la pneumonie.

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Sur le problème du diagnostic et du traitement de la pneumonie

Pneumonie d'origine communautaire chez l'enfant: caractéristiques cliniques, biologiques et étiologiques

Académie médicale d'État d'Orenbourg

Pertinence. Les maladies respiratoires occupent une des premières places dans la structure de la morbidité et de la mortalité infantiles. La pneumonie joue un rôle important parmi eux. Cela est dû à la fois à la fréquence élevée des lésions des voies respiratoires chez les enfants et à la gravité du pronostic de nombreuses pneumonies diagnostiquées tardivement et non traitées. Dans la Fédération de Russie, l'incidence de la pneumonie chez les enfants est de l'ordre de 6,3 à 11,9%. L'une des principales raisons de l'augmentation du nombre de pneumonie est un niveau élevé d'erreurs diagnostiques et un diagnostic tardif. La proportion de pneumonie, dans laquelle le tableau clinique ne correspond pas aux données radiologiques, a considérablement augmenté et le nombre de formes à faible symptôme de la maladie a augmenté. Il existe également des difficultés dans le diagnostic étiologique de la pneumonie, car au fil du temps, la liste des agents pathogènes est élargie et modifiée. Plus récemment, la pneumonie communautaire était principalement associée à Streptococcus pneumoniae. Actuellement, l'étiologie de la maladie s'est considérablement étendue, et en plus des bactéries, elle peut également être représentée par des agents pathogènes atypiques (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), des champignons, ainsi que des virus (grippe, parainfluenza, métapneumovirus, etc.), le rôle de ces derniers est particulièrement important chez les enfants de moins de 5 ans ans 4. Tout cela conduit à une correction intempestive du traitement, à une aggravation de l'état du patient, à la nomination de drogues, ce qui affecte finalement le pronostic de la maladie. Ainsi, malgré une étude suffisamment détaillée du problème de la pneumonie chez l'enfant, il est nécessaire de clarifier les caractéristiques cliniques actuelles de la pneumonie, pour étudier l'importance de divers agents pathogènes, y compris les virus pneumotropes, dans cette maladie.

But de l'étude: identification des caractéristiques cliniques, de laboratoire et étiologiques modernes de l'évolution de la pneumonie chez les enfants. Matériaux et méthodes. Un examen complet a été réalisé sur 166 enfants atteints de pneumonie communautaire âgés de 1 à 15 ans, traités dans le service pulmonaire de l'hôpital pour enfants GAUZ «Children's City Clinical Hospital» d'Orenbourg. Parmi les enfants interrogés, il y avait 85 garçons (51,2%) et 81 filles (48,8%). Tous les patients ont été divisés en 2 groupes selon les formes morphologiques de pneumonie (patients avec pneumonie focale et pneumonie segmentaire) et en 4 groupes par âge - jeunes enfants (1 à 2 ans), enfants d'âge préscolaire (3 à 6 ans), écoliers plus jeunes (7 - 10 ans) et étudiants plus âgés (11 - 15 ans). Tous les patients ont subi l'examen suivant: test sanguin clinique, analyse d'urine générale, test sanguin biochimique pour déterminer le niveau de protéine C-réactive (CRP), radiographie pulmonaire, examen microscopique et bactériologique des expectorations pour la flore et la sensibilité aux antibiotiques. Pour identifier les virus respiratoires et S.pneumoniae, 40 patients ont subi une étude d'aspiration trachéobronchique par la méthode de réaction en chaîne par polymérase (PCR) en temps réel afin de détecter l'acide ribonucléique (ARN) du virus respiratoire syncytial, rhinovirus, métapneumovirus, virus parainfluenza 1, 2, 3, 4 types, adénovirus d'acide désoxyribonucléique (ADN) et pneumocoque. Les données obtenues lors de l'étude ont été traitées à l'aide du logiciel STATISTICA 6.1. Au cours de l'analyse, le calcul des statistiques élémentaires, la construction et l'analyse visuelle des champs de corrélation de la connexion entre les paramètres analysés ont été effectués, la comparaison des caractéristiques de fréquence a été réalisée en utilisant les méthodes non paramétriques chi-carré, chi-carré avec correction de Yates, méthode exacte de Fisher. La comparaison des indicateurs quantitatifs dans les groupes d'étude a été réalisée en utilisant le test t de Student avec une distribution normale de l'échantillon et le test Wilcoxon-Mann-Whitney U avec une distribution non normale. La relation entre les caractères quantitatifs individuels a été déterminée par la méthode de corrélation de rang de Spearman. Les différences de valeurs moyennes et les coefficients de corrélation ont été considérés comme statistiquement significatifs à un niveau de signification de p 9 / l, segmentaire - 10,4 ± 8,2 x 10 9 / l.

Dans le groupe pneumonie segmentaire, la valeur ESR était plus élevée que dans la pneumonie focale - 19,11 ± 17,36 mm / h contre 12,67 ± 13,1 mm / h, respectivement (p 9 / l à 7,65 ± 2,1x 10 9 / l (p

Liste des sources utilisées:

1. Pneumonie communautaire chez les enfants: prévalence, diagnostic, traitement et prévention. - M .: Mise en page originale, 2012 .-- 64 p.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Infections des voies respiratoires acquises dans la communauté. Un guide pour les médecins - M.: Premier MT, Our city, 2007. - 352 p.

Pneumonie hospitalière

Onglets principaux

INTRODUCTION

La pneumonie est actuellement un problème très urgent, car malgré le nombre sans cesse croissant de nouveaux médicaments antibactériens, un taux de mortalité élevé dû à cette maladie demeure. Actuellement, à des fins pratiques, la pneumonie est divisée en acquis communautaire et nosocomiale. Dans ces deux grands groupes, on distingue également l'aspiration et la pneumonie atypique (causée par des agents intracellulaires - mycoplasme, chlamydia, légionelle), ainsi que la pneumonie chez les patients atteints de neutropénie et / ou dans le contexte de divers déficits immunitaires.

La Classification statistique internationale des maladies prévoit la définition de la pneumonie uniquement sur la base de l'étiologie. Plus de 90% des cas de HP sont d'origine bactérienne. Les virus, les champignons et les protozoaires se caractérisent par une «contribution» minimale à l'étiologie de la maladie. Au cours des deux dernières décennies, il y a eu des changements importants dans l'épidémiologie de la HAP. Ceci est caractérisé par l'importance étiologique accrue d'agents pathogènes tels que mycoplasmes, légionelles, chlamydia, mycobactérie, pneumocystis et une augmentation significative de la résistance des staphylocoques, pneumocoques, streptocoques et haemophilus influenzae aux antibiotiques les plus largement utilisés. La résistance acquise des micro-organismes est largement due à la capacité des bactéries à produire des bêta-lactamases qui détruisent la structure des antibiotiques bêta-lactamines. Les souches nosocomiales de bactéries sont généralement très résistantes. En partie, ces changements sont associés à une pression sélective sur les micro-organismes des nouveaux antibiotiques à large spectre omniprésents. D'autres facteurs sont une augmentation du nombre de souches multi-résistantes et une augmentation du nombre de procédures diagnostiques et thérapeutiques invasives dans un hôpital moderne. Au début de l'ère des antibiotiques, lorsque seule la pénicilline était disponible pour le médecin, environ 65% de toutes les infections nosocomiales, y compris la HP, étaient dues à des staphylocoques. Implémentation en pratique clinique Les bétalactames résistantes à la pénicillinase ont diminué l'urgence de l'infection nosocomiale à staphylocoques, mais en même temps, l'importance des bactéries aérobies à Gram négatif a augmenté (60%), ce qui a déplacé les agents pathogènes à Gram positif (30%) et les anaérobies (3%). Depuis lors, les microorganismes Gram négatifs multi-résistants (aérobies du groupe intestinal et Pseudomonas aeruginosa) sont devenus l'un des agents pathogènes nosocomiaux les plus urgents. Actuellement, il y a une renaissance des micro-organismes Gram-positifs comme infections nosocomiales topiques avec une augmentation du nombre de souches résistantes de staphylocoques et d'entérocoques.

En moyenne, l'incidence de la pneumonie hospitalière (HP) est de 5 à 10 cas de la maladie pour 1000 patients hospitalisés, cependant, chez les patients sous ventilation mécanique, cet indicateur augmente de 20 fois ou plus. La mortalité en HAP, malgré les progrès objectifs de la chimiothérapie antimicrobienne, est maintenant de 33 à 71%. En général, la pneumonie nosocomiale (NP) représente environ 20% de toutes les infections nosocomiales et se classe au troisième rang après les infections des plaies et les infections des voies urinaires. La fréquence des augmentations de NP chez les patients qui sont à l'hôpital pendant une longue période; lors de l'utilisation de médicaments immunosuppresseurs; chez les personnes souffrant de maladies graves; chez les patients âgés.

ÉTIOLOGIE ET \u200b\u200bPATHOGÉNÈSE de la pneumonie hospitalière

Pneumonie hospitalière (nosocomiale, nosocomiale) (interprétée comme l'apparition après 48 heures ou plus à partir du moment de l'hospitalisation d'un nouvel infiltrat pulmonaire en combinaison avec des données cliniques confirmant son caractère infectieux (nouvelle vague de fièvre, crachats purulents, leucocytose, etc.) et à l'exclusion des infections, qui étaient en période d'incubation lorsque le patient a été admis à l'hôpital) est la deuxième cause de décès la plus fréquente et la plus importante dans la structure des infections nosocomiales.

Des études menées à Moscou ont montré que les plus fréquentes (jusqu'à 60%) agents pathogènes bactériens les pneumonies communautaires sont les pneumocoques, les streptocoques et les haemophilus influenzae. Moins fréquemment - staphylocoque, klebsiella, enterobacter, legionella. Chez les jeunes, la pneumonie est plus souvent causée par une monoculture de l'agent pathogène (généralement un pneumocoque) et chez les personnes âgées - par une association de bactéries. Il est important de noter que ces associations sont représentées par une combinaison de micro-organismes Gram-positifs et Gram-négatifs. La fréquence des mycoplasmes et des pneumonies à chlamydia varie en fonction de la situation épidémiologique. Les jeunes sont plus susceptibles de souffrir de cette infection.

Les infections des voies respiratoires se produisent lorsqu'au moins l'une des trois conditions suivantes est présente: violation des défenses de l'organisme, ingestion de micro-organismes pathogènes dans les voies respiratoires inférieures du patient en quantité dépassant les défenses de l'organisme, présence d'un micro-organisme très virulent.
La pénétration de micro-organismes dans les poumons peut être réalisée de différentes manières, notamment par microaspiration de sécrétions oropharyngées colonisées par des bactéries pathogènes, aspiration du contenu de l'œsophage / de l'estomac, inhalation d'un aérosol infecté, pénétration depuis une zone infectée éloignée par voie hématogène, pénétration exogène depuis une zone infectée (par exemple, la cavité pleurale) , infection directe des voies respiratoires chez les patients intubés par le personnel de l'USI ou, ce qui reste douteux, par transfert de tube digestif.
Toutes ces voies ne sont pas également dangereuses en termes de pénétration de l'agent pathogène. Parmi les voies possibles de pénétration de microorganismes pathogènes dans les voies respiratoires inférieures, la plus courante est la microaspiration de petits volumes de sécrétions oropharyngées précédemment infectées par des bactéries pathogènes. La microaspiration se produisant assez souvent (par exemple, la microaspiration pendant le sommeil est notée chez au moins 45% des volontaires sains), c'est la présence de bactéries pathogènes qui peuvent vaincre les mécanismes de défense des voies respiratoires inférieures qui joue un rôle important dans le développement de la pneumonie. Dans une étude, la contamination de l'oropharynx par des bactéries intestinales à Gram négatif (CGOB) a été rapportée relativement rarement (

Étude des facteurs contribuant au développement de la pneumonie communautaire et analyse d'un traitement efficace

Description: Ces dernières années, le nombre de patients atteints de pneumonie communautaire sévère et compliquée a augmenté. L'une des principales raisons de l'évolution sévère de la pneumonie est une sous-estimation de la gravité de la maladie lors de l'admission à l'hôpital en raison du mauvais tableau clinique, biologique et radiologique au cours de la période initiale de développement de la maladie. En Russie, le personnel médical participe activement à des conférences sur la prévention de la pneumonie.

Date du communiqué: 2015-07-25

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Chapitre 1 Qu'est-ce que la pneumonie communautaire?

1.6. Diagnostic différentiel

1.8. Thérapie antibactérienne

1.9. Traitement complexe de la pneumonie communautaire

1.10. Aspects socio-économiques

1.11. Mesures préventives

CHAPITRE 2. Analyse des données statistiques sur la pneumonie dans la ville de Salavat

Résultats des travaux effectués

Les maladies respiratoires sont l'une des principales causes de morbidité et de mortalité dans le monde. Au stade actuel, l’évolution clinique change et la gravité de ces maladies s’aggrave, ce qui entraîne une augmentation de diverses complications, des incapacités et une mortalité croissante. La pneumonie communautaire est toujours l'une des principales pathologies du groupe des maladies respiratoires. L'incidence de la pneumonie communautaire dans la plupart des pays est de 10 à 12%, variant en fonction de l'âge, du sexe et des conditions socio-économiques.

Ces dernières années, le nombre de patients atteints de pneumonie communautaire sévère et compliquée a augmenté. L'une des principales raisons de l'évolution sévère de la pneumonie est une sous-estimation de la gravité de la maladie lors de l'admission à l'hôpital, en raison du maigre tableau clinique, de laboratoire et aux rayons X dans la période initiale de développement de la maladie. Cependant, dans un certain nombre de travaux, il existe une sous-estimation des données d'études cliniques et de laboratoire, des méthodes complexes de pronostic sont proposées et une approche intégrée de l'examen des patients est souvent ignorée. À cet égard, l'urgence du problème d'une évaluation quantitative complète de la gravité de l'état d'un patient atteint de pneumonie communautaire et de la prévision de l'évolution de la maladie aux premiers stades de l'hospitalisation augmente.

En Russie, le personnel médical participe activement à des conférences sur la prévention de la pneumonie. Dans les établissements médicaux, des examens sont effectués chaque année. Mais malheureusement, malgré ces travaux, le nombre de personnes atteintes de pneumonie reste l'un des principaux problèmes de notre pays.

L'urgence du problème. Ce travail se concentre sur la gravité de la maladie en raison du grand nombre de cas aux conséquences graves. La situation est constamment surveillée, les statistiques de morbidité, en particulier de pneumonie, sont étudiées.

Face à cette situation de pneumonie, j'ai décidé de m'attaquer à ce problème.

But de l'étude. Étude des facteurs contribuant au développement de la pneumonie communautaire et analyse d'un traitement efficace.

Objet d'étude. Patients atteints de pneumonie communautaire en milieu hospitalier.

Sujet d'étude. Le rôle d'un ambulancier paramédical dans la détection rapide de la pneumonie communautaire et un traitement adéquat.

1) Identifier et étudier les causes contribuant à la maladie de la pneumonie communautaire.

2) Déterminer les facteurs de risque de l'incidence de la pneumonie communautaire.

3) Évaluer l'efficacité clinique, bactériologique et l'innocuité comparatives de divers schémas thérapeutiques antibiotiques dans le traitement des patients hospitalisés atteints de pneumonie communautaire.

4) Familiarisation avec le rôle du paramédical dans la prévention et le traitement de la pneumonie communautaire.

Hypothèse. La pneumonie communautaire est définie comme un problème médical et social.

L'importance pratique de mon travail est que la population est bien consciente des symptômes de la pneumonie, comprend les facteurs de risque d'apparition de la maladie, la prévention, l'importance de traitement efficace cette maladie.

La pneumonie communautaire est l'une des infections des voies respiratoires les plus courantes. Le plus souvent, cette maladie est la cause de décès par diverses infections. Cela se produit à la suite d'une diminution de l'immunité des gens et de la dépendance rapide des agents pathogènes aux antibiotiques.

La pneumonie communautaire est une maladie infectieuse des voies respiratoires inférieures. La pneumonie communautaire chez les enfants et les adultes se développe dans la plupart des cas comme une complication d'une infection virale antérieure. Le nom de pneumonie caractérise les conditions de son apparition. Une personne tombe malade à la maison, sans aucun contact avec un établissement médical.

Qu'est-ce que la pneumonie? Cette maladie est classiquement divisée en trois types:

La pneumonie légère est le groupe le plus important. Elle est traitée en ambulatoire à domicile.

La maladie est modérée. Une telle pneumonie est traitée dans un hôpital.

Forme sévère de pneumonie. Elle est traitée uniquement dans un hôpital, en unité de soins intensifs.

Qu'est-ce que la pneumonie communautaire?

La pneumonie acquise dans la communauté est une maladie inflammatoire infectieuse aiguë d'étiologie principalement bactérienne qui est survenue en dehors de l'hôpital (en dehors de l'hôpital ou plus tard 4 semaines après la sortie de l'hôpital, ou diagnostiquée dans les 48 heures suivant le moment de l'hospitalisation, ou développée chez un patient qui ne se trouvait pas dans un établissement / service de soins infirmiers) observation médicale à long terme sur 14 jours), avec atteinte des parties respiratoires des poumons (alvéoles, bronches de petit calibre et bronchioles), présence fréquente de symptômes caractéristiques (fièvre aiguë, toux sèche suivie d'une production d'expectorations, douleur thoracique, essoufflement) et clinique auparavant absente - Signes radiographiques de lésions locales non associées à d'autres causes connues.

La pneumonie communautaire est l'une des maladies respiratoires les plus courantes. Son incidence est de 8 à 15 pour 1000 habitants. Sa fréquence augmente considérablement chez les personnes âgées et séniles. La liste des principaux facteurs de risque de développement de la maladie et de décès comprend:

Habitude de fumer

Bronchopneumopathie chronique obstructive

Insuffisance cardiaque congestive

États d'immunodéficience, surpeuplement de résidence, etc.

Plus d'une centaine de microorganismes (bactéries, virus, champignons, protozoaires) ont été décrits, qui dans certaines conditions peuvent être les agents responsables de la pneumonie communautaire. Cependant, la plupart des cas de la maladie sont associés à une gamme relativement restreinte d'agents pathogènes.

Chez certaines catégories de patients - prise récente d'antimicrobiens systémiques, traitement à long terme par glucocorticostéroïdes systémiques à doses pharmacodynamiques, fibrose kystique, bronchectasie secondaire - la pertinence de Pseudomonas aeruginosa dans l'étiologie de la pneumonie communautaire augmente de manière significative.

L'importance des anaérobies colonisant la cavité buccale et les voies respiratoires supérieures dans l'étiologie de la pneumonie communautaire n'a pas encore été définitivement déterminée, ce qui est principalement dû aux limites des méthodes culturelles traditionnelles d'étude des échantillons respiratoires. La probabilité d'infection anaérobie peut augmenter chez les personnes ayant une aspiration avérée ou suspectée en raison d'épisodes de troubles de la conscience lors de crises, de certaines maladies neurologiques (par exemple, accident vasculaire cérébral), de dysphagie, de maladies accompagnées d'une altération de la motilité œsophagienne.

La fréquence d'apparition d'autres agents pathogènes bactériens - Chlamydophila psittaci, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis, etc. ne dépasse généralement pas 2-3%, et les lésions pulmonaires causées par des micromycètes endémiques (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, etc.) sont extrêmement rares.

La pneumonie communautaire peut être causée par des virus respiratoires, le plus souvent des virus grippaux, des coronavirus, des virus rhinosyncytiaux, des métapneumovirus humains et des bocavirus humains. Dans la plupart des cas, les infections causées par un groupe de virus respiratoires sont caractérisées par une évolution bénigne et sont spontanément résolutives, cependant, chez les personnes âgées et séniles, en présence de maladies bronchopulmonaires, cardiovasculaires ou d'immunodéficience secondaire, elles peuvent être associées au développement de complications graves et potentiellement mortelles.

L'urgence croissante de la pneumonie virale ces dernières années est due à l'émergence et à la propagation du virus de la grippe pandémique A / H1N1pdm2009 dans la population, qui peut provoquer des lésions primaires des tissus pulmonaires et le développement d'une insuffisance respiratoire rapidement progressive.

Distinguer la pneumonie virale primaire (elle se développe à la suite de lésions virales directes aux poumons, se caractérise par une évolution rapidement progressive avec le développement d'une insuffisance respiratoire sévère) et la pneumonie bactérienne secondaire, qui peut être associée à une lésion pulmonaire virale primaire ou être une complication tardive indépendante de la grippe. Les agents responsables les plus courants de pneumonie bactérienne secondaire chez les patients atteints de grippe sont Staphylococcus aureus et Streptococcus pneumoniae. La fréquence de détection des virus respiratoires chez les patients atteints de pneumonie communautaire est très saisonnière et augmente pendant la saison froide.

Avec la pneumonie communautaire, une co-infection avec deux ou plusieurs agents pathogènes peut être détectée, elle peut être causée à la fois par l'association de divers agents pathogènes bactériens et par leur combinaison avec des virus respiratoires. L'incidence de la pneumonie communautaire causée par l'association d'agents pathogènes varie de 3 à 40%. Selon un certain nombre d'études, la pneumonie communautaire causée par l'association d'agents pathogènes a tendance à être plus sévère et moins prononcée.

La voie la plus courante de pénétration des micro-organismes dans le tissu pulmonaire est:

1) Bronchogène - et ceci est facilité par:

Inhalation de microbes de l'environnement,

Déplacement de la flore pathogène des parties supérieures du système respiratoire (nez, pharynx) vers les parties inférieures,

Manipulations médicales (bronchoscopie, intubation trachéale, ventilation artificielle des poumons, inhalation de substances médicinales à partir d'inhalateurs ensemencés), etc.

2) La voie hématogène de propagation de l'infection (avec circulation sanguine) est moins courante - avec infection intra-utérine, processus septiques et toxicomanie avec usage de drogues intraveineuses.

3) La voie d'entrée lymphogène est très rare.

En outre, avec une pneumonie de toute étiologie, il existe une fixation et une multiplication d'un agent infectieux dans l'épithélium des bronchioles respiratoires - une bronchite aiguë ou une bronchiolite de divers types se développe - de catarrhale léger à nécrotique. La propagation de micro-organismes à l'extérieur des bronchioles respiratoires provoque une inflammation du tissu pulmonaire - pneumonie. En raison de la violation de la perméabilité bronchique, des foyers d'atélectasie et d'emphysème apparaissent. Par réflexe, à l'aide de la toux et des éternuements, le corps essaie de restaurer la perméabilité des bronches, mais en conséquence, l'infection se propage aux tissus sains et de nouveaux foyers de pneumonie se forment. Une carence en oxygène, une insuffisance respiratoire et, dans les cas graves, une insuffisance cardiaque se développent. Les segments II, VI, X du poumon droit et les segments VI, VIII, IX, X du poumon gauche sont les plus touchés.

La pneumonie par aspiration est fréquente chez les malades mentaux; chez les personnes atteintes de maladies de la centrale système nerveux; chez les personnes souffrant d'alcoolisme.

La pneumonie dans les états d'immunodéficience est caractéristique des patients cancéreux recevant un traitement immunosuppresseur, ainsi que des toxicomanes et infectés par le VIH.

Une grande importance est attachée à la classification de la pneumonie dans le diagnostic de la gravité de la pneumonie, la localisation et l'étendue des lésions pulmonaires, le diagnostic des complications de la pneumonie, ce qui permet de boucler plus objectivement le pronostic de la maladie, de choisir un programme rationnel de traitement complexe et de distinguer un groupe de patients nécessitant une thérapie intensive. Il ne fait aucun doute que toutes ces rubriques, ainsi que des informations empiriques ou objectivement confirmées sur l'agent causal le plus probable de la maladie, devraient être présentées dans la classification moderne de la pneumonie.

Le diagnostic le plus complet de pneumonie doit inclure les rubriques suivantes:

La forme de pneumonie (acquise dans la communauté, nosocomiale, pneumonie sur fond d'états d'immunodéficience, etc.);

La présence de conditions cliniques et épidémiologiques supplémentaires pour la survenue d'une pneumonie;

Étiologie de la pneumonie (agent infectieux vérifié ou suspecté);

Localisation et étendue;

Variante clinique et morphologique de l'évolution de la pneumonie;

La gravité de la pneumonie;

Le degré de détresse respiratoire;

La présence de complications.

Tableau 1. Comorbidités / facteurs de risque associés à des agents pathogènes spécifiques de la pneumonie communautaire.

Plan de cours

• Définition, pertinence de la pneumonie

• Pathogenèse de la pneumonie

• Classification de la pneumonie

• Critères pour le diagnostic de la pneumonie

• Principes de traitement: organisation du régime, aérothérapie, antibiothérapie, immunothérapie et physiothérapie méthodes de traitement, prévention

• La pneumonie est une inflammation non spécifique du tissu pulmonaire, qui est basée sur une toxicose infectieuse, une insuffisance respiratoire, des électrolytes hydriques et d'autres troubles métaboliques avec des modifications pathologiques de tous les organes et systèmes du corps de l'enfant.

Pertinence:

• L'incidence de la pneumonie varie de 4 à 20 cas pour 1000 enfants âgés de 1 mois à 15 ans.

• En Ukraine, la prévalence de la pneumonie chez les enfants a augmenté au cours des trois dernières années (de 8,66 à 10,34).

• La mortalité par pneumonie chez les enfants de la première année de vie est de 1,5 à 6 cas pour 10 000 enfants, soit 3 à 5% dans la structure globale de la mortalité chez les enfants de moins d'un an.

• Chaque année, environ 5 millions d'enfants meurent de pneumonie dans le monde.

Étiologie

• Nosocomial (nosocomial) la pneumonie dans la plupart des cas est causée par Ps. aeruginosa, pezhe - Kl. pneumonie, St. aureus, Proteus spp. Ces agents pathogènes sont résistants aux antibiotiques, ce qui entraîne une maladie grave et une mortalité.

• Pneumonie communautaire (à domicile, non hospitalier). Le spectre des agents pathogènes dépend de l'âge des patients.

• Nouveau née: dépend du spectre des infections urogénitales chez la femme.

• Pneumonie postnatalesont plus souvent causés par les streptocoques du groupe B, moins souvent E. coli, Klebsiella pneumoniae, St. aureus, St. epidermalis.

• Prénatale- streptocoques des groupes G, D, Ch. frachomatis, ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponeta pallidum.

• Enfants du premier semestre: staphylocoques, flore intestinale à Gram négatif, rarement -Moraxella catarrhalis, Str. pneumoniae, H. influenzae, Ch. trachomatis.

6 mois à 5 ans en premier lieu sont Str. Pneumoniae (70 à 88% de toutes les pneumonies) et H. influenzae de type b (infection à Hib) - jusqu'à 10%. Le virus respiratoire syncytial, la grippe, la parainfluenza, les rhinocéros et les adénovirus sont également souvent isolés chez ces enfants, mais la plupart des auteurs les considèrent comme des facteurs contribuant à l'infection des voies respiratoires inférieures par la flore bactérienne.

• Chez les enfants de 6 à 15 ans: les pneumonies bactériennes représentent 35 à 40% de toutes les pneumonies et sont causées par des pneumocoques Str. pyogenes; M. pneumoniae (23-44%), Ch. Pneumoniae (15-30%). Le rôle de l'infection à Hіb diminue.

• En cas d'insuffisance du lien humorale de l'immunité, on observe une pneumonie à pneumocoque, staphylocoque, cytomégalovirus.

• Avec des immunodéficiences cellulaires primaires, avec une thérapie glucocorticoïde prolongée - P. carinii, M. avium, champignons du genre Candida, Aspergilus. Associations souvent virales-bactériennes et bactériennes-fongiques (65-80%).

Pathogénèse

• Dans la pathogenèse du développement de la pneumonie aiguë, V.G. Maidannik distingue six phases.

• Le premier est la contamination par des micro-organismes et la destruction œdémateuse-inflammatoire des voies respiratoires supérieures, le dysfonctionnement de l'épithélium cilié, la propagation de l'agent pathogène le long de l'arbre trachéobronchique.

• Le second est l'altération primaire du tissu pulmonaire, l'activation des processus LPO et le développement de l'inflammation.

• Troisièmement: dommages causés par les prooxydants non seulement aux structures du pathogène, mais aussi au macro-organisme (surfactant), déstabilisation des membranes cellulaires → phase d'autoagression toxique secondaire. La zone de lésion du tissu pulmonaire augmente.

• Quatrièmement: violation de la respiration tissulaire, régulation centrale de la respiration, de la ventilation, des échanges gazeux et de la perfusion des poumons.

• Cinquièmement: développement du DN et altération de la fonction non respiratoire des poumons (purification, immunitaire, excréteur, métabolique, etc.).

• Sixièmement: les troubles métaboliques et fonctionnels d'autres organes et systèmes du corps. Les troubles métaboliques les plus graves sont observés chez les nouveau-nés et les jeunes enfants.

• Il existe 4 façons de contaminer les poumons par la flore pathogène:

• l'aspiration du contenu de l'oropharynx (microaspiration pendant le sommeil) est la voie principale;

• aéroporté;

• propagation hématogène de l'agent pathogène à partir du foyer extrapulmonaire de l'infection;

• Propagation de l'infection à partir des tissus adjacents des organes voisins.

Classification

• Pneumonie

• primaire (simple)

• secondaire (compliqué)

• Formes:

• focal

• segmentaire

• croupes

• interstitiel

Localisation

• unilatéral

• bilatéral

• segment pulmonaire

• lobe pulmonaire

• poumon

Couler

• aiguë (jusqu'à 6 semaines)

• persistant (de 6 semaines à 6 mois)

• rechute

Arrêt respiratoire

• 0 Art.

• Je Art.

• II Art.

• III Art.

Pneumonie compliquée:

• Violations générales

• état toxique-septique

• choc toxique infectieux

• syndrome cardiovasculaire

• Syndrome du DVD

• modifications du système nerveux central - neurotoxicose, encéphalopathie hypoxique

• Processus pulmonaire purulent

• destruction

• abcès

• pleurésie

• pneumothorax

• Inflammation de divers organes

• sinusite

• pyélonéphrite

• méningite

• ostéomyélite

Code de pneumonie selon MKH-10:

• J11-J18 - pneumonie

• P23 - pneumonie congénitale

Critères cliniques de la pneumonie chez un nouveau-né

• antécédents ante et intranatals chargés;

• pâleur, périorale et acrocyanose;

• souffle gémissant;

• tension et gonflage des ailes du nez; rétraction des endroits pliables de la poitrine;

• arythmie respiratoire;

• augmentation rapide de l'insuffisance cardiaque pulmonaire et de la toxicose;

• hypotension musculaire, inhibition des réflexes du nouveau-né;

• syndrome hépatolienal;

• perte de poids corporel;

• tousser; toux moins souvent;

• augmentation de la température corporelle; chez les nouveau-nés immatures peuvent être normaux;

• radiographie: infiltrats de tissus pulmonaires, souvent des deux côtés; renforcement du schéma pulmonaire dans les zones périfocales.

Critères cliniques pour le diagnostic de la pneumonie chez les jeunes enfants:

• toux humide ou improductive;

• essoufflement, respiration avec la participation des muscles accessoires;

• respiration sifflante à distance avec syndrome broncho-obstructif;

• faiblesse générale, refus de manger, gain de poids retardé;

• la pâleur de la peau, la cyanose périorale, augmente avec l'effort;

• violation de la thermorégulation (hyper- ou hypothermie, toxicose);

• respiration bronchique dure ou affaiblie, après 3-5 jours de râles humides se joignent;

• raccourcissement du son de percussion dans la projection de l'infiltrat;

• hémogramme: leucocytose neutrophile, décalage de la formule vers la gauche;

• radiographie: infiltrats du tissu pulmonaire, augmentation du schéma pulmonaire dans les zones périfocales.

Critères de diplôme DN

Traitement de la pneumonie

• Les enfants atteints de pneumonie aiguë peuvent être traités à domicile et à l'hôpital. Les indications d'hospitalisation sont les suivantes:

• 1) indications vitales - thérapie intensive, des mesures de réanimation sont nécessaires;

• 2) une diminution de la réactivité du corps de l'enfant, la menace de complications;

• 3) conditions de vie défavorables de la famille, il n'y a pas de possibilité d'organiser un «hôpital à domicile».

• À l'hôpital, l'enfant doit être dans une salle séparée (box) pour éviter les infections croisées. Une mère doit être avec l'enfant jusqu'à 6 ans.

• Le nettoyage humide, le quartzage, la ventilation (4 à 6 fois par jour) doivent être effectués dans le service.

• La tête du lit doit être soulevée.

Nutrition

• Dépend de l'âge de l'enfant. Dans un état grave d'un patient de 1 an de vie, le nombre de tétées peut être augmenté de 1 à 2, tout en excluant les aliments complémentaires pendant plusieurs jours. L'aliment principal est le lait maternel ou le lait maternisé adapté. Avec la réhydratation orale nécessaire, le réhydron, la gastrolite, l'ORS 200, la tisane, sont prescrits en fraction.

Traitement de l'insuffisance respiratoire

• Fournir une voie aérienne dégagée.

• Microclimat de la salle: air suffisamment frais et humide, la tº dans la salle doit être de 18-19 ° C.

• En cas d'insuffisance respiratoire de degré II, une oxygénothérapie est ajoutée: à travers une sonde nasale - 20-30% d'utilisation de l'oxygène; à travers un masque - 20-50%, dans un incubateur - 20-50%, dans une tente à oxygène - 30-70%.

• Avec degré DN III - ventilation artificielle.

Thérapie antibactérienne

• Principes de base de l'antibiothérapie rationnelle chez les enfants.

• Le traitement commence après le diagnostic. Il est conseillé d'inoculer la flore avec des tests de sensibilité aux antibiotiques. Les résultats seront dans 3-5 jours. Nous sélectionnons le traitement initial de manière empirique, en tenant compte de l'âge du patient, de la pneumonie à domicile ou à l'hôpital, des caractéristiques régionales.

• Premier cours - Prescrire des antibiotiques à large spectre (principalement des β-lactamines).

• Plat principal - (remplacement d'un antibiotique choisi empiriquement) dépend du résultat de la culture ou du tableau clinique.

• Sélection de dose - dépend de la gravité, de l'âge, du poids corporel.

• Choix de la voie d'administration: dans les cas graves, il est principalement administré par voie parentérale.

• Choix de la fréquence d'administration: il est nécessaire de créer une concentration constante de l'antibiotique dans le corps.

• Choisir une combinaison rationnelle: un synergisme est nécessaire, uniquement bactéricide ou uniquement bactériostatique. Les médicaments ne doivent pas augmenter l'effet toxique les uns des autres.

• Conditions d'arrêt du traitement: pas plus tôt que 3 jours de température normale, l'état général de l'enfant.

• La précision de la thérapie empirique peut être de 80 à 90%.

Le problème du diagnostic et du traitement de la pneumonie est l'un des plus urgents de la pratique thérapeutique moderne. Au cours des 5 dernières années seulement, le taux d'incidence a augmenté de 61% au Bélarus. La mortalité par pneumonie, selon différents auteurs, varie de 1 à 50%. Dans notre république, le taux de mortalité a augmenté de 52% en 5 ans. Malgré le succès impressionnant de la pharmacothérapie, le développement de nouvelles générations de médicaments antibactériens, la proportion de pneumonie dans la structure de la morbidité est assez élevée. Ainsi, en Russie, chaque année, plus de 1,5 million de personnes sont observées par des médecins pour cette maladie, dont 20% sont hospitalisées en raison de la gravité de la maladie. Parmi tous les patients hospitalisés présentant une inflammation bronchopulmonaire, à l'exclusion des infections virales respiratoires aiguës, le nombre de patients atteints de pneumonie dépasse 60%.

Dans les conditions modernes d'une approche «économique» du financement des soins de santé, l'utilisation la plus rapide des fonds budgétaires alloués est de la plus haute priorité, ce qui prédétermine le développement de critères et d'indications clairs pour l'hospitalisation des patients atteints de pneumonie, l'optimisation de la thérapie afin d'obtenir un bon résultat final à moindre coût. Sur la base des principes de la médecine factuelle, il nous semble important de discuter de ce problème en relation avec le besoin urgent d'introduire dans la pratique quotidienne des critères clairs pour l'hospitalisation des patients atteints de pneumonie, ce qui faciliterait le travail du thérapeute de district, économiserait des fonds budgétaires et prédirait en temps opportun les résultats possibles de la maladie.

La mortalité par pneumonie est aujourd'hui l'un des principaux indicateurs des activités des établissements médicaux. Une diminution constante de cet indicateur est demandée aux organisateurs de soins et aux médecins, malheureusement, sans tenir compte des facteurs objectifs menant au décès dans différentes catégories de patients. Chaque décès par pneumonie est discuté lors de conférences cliniques et anatomiques.

Pendant ce temps, les statistiques mondiales indiquent une augmentation de la mortalité par pneumonie, malgré le succès de son diagnostic et de son traitement. Aux États-Unis, cette pathologie se classe au sixième rang dans la structure de la mortalité et est la cause la plus fréquente de décès par maladies infectieuses. Plus de 60 000 issues mortelles de la pneumonie et de ses complications sont enregistrées chaque année.

Il faut supposer que dans la plupart des cas, la pneumonie est une maladie grave et grave. La tuberculose et le cancer du poumon sont souvent cachés sous son masque. L'étude des protocoles d'autopsie des morts de pneumonie pendant 5 ans à Moscou et à Saint-Pétersbourg a montré que le diagnostic correct dans le premier jour après l'admission à l'hôpital a été établi chez moins d'un tiers des patients, au cours de la première semaine - 40%. Au premier jour d'hospitalisation, 27% des patients sont décédés. La coïncidence des diagnostics cliniques et pathoanatomiques a été notée dans 63% des cas, le sous-diagnostic de pneumonie était de 37%, et le surdiagnostic était de 55% (!). On peut supposer que le taux de détection de la pneumonie au Bélarus est comparable à celui des plus grandes villes russes.

Peut-être la raison de ces chiffres déprimants est-elle le changement au stade actuel de «l'étalon-or» dans le diagnostic de la pneumonie, qui comprend un début aigu de la maladie avec fièvre, toux avec crachats, douleur thoracique, leucocytose, moins souvent leucopénie avec déplacement neutrophile dans le sang, infiltrat détectable radiographiquement dans le tissu pulmonaire qui n’était pas définie auparavant. De nombreux chercheurs notent également l'attitude formelle et superficielle des médecins à l'égard du diagnostic et du traitement d'une maladie "connue depuis longtemps et bien étudiée" telle que la pneumonie.

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Sur le problème du diagnostic et du traitement de la pneumonie

Pneumonie d'origine communautaire chez l'enfant: caractéristiques cliniques, biologiques et étiologiques

Académie médicale d'État d'Orenbourg

Pertinence. Les maladies respiratoires occupent une des premières places dans la structure de la morbidité et de la mortalité infantiles. La pneumonie joue un rôle important parmi eux. Cela est dû à la fois à la fréquence élevée des lésions des voies respiratoires chez les enfants et à la gravité du pronostic de nombreuses pneumonies diagnostiquées tardivement et non traitées. Dans la Fédération de Russie, l'incidence de la pneumonie chez les enfants est de l'ordre de 6,3 à 11,9%. L'une des principales raisons de l'augmentation du nombre de pneumonie est un niveau élevé d'erreurs diagnostiques et un diagnostic tardif. La proportion de pneumonie, dans laquelle le tableau clinique ne correspond pas aux données radiologiques, a considérablement augmenté et le nombre de formes à faible symptôme de la maladie a augmenté. Il existe également des difficultés dans le diagnostic étiologique de la pneumonie, car au fil du temps, la liste des agents pathogènes est élargie et modifiée. Plus récemment, la pneumonie communautaire était principalement associée à Streptococcus pneumoniae. Actuellement, l'étiologie de la maladie s'est considérablement étendue, et en plus des bactéries, elle peut également être représentée par des agents pathogènes atypiques (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), des champignons, ainsi que des virus (grippe, parainfluenza, métapneumovirus, etc.), le rôle de ces derniers est particulièrement important chez les enfants de moins de 5 ans ans 4. Tout cela conduit à une correction intempestive du traitement, à une aggravation de l'état du patient, à la prescription de médicaments supplémentaires, ce qui affecte finalement le pronostic de la maladie. Ainsi, malgré une étude suffisamment détaillée du problème de la pneumonie chez l'enfant, il est nécessaire de clarifier les caractéristiques cliniques actuelles de la pneumonie, pour étudier l'importance de divers agents pathogènes, y compris les virus pneumotropes, dans cette maladie.

But de l'étude: identification des caractéristiques cliniques, de laboratoire et étiologiques modernes de l'évolution de la pneumonie chez les enfants. Matériaux et méthodes. Un examen complet a été réalisé sur 166 enfants atteints de pneumonie communautaire âgés de 1 à 15 ans, traités dans le service pulmonaire de l'hôpital pour enfants GAUZ «Children's City Clinical Hospital» d'Orenbourg. Parmi les enfants interrogés, il y avait 85 garçons (51,2%) et 81 filles (48,8%). Tous les patients ont été divisés en 2 groupes selon les formes morphologiques de pneumonie (patients avec pneumonie focale et pneumonie segmentaire) et en 4 groupes par âge - jeunes enfants (1 à 2 ans), enfants d'âge préscolaire (3 à 6 ans), écoliers plus jeunes (7 - 10 ans) et étudiants plus âgés (11 - 15 ans). Tous les patients ont subi l'examen suivant: test sanguin clinique, analyse d'urine générale, test sanguin biochimique pour déterminer le niveau de protéine C-réactive (CRP), radiographie pulmonaire, examen microscopique et bactériologique des expectorations pour la flore et la sensibilité aux antibiotiques. Pour identifier les virus respiratoires et S.pneumoniae, 40 patients ont subi une étude d'aspiration trachéobronchique par la méthode de réaction en chaîne par polymérase (PCR) en temps réel afin de détecter l'acide ribonucléique (ARN) du virus respiratoire syncytial, rhinovirus, métapneumovirus, virus parainfluenza 1, 2, 3, 4 types, adénovirus d'acide désoxyribonucléique (ADN) et pneumocoque. Les données obtenues lors de l'étude ont été traitées à l'aide du logiciel STATISTICA 6.1. Au cours de l'analyse, le calcul des statistiques élémentaires, la construction et l'analyse visuelle des champs de corrélation de la connexion entre les paramètres analysés ont été effectués, la comparaison des caractéristiques de fréquence a été réalisée en utilisant les méthodes non paramétriques chi-carré, chi-carré avec correction de Yates, méthode exacte de Fisher. La comparaison des indicateurs quantitatifs dans les groupes d'étude a été réalisée en utilisant le test t de Student avec une distribution normale de l'échantillon et le test Wilcoxon-Mann-Whitney U avec une distribution non normale. La relation entre les caractères quantitatifs individuels a été déterminée par la méthode de corrélation de rang de Spearman. Les différences de valeurs moyennes et les coefficients de corrélation ont été considérés comme statistiquement significatifs à un niveau de signification de p 9 / l, segmentaire - 10,4 ± 8,2 x 10 9 / l.

Dans le groupe pneumonie segmentaire, la valeur ESR était plus élevée que dans la pneumonie focale - 19,11 ± 17,36 mm / h contre 12,67 ± 13,1 mm / h, respectivement (p 9 / l à 7,65 ± 2,1x 10 9 / l (p

Liste des sources utilisées:

1. Pneumonie communautaire chez les enfants: prévalence, diagnostic, traitement et prévention. - M .: Mise en page originale, 2012 .-- 64 p.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Infections des voies respiratoires acquises dans la communauté. Un guide pour les médecins - M.: Premier MT, Our city, 2007. - 352 p.

Pneumonie hospitalière

Onglets principaux

INTRODUCTION

La pneumonie est actuellement un problème très urgent, car malgré le nombre sans cesse croissant de nouveaux médicaments antibactériens, un taux de mortalité élevé dû à cette maladie demeure. Actuellement, à des fins pratiques, la pneumonie est divisée en acquis communautaire et nosocomiale. Dans ces deux grands groupes, on distingue également l'aspiration et la pneumonie atypique (causée par des agents intracellulaires - mycoplasme, chlamydia, légionelle), ainsi que la pneumonie chez les patients atteints de neutropénie et / ou dans le contexte de divers déficits immunitaires.

La Classification statistique internationale des maladies prévoit la définition de la pneumonie uniquement sur la base de l'étiologie. Plus de 90% des cas de HP sont d'origine bactérienne. Les virus, les champignons et les protozoaires se caractérisent par une «contribution» minimale à l'étiologie de la maladie. Au cours des deux dernières décennies, il y a eu des changements importants dans l'épidémiologie de la HAP. Ceci est caractérisé par l'importance étiologique accrue d'agents pathogènes tels que mycoplasmes, légionelles, chlamydia, mycobactérie, pneumocystis et une augmentation significative de la résistance des staphylocoques, pneumocoques, streptocoques et haemophilus influenzae aux antibiotiques les plus largement utilisés. La résistance acquise des micro-organismes est largement due à la capacité des bactéries à produire des bêta-lactamases qui détruisent la structure des antibiotiques bêta-lactamines. Les souches nosocomiales de bactéries sont généralement très résistantes. En partie, ces changements sont liés à la pression sélective exercée sur les micro-organismes par les nouveaux antibiotiques à large spectre omniprésents. D'autres facteurs sont une augmentation du nombre de souches multi-résistantes et une augmentation du nombre de procédures diagnostiques et thérapeutiques invasives dans un hôpital moderne. Au début de l'ère des antibiotiques, lorsque seule la pénicilline était disponible pour le médecin, environ 65% de toutes les infections nosocomiales, y compris la HP, étaient dues à des staphylocoques. L'introduction de bétalactames résistantes à la pénicillinase dans la pratique clinique a réduit l'urgence de l'infection nosocomiale staphylococcique, mais en même temps l'importance des bactéries aérobies à Gram négatif a augmenté (60%), ce qui a déplacé les agents pathogènes à Gram positif (30%) et les anaérobies (3%). Depuis lors, les microorganismes Gram négatifs multi-résistants (aérobies du groupe intestinal et Pseudomonas aeruginosa) sont devenus l'un des agents pathogènes nosocomiaux les plus urgents. Actuellement, il y a une renaissance des microorganismes Gram-positifs comme infections nosocomiales topiques avec une augmentation du nombre de souches résistantes de staphylocoques et d'entérocoques.

En moyenne, l'incidence de la pneumonie hospitalière (HP) est de 5 à 10 cas de la maladie pour 1000 patients hospitalisés, cependant, chez les patients sous ventilation mécanique, cet indicateur augmente de 20 fois ou plus. La mortalité en HAP, malgré les progrès objectifs de la chimiothérapie antimicrobienne, est maintenant de 33 à 71%. En général, la pneumonie nosocomiale (NP) représente environ 20% de toutes les infections nosocomiales et se classe au troisième rang après les infections des plaies et les infections des voies urinaires. La fréquence des augmentations de NP chez les patients qui sont à l'hôpital pendant une longue période; lors de l'utilisation de médicaments immunosuppresseurs; chez les personnes souffrant de maladies graves; chez les patients âgés.

ÉTIOLOGIE ET \u200b\u200bPATHOGÉNÈSE de la pneumonie hospitalière

Pneumonie hospitalière (nosocomiale, nosocomiale) (interprétée comme l'apparition après 48 heures ou plus à partir du moment de l'hospitalisation d'un nouvel infiltrat pulmonaire en combinaison avec des données cliniques confirmant son caractère infectieux (nouvelle vague de fièvre, crachats purulents, leucocytose, etc.) et à l'exclusion des infections, qui étaient en période d'incubation lorsque le patient a été admis à l'hôpital) est la deuxième cause de décès la plus fréquente et la plus importante dans la structure des infections nosocomiales.

Des études menées à Moscou ont montré que les agents pathogènes bactériens les plus courants (jusqu'à 60%) de la pneumonie communautaire sont les pneumocoques, les streptocoques et l'hémophilus influenzae. Moins fréquemment - staphylocoque, klebsiella, enterobacter, legionella. Chez les jeunes, la pneumonie est plus souvent causée par une monoculture de l'agent pathogène (généralement un pneumocoque) et chez les personnes âgées - par une association de bactéries. Il est important de noter que ces associations sont représentées par une combinaison de micro-organismes Gram-positifs et Gram-négatifs. La fréquence des mycoplasmes et des pneumonies à Chlamydia varie en fonction de la situation épidémiologique. Les jeunes sont plus susceptibles de souffrir de cette infection.

Les infections des voies respiratoires se produisent lorsqu'au moins l'une des trois conditions suivantes est présente: violation des défenses de l'organisme, ingestion de micro-organismes pathogènes dans les voies respiratoires inférieures du patient en quantité dépassant les défenses de l'organisme, présence d'un micro-organisme très virulent.
La pénétration de microorganismes dans les poumons peut être réalisée de diverses manières, notamment par microaspiration de sécrétions oropharyngées colonisées par des bactéries pathogènes, aspiration du contenu de l'œsophage / de l'estomac, inhalation d'un aérosol infecté, pénétration depuis une zone infectée éloignée par voie hématogène, pénétration exogène depuis une zone infectée (par exemple, la cavité pleurale) , infection directe des voies respiratoires chez les patients intubés par le personnel de l'unité de soins intensifs ou, ce qui reste douteux, par transfert du tractus gastro-intestinal.
Toutes ces voies ne sont pas également dangereuses en termes de pénétration de l'agent pathogène. Parmi les voies possibles de pénétration de microorganismes pathogènes dans les voies respiratoires inférieures, la plus courante est la microaspiration de petits volumes de sécrétions oropharyngées précédemment infectées par des bactéries pathogènes. La microaspiration se produisant assez souvent (par exemple, la microaspiration pendant le sommeil est notée chez au moins 45% des volontaires sains), c'est la présence de bactéries pathogènes qui peuvent vaincre les mécanismes de défense des voies respiratoires inférieures qui joue un rôle important dans le développement de la pneumonie. Dans une étude, la contamination de l'oropharynx par des bactéries intestinales à Gram négatif (CGOB) a été rapportée relativement rarement (

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1 Société à responsabilité limitée "Stadi-Style", Moscou, rue Dubininskaya, 57, bâtiment 1, salle I, room 7b, OKPO, OGRN, INN KPP GRADUATE QUALIFICATION (DIPLOMA) TRAVAIL sur le thème: "PNEUMONIA" 2

2 TABLE DES MATIÈRES INTRODUCTION ... 4 Chapitre 1. CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES DE LA MALADIE 3. Le concept et l'essence de la pneumonie Classification de la pneumonie Épidémiologie de la pneumonie Chapitre 2. ANALYSE DES MÉTHODES DE DIAGNOSTIC ET DE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE À RAYON X DE GRAVITÉ DIVERSES DIAGNOSTIC DU TRAITEMENT ORIGINAL DE LA PNEUMONIE (sur l'exemple du poste SMP) Méthodes précliniques de diagnostic de la pneumonie Organisation de l'étude Résultats et conclusions de l'étude CONCLUSION RÉFÉRENCES:

3 INTRODUCTION Pertinence du sujet. Confirmant et argumentant un aspect tel que la pertinence du sujet de cette CMR, il convient dans un premier temps d'examiner plusieurs aspects clés associés à la pneumonie, ses caractéristiques, sa gravité et sa fréquence d'apparition. Le premier d'entre eux, sans aucun doute, est le fait que la fin du XXe siècle a montré des taux de croissance épuisés du nombre de personnes exposées à cette maladie, ainsi que de la fréquence des décès. Cette situation s'est répandue non seulement sur le territoire de la Fédération de Russie, mais également dans le monde en général 1. La pneumonie, selon l'évaluation de la gravité des pathologies pouvant entraîner la mort, occupe aujourd'hui la 5e place, cédant le leadership à des maux aussi terribles et incurables comme le cancer et le sida. Parmi les maladies infectieuses - 1ère place (cause un décès sur deux dans la population gériatrique et 90% des décès par infections respiratoires chez les personnes de plus de 64 ans) 2. Cela est dû au fait que la pathogenèse de la pneumonie affecte exclusivement le système respiratoire, ce qui est essentiel au travail tout l'organisme. Le deuxième facteur est, sans aucun doute, le fait que la pneumonie entraîne des complications graves, souvent de nature chronique, qui sont dérivées de pathologies issues de processus inflammatoires et purulents actifs dans les poumons. Une des formes les plus difficiles et les plus importantes en termes de mortalité liée à la maladie est une pneumonie acquise dans la communauté. L'incidence de la pneumonie communautaire est en moyenne de 10 à 12%, variant en fonction de l'âge, du sexe, de la race et des conditions socio-économiques de la population étudiée. Selon 1 Guchev, I.A., Sinopalnikov, A.I. Lignes directrices actuelles pour la prise en charge de la pneumonie communautaire chez l'adulte: un chemin vers une norme uniforme. // Microbiologie clinique et chimiothérapie antimicrobienne T.10, 4. - S Sinopalnikov, AI, Kozlov, R.S. Infections des voies respiratoires acquises dans la communauté. Un guide pour les médecins. - M .: Premier MT, Notre ville, p. 4

4 Selon des spécialistes britanniques, 5 à 11 adultes sur 1000 souffrent de PAC par an, soit 5 à 12% de tous les cas d'infections des voies respiratoires inférieures 3. Chaque année aux États-Unis, 4 millions de pneumonies sont enregistrées chez les adultes, dont 1 million sont hospitalisés 4. L'incidence de la PAC chez les personnes jeunes et d'âge moyen est de 1 à 11,6%, passant à 25 à 51% dans le groupe plus âgé. Selon les statistiques officielles, en 2014 en Russie chez les personnes de plus de 18 ans, le taux d'incidence était de 3,9% et en 2015 dans tous les groupes d'âge - 4,1%. Cependant, selon les calculs, l'incidence réelle atteint 14-15%. La mortalité en CAP est en moyenne inférieure à 1% chez les patients ambulatoires et de 5 à 14% chez les patients hospitalisés 5. Parallèlement, selon les auteurs individuels, l'incidence des effets indésirables chez les patients de plus de 60 ans atteints de maladies concomitantes et / ou de CAP sévère atteint 15 à 50% et ne diffère pas significativement des indicateurs enregistrés à l'époque pré-antibiotique. Sur la base de ce qui précède, c'est ce type de diagnostic de la pneumonie, en tant que préclinique et ses méthodes, qui se caractérisent par des taux de pertinence élevés. Une connaissance détaillée et approfondie des protocoles et des caractéristiques de cette variété de diagnostic est utile pour les patients et les professionnels de la santé à différents niveaux. Cela est dû au fait que plus le diagnostic est posé et confirmé tôt, plus les mesures thérapeutiques et médicamenteuses sont prises rapidement, ce qui améliore le pronostic global, facilite l'évolution de la maladie et prévient la survenue de complications de divers types. 3 Pulmonologie. / ed. N. Buna [et autres]; par. de l'anglais ed. SI. Ovcharenko. - M.: OOO "Reed Elsiver", p. 4 Mandell, L.A. Lignes directrices consensuelles de l'Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society sur la prise en charge de la pneumonie communautaire chez les adultes. // Maladies infectieuses cliniques Vol P.s27-s72. 5 Woodhead, M. Lignes directrices pour la prise en charge des infections des voies respiratoires inférieures chez l'adulte. // Journal respiratoire européen Vol P

En ce qui concerne les chercheurs, au cours des 10 dernières années, de nombreux scientifiques ont amélioré, développé et facilité des méthodes précliniques de diagnostic de la pneumonie. Mais, malgré cela, le niveau de complexité de l'étude des aspects de cette technique n'est pas complet et laisse beaucoup à désirer. Cette circonstance justifie en effet l'opportunité de choisir un thème de recherche dans ce travail de fin d'études. Objet d'étude. Maladie de la pneumonie, ses caractéristiques et techniques de diagnostic inhérentes. Sujet d'étude. Etude de l'efficacité de la méthode préclinique de diagnostic de la pneumonie à l'aide de l'exemple des travailleurs du poste SMP. Buts et objectifs de l'étude: Le principal objectif de cette CMR est de prouver l'efficacité, l'importance et la faisabilité d'une telle méthode de diagnostic de la pneumonie comme préclinique. En vue de cet objectif, de manière similaire, une gamme de tâches a été formée qui nécessitent également une solution dans ce travail: - caractériser la maladie de la pneumonie, donner sa classification et sa fréquence d'apparition; - étudier de manière exhaustive toutes sortes de méthodes de diagnostic, de traitement et de prévention de la pneumonie; - prouver que le diagnostic préclinique est le plus important et le plus efficace; - mener une étude sur l'exemple de la fréquence et de la gravité de la survenue d'une pneumonie au poste NSR; - d'analyser les techniques diagnostiques et thérapeutiques utilisées chez les patients du poste NSR; - sur la base des résultats obtenus, confirmer pratiquement la rationalité et l'importance de l'utilisation d'une méthode préclinique pour le diagnostic de la pneumonie (confirmer avec des conclusions). 6

6 Hypothèse de recherche: un diagnostic préclinique de haute qualité de la pneumonie est-il capable de prévenir ses complications et de réduire le risque de décès, ainsi que d'améliorer le pronostic et l'efficacité du traitement? L'importance pratique de l'étude. La valeur pratique de ce travail réside dans le fait que le matériel théorique et pratique compilé et étudié est la preuve de l'importance et du caractère indispensable de l'utilisation de la méthode de diagnostic préclinique dans le processus d'identification et de traitement chirurgical de diverses pneumonies. Méthodologie de recherche. Le travail combine des méthodes de recherche scientifique générale et scientifique spécifique. L'approche interdisciplinaire, choisie par l'auteur pour résoudre les buts et objectifs fixés, a permis de mener une analyse complète, que l'auteur a construite sur une combinaison de diverses méthodes de recherche. Le degré d'étude du sujet: Les problèmes de pneumologie, ainsi que l'amélioration des méthodes de diagnostic préclinique, ainsi que les problèmes d'incidence de la pneumonie en général, sont traités depuis de nombreuses années par un très large éventail de médecins et de chercheurs. Ce travail était basé sur des manuels, des articles des auteurs suivants: Mishin V.V., Kuzmin A.P., Ryabukhin A.E., Stepanov S.A., Guchev, I.A., Sinopalnikov, A.I. , Boone N., etc. 7

7 Chapitre 1. CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES DE LA MALADIE 1.1 Le concept et l'essence de la pneumonie La pneumonie (ancien grec πνευµονία de πνεύµων), ou pneumonie est un processus pathologique qui se produit dans les tissus du poumon, souvent caractérisé par une nature inflammatoire, et affecte principalement des structures pulmonaires telles que les alvéoles et le tissu interstitiel 6. Il convient également de noter que cela développe activement une exsudation de nature pathogène similaire 7. Etiologie. Cette terminologie implique une combinaison d'un large éventail de maladies. Dans le même temps, il est tout à fait logique que chacun d'eux ait une étiologie et une pathogenèse individuelles. Sur cette base, pour chaque pathologie de la pneumonie, une symptomatologie individuelle est caractéristique, une image lors de la mise en œuvre du diagnostic par rayons X, des indicateurs et des résultats de divers laboratoires et percussions, ainsi que des manipulations anamnestiques. Il existe également un type de pneumonie, qui se caractérise par une nature non infectieuse de la survenue de la pathogenèse et est appelée alvéolite. Il diffère en ce qu'il se manifeste principalement sous la forme d'une ablation des sections respiratoires du poumon. Ce type de pneumonie conduit souvent au développement et à l'émergence de formes plus sévères de pneumonie, telles que: la mycose ou la pneumonie, causées par des champignons, des bactéries ou des bactéries identiques, causées par des microorganismes semblables à leurs noms. Pathogénèse. Souvent, le chemin par lequel les bactéries et les virus pénètrent dans le corps humain et dans les tissus pulmonaires, en particulier, est appelé bronchogène. Plusieurs 6 Leach, Richard E. Aperçu de la médecine de soins aigus et intensifs prédisposent à cette tendance. 2. Wiley-Blackwell, ISBN McLuckie A. Maladie respiratoire et sa gestion. New York: Springer, P. 51. ISBN

8 aspects connexes, dont: l'aspiration, la présence de micro-organismes dans l'air que nous respirons, le déplacement d'une infection localisée dans le nasopharynx vers les voies respiratoires inférieures, les procédures médicales invasives. En plus de toutes les méthodes d'infection ci-dessus, il existe également un type d'infection hématogène, c'est-à-dire la propagation d'un agent pathogène par la circulation des masses sanguines dans le corps, mais il se produit un ordre de grandeur moins souvent que bronchogène. Cela devient possible en cas d'infection intra-utérine, de toxicomanie, d'abcès purulents. Le risque d'être infecté par la lymphe est extrêmement faible, même en comparaison avec l'hématogène. Ensuite, après que l'agent pathogène pénètre dans le corps, sans dépendre de la forme et de la gravité de la pneumonie, le nombre d'agents infectieux ou du virus est fixé et augmenté. Cela se produit au niveau morphologique de l'épithélium bronchique, à savoir, l'activité pathogène de la bronchite et les symptômes concomitants commencent. Sa gravité varie en fonction de la durée de l'évolution de la maladie de la forme catarrhale aux variétés nécrotiques de bronchite et de broncholite. Au moment où le processus inflammatoire se propage davantage, en traversant la frontière des bronchioles respiratoires, commence directement l'infection des tissus pulmonaires, ce que l'on ne désigne en aucune manière par pneumonie. En raison du fait que la perméabilité des bronches est compliquée, des sites tissulaires affectés par l'atélectasie et l'emphysème commencent à apparaître. En outre, le corps, selon un réflexe physiologique naturel, se manifestant sous forme d'éternuements ou de toux, active un mécanisme de défense visant à éliminer les pathogènes pathogènes du corps. Mais dans le cas de la pneumonie, cette tendance ne s'améliore pas, mais exactement le contraire, ne fait qu'exacerber la situation, contribuant à la propagation des infections dans les tissus pulmonaires et les structures respiratoires. Les nouveaux foyers de pneumonie entraînent une augmentation de l'insuffisance respiratoire, 9

9 puis un manque d'oxygène, lorsque la pneumonie est caractérisée par une forme sévère, l'IC peut également survenir. En ce qui concerne la localisation de la pneumonie dans les lobes du poumon et ses segments, dans la plupart des cas, cette maladie affecte: à gauche - II, VI, X et VI, VIII, IX, X à droite. Un phénomène fréquent est également la propagation de l'infection et de la pathogénicité aux nœuds liés au système lymphatique. Les ganglions bronchopulmonaires, paratrachéaux et la bifurcation sont à risque. Suite de la section dans la version intégrale des travaux 1.2 Classification de la pneumonie L'expérience collective de ces dernières années a permis non seulement de clarifier la nature et les symptômes de la pneumonie, mais aussi d'identifier des variétés jusque-là inconnues de ces processus. L'utilisation généralisée de sulfamides, d'antibiotiques et d'autres médicaments modernes a contribué à un changement marqué dans l'évolution et les résultats de divers types de pneumonie. Le diagnostic clinique des formes effacées de pneumonie est devenu beaucoup plus difficile. Les difficultés ont également augmenté diagnostic différentiel, d'autant plus qu'un grand nombre de processus inflammatoires aigus des poumons, dont les générations précédentes de médecins ne soupçonnaient même pas, ont été ajoutés aux formes nosologiques connues et bien étudiées auparavant. L'examen aux rayons X a joué un rôle important dans l'étude détaillée de divers types de pneumonie. Si auparavant le tableau clinique typique de la pneumonie lobaire et focale permettait à un clinicien expérimenté de se passer de l'examen aux rayons X, aujourd'hui, en raison de la prévalence des formes cliniques effacées, il est devenu 10

10 nécessaires à tous les stades du cours, y compris lors de l'évaluation des résultats du traitement et de la détermination des résultats de la maladie 8. Toutes les pneumonies actuellement connues ne se manifestent pas par des images caractéristiques et même plus pathognomoniques. Au contraire, beaucoup d'entre eux présentent des symptômes similaires. Seules de solides connaissances concernant tous les aspects de ces processus, épidémiologiques, étiopathogénétiques, morphologiques, cliniques, radiologiques, peuvent contribuer au succès du diagnostic. Lors de l'examen de patients présentant des processus inflammatoires aigus, le radiologue, en règle générale, se limite à l'utilisation de méthodes classiques - transillumination d'images dans diverses projections, y compris couche par couche, certains tests fonctionnels. Des méthodes supplémentaires telles que la bronchographie, l'angiographie, la bronchoscopie, la ponction pulmonaire ne sont utilisées dans ces processus que dans des cas exceptionnels, ce qui, bien sûr, complique la tâche du chercheur. Pendant ce temps, le diagnostic avec processus aigu doit être administré rapidement et de manière fiable, car l'objectif du traitement et l'évolution de la maladie en dépendent. Actuellement, il n'existe pas de classification généralement acceptée de la pneumonie aiguë. Les groupements proposés souffrent d'un inconvénient commun: l'absence d'un principe unique. En effet, dans ces groupements on peut trouver simultanément des processus distingués selon le principe de la morphologie (par exemple, parenchymateuse, pneumonie interstitielle), étiologique (virale, pneumonie de Friedlander), pathogénique (pneumonie septique, métastatique, allergique), etc. principe étiologique. Cela permet de comparer 8 Ivanovsky BV Diagnostic différentiel de la tuberculose et de la sarcoïdose pulmonaire (revue de la littérature). Problème. baignoire., 2004, 8, p.

12 3. Embolie pulmonaire et infarctus. Pneumonie par crise cardiaque. II. Avec des changements dans les bronches. III. Pneumonie d'aspiration. IV. Pneumonie pour diverses maladies du corps. 1. Pneumonie métastatique septique. 2. Pneumonie dans les maladies infectieuses. 3. Pneumonie avec allergies. Cette classification n'est pas dénuée de certains inconvénients. Le principe unifié du regroupement des formes nosologiques n'est pas toujours observé, tous les processus sélectionnés ne peuvent pas être entièrement attribués à la pneumonie aiguë. Malgré la lourdeur, la classification n'est pas exhaustive, elle ne couvre pas tous les cas possibles de pneumonie. Suite de la section dans la version complète des travaux 1.3 Epidémiologie de la pneumonie La prévalence et l'incidence mondiales de la pneumonie sont extrêmement élevées. Pendant un an, sur la population totale de la planète, la pneumonie est transmise par environ 450 millions de personnes. Le pire à propos de ce chiffre est que 7 millions d'entre eux ne vivent pas pour guérir 10. L'épidémiologie de la pneumonie au stade actuel se caractérise par une tendance, apparue depuis la fin des années 80, à une augmentation de la morbidité, des complications et des décès dans le monde. Ceci est étayé par les données d'une analyse rétrospective de 8 cliniques pour enfants aux États-Unis. Le ratio du nombre de patients hospitalisés a augmenté au cours de la période d'étude de 22,6% (2004) à 53% (2009). De Sergey Netesov. La pneumonie au Moyen-Orient est également devenue coréenne, mais ce n'est pas une pandémie. B-Science (). 13

Une pneumonie compliquée a été observée chez 13 enfants hospitalisés dans 42% des cas (dans le groupe des enfants de plus de 61 mois - 53%) 11. Les pertes économiques, qui entraînent une incidence aussi élevée de la PAC, sont également importantes. Les coûts annuels associés au traitement de cette maladie aux États-Unis s'élèvent à 8,4 à 10 milliards de dollars, dont 92% sont des patients hospitalisés. Le traitement d'un patient en milieu hospitalier coûte en dollars américains et à domicile en dollars américains. Le coût du traitement de tous les enfants atteints de pneumonie dans le monde est d’environ 600 millions de dollars E.-U. 12. Un certain nombre d’études sur la pneumonie infantile en Europe et en Amérique du Nord indiquent que les virus jouent un rôle important comme agents responsables de la pneumonie chez les enfants d’âge préscolaire (virus respiratoire syncytial, adénovirus, rhinovirus, virus grippaux A et B, parainfluenza), chez les écoliers - M. pneumoniae et C. pneumoniae, chez les nouveau-nés - C. trachomatis 13. Selon les données obtenues en Nouvelle-Zélande, pneumonie d'origine communautaire d'étiologie virale, ainsi qu'étiologie mixte (virale - bactérienne) surviennent relativement souvent chez les patients adultes, et ces derniers ont tendance à être plus graves et accompagnés de symptômes cliniques sévères. L'étiologie virale du processus a été confirmée dans 29% des cas et les principaux agents pathogènes étaient les rhinovirus et le virus de la grippe de sérotype A, deux agents pathogènes ou plus ont été détectés dans 16% 14. L'analyse des résultats pour des régions individuelles de la Fédération de Russie montre que la mortalité la plus élevée due à la PAC est observée chez les hommes en âge de travailler. La mortalité dépend également de l'agent causal de la PAC (tableau 1). 11 Tan, T. Caractéristiques cliniques des enfants atteints de pneumonie compliquée causée par Streptococcus pneumoniae. // Pediatrics Vol. 110, 1. - P Pneumonie. / Fiche d'information de l'OMS p. 13 Somer, A. Chlamydia pneumoniae chez les enfants atteints de pneumonie communautaire à Istanbul, Turquie. // Journal of tropical pediatrics Vol.52, 3. - P Ribeiro, DD Pneumonie et risque de thrombose veineuse: résultats de l'étude MEGA / DD Ribeiro, WM Lijfering, A. Van Hylckama, FR Rosendaal, SC Cannegieter // J. Tromb. Haemost Vol. 10.P

14 Tableau 1. Mortalité dans la pneumonie communautaire en fonction de l'agent causal Agent causal Mortalité,% S. pneumoniae 12,3 H. influenzae 7,4 M. pneumoniae 1,4 Legionella spp. 14,7 S. aureus 31,8 K. pneumoniae 35,7 C. pneumoniae 9,8 Selon les auteurs russes, les principaux agents responsables de la CAP létale étaient K. Pneumonia, S. aureus, S. pneumoniae et H. Influenza dans un rapport de pourcentage 31 , 4%, 28,6%, 12,9% et 11,4% respectivement. La pneumonie entraîne d'énormes frais médicaux. Selon certains auteurs, ils entraînent une incapacité temporaire en moyenne pendant 25,6 jours (12,8-45). Les coûts du partenariat oriental aux États-Unis atteignent 24 milliards de dollars par an. Le coût annuel des antibiotiques uniquement pour les patients atteints de pneumonie communautaire non hospitalisée est d'environ 100 millions de dollars aux États-Unis.15 Le coût des soins hospitaliers représente 87% du coût annuel total du traitement des patients atteints de PAC. Poursuite de la section dans la version complète des travaux 15 Singh, N.Therapie antibiotique empirique de courte durée pour les patients atteints d'infiltrats pulmonaires dans l'unité de soins intensifs Une solution proposée pour la prescription d'antibiotiques sans discrimination / N.Singh, P. Rogers, C. W. Atwood et al. // Un m. J. Respir. Crit. Soins med vol p

15 Chapitre 2. ANALYSE DES MÉTHODES DE DIAGNOSTIC ET DE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE DE DIVERSES GRAVITÉ 2.1 Diagnostic radiologique de la pneumonie racines des poumons 16. Syndrome d'ombrage étendu du champ pulmonaire. Le processus pathologique affiché par ce syndrome est déterminé par la position du médiastin et la nature de l'ombrage. La position du médiastin et la nature de l'ombrage pour diverses maladies sont indiquées dans le tableau. 2. Tableau 2. Position du médiastin et nature de l'ombrage dans diverses maladies Position du médiastin Ombrage homogène Ombrage non uniforme Non déplacé Infiltration inflammatoire Œdème pulmonaire Déplacé vers l'ombrage Atélectasie Mouillages pleuraux Absence de poumon Cirrhose du poumon Déplacé en sens inverse Fluide dans la face pleurale du néasme Grand néoplasme au diagnostic par rayons X des maladies respiratoires est assez fructueux. Une analyse détaillée des caractéristiques de l'image radiographique permet dans de nombreux cas de déterminer correctement la nature de la pathologie bronchopulmonaire. Les données obtenues lors de l'examen aux rayons X servent également de base à un examen approfondi rationnel des patients en utilisant d'autres méthodes d'imagerie par rayonnement: CT à rayons X, IRM, ultrasons et méthodes de radionucléides Zvorykin I. A. Kystes et formations kystiques des poumons. L.: Medgiz, p. 17 Mirganiev Sh. M. Diagnostic clinique et radiologique de la pneumonie, Tachkent: médecine, p. seize

16 Pneumonie primaire, pneumonie bactérienne, pneumonie pneumococcique L'image radiographique de la pneumonie lobaire à distribution lobaire est assez typique. Son évolution correspond au changement des stades pathologiques. Au stade de la marée, il y a une augmentation du schéma pulmonaire dans le lobe affecté en raison de l'hyperémie qui en résulte. La transparence du champ pulmonaire reste normale ou diminue légèrement. La racine du poumon du côté malade se dilate quelque peu, sa structure devient moins distincte. Lorsque le processus est situé dans le lobe inférieur, la mobilité du dôme correspondant du diaphragme est limitée. Au stade de l'hépatisation, qui survient le 2-3ème jour après le début de la maladie, un assombrissement intense apparaît, correspondant à la localisation du lobe affecté. L'obscurcissement dans l'atélectasie lobaire diffère de l'atélectasie lobaire en ce qu'il correspond à la taille habituelle du lobe ou même légèrement plus, en outre, l'assombrissement dans la pneumonie lobaire diffère par deux autres caractéristiques: d'une part, l'intensité de l'ombre vers la périphérie augmente, tandis que l'uniformité de l'ombre également monte; deuxièmement, une étude attentive de la nature de l'assombrissement montre que sur son arrière-plan dans les sections médiales, des rayures claires des bronches du grand et moyen Kashira sont visibles, dont les lacunes, dans la plupart des cas, restent libres dans la pneumonie lobaire. La plèvre adjacente devient plus dense, dans certains cas une fente est trouvée dans la cavité pleurale, qui est mieux détectée dans la position tardive sur le côté. Il n'y a pas de différences radiologiques entre le stade d'hépatisation rouge et gris 18. Le stade d'expansion est caractérisé par une diminution progressive de l'intensité de l'ombre, de sa fragmentation et de sa diminution de taille. L'ombre de la racine reste longtemps étendue et non structurée. Le même 18 Winner MG, Sokolov VA X-ray diagnostics et diagnostic différentiel des lésions pulmonaires disséminées. Vestn. rentgenol., 1975, 6, p

17 doit également être dit sur le schéma pulmonaire au site de l'hépatisation antérieure: il reste rehaussé pendant encore 2 à 3 semaines. après la guérison clinique, et la plèvre bordant le lobe affecté est durcie encore plus longtemps. Dans certains cas, les changements dans les poumons peuvent être bilatéraux; en même temps, en règle générale, ils ne se développent pas de manière synchrone, mais séquentielle 19. L'expérience des dernières années indique que dans la plupart des cas, la pneumonie lobaire ne se déroule pas selon le type lobaire, mais commence par une lésion segmentaire. Si le traitement actif commence dans les 1 à 2 premiers jours de la maladie, ce qui est maintenant courant, le processus lobaire peut ne pas se produire. Bronchopneumonie (pneumonie lobaire, catarrhale, focale) Les manifestations radiologiques de la bronchopneumonie diffèrent significativement de l'image de la pneumonie croupale. Caractérisé par des ombres focales bilatérales (moins souvent unilatérales) atteignant 1 à 1,5 cm de taille, correspondant à la taille des lobules pulmonaires. Dans une direction descendante, le nombre de foyers augmente généralement. Les contours des ombres des foyers sont indistincts, leur intensité est faible. Les sommets ne sont généralement pas affectés. Le schéma pulmonaire est amélioré dans tous les champs pulmonaires en raison de l'hyperémie. Les ombres des racines des poumons sont dilatées, leur structure devient homogène. En règle générale, une réaction pleurale est détectée, une pleurésie exsudative est souvent détectée. La mobilité du diaphragme est limitée dans la plupart des cas. Pour la bronchopneumonie, la dynamique rapide de l'image radiographique est caractéristique: en 4 à 6 jours, elle change de manière significative et après 8 à 10 jours, les foyers se dissolvent généralement. Parallèlement à la bronchopneumonie, dans laquelle la taille des foyers ne dépasse pas 1 à 1,5 cm, il existe parfois des processus accompagnés de fusion de foyers et des foyers de foyers beaucoup plus grands se forment 19 Belozerov G. Ye. Diagnostic radiographique complexe de l'échinococcose pulmonaire. Mon chéri. zhurn. Ouzbékistan, 1975, 12, p.

18 tailles. Les foyers conflictuels se forment plus souvent chez les patients affaiblis ou insuffisamment traités avec vigueur. Une autre variante de l'image radiographique de la bronchopneumonie est caractérisée par des foyers plus petits. Dans certains cas, une bronchopneumonie miliaire est détectée, caractérisée par un grand nombre de petits foyers d'un diamètre de 1,5 à 2 mm, chevauchant le motif pulmonaire. En conséquence, les ombres des racines des poumons semblent être coupées. Distinguer la bronchopneumonie miliaire des autres disséminations pulmonaires, en particulier tuberculeuses et cancéreuses, est parfois extrêmement difficile, voire impossible avec une seule étude. Dynamique rapide, tests tuberculiniques négatifs, absence de lésions d'autres organes sont quelques-uns des signes qui plaident en faveur de la bronchopneumonie. Les pneumonies confluentes à grande focale peuvent ressembler à de multiples métastases de tumeurs malignes aux poumons sur leur image radiographique. La principale caractéristique distinctive qui plaide en faveur de la bronchopneumonie est le développement inverse rapide du processus. Pneumonie staphylococcique et streptococcique L'image radiographique de la pneumonie strepto- et staphylococcique est caractérisée par la présence de multiples foyers inflammatoires bilatéraux de taille moyenne et grande. Les contours des foyers sont indistincts, l'intensité des ombres dépend de leur taille; il existe une tendance prononcée à leur fusion et à leur désintégration ultérieure. Dans ces cas, sur le fond des ombres des foyers inflammatoires, apparaissent des illuminations, délimitées par le bas par le niveau horizontal du liquide. Un changement relativement rapide de l'image radiographique est caractéristique. Dans un délai de 1 à 2 semaines. (parfois plus longtemps) on peut observer l'apparition d'infiltrats, leur décomposition, la transformation des cavités de décomposition en kystes à parois minces avec leur diminution ultérieure. Sur une radiographie, tous les stades de développement des infiltrats pneumoniques peuvent être détectés, ce qui donne à l'image radiographique un aspect particulier. La pleurésie exsudative se joint souvent, souvent 19

19 purulents. Schinz (1968) considère une triade de symptômes caractéristiques de ces pneumonies: infiltrats, cavités de carie arrondies, exsudat pleural 20. Pneumonie de Friedlander Les manifestations radiographiques de la pneumonie de Friedlander sont dans certains cas assez typiques. Les infiltrats inflammatoires apparus se fondent rapidement dans une lésion lobaire étendue, rappelant la pneumonie croupale; parfois, le lobe atteint augmente considérablement. Avec une localisation fréquente dans le lobe supérieur droit sur le radiogramme, le déplacement de la petite fissure interlobaire vers le bas par tout l'espace intercostal est déterminé; la trachée et la partie supérieure de l'ombre médiane peuvent être déplacées dans la direction opposée. Déjà dans les premiers jours de la maladie, dans le contexte des évanouissements, des éclaircissements causés par la fusion du tissu pulmonaire peuvent être détectés. Ils sont souvent multiples; leurs contours peuvent être assez nets en raison du drainage rapide du contenu des cavités à travers les bronches. Un autre type d'image radiographique est l'assombrissement lobaire avec des foyers dans d'autres parties du même poumon ou dans le poumon controlatéral. Des éclaircissements apparaissent également dans ces foyers, parfois limités par le bas par le niveau horizontal de liquide. Certaines de ces cavités se développent rapidement en formations de type kyste à parois minces sans inflammation perifocale visible. La réaction des racines et de la plèvre est exprimée dans la plupart des cas. Pneumonie par tularémie L'image radiographique de la pneumonie par tularémie est caractérisée par une hyperplasie des ganglions lymphatiques des racines, dont les contours deviennent indistincts. Dans les parties supraphréniques des poumons, des infiltrats se trouvent sur un ou les deux côtés. L'épanchement pleural est souvent détecté simultanément avec l'infiltrat. Le développement inverse des infiltrats se produit en quelques jours, mais parfois le processus est retardé de 5 à 6 semaines. 20 Rabinova A. Ya. Radiographie thoracique latérale. M.: Medgiz, p. 20

20 Dans une partie significative des observations de tularémie pulmonaire, des ganglions lymphatiques axillaires hypertrophiés peuvent être palpés. Un épanchement pleural est observé pendant une longue période; avec ponction, on obtient un liquide jaune transparent ou trouble, dont la densité relative est toujours plus élevée La bronchite tularémique accompagnant la pneumonie se manifeste par une augmentation durable du schéma pulmonaire. Les abcès pulmonaires, l'empyème pleural et le pneumothorax spontané sont observés comme des complications tardives. Pneumonie grippale Le signe radiologique le plus caractéristique des maladies est le renforcement et la déformation du schéma pulmonaire dans un type sévère ou cellulaire. Le plus souvent, ces changements sont limités aux parties moyennes ou inférieures d'un ou des deux poumons. Avec les lésions bilatérales, l'image est généralement asymétrique. 21

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