La péritonite est une affection pathologique caractérisée par une inflammation de la fine membrane du tissu conjonctif (péritoine) qui recouvre la cavité abdominale de l'intérieur.

Dans la plupart des cas, la péritonite est une complication de diverses pathologies chirurgicales. abdominalaccompagnée d'une violation de l'intégrité de la paroi du gros (dans 32% des cas) ou de l'intestin grêle (13% des cas), de l'appendice du caecum (appendice) (3% des cas), de l'estomac / duodénum (18% des cas) avec fuite de contenu tube digestif dans la cavité abdominale.

Classification de la péritonite

1. Les types de péritonite suivants se distinguent par les voies d'infection:
2. Primaire: causée par la propagation de l'infection par le sang (hématogène) ou la lymphe (lymphogène) à partir de foyers d'infection éloignés. Un exemple est la péritonite bactérienne spontanée diagnostiquée chez les patients atteints de cirrhose du foie /, ou la péritonite tuberculeuse chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire;
3. Secondaire: se présente comme une complication de la pathologie chirurgicale aiguë, accompagnée d'une perforation des organes creux de la cavité abdominale. La cause la plus fréquente de péritonite secondaire est l'appendicite (K35), l'ulcère gastrique perforé (K25) ou l'ulcère duodénal (K26), la diverticulose (K57), les troubles circulatoires dans les branches des artères splanchniques (infarctus intestinal, thrombose des artères mésentériques) (K55.0) hernie de l'abdomen (K46.0), obstruction intestinale provoquée par une invagination (K56.1) ou volvulus (K56.2) de l'intestin, pancréatite aiguë (K85). La péritonite secondaire peut être le résultat d'une erreur du chirurgien commise lors d'une intervention chirurgicale sur la cavité abdominale (défaillance des sutures sur l'intestin, lésion des parois des organes creux par négligence). Toute plaie pénétrante ou contondante de la cavité abdominale entraîne également une péritonite secondaire (rupture de la rate, du foie, hémorragie interne, coup de couteau ou par balle);
4. Tertiaire: diagnostiqué chez des patients dont le système immunitaire est affaibli, qui ont une maladie grave d'autres organes et systèmes (tuberculose, VIH, sida).
5. Classification en aval:
6. Péritonite aiguë;
7. Péritonite chronique.
8. En fonction de la présence d'une infection, il existe:
9. Péritonite bactérienne (microbienne);
10. Péritonite aseptique / chimique. Raisons possibles péritonite aseptique - produits chimiques ( acide hydrochlorique suc gastrique), du sang, de la bile s'écoulant dans la cavité abdominale. Une inflammation aseptique de la membrane séreuse de la cavité abdominale est possible chez les patients atteints de maladies systémiques du tissu conjonctif ( polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé).
11. Classification par la nature de l'exsudat:
12. Péritonite sèche (sans exsudat);

Péritonite exsudative:

Séreux;

Fibrineux;

Péritonite purulente;

Hemmoragic.

Classification par la prévalence de l'inflammation du péritoine:

Péritonite locale (locale) (affectant une zone de la cavité abdominale);

Péritonite étendue / diffuse (affectant 2 à 5 zones de la cavité abdominale);

Total (avec la défaite de tout le péritoine).

Causes de la péritonite

La cause immédiate de la péritonite dans la grande majorité des cas est une infection, inflammatoire... La péritonite aseptique associée à la sortie de fluides biologiques stériles dans la cavité abdominale n'est considérée comme telle qu'au début de la maladie. Après un certain temps, l'infection se produit inévitablement.

Un exemple de vraie péritonite aseptique est l'inflammation du péritoine avec maladies systémiques tissu conjonctif causé par un processus auto-immun. Dans de tels cas, un traitement chirurgical n'est généralement pas nécessaire.

Dans la plupart des cas, la péritonite est causée par une flore intestinale à Gram négatif et à Gram positif.

Une infection spécifique peut également provoquer une péritonite. La péritonite à Chlamydia (K67.0), gonococcique (K67.1), syphilitique (K67.2), tuberculeuse (K67.3) est le plus souvent diagnostiquée. La péritonite à Chlamydia et gonococcique est plus typique chez les femmes, en raison de la présence de voies d'infection directes des organes pelviens dans la cavité abdominale à travers les trompes de Fallope.

Facteurs de risque de péritonite

Les conditions pathologiques et les procédures médicales suivantes augmentent le risque de péritonite:

• Ascite, cirrhose du foie;
• Maladies graves d'autres organes et systèmes;
• Chronique maladies inflammatoires petit bassin chez les femmes;
• Péritonite dans le passé chez le même patient;
• Interventions opérationnelles et diagnostiques dans la cavité abdominale;
• Dialyse péritonéale (une procédure utilisée pour nettoyer le sang des toxines et des poisons).

Le mécanisme de la péritonite

Considérons le mécanisme de la péritonite sur l'exemple de l'appendicite (inflammation de l'appendice du caecum).

Le péritoine est un tissu conjonctif mince tapissant les organes et les parois de la cavité abdominale. Il produit constamment une petite quantité de liquide qui facilite le glissement des organes internes, contient un grand nombre de vaisseaux sanguins et de nerfs. Normalement, le péritoine et la cavité abdominale sont stériles.

Le caecum, comme toute autre partie du gros intestin, contient un grand nombre de bactéries dans sa lumière. Dans des conditions normales, cette microflore remplit des fonctions utiles, participant à la digestion, à la synthèse des vitamines et soutient le système immunitaire. Cependant, lorsque les mêmes bactéries pénètrent dans la cavité abdominale stérile, elles commencent à montrer leurs propriétés pathogènes, provoquant une inflammation et une intoxication. La situation est compliquée par la grande surface du péritoine, à travers laquelle les déchets de bactéries et de toxines sont absorbés.

Dans les premières heures suivant l'apparition de l'appendicite, l'inflammation de l'appendice est limitée par ses parois. La douleur qui survient pendant cette période est causée par une irritation réactive des terminaisons nerveuses situées dans le péritoine, qui recouvre l'appendice de tous les côtés. Au fur et à mesure que la maladie progresse, l'inflammation entraîne un œdème et une augmentation de la perméabilité des parois de l'appendice (appendicite phlegmoneuse). La péritonite, qui commence à ce stade, envahit le propre péritoine de l'appendice, ce qui provoque une douleur intense dans la région iliaque droite. L'ablation chirurgicale de l'appendice à ce stade empêche complications possibles sous forme de péritonite diffuse avec transition de l'inflammation vers d'autres zones de la cavité abdominale.

Une consultation médicale tardive provoque une appendicite gangréneuse, avec nécrose et perforation de la paroi de l'appendice. Le contenu du caecum et du transsudat pénètre directement dans la cavité abdominale, l'ensemencant avec la flore intestinale. Un changement de position du corps provoque l'écoulement du transsudat infecté dans la région sous-hépatique et d'autres parties de l'abdomen, ce qui conduit à la propagation de l'infection. 24 heures après la perforation de l'appendice, on peut parler de péritonite diffuse, avec parésie (paralysie) de l'intestin.

Le processus infectieux conduit à l'activation du système immunitaire, à une intoxication massive du corps et à d'autres complications. Sans traitement, la péritonite entraîne une septicémie - un empoisonnement du sang, survenant avec une défaillance de plusieurs organes, entraînant une issue fatale.

La réponse du corps à l'infection dépend de l'état d'immunité et de la santé du patient, de l'agressivité de l'infection, du volume du contenu intestinal qui s'est écoulé dans la cavité abdominale.

Étapes de la péritonite

Il y a 3 stades successifs de péritonite:

1. Stade réactif: dure le premier jour après le début de la douleur et se caractérise par des symptômes sévères.
2. Stade toxique: dure les 24 à 72 heures suivantes. Elle s'accompagne d'une augmentation de l'intoxication du corps et d'une diminution des symptômes locaux - douleurs abdominales, tension de la paroi abdominale (période de bien-être imaginaire).
3. Stade terminal: péritonite subtotale ou totale sévère avec intoxication massive, défaillance de plusieurs organes, choc toxique et modifications irréversibles du corps.

Péritonite chez les enfants

La péritonite de l'enfance se développe plus rapidement et est plus agressive que chez l'adulte. Chez les nouveau-nés et les nourrissons, cette pathologie est mortelle dans 78% des cas. La situation est compliquée par le manque de capacité de l'enfant à dire en détail et à montrer ce qui l'inquiète et où il fait mal. Les seuls signes de pathologie chez ces patients sont des pleurs constants, un refus de sein, une tension de la paroi abdominale, une température élevée, du sang dans les selles. La principale cause de péritonite chez les enfants est le volvulus, l'intussusception intestinale, l'infarctus intestinal ischémique.

Péritonite chez les personnes âgées

Contrairement aux enfants, la péritonite chez les personnes âgées peut être une douleur légère et symptomatique. Le syndrome douloureux n'est présent que chez 50% des patients, la tension musculaire de la paroi abdominale - seulement 34%. La raison en est la réactivité réduite du corps et les changements liés à l'âge. De plus, chez les personnes âgées diabète sucré la péritonite peut être presque asymptomatique. La recherche tardive d'une aide médicale en raison de l'absence de symptômes caractéristiques entraîne une mortalité élevée chez les patients de ce groupe d'âge.

Symptômes de péritonite

• Douleurs aiguës sévères dans l'abdomen, symptômes positifs d'irritation péritonéale;
• Tension musculaire abdominale (ventre en forme de planche);
• Nausées, sans ou avec vomissements;
• Fièvre (chez 80% des patients atteints de péritonite, une température élevée avec des frissons est déterminée);
• Manque d'appétit;
• Forte soif (il est strictement interdit de boire et de nourrir le patient);
• Selles molles fréquentes ou manque de selles / gaz résiduaires intestinaux;
• Miction rare rare;
• Faiblesse sévère;
• Tachycardie;
• Sueur froide collante;
• Manque de sons de péristaltisme intestinal.

Diagnostic de la péritonite

Des méthodes de recherche instrumentales sont utilisées pour diagnostiquer les causes de la péritonite et diagnostic différentiel maladies qui donnent des symptômes similaires. Comprend la radiographie de l'abdomen, l'ECG, l'échographie du système génito-urinaire, le foie et les voies biliaires, le pancréas, l'oesophagogastroduodénoscopie (EFGDS). Dans les cas controversés, la tomodensitométrie avec contraste est utilisée.

L'ensemble minimal requis de tests de laboratoire:

• Hémogramme complet avec leucoformule pour déterminer la leucocytose;
• Un test sanguin pour l'amylase (si une pancréatite aiguë est suspectée);
• Analyse d'urine générale (exclusion de la pyélonéphrite aiguë, qui donne des symptômes similaires);
• Analyse microscopique et bactériologique du transsudat obtenu lors de la chirurgie, avec culture de sensibilité aux antibiotiques;
• Tests sanguins pour le groupe et le facteur Rh;
• Test de coagulation sanguine (coagulogramme, hémostasiogramme);
• Tests sanguins pour le VIH, RW, hépatite B et C;
• Test sanguin de biochimie.

Traitement de la péritonite

La principale méthode de traitement est chirurgicale. Le but de la chirurgie est d'éliminer les causes qui ont conduit à l'inflammation du péritoine. Avec l'appendicite, il s'agit de la suppression de l'appendice; avec un ulcère perforé - ablation de l'ulcère ou gastrectomie radicale (résection d'une partie de l'estomac); avec volvulus, hernie étranglée, avec nécrose ischémique de l'intestin - ablation d'une partie non viable de l'organe. L'opération pour la péritonite est la seule méthode de traitement disponible qui peut sauver la vie du patient.

Après avoir éliminé la source directe d'infection, la cavité abdominale est désinfectée - lavage péritonéal. Au cours de cette procédure, des solutions antiseptiques sont versées dans la cavité abdominale, qui sont ensuite évacuées par des drains (tubes qui drainent le liquide).

Préparation à la chirurgie de la péritonite

La préparation au traitement chirurgical de la péritonite est standard pour toute intervention sur la cavité abdominale. Comprend une antibiothérapie intensive, un lavage gastrique et / ou intestinal important, une prémédication (utilisation de médicaments facilitant l'immersion dans l'anesthésie et prévenant les complications de l'anesthésie), des mesures pour stabiliser l'état du patient avant la chirurgie.

Médicaments et médicaments pour la péritonite

La base du traitement médicamenteux de la péritonite est une antibiothérapie, dont le but est d'éliminer l'infection. Des antibiotiques modernes du groupe des fluoroquinolones, des céphalosporines et des pénicillines sont utilisés (un médicament spécifique est sélectionné sur la base des résultats d'une étude microbiologique ou empiriquement).

Complications de la péritonite

Complications possibles de la péritonite:

• Formation d'abcès abdominal;
• Obstruction intestinale;
• Maladie adhésive;
• Thrombophlébite / thrombose aiguë de la veine porte hépatique;
• Abcès du foie;
• Formation de fistule intestinale;
• Syndrome de compression abdominale (augmentation anormale de la pression dans la cavité abdominale);
• Infection nosocomiale.

Mode de vie correct pendant la période de récupération après une péritonite

Les conséquences de la péritonite et de la récupération complète du corps durent plusieurs mois. Pendant ce temps, il est nécessaire de suivre les recommandations des médecins: utiliser un bandage postopératoire qui empêche la formation d'une hernie postopératoire, ne pas soulever de poids, adhérer à une alimentation saine et équilibrée, mener une vie active avec une activité physique dosée (marche au grand air, marche, exercices de respiration, gymnastique).

La nourriture pour la péritonite dans la période aiguë est strictement interdite (il est interdit de prendre de la nourriture ou du liquide). Au début de la période postopératoire, le tableau n ° 0 est prescrit selon Pevzner - bouillons de viande pas forts, jus de fruits, gelée, gelée, décoctions de fruits et de baies. Les repas sont fractionnés, fréquents, en petites portions, 6 à 8 fois par jour. Il est interdit de manger de la nourriture dure et dure.

Prévision de la péritonite

Avec des soins médicaux en temps opportun, le pronostic est favorable. Le risque de décès est inférieur à 5%. L'absence de diagnostic et de traitement adéquats provoque des complications sous forme de choc, de septicémie, de défaillance multiviscérale (la mortalité atteint 50%). L'âge du patient de moins de 10 ans et de plus de 65 ans est également associé à un grand risque pour la vie.

Prévention de la péritonite

La prévention primaire de la péritonite est impossible. La prévention secondaire consiste en diagnostic opportun et le traitement des pathologies conduisant à un abdomen aigu. Chez les patients atteints d'ascite / cirrhose du foie, une antibiothérapie est utilisée comme prévention primaire de la péritonite bactérienne spontanée.

La péritonite aiguë est une inflammation aiguë du péritoine, dans la très grande majorité des cas - de nature exsudative.

Il est déterminé par le facteur étiologique, le mécanisme de survenue, le stade (phase) de l'évolution de la maladie, le degré de prévalence et la nature de l'exsudat.

En fonction du facteur étiologique, la péritonite aiguë est divisée en septique et aseptique.

Péritonite septique sont causés par des staphylocoques, Escherichia coli, Proteus, des microorganismes anaérobies non sporogènes (peptocoques, peptostreptocoques, bactéroïdes, etc.), des associations de microorganismes.

Péritonite aseptique, surviennent en raison de la pénétration de bile, d'enzymes pancréatiques, de sang, d'urine, de solution d'iode dans la cavité abdominale, ainsi que de dommages mécaniques au péritoine. La péritonite aseptique n'est pas accompagnée d'une endotoxicose sévère, de sorte que leur évolution clinique est généralement plus bénigne que septique.

La péritonite aiguë se développe le plus souvent en raison de:

• blessures ouvertes et fermées des organes abdominaux (traumatiques, y compris postopératoires);
• perforation des organes creux de la cavité abdominale (péritonite perforée);
• la propagation de l'infection à partir du foyer pathologique dans les maladies aiguës des organes abdominaux sans les perforer (appendicite, cholécystite, pancréatite, etc.). Il est tout à fait naturel que le mécanisme de développement de la péritonite aiguë détermine en grande partie l'évolution clinique de la maladie, en particulier au stade précoce.

Stades cliniques (phases) de l'évolution de la péritonite aiguë

Stade I - réactif - 6 à 8 heures. Stade II - défaillance mono-organique (toxique) - 24 à 48 heures. Stade III - défaillance de plusieurs organes (terminale) - plus de 48 heures.

En fonction de la prévalence du processus, la péritonite aiguë est divisée en deux groupes.

1. Local: limité, illimité.
2. Fréquent: répandu (diffus), commun.

La nature de l'exsudat dans la péritonite aiguë: 1. séreuse, 2. hémorragique, 3. fibrineuses, 4. purulentes, 5. putrides, 6. formes transitionnelles (séreuses-fibrineuses, fibrineuses-hémorragiques, fibrineuses-purulentes, etc.).

Symptômes de la péritonite aiguë

Les symptômes les plus courants de la péritonite aiguë sont: douleur, nausées, vomissements, rétention de selles et de gaz, ballonnements progressifs, fièvre, signes d'endotoxicose croissante.

Dans la première étape, l'intensité et la localisation de la douleur dépendent du mécanisme de développement de la péritonite aiguë. Avec une péritonite traumatique et perforée, il existe une douleur très intense, localisée strictement dans la zone de l'organe affecté. Par la suite, les douleurs perdent leur localisation stricte, deviennent diffuses et moins intenses. Avec la péritonite non invasive, ses symptômes se superposent aux symptômes de la maladie primaire, de sorte que l'intensité de la douleur augmente et que leur zone se propage.

Nausée et vomissements - signes permanents de péritonite, et seulement dans les premières heures avec perforation d'un ulcère de l'estomac et 12 PCs, les vomissements ne sont pas
est un symptôme caractéristique. Avec la progression de la péritonite, les vomissements deviennent fréquents, débilitants, souvent accompagnés de hoquet atroce. Vomit contient d'abord de la nourriture, puis de la bile. Avec une péritonite avancée (stade III), les vomissements deviennent indomptables, les vomissements prennent une couleur orange sale, avec une odeur fécale.

Rétention des selles et flatulences - très signes caractéristiques péritonite aiguë, car avec cette maladie, une parésie de la motilité du tractus gastro-intestinal se développe rapidement. Les ballonnements apparaissent progressivement, à partir de la deuxième étape, et progressent surtout vers la troisième étape. En relation avec une forte augmentation de la pression intra-abdominale chez les patients, la respiration et la circulation sanguine sont perturbées, une insuffisance cardiopulmonaire se développe. La fièvre est caractérisée par des fluctuations importantes de la température corporelle - de 2 à 3 ° C pendant la journée. Le matin, il diminue légèrement, le soir il monte brusquement. Au troisième stade de la maladie, la température corporelle est constamment maintenue à un niveau élevé, accompagnée de frissons périodiques.

Symptômes d'endotoxicose: détérioration progressive conditions générales, traits du visage aiguisés, acrocyanose, essoufflement sévère, tachycardie, anticipation de l'élévation de température, tendance à l'hypotension, oligurie.

L'abdomen participe de façon limitée ou ne participe pas du tout à l'acte de respirer. Avec la palpation superficielle, la tension des muscles de la paroi abdominale antérieure est déterminée à des degrés divers: locaux ou généralisés. Pendant l'auscultation, les sons péristaltiques de l'intestin ne sont pas entendus («silence de mort»). On entend parfois le «bruit d'une goutte tombante» (St. Spasokukotsky).

Symptômes d'irritation péritonéale

Parallèlement à la tension des muscles de la paroi abdominale, d'autres symptômes d'irritation du péritoine sont observés. Et bien que beaucoup d'entre eux aient été proposés pour le diagnostic de l'appendicite aiguë, leur signification universelle dans le diagnostic de la péritonite de toute localisation a été établie par la suite.

1. CM respiration profonde (augmentation de la pression dans la cavité abdominale) - une forte augmentation de la douleur dans la zone touchée des feuilles viscérales ou pariétales du péritoine à la hauteur d'une respiration profonde.
2. S. Cheremsky-Kushnerenko (symptôme de toux - commotion cérébrale des organes abdominaux) - l'apparition ou l'intensification de la douleur dans la zone de la lésion péritonéale lors de la toux
3. S. Razdolsky (symptôme de percussion) - une douleur aiguë dans la zone de la lésion péritonéale avec un léger tapotement avec 2-3 doigts sur la paroi abdominale.
4. S. Voskresensky (symptôme de «chemise») - un mouvement rapide des doigts sur l'abdomen, recouvert d'une chemise serrée ou d'un T-shirt, à l'endroit de la pathologie alléguée, provoque une douleur dans la zone du foyer inflammatoire.
5. S. Shchetkin-Blumberg (symptôme de décompression) - douleur intense qui se produit avec une forte libération de compression créée par une pression lente sur la paroi abdominale avec 2 à 4 doigts de la main.
6. S. Kulenkampf - avec la propagation du processus inflammatoire au péritoine du petit bassin, il y a une douleur vive dans la paroi antérieure du rectum lors de l'examen du doigt à travers l'anus.
   1. Un historique minutieusement recueilli dans la grande majorité des cas vous permet d'établir la cause profonde de la maladie.
   2. La présence de symptômes caractéristiques d'irritation péritonéale.
   3. Afin de clarifier la nature inflammatoire de la maladie, une étude du sang périphérique est réalisée. Dès le début du développement de la péritonite aiguë, une leucocytose avec un décalage neutrophile (décalage de la formule sanguine vers la gauche), une anéosinophilie et une ESR élevée sont détectées. Dans le processus de progression de la maladie, la leucocytose augmente de 20 à 25 * 10 9 par litre, une granularité toxique des neutrophiles et une dysprotéinémie apparaissent. Au stade de défaillance d'organes multiples, il existe une anémie progressive, une hypoprotéinémie, une bilirubinémie; le niveau d'azote, d'urée et de créatinine résiduels dans le sérum sanguin augmente. Dans l'urine apparaissent des protéines, des érythrocytes, des cylindres.
   4. Au stade réactif, la radiographie d'enquête et l'examen échographique de la cavité abdominale peuvent fournir des informations très importantes.
   5. La méthode la plus fiable pour clarifier le diagnostic en cas de doute est la laparoscopie.

Tactiques du médecin pour la péritonite aiguë

Lorsque le diagnostic de péritonite aiguë est établi, le patient subit une intervention chirurgicale d'urgence. Cependant, les patients admis à l'hôpital avec des symptômes d'endotoxicose sévère et des paramètres hémodynamiques instables nécessitent une préparation préopératoire dont la durée ne doit pas dépasser 2-3 heures.

Péritonite - épicéou inflammation chronique du péritoine, accompagnés de symptômes locaux et généraux de la maladie, de graves dysfonctionnements des organes et systèmes les plus importants du corps. Le terme «péritonite» est compris comme un processus de déversement aigu causé par la flore microbienne.

CLASSIFICATION.Par la nature de la pénétration de la microflore dans la cavité abdominale:1) péritonite primaire - la microflore pénètre dans la cavité abdominale par voie hématogène, lymphogène ou par les trompes de Fallope. Ils sont rares; 2) péritonite secondaire - causée par la pénétration de la microflore des organes altérés inflammatoires de la cavité abdominale, avec perforation des organes creux, plaies pénétrantes de l'abdomen et incompétence des sutures anastomoses. On les retrouve dans la grande majorité des cas. Phase de flux de processus:1) absence de septicémie; 2) septicémie; 3) septicémie sévère. 4) choc septique

Par la nature de l'épanchement dans la cavité abdominale:1) séreux; 2) fibrineux; 3) fibrineux-purulent; 4) purulent; 5) hémorragique; 6) putride. Par la prévalence du processus inflammatoire à la surface du péritoine:1) péritonite délimitée (abcès) - clairement délimitée du reste de la cavité abdominale par des adhérences, des dépôts fibrineux, un grand épiploon et d'autres organes abdominaux. Les abcès périappendiculaires, sous-phréniques, sous-hépatiques, interintestinaux et pelviens sont les plus courants; 2) péritonite diffuse diffuse - affecte une zone plus grande ou plus petite du péritoine sans limites anatomiques claires et tendance à la délimitation: a) péritonite diffuse locale - localisée à proximité immédiate de la source de l'infection et n'occupe qu'une seule région anatomique de l'abdomen; b) péritonite diffuse étendue - occupe plusieurs zones anatomiques de l'abdomen; c) péritonite générale - lésion de tout le péritoine;

Étapes de la péritonite: 1. Réactif (jusqu'à 24 heures), 2. Toxique (24-72 heures), 3. Terminal (après 72 heures)

IMAGE CLINIQUE:1. Douleur abdominale progressivement croissante; 2. Nausées, vomissements, hoquet, rétention de selles, gaz; 3. Changer la forme de l'abdomen: d'abord tendu, puis enflé; 4. Symptômes positifs: Shchetkina-Blumberg (symptôme d'irritation péritonéale); Razdolsky (douleur dans la région iliaque droite); Voskresensky (affaiblissement de la pulsation de l'aorte dans le coin costal-vertébral gauche); Kulenkampf (Lorsque l'examen rectal est déterminé par la douleur de l'espace de Douglas). 5. Réduction de la "matité hépatique" (son tympanique avec une teinte métallique), "silence mortel" (disparition des bruits péristaltiques), symptôme de Lotteisen (la respiration et les bruits cardiaques sont entendus lors de l'auscultation de l'abdomen); 6. Ciseaux toxiques: augmentation de la fréquence cardiaque - diminution de la température. Méthodes de diagnostic instrumentales: rayons X, échographie, tomodensitométrie. Méthodes de laboratoire: leucocytose, anémie, indice d'intoxication leucocytaire.

TRAITEMENT. Tactiques de traitement: 1. Tous les patients atteints de péritonite aiguë sont envoyés à l'embauche. Branche; 2. Absolument interditinjecter des drogues, des analgésiques, des antispasmodiques (l'image est effacée). 3. La préparation préopératoire doit être individuelle et ne pas durer plus de 2 heures, chez les patients extrêmement négligés de 4 à 6 heures. Tâche d'intervention chirurgicale: 1. Élimination des causes (source) de la péritonite; 2. Élimination de l'exsudat et assainissement de la cavité abdominale; 3. Décompression de l'intestin, drainage de la cavité abdominale.

ABSCÈS DE LA CAVITÉ ABDOMINALE.

Localisation des abcès avec péritonite purulente: 1. sous-phrénique du côté droit; 2. sous-phrénique gauche; 3. sous-hépatique; 4. Abcès de la fosse iliaque droite; 5. base; 6. abcès près de la racine du mésentère du côlon sigmoïde; 7. intestinale

Localisation des abcès appendiculaires: 1. fosse d'Iliac; 2. rétrocyclique; 3. pelvique

Localisation des abcès sous-phréniques:1. Subhépatique; 2. sous-phrénique supérieur; 3. sous-phrénique gauche; 4. abcès dans la région du hile

Clinique des abcès sous-phréniques: 1. Dépend de la localisation de l'abcès; 2. Douleur dans l'hypochondre et les régions lombaires; 3. température gectique; 4. Intoxication; 5. Symptôme de Duchenne - rétraction de la région épigastrique lors de l'inhalation et saillie lors de l'expiration; 6. Symptôme de Litten - rétraction des espaces intercostaux avec une respiration profonde; 7. Symptôme du sénateur - immobilité de la colonne vertébrale lors de la marche; 8. Symptôme Mussey-Georgievsky

(Extrait de la monographie "Essais sur la chirurgie de la péritonite" / Edité par A.P. Radzikhovsky. - Kiev, 2000. - 156 p.)

La péritonite est une inflammation aiguë ou chronique du péritoine, qui s'accompagne de symptômes locaux et généraux de la maladie, de dysfonctionnements graves des organes et systèmes les plus importants du corps (MI Kuzin, 1986).

Bien que la péritonite soit souvent considérée comme une maladie, en fait, il s'agit d'un ensemble de nombreuses maladies qui, malgré la similitude de la pathogenèse et des manifestations cliniques, posent néanmoins des difficultés de définition et de classification en raison de la grande hétérogénéité de cette affection (D. Fry, 1995).

La péritonite est par définition une inflammation du péritoine. Cependant, toute inflammation du péritoine peut-elle être considérée comme la formidable condition que les chirurgiens praticiens comprennent sous le terme de péritonite? Par exemple, avec une cholécystectomie planifiée pour une cholécystite chronique calculeuse, le péritoine pariétal est lésé (disséqué avec des ciseaux, endommagé par des écarteurs), ce qui provoque une réaction inflammatoire qui s'arrête d'elle-même en quelques heures. Pour comprendre ce problème, il est nécessaire de se tourner vers les aspects terminologiques du problème de l'inflammation et de l'infection.

En cas de lésion tissulaire locale, il se produit ce qu'on appelle le syndrome de réponse inflammatoire locale (SIRS), qui est représenté par les signes habituels d'inflammation - hyperémie, œdème, augmentation de la température locale, douleur, dysfonctionnement et est causé par des médiateurs inflammatoires locaux.

Avec l'ajout de signes d'inflammation systémique (fièvre, tachycardie, leucocytose), un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) se développe. Le SIRS se développe lorsque des médiateurs inflammatoires pénètrent dans la circulation systémique (R. Bone, 1991; M. Schein, 2000). Dans la pratique chirurgicale, le SIRS est généralement secondaire au SIRS.

Les SIRS et SIRS sont généralement causés à la fois par des causes stériles non infectieuses (traumatisme tissulaire, nécrose, brûlures) et par des causes infectieuses. En règle générale, les manifestations cliniques de ces syndromes ne dépendent pas de la cause qui les a provoquées.

L'infection est un phénomène microbiologique caractérisé par l'invasion de tissu stérile normal par des micro-organismes. La réponse locale du corps à l'infection est dans le SIRS, la réponse générale est dans le SIRS.

La septicémie est actuellement comprise comme une réponse systémique à une infection (consistant en SIRS) avec une infection microbiologiquement prouvée qui l'a provoquée (M. Schein, 2000).

Dans les travaux de R. Bone, on distingue également le terme «syndrome anti-inflammatoire compensatoire» (CARS), qui se manifeste cliniquement par une immunosuppression avec une sensibilité accrue à l'infection. L'équilibre du SIRS et du PCVS détermine l'issue de la maladie: si le PCVS équilibre le SIRS, un état d'homéostasie se produit, si le SIRS prévaut, une défaillance de plusieurs organes se développe, si le PCVS prévaut, une infection primaire ou secondaire se développe.

Est-il possible d'assimiler le concept de péritonite et d'infection intra-abdominale. De nombreux auteurs distinguent la péritonite aseptique (stérile), cependant, d'une part, la fréquence spécifique de cette condition est faible, et d'autre part, en quelques heures, l'infection est fixée par translocation de micro-organismes provenant d'autres sources. Par conséquent, de notre point de vue, la péritonite aseptique ne doit être considérée que comme un stade pathogène de la bactérie.

De ce point de vue, la compréhension des termes «infection intra-abdominale» et «contamination» est d'une grande importance pour déterminer le pronostic et les tactiques de traitement (traitement antibactérien principalement).

La contamination intra-abdominale est une condition sans réponse inflammatoire péritonéale significative lorsque la contamination bactérienne du péritoine se produit mais que l'infection ne s'est pas encore développée (par exemple, les premiers stades de la pénétration des plaies intestinales).

L'infection intra-abdominale (IVI) est une réponse inflammatoire du péritoine aux micro-organismes et à leurs toxines, conduisant à la formation d'exsudat purulent dans la cavité abdominale.

Pour établir le diagnostic de péritonite (en tant qu'infection nosocomiale), il est nécessaire de confirmer sa présence aux trois étapes du traitement: 1) préopératoire; 2) peropératoire; 3) postopératoire. Des signes de péritonite tels que des douleurs abdominales, une tension de la paroi abdominale, des symptômes positifs d'irritation péritonéale, de la fièvre et des ballonnements doivent être présents avant la chirurgie. En peropératoire, il est nécessaire de confirmer la présence d'un processus pathologique infectieux et de décrire dans le protocole de l'opération des signes d'inflammation aiguë du péritoine (exsudat purulent, superpositions de fibrine, nécrose tissulaire, abcès ou présence de perforation d'organes creux). Une méthode simple et fiable pour confirmer la nature bactérienne de la péritonite est la coloration express des frottis d'exsudat péritonéal selon Gram. Les informations postopératoires (résultats de culture) confirment le diagnostic et vérifient les pathogènes (P. O. Nystrom et al., 1990).

Ces dernières années, le terme «infection nosocomiale sévère» est souvent trouvé dans la littérature étrangère - il s'agit d'une infection qui dépasse la capacité du patient à la combattre, ce qui conduit à des formes diffuses, persistantes et souvent mortelles de péritonite bactérienne (O. Rotstein, J. Meakins, 1990; M Schein et al., 1992).

Jusqu'à présent, il n'y a pas de classification unifiée généralement acceptée de la péritonite, qui est due à la fois à la complexité et à la polyvalence de la maladie elle-même, et à la compréhension différente des termes individuels et des caractéristiques de l'évolution clinique par différents auteurs.

Toute classification doit être considérée du point de vue de la faisabilité clinique, être justifiée sur le plan pathogénique et refléter le pronostic de l'évolution et de l'issue de la maladie et le choix différencié des tactiques de traitement en fonction de la forme de la maladie. Il est nécessaire de trouver un terrain d'entente entre la simplicité et la complexité de la classification, en excluant les composants secondaires, non décisifs, et en laissant la division en formes porteuses de sens pratique, à savoir: déterminer la différence de tactique thérapeutique, dans les caractéristiques de l'opération, la prise en charge postopératoire, les complications et la mortalité.

M. Klyachkin et coll. (1998) estiment qu'en raison de l'extrême diversité image clinique péritonite, il est impossible de développer une classification universelle, qui permettra d'évaluer de manière fiable le pronostic et de déterminer des lignes directrices claires pour le traitement. Cependant, des indicateurs sont connus qui, indépendamment les uns des autres, affectent considérablement la survie: 1) source anatomique de l'infection; 2) le degré d'altération des fonctions physiologiques; 3) le degré de malnutrition; 4) l'âge du patient; 5) la présence de maladies chroniques antérieures telles que l'insuffisance circulatoire; 6) le délai entre le début de la maladie et le début du traitement chirurgical.

Dans l'aspect historique, les premières classifications de la péritonite ont été proposées par Mikulizh (1886), qui a distingué les formes septiques, purulentes, progressives fibrineuses-purulentes et locales (limitées) de la maladie, et A.D. Pavlovsky (1887), qui, sur la base de la nature de l'exsudat, isolé sec formes de péritonite séreuse-sanglante, séreuse-purulente-fibrineuse, purulente et transitoire.

La péritonite peut être classée selon des critères anatomiques ou physiologiques. J. Bohnen et coll. (1983) ont divisé les patients atteints de péritonite avancée en trois groupes selon la source de l'infection: appendicite et ulcère perforé; autres organes abdominaux et péritonite postopératoire. La mortalité dans ces groupes était de 10%, 50% et 60%, respectivement.

Dans une étude multicentrique, E. Dellinger et al. (1985) ont constaté que les dysfonctionnements physiologiques, la malnutrition et l'âge étaient les plus importants pour prédire la mort, tandis que les caractéristiques anatomiques et la cause de l'infection étaient beaucoup moins importantes.

Valeur pratique sur le stade actuel ont plusieurs classifications publiées ces dernières années.

Actuellement, dans la littérature étrangère, la classification la plus courante est D. Whittmann (1990), qui est principalement basée sur l'origine de la péritonite (Fig. 1.1).

I. Péritonite primaire

A. Péritonite spontanée de l'enfance.

B. Péritonite spontanée (cryptogénique) chez l'adulte.

B. Péritonite chez les patients sous dialyse péritonéale continue.

D. Péritonite tuberculeuse.

II. Péritonite secondaire

A. Péritonite perforée (aiguë spontanée):

1. Perforation le long du tractus gastro-intestinal.

2. Nécrose intestinale.

3. Pelvioperitonite.

4. Péritonite après translocation bactérienne.

B. Péritonite postopératoire:

1. Insuffisance des anastomoses.

2. Manque de sutures lors de la suture de l'intestin.

3. Insuffisance des souches.

III. Péritonite tertiaire

Figure: 1.1. Classement D. Whittmann (1990)

La péritonite primaire est causée par des micro-organismes provenant d'une source extérieure à la cavité abdominale. Chez les jeunes filles, c'est généralement le streptocoque qui pénètre dans la cavité abdominale par le tractus génital; chez les patients atteints de cirrhose hépatique, E. coli infecte l'ascite par voie hématogène et le staphylocoque chez les patients sous dialyse péritonéale migre à travers la peau via un cathéter de dialyse. La péritonite primaire chez les patients sans facteur prédisposant tel que l'ascite ou la dialyse péritonéale chronique est extrêmement rare. Il est généralement diagnostiqué lors d'une laparotomie pour un «abdomen aigu», lorsque du pus inodore est trouvé en l'absence de source. Le diagnostic est posé par exclusion (après révision minutieuse de la cavité abdominale) et est confirmé par coloration de Gram de l'exsudat et bactériologiquement, tandis qu'un monomicroorganisme est détecté.

Dans la péritonite secondaire, les organes internes rompus ou enflammés sont à l'origine de l'infection.

La péritonite tertiaire est définie comme une péritonite diffuse (généralisée), soit sans agents pathogènes, soit causée par des champignons ou des microorganismes opportunistes en l'absence d'un foyer infectieux dans la période postopératoire après péritonite secondaire (P. Reemst et al., 1996). Cette condition suggère un dysfonctionnement immunologique prononcé chez le patient.

Le terme «péritonite tertiaire» a été proposé pour expliquer la situation qui se développe en période postopératoire, et se manifeste cliniquement par des signes de SIRS et de défaillance d'organes multiples dans le contexte de la présence de microorganismes opportunistes dans la cavité abdominale. D. Fry (1995) estime que la péritonite tertiaire est une condition dans laquelle le patient a une infection intra-abdominale persistante qui ne peut pas être traitée par des opérations antérieures.

En 1974, VD Fedorov a résumé un important matériel clinique (plus de 1500 patients) et a proposé sa propre modification de la classification de la péritonite (Fig. 1.2), basée sur la prévalence du processus.

La classification était pratique pour la pratique et a aidé à distinguer les formes d'inflammation du péritoine qui étaient vraiment différentes dans la gravité de l'évolution clinique. Compte tenu de l'importance du facteur temps, qui détermine souvent la gravité des signes cliniques de l'inflammation du péritoine, le degré de défaillance des organes et la dynamique du processus inflammatoire, il a été proposé d'exprimer les relations temporelles en heures et en jours et de ne pas utiliser des concepts moins subtils et complexes sur les stades de la péritonite (V.D. Fedorov et al. et al., 2000).

I. Local:
A. Limitée (infiltrat inflammatoire, abcès).

B. Illimité (il n'y a pas d'adhérences limitantes, mais le processus n'est localisé que dans l'une des poches du péritoine).

II. Commun:
A. Diffus (le péritoine est affecté sur une longueur considérable, mais le processus couvre moins de deux étages de la cavité abdominale).

B. Renversé (tout le péritoine est touché - plus de deux étages de la cavité abdominale, c'est-à-dire presque tous).

B. Général (inflammation totale de toute la couverture séreuse des organes et des parois de la cavité abdominale).

Par la nature de l'exsudat:
péritonite séreuse, séreuse-fibrineuse et purulente

Figure: 1.2. Classification de V.D.Fedorov (1974)

Parmi les chirurgiens praticiens, la classification de B.D.Savchuk (1979) était répandue (figure 1.3). Lors de l'élaboration de son propre schéma de classification, il s'est efforcé de s'assurer que l'évaluation appropriée de la forme et du stade de la maladie était un facteur déterminant pour le choix des tactiques de traitement (préparation à la chirurgie, anesthésie, accès chirurgical, volume et nature de l'opération, prise en charge postopératoire). Dans sa classification, B.D.Savchuk a exclu la différence entre péritonite diffuse et générale, car les critères de V.S.Mayat (1970) et V.D. Fedorov (1974) sont dans une certaine mesure arbitraires et il est pratiquement difficile d'établir cette différence sur la table d'opération. De plus, la gamme de mesures thérapeutiques pour ces deux formes de péritonite est pratiquement la même.

Les critères de division de la péritonite en stades, proposés dans la classification de B.D.Savchuk, sont basés sur la classification de KS Simonyan (1971).

Par prévalence

1. Local:

Délimité;

Illimité.

2. Commun:

Diffuser;

Déversé.

Par étapes:

réactif;

toxique;

terminal.

Figure: 1.3. Classification de B.D Savchuk (1979)

1. Réactif (premières 24 heures) - le stade de l'expression maximale des manifestations locales: syndrome de douleur aiguë, tension musculaire protectrice, vomissements, excitation motrice, etc. Les manifestations générales (augmentation de la fréquence cardiaque jusqu'à 120 battements, augmentation de la pression artérielle, augmentation de la respiration) sont plus typiques pour un choc douloureux plutôt qu'une intoxication. Une augmentation de la température à moins de 38,0 ° C et un changement toxique modérément prononcé dans la formule sanguine sont également caractéristiques.

2. Toxique (24 à 72 heures) - stade de disparition des manifestations locales et prévalence des réactions générales caractéristiques d'une intoxication sévère: traits du visage pointus, pâleur, inactivité, euphorie, pouls supérieur à 120, baisse de la tension artérielle, vomissements tardifs, température agitée, purulent important - changement toxique dans la formule sanguine. L'image décrite correspond au concept de choc endotoxique. Parmi les manifestations locales, le stade toxique est caractérisé par une diminution du syndrome douloureux, une tension protectrice de la paroi abdominale, la disparition du péristaltisme et une augmentation des flatulences.

3. Terminal (plus de 72 heures) - stade d'intoxication profonde au bord de la réversibilité: visage d'Hippocrate, faiblesse, prostration, souvent délire d'intoxication, troubles respiratoires et cardiaques importants, vomissements abondants avec odeur fécale, diminution de la température sur fond de changement brutal purulent-toxique numération formule sanguine, parfois bactériémie. Les auteurs étrangers considèrent cette étape comme un choc septique. Manifestations locales - absence de péristaltisme, flatulences importantes, douleur diffuse dans tout l'abdomen.

Dans la monographie «Péritonite» (VK Gostishcheva et al., 1992), une classification est présentée, qui est basée sur: 1) la source de la péritonite; 2) la nature de l'exsudat; 3) la prévalence de la péritonite et 4) le stade de la maladie associé à la période depuis le début de la maladie (Fig. 1.4).

Prévalence de la péritonite

Limité

Commun

La nature de l'exsudat

Mixte

Source de péritonite
1. Maladies inflammatoires aiguës des organes abdominaux.

2. Blessures aux organes abdominaux et rétropéritonéaux.

3. Complications postopératoires.

4. Source non identifiée.

Étapes de la péritonite

Première - 6-8 heures

Deuxième - 8-12 heures

Troisième - 24-48 heures

Quatrième - 48 à 96 heures

Figure: 1.4. Classification de V.K. Gostishchev (1992)

Les auteurs attachent une importance particulière à la nature de l'exsudat, car, de leur point de vue, la péritonite purulente est moins sévère que fécale ou mixte. Avec une péritonite fécale ou mixte, même un traitement précoce ne garantit pas de nombreuses complications et la mort.

Le plénum conjoint des commissions de problèmes "Chirurgie d'urgence" et "Chirurgie purulente" du Conseil scientifique interdépartemental pour la chirurgie de l'Académie russe des sciences médicales et du Ministère de la santé de la Fédération de Russie, tenu du 21 au 22 avril 1999 à Rostov-sur-le-Don, au cours duquel le problème de la péritonite a été discuté, recommande pour une utilisation pratique la classification ci-dessous ( V.D. Fedorov et al., 2000).

Selon la prévalence du processus, il est proposé de distinguer:

1. Local.

2. Commun:

a) diffus (dépasse la zone d'inflammation et couvre les zones adjacentes);

b) déversé (couvre une zone importante ou entière de la cavité abdominale).

De par la nature de l'exsudat, il existe: une péritonite séreuse, séreuse-fibrineuse et purulente.

Ainsi, dans les classifications ci-dessus, il existe certaines différences en termes d'étiologie, de stade de développement de la péritonite, d'évaluation de la prévalence, de délimitation du processus inflammatoire et de la nature de l'exsudat.

Nous avons analysé les principaux critères de division de la péritonite en différentes formes du point de vue de la faisabilité clinique et de la signification pratique.

La division de la péritonite en fonction de sa source se justifie par le fait que, à l'exception de la péritonite primaire, toutes les autres formes sont des complications de maladies chirurgicales aiguës des organes abdominaux. En fonction de l'organe atteint, l'un ou l'autre type d'intervention chirurgicale est réalisé (ablation du foyer en cas d'appendicite aiguë ou suture de la perforation en cas de perforation d'ulcères gastroduodénaux). En fonction de l'organe affecté, le spectre de la microflore change et, en conséquence, le choix de l'antibiothérapie. La source de la péritonite affecte également de manière significative la mortalité et le nombre de complications.

La division de la péritonite en perforée et non perforée a un rôle limité: malgré la différence de mortalité existante, les tactiques de traitement sont déterminées en fonction de l'organe atteint.

La division de la péritonite en primaire, secondaire et tertiaire (D. Whittann, 1990) est justifiée par des tactiques fondamentalement différentes de traitement de ces affections. Si dans la péritonite primaire est utilisé un traitement conservateur, alors en cas de secondaire, il est inacceptable, ici le rôle le plus important est joué par la correction chirurgicale de la source de la péritonite et l'assainissement de la cavité abdominale, suivie d'une correction adéquate de l'homéostasie et adéquate thérapie antibactérienne... Dans la péritonite tertiaire, les chirurgies répétées et les antibiotiques jouent un rôle limité; l'immunocorrection et la restauration des fonctions physiologiques des organes affectés sont mises en avant.

Sur la base des données d'études microbiologiques, des tentatives ont été faites pour séparer la péritonite en fonction du micro-organisme qui l'a provoquée. Cependant, avec la péritonite bactérienne secondaire, en règle générale, il existe des associations de micro-organismes. De plus, la spécificité de l'évolution de la péritonite secondaire n'a pas été révélée en fonction de divers microorganismes (D. Fry, 1995; A. Nathens, 1995; M. Schein, 2000).

La classification de la péritonite en fonction de sa prévalence est pratiquement significative et la plus courante.

Pour la première fois, la division de la péritonite selon le degré de propagation de l'exsudat purulent dans la cavité abdominale a été entreprise dans la littérature allemande par Sprengel (1906), qui a identifié des formes «libres» et «locales». Plus tard, les chirurgiens allemands Korte (1927), Kirschner (1928) ont commencé à désigner la péritonite libre comme «renversée». Le terme de péritonite «diffuse» ou «générale» a pris racine dans la littérature anglaise (Murphy, 1915; Hanley, 1925; Burget et al., 1930 et autres). En 1912, dans sa classification, I.I. Grekov a distingué deux formes de la maladie en termes de prévalence: occupant plus de la moitié de la cavité abdominale et moins de la moitié. VF Voino-Yasenetsky (1943), VE Salishchev (1952) ont commencé à faire la distinction entre les concepts de diffus (répandu dans toute la cavité abdominale) et diffus (répandu seulement dans une certaine partie de celui-ci: supérieur ou inférieur, droit ou gauche).

Selon V. D. Fedorov et al. (2000), la différence entre la péritonite locale et généralisée est également comprise par tous, mais en termes de «délimitée», «diffuse», «diffuse», «généralisée», «générale» une telle clarté est absente.

Ainsi, dans les deux classifications les plus courantes de la péritonite, les concepts de diffuse et diffuse sont interprétés différemment, ce qui introduit une confusion terminologique et un malentendu entre chirurgiens d'écoles différentes. Selon les classifications de V.S. Mayat (1970) et V.D. Fyodorov (1974), la péritonite diffuse est comprise comme une condition dans laquelle le péritoine est affecté sur une étendue considérable, mais le processus couvre moins de deux étages de la cavité abdominale, et sous diffus - quand il est affecté tout le péritoine de plus de deux étages de la cavité abdominale, c'est-à-dire presque tout. Selon la classification de B.D.Savchuk (1979), la péritonite est dite diffuse, occupant au moins deux, mais pas plus de cinq des neuf régions de la cavité abdominale, et diffuse - occupant plus de 5 régions anatomiques. Nous partageons l'opinion de B.D Savchuk (1979) sur l'inefficacité de l'isolement en tant que forme distincte de péritonite générale, car elle a dans une plus grande mesure subjectif et n'a pas d'effet significatif sur les tactiques de traitement.

Nous soutenons l'opinion de V.I. Struchkov et al. (1967), A.M. Karjakina (1968), V. Ya. Bely (1987), qui divisent la péritonite en deux formes en termes de prévalence: locale et généralisée (diffuse).

Il existe une grande confusion dans la division de la péritonite selon les formes d'exsudat et le contenu de la cavité abdominale. Tout d'abord, il est nécessaire de faire la distinction entre les concepts d'exsudat (par exemple purulent) et le contenu de la cavité abdominale (les matières fécales, par exemple, ne sont pas des exsudats). De plus, la détermination de la nature de l'exsudat sans sa confirmation par des méthodes objectives (teneur en protéines, corpuscules) est largement subjective, en fonction du point de vue individuel du chirurgien. Par conséquent, pour justifier la signification pratique de l'isolement de diverses formes d'exsudat péritonéal (séreux, fibrineux, purulent, hémorragique) sur les caractéristiques des tactiques de traitement et le pronostic de la péritonite, des recherches supplémentaires sont nécessaires.

Le concept de la mise en scène de la péritonite a été introduit par II Grekov (1912), qui a identifié trois étapes du cours: 1) précoce (1-2 jours ou 12 heures, selon la forme de péritonite, où les jours sont donnés pour la péritonite inflammatoire, les heures pour perforé); 2) en retard (3-5 jours ou 12-24 heures) et 3) final (6-21 jours ou plus de 24 heures).

KS Simonyan (1971) estime que la prévalence de la péritonite ne joue pas un rôle particulier en clinique et propose une classification dans laquelle il considère la péritonite du point de vue des réactions hyperergiques, mettant en évidence trois étapes (phases) au cours de son évolution: réactive, toxique et terminale. La division proposée par lui est justifiée sur le plan pathogénique, reflète la différence dans le pronostic de l'issue de la maladie et est utilisée à ce jour dans de nombreuses classifications. Cependant, des critères pas toujours clairs pour distinguer les étapes et l'impossibilité d'appliquer un délai rigide à de nombreuses options pour le déroulement du processus limitent l'application de cette classification.

La classification des abcès intra-abdominaux n'est pas controversée - ils sont divisés en fonction des caractéristiques anatomiques.

C'est un fait bien connu qu'avec la même source de péritonite, la prévalence et la durée du processus, la gravité de l'état du patient et, par conséquent, le pronostic peuvent différer considérablement. Les travaux de nombreux auteurs (V.K. Gostishchev et al., 1992; A. Nathens, 1995; M. Klyachkin et al., 1998, etc.) ont tenté d'identifier les facteurs les plus significatifs pour prédire l'issue de la péritonite et de déterminer les critères les plus informatifs d'évaluation la gravité de l'état du patient. L'un des systèmes les plus reconnus pour évaluer la gravité est l'échelle ARACNE II (W. Knaus et al., 1975), qui est appelée «l'étalon-or» pour déterminer le pronostic de l'issue de la péritonite. Plus en détail, les questions d'évaluation de la gravité de l'état des patients atteints de péritonite sont abordées dans le troisième chapitre de cette monographie.

D'une manière générale, une comparaison des résultats de l'analyse de la littérature sur la classification clinique de l'inflammation péritonéale permet de conclure qu'il n'existe actuellement aucune classification qui satisferait à la fois les exigences des chirurgiens pratiques et des scientifiques. Il est nécessaire de mener des recherches supplémentaires dans ce domaine, de discuter de la classification de la péritonite sur les pages de publications spécialisées, de congrès, de conférences.

Péritonite - inflammation du péritoine. C'est un complexe de réactions physiopathologiques sévères, accompagnées d'un dysfonctionnement de tous les systèmes d'homéostasie des patients.

Classification de la péritonite

Selon l'évolution clinique, on distingue la péritonite aiguë et chronique. La péritonite chronique peut se développer avec la tuberculose, la mycose, la syphilis ou l'ascite.

Par étiologie, compte tenu de la nature de la pénétration de la microflore dans la cavité abdominale, il est courant de faire la distinction entre péritonite primaire, péritonite secondaire et tertiaire.

Développement d'une péritonite primaire se produit sans violer l'intégrité des organes creux. Un exemple de péritonite primaire est la péritonite spontanée chez les enfants (se développe dans la période néonatale dans le contexte du syndrome néphrotique), la péritonite spontanée chez les adultes (après drainage ascitique) et la péritonite tuberculeuse.

Péritonite secondaire est le résultat de la pénétration de la microflore dans les maladies chirurgicales aiguës ou les blessures des organes abdominaux.

Ainsi, les types suivants de péritonite secondaire sont distingués:

1. Péritonite infectieuse et inflammatoire, qui se développe, par exemple, avec une appendicite aiguë, une cholécystite, une pancréatite, une occlusion intestinale aiguë.
2. Péritonite perforée est une conséquence de la pénétration de l'infection dans la cavité abdominale avec le contenu des organes creux lorsqu'ils sont perforés.
3. Péritonite traumatique causer des blessures abdominales ouvertes et fermées.
4. Péritonite postopératoire est une conséquence de l'échec des sutures qui ont été imposées sur les anastomoses des organes abdominaux, infection de la cavité abdominale directement pendant l'opération, nécrose tissulaire due à des ligatures mal appliquées.

Péritonite tertiaire se développe après une péritonite secondaire. La péritonite tertiaire est causée par des champignons ou des microorganismes opportunistes en l'absence de foyer infectieux en période postopératoire.

Le contenu de la cavité abdominale pendant la péritonite peut être attribué à des exsudats (séreux, séreux-fibrineux, fibrineux-purulents, purulents) ou à des impuretés pathologiques (matières fécales, bile, sang).

Il est important de déterminer le type de péritonite par la nature de la lésion de la surface péritonéale. La péritonite peut être délimitée et non délimitée, ainsi que locale (si une section anatomique de la cavité abdominale est impliquée dans le processus pathologique), diffuse (la péritonite occupe 2-5 coupes anatomiques), totale (affectant six zones ou plus).

Simonyan K.S. proposé de subdiviser la péritonite selon les phases du processus. Selon cette classification, on distingue la péritonite réactive (se développe après 24 heures; deux fois plus rapide - péritonite perforée), toxique (jusqu'à 72 heures, jusqu'à un jour pour perforée), la péritonite au stade terminal (plus tard 72 heures et plus de 24 heures avec perforée).

Pathogenèse de la péritonite aiguë

Le début et le développement de la péritonite est essentiellement un processus d'inflammation, dont le but est d'éliminer un agent étranger endommageant et de régénérer les tissus endommagés. Vient d'abord la mise en œuvre de facteurs de protection locaux - la formation d'un arbre de granulation restrictif, des superpositions fibrineuses et des adhérences. En outre, une paralysie de l'activité entérique intestinale se produit, car l'expansion des anses intestinales conduit à une ischémie de leurs parois. La paroi intestinale perd sa fonction de barrière et des produits toxiques pénètrent dans la circulation sanguine, provoquant une endotoxicose, ce qui aggrave encore l'évolution de la péritonite.

Clinique de péritonite

En phase réactive, l'activation des systèmes de défense contribue au fait que l'élimination de la source de péritonite et un traitement adéquat garantissent que la progression de la péritonite est contenue.

Dans la phase toxique de la péritonite, un dysfonctionnement de plusieurs organes apparaît, accompagné d'un stress extrême dans tous les systèmes corporels.

Le stade terminal de la péritonite se présente sous la forme d'un syndrome de défaillance d'organes multiples.

Les patients atteints de péritonite se plaignent d'intenses douleur sourde dans l'abdomen, en règle générale, correspondant en localisation à la taille du foyer pathologique. Le syndrome de la douleur s'accompagne de malaise, de nausées et de vomissements, les selles sont souvent retardées.

Diagnostic de la péritonite

Lors de la collecte de l'anamnèse chez les patients atteints de péritonite, il est nécessaire de connaître la durée de l'apparition des symptômes, quand et comment la douleur est apparue, sa nature et son évolution.

Lors d'un examen général, la position du patient est en règle générale sur le côté, les hanches sont ramenées à l'estomac. Toute tentative de changement de position entraîne une douleur accrue. Parfois, vous pouvez observer comment la douleur du patient augmente lors du passage d'une position assise à une position couchée. Elle est causée par une irritation du nerf phrénique.

Le comportement calme du patient, son discours calme et ses gémissements devraient être une préoccupation particulière pour le médecin.

La peau est pâle, le pouls est accéléré à 100-120 par minute, la pression artérielle est normale ou basse, la fréquence respiratoire est de 20-25 par minute.

L'abdomen chez les patients atteints de péritonite, en règle générale, est symétrique, distendu, ne participe pas à l'acte de respirer. À la palpation, une douleur diffuse est révélée, le symptôme de Shchetkin-Blumberg est positif.

Avec l'accumulation d'exsudat inflammatoire par voie rectale ou vaginale, le surplomb des voûtes et leur douleur peuvent être détectés.

Dans l'analyse générale du sang, une leucocytose prononcée avec un décalage de la formule leucocytaire vers la gauche est déterminée.

Un test sanguin biochimique révèle une augmentation de l'urée, de la créatinine, des transaminases, de la bilirubine.

Une méthode de recherche supplémentaire dans le diagnostic de la péritonite est l'échographie, qui peut être utilisée pour détecter la présence de gaz ou de liquide libre dans la cavité abdominale.

Parfois, pour clarifier le diagnostic, une laparoscopie diagnostique est nécessaire.

Traitement de la péritonite

Traitement des patients atteints de péritonite réalisées dans des unités de soins intensifs et avec l'aide de la chirurgie.

Les tâches de la thérapie intensive pour la péritonite sont de restaurer le volume et la composition des milieux internes du corps, d'éliminer l'hypoxie tissulaire, de détoxifier, de restaurer l'énergie et le potentiel plastique.

L'intervention chirurgicale pour la péritonite doit être effectuée dans le contexte de la concentration thérapeutique d'agents antibactériens dans le sang.

Au cours du traitement chirurgical de la péritonite, l'élimination ou l'isolement fiable de la source de la péritonite, l'assainissement peropératoire et le drainage rationnel de la cavité abdominale et le drainage de l'intestin parétique doivent être effectués.

La période postopératoire nécessite la nomination d'analgésiques, d'immunomodulateurs, de nutrition entérale précoce.