Аменорея - центрального генеза, яичниковая, маточная. Дифференциальная диагностика

Аменорея (с латинского языка - от а отрицание и греческое men - месяц, rheo – теку) отсутствие менструации у девушек в возрасте 15 лет или в течение 6 месяцев и более у ранее меструировавших женщин репродуктивного возраста. является не самостоятельным диагнозом, а симптомом неких нарушений в организме: физиологических, биохимических, генетических или даже эмоциональнопсихологических

АМЕНОРЕЯ ПЕРВИЧНАЯ– менструаций никогда не было в возрасте 16 лет и старше, с нарушением развития вторичных половых признаков и без него. Встречается реже, 10% в структуре аменорей. ВТОРИЧНАЯ – отсутствие менструаций после их наличия, на фоне развития вторичных половых признаков

АМЕНОРЕЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ – у девочек до периода полового созревания, - во время беременности и лактации, - в постменопаузе. ЛОЖНАЯ – циклические процессы в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка происходят нормально, а наружного выделения менструальной крови не происходит из-за нарушения оттока (атрезия влагалища, цервикального канала, девственной плевы) Гематокольпос, гематометра, гематосальпинкс, «острый живот» . Лечение хирургическое (рассечение плевы или расширение цервикального канала).

АМЕНОРЕЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ (ИСТИННАЯ) отсутствуют менструации и циклические изменения в системе Г-Г-Я-М Не самостоятельное заболевание Симптом гинекологической или экстрагенитальной патологии ЯТРОГЕННАЯ после гистерэктомии и тотальной овариэктомии на фоне приема лекарственных средств (агонисты гонадотропинов, антиэстрогены) после лучевого воздействия химиотерапии

КЛАССИФИКАЦИЯ АМЕНОРЕИ В зависимости от уровня поражения (звена) нейроэндокринной системы Центрального генеза (гипоталамогипофизарная) Яичниковая Маточная Обусловленная патологией надпочечников Обусловленная патологией щитовидной железы

КЛАССИФИКАЦИЯ АМЕНОРЕИ Поражение каждого из уровней регуляции менструальной функции может быть различного генеза (характера) Функциональное Органическое Врожденная патология

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА 1. Гипоталамического генеза-гипоталамический гипогонадизм: синдром Колмена; синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха (адипозогенитальная дистрофия); болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена; синдром Лоренса-Муна-Барде-Билля.

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА Синдром Колмена Развитие этого синдрома обусловлено мутацией гена Kail. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Врожденные или спорадически возникающие дефекты гена приводят к изолированной гипоталамической недостаточности Гн. РГ и повреждению обонятельного центра. Задержка созревания скелета, отсутствие вторичных половых признаков, гипоплазия внутренних половых органов, первичное бесплодие. Наблюдается аносмия.

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА Синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха (адипозогенитальная дистрофия) Развивается в результате травматического или опухолевого поражения гипоталамуса в препубертатном периоде. Происходит поражение вентромедиальных и парабазальных ядер гипоталамуса. Наблюдается задержка роста и полового развития, гипоталамическое ожирение. Отложение жира в области живота, лица, молочных желез, что придает девочке женский облик. При тяжелых формах к 18 годам ожирение не исчезает, обнаруживается недоразвитие половых органов (узкое влагалище, маленькая матка), слабо выражены вторичные половые признаки.

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена Генетически обусловленное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе развития которого лежит поражение гипоталамо-гипофизарной области. Проявляется нанизмом, половым инфантилизмом, экзофтальмом, несахарным диабетом, ксантоматозом, увеличением лимфоузлов, изменениями со стороны скелета.

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА Синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля Наследственная диэнцефально-ретикулярная дегенерация, обусловленная множественными дефектами генов, часто бывает семейной. Ядра гипоталамуса подвергаются дегенеративным изменениям, уменьшается количество ганглиозных клеток и на их месте происходит разрастание глии. Клиника: гипогонадизм, пигментный ретинит, ожирение, умственная отсталость, множественные врожденные пороки развития, задержка роста, олигофрения, снижение зрения, тугоухость.

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА 2. Гипофизарного генеза - гипогонадотропный гипогонадизм: гипофизарный нанизм; гигантизм; гипофизарный евнухоидизм.

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА Гипофизарный нанизм Поражение аденогипофиза в детстве. Заболевание характеризуется недостаточной продукцией всех тропных гормонов гипофиза с преимущественным дефицитом СТГ. Наблюдается задержка роста и полового развития. Рост у взрослой женщины не превышает 120 см, пропорции тела сохранены, психическое развитие не нарушено, половые органы резко недоразвиты.

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА Гигантизм Гиперпродукция СТГ гипофизом и относительная недостаточностью гонадотропных гормонов. К усиленной продукции СТГ приводит ацидофильная аденома гипофиза или, реже, инфекционный процесс, которые развиваются в детстве, до пубертата. Высокий рост, сохранённые пропорции тела, вторичные половые признаки развиты недостаточно.

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА Гипофизарный евнухоидизм Гиперостоз спинки турецкого седла с уменьшением объема гипофиза. Снижение уровня гонадотропинов в крови обусловлено уменьшением массы гормонпродуцирующей ткани гипофиза. Евнухоидное телосложение: избыточное отложение жира в области шеи, грудных желез, живота, таза, бёдер, ягодиц; недоразвитие молочных желез, половых губ, влагалища, матки, отсутствие оволосенения на лобке и в подмышечных впадинах; бледность и сухость кожи. Размеры матки и яичников соответствуют возрасту 2- 7 лет.

ДИАГНОСТИКА АМЕНОРЕИ I ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА Молекулярно-цитогенетический метод Выявление дефекта гена Kail – синдром Колмена, Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена, множественные дефекты генов - Синдром Лоренса- Муна-Барде-Бидля – диэнцефально-ретикулярная дегенерация. Гормональные исследования ↓ эстрогенов, ↓ прогестерона, ↓ ФСГ, ↓ ЛГ - всегда гонадотропиновая проба положительная - всегда, ↓ СТГ, ↓ ТТГ - Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена, ↓ ТТГ - ↓ Синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля, ↓ СТГ – гипофизарный нанизм, СТГ - гигантизм Рентгенография черепа Гиперостоз спинки турецкого седла – при гипофизарном евнухоидизме. Расширение входа, углубление дна, увеличение размеров и деструкция турецкого седла – при гигантизме. Определение полей зрения

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АМЕНОРЕЯ I ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА При опухолях - рентгеноблучение области гипофиза, при отсутствии эффекта - оперативное лечение. 2. Коррекции нарушений липидного обмена. Диета с ограничением жиров и углеводов, ЛФК. 3. Гормональная терапия половыми стероидами с 12 -13 лет. Гонадотропинами Циклическая терапия эстрогенами и гестагенами Кормбинированными оральными контрацептивами Стимуляция овуляции клостилбегитом 4. Компонентная заместительная гормональная терапия: тиреоидин 0, 05- 0, 2 г в сутки в течении 5 дней с перерывами в 2- 3 дня; аналоги СТГ при его недостаточности. 1.

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ 4. МАТОЧНАЯ ФОРМА Синдром Рокитанского-Кюстнера Агенезия матки. 5. ЛОЖНАЯ АМЕНОРЕЯ Врожденные пороки развития наружных и внутренних половых органов. 6. АМЕНОРЕЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НАДПОЧЕЧНИКОВ И ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: Врожденный адреногенитальный синдром; Врожденный гипотиреоз.

СИНДРОМ РОКИТАНСКОГО-КЮСТНЕРА Это врожденное заболевание - порок развития: отсутствие матки и влагалища, при нормальном развитии гонад. Обусловлен нарушением органогенеза внутренних половых органов во время внутриутробного развития. Фенотип - женский. Половое развитие нормальное, вторичные половые признаки формируются правильно и своевременно. Диагностика: гинекологический осмотр отсутствие влагалища и матки, УЗИ, лапароскопия - отсутствие матки. Половая функция может быть восстановлена после выполнения пластических операций - формирование влагалища из кожного лоскута или кишечника. Репродуктивную функцию восстановить невозможно. Рождение ребенка возможно при суррогатном материнстве.

ЛОЖНАЯ АМЕНОРЕЯ Возникает из-за врожденных пороков развития наружных и внутренних половых органов: аплазии влагалища (врожденной непроходимости влагалища изза отсутствия части или всего органа), атрезии влагалища (наличия перегородки во влагалище протяженностью менее 2 см), атрезии гимен (заращения девственной плевы). Клиника проявляется с началом менструальной функции и характеризуется формированием гематокольпоса и гемато-метры. С началом менархе появляются острые, циклические боли в животе, при гематокольпосе - ноющие, при гематометре - спастические. Диагностика: зондирование влагалища - определение глубины нижнего отдела влагалища; УЗИ мочеполовой системы. Лечение: крестообразное рассечение девственной плевы при ее атрезии; выполнение пластических операций при аплазии и атрезии влагалища.

ВТОРИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА 1. Гипоталамического генеза: психогенная; при нервной анорексии; при дефиците массы тела; при ложной беременности; при чрезмерных физических нагрузках; нейрообменно-эндокринный синдром; синдром Морганьи-Стюарта-Мореля.

ПСИХОГЕННАЯ АМЕНОРЕЯ Стресс-аменорея Возникает после эмоционально-психических травм (острых и хронических). При этом происходит выброс больших доз АКТГ, эндорфинов и нейротрансмиттеров, что приводит к уменьшению синтеза и выделения гонадолиберинов и, соответственно, гонадотропинов. Клиника Астеноневротический синдром Астено-депрессивный синдром Астеноипохондрический синдром

ПСИХОГЕННАЯ АМЕНОРЕЯ Нарушаются вегетативные функции (анорексия, снижение массы тела, расстройства сна в виде ранних утренних пробуждений, снижение либидо, боли в сердце, тахикардия, колебания АД, запоры, сухость кожи и слизистых оболочек). Диагностика: консультация психоневролога, гормональные исследования (снижение уровня ЛГ и ФСГ, эстрадиола в крови, проба с гонадотропином положительная). Лечение заключается в нормализации режима труда и отдыха, устранении нервно-психических перегрузок, стрессов. Применяют седативных препараты, транквилизаторы по назначению психоневролога.

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ Наблюдается у молодых женщин и девушек-подростков с неустойчивой нервной системой, после тяжелых психических травм, умственного перенапряжения, вследствие самолечения голодом, при бесконтрольном применении лекарственных средств, снижающих аппетит. Происходит торможение циклической секреции Гн. РГ. Клиника: возникает отвращение к пище, слабость, истощение, снижение основного обмена. Гипотензия, гипотермия. Лечение: высококалорийное, дробное питание; витаминотерапия (витамины А, С, группы В); нейротропные лекарственные средства (седуксен); психотерапия. Если через 3- 4 месяца менструации не восстанавливаются, назначают циклическую гормонотерапию.

АМЕНОРЕЯ II ПРИ ДЕФИЦИТЕ МАССЫ ТЕЛА Развивается у девушек и молодых женщин, соблюдающих диету, бедную белками. Резкое снижение массы тела на 10- 15 % приводит к аменорее, так как жировая ткань является местом внегонадного синтеза эстрогенов. При снижении массы тела до 46 кг резко уменьшается или исчезает реакция гипофиза на введение гонадотропинов. Лечение: нормализация питания, применение ферментных препаратов (креон, мезим, юниэнзим, фестал), витаминотерапия (витамины группы В, С, Е), настой валерианы, психотерапия.

АМЕНОРЕЯ II ПРИ ЧРЕЗМЕРНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗКАХ Чаще развивается у девушек, активно занимающихся спортом. При значительных физических нагрузках происходит выброс больших доз АКТГ, эндорфинов и нейротранс-миттеров, что приводит к уменьшению синтеза и выделения гонадолиберинов и, соответственно, гонадотропинов. Вначале развивается гипоменструальный синдром, затем - аменорея. Лечение заключается в снижении интенсивности и частоты физических нагрузок.

ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ I. Жалобы. II. Анамнез (общий, гинекологический, генеалогический). III. Общий осмотр с акцентом на следующих типобиологических особенностях: рост, масса тела, характер отложения жировой ткани в случаях ожирения, тип телосложения, наличие или отсутствие соматических аномалий и стигм, состояние молочных желез, состояние кожи и ее придатков. IV. Специальное гинекологическое исследование. V. Исключение беременности (при аменорее): гинекологический осмотр, УЗИ, иммунологические тесты, контрольный осмотр через 2- 3 недели.

ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ VI. Клинико-лабораторные исследования: 1. Общеклинические анализы (общий анализ мочи, крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, уровень глюкозы в крови, RW, Hbs. Ag, ВИЧ). 2. Анализ выделений на флору. 3. Мазок на онкоцитологию. 4. Тесты функциональной диагностики деятельности яичников: измерение базальной температуры; гормональная кольпоцитология; исследование феномена арборизации слизи. 5. Определение уровня ФСГ, ЛГ, тестостерона, эстрогенов, прогестерона и ТТГ в крови. 6. Определение уровня пролактина в крови. 7. Анализ мочи на уровень 17 -КС.

ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ VII. Инструментальные методы обследования: 1. Рентгенография турецкого седла. 2. Определение полей зрения. 3. Ультразвуковое исследование (УЗИ). 4. Диагностическое выскабливание полости матки. 5. Гистероскопия. 6. Лапароскопия. VIII. Диагностика уровня гормональных нарушений - поэтапное проведение гормональных проб

I. Первичная аменорея (отсутствие менструации у девушек 15-16 лет и старше, менструации при этом никогда не было).

1) Может возникать при органических поражениях ЦНС: опухолях головного мозга, хронических менингоэнцефалитах, арахноидитах, хроническом серозном менингите, эпидемическом энцефалите;

2) Психогенная аменорея – связана с отрицательными эмоциями, умственным и физическим перенапряжением;

3) Патология гипоталамо-гипофизарной области:

Адипозогенитальная дистрофия – заболевание, связанное с внутриутробной инфекцией, токсоплазмозом, с инфекцией в детском и юношеском возрасте. Проявляется ожирением с резко выраженным отложением жира в области таза и бёдер. Дефектами развития скелета, гипоплазией половых органов и аменорее;

Синдром Лауренса-Муна-Бидла – наследственное семейное заболевание, обусловленное генными дефектами. Характеризуется, кроме признаков, характерных для адипозогенитальной дистрофии, резкой умственной отсталостью и многочисленными пороками развития;

Болезнь Хенда-Шюллера-крисчена – наследственное заболевание, характеризующееся карликовым ростом, половым инфантилизмом, ксантоматозом, остеопорозом, несахарным диабетом, эндофтальмом;

Гипофизарная кахексия (пангипопитуитризм) – заболевание, возникающее при гипофункции всего гипофиза и характеризующееся карликовостью (нанизмом) с половым инфантилизмом и аменореей.

II. Вторичная аменорея (прекращение менструаций после того, как они были хотя бы один раз):

1. Психогенная аменорея – возникает вследствие острых или хронических эмоционально-психических травм.

Под влиянием стресса происходит усиление выделения бета-эндорфинов, нейротрансмиттеров класса эндогенных пептидов. Это приводит к снижению образования дофамина и уменьшению образования и выделения гонадолиберинов, что в свою очередь вызывает уменьшение выделения гонадотропинов.

При психогенной аменорее наряду со вторичной аменореей отмечаются психопатоподобные нарушения, нередко приводящие к развитию астеноневротического, астенодепрессивного или астеноипохондрического синдрома.

При гормональных исследованиях выявляют монотонный характер содержания в крови лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гонадотропинов, количество которых колеблется в пределах нижней границы базального уровня. Содержание эстрадиола в крови снижено, кариопикнотический индекс колеблется в пределах 25-30% и также имеет монотонный характер.

При длительной психогенной аменорее могут несколько уменьшаться размеры матки.

Лечение проводится совместно с психоневрологом. Обязательны: нормализация условий жизни, устранение стрессов. Применяют антидепрессанты и нейролептики (необходимо помнить, что эти препараты усиливают торможение гонадотропной функции гипофиза, что приводит к замедлению восстановления менструального цикла). Нормализация менструальной функции и восстановление овуляторных циклов наступают после улучшения психического состояния больных. Показана также терапия витаминами группы А, Е и В.

2. Гипоталамическая форма вторичной аменореи (аменорея на фоне потери массы тела) – развивается у девушек и молодых женщин, применяющих бедную белками диету с косметической целью.

Причиной аменореи в данном случае является недостаточность гипофизарной зоны гипоталамуса вследствие инфекционно-токсических воздействий в детском и пубертатном возрасте. Разрешающим фактором может явиться психо-эмоциональный стресс. Определённую роль играет объём жировой ткани – места внегонадного синтеза эстрогенов.

Клиническая картина этой формы аменореи характеризуется прежде всего снижением массы тела на 15-25% от возрастной нормы, умеренной гипоплазией молочных желёз, наружных и внутренних половых органов. Резким снижением, а иногда отсутствием аппетита, работоспособность и социальная активность высокие.

Лечение включает полноценное дробное питание, назначение ферментных препаратов, витаминов (В1, В6, С и Е), глутаминовой кислоты, настоя или отвара валерианы. Весьма эффективна психотерапия.

Как правило, менструальный цикл восстанавливается по достижении массы тела, соответствующей возрастным нормативам, однако менструальный цикл может носить неустойчивый характер.

35.1.Эндокринное бесплодие – бесплодие, обусловленное нарушением овуляции:

1. Ановуляция.

Хроническая ановуляция может быть следствием нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы (нарушение ритма и количества выделения гонадолиберинов и гонадотропных гормонов гипофиза).развившегося вследствие нейроинфекции, интоксикации, психоэмоционального стресса, церебральной травмы и др. Ановуляция является также симптомом эндокринных заболеваний, а именно поликистозных яичников, дисфункции коры надпочечников, гиперпролактинемии. Послеродового ожирения, гипо- и гипертиреоза. Болезни Иценко-Кушинга, нервных и психических заболеваний.

Проявлениями хронической ановуляции, помимо бесплодия, могут быть нарушения менструального цикла – дисфункциональные маточные кровотечения, аменорея, олигоменорея.

Диагноз ановуляции основан на данных тестов функциональной диагностики: монофазная базальная температура, монотонный кариопикнотический индекс (как правило, колеблющийся в пределах, характерных для начала первой фазы цикла), отсутствие симптома «зрачка», натяжение шеечной слизи 2-6см, с диагностической целью применяют лапароскопию, при которой оценивают внешний вид яичников, отсутствие овуляторной стигмы и жёлтых тел, выявляют неэндокринные причины бесплодия – спаечный процесс, наличие эндометриоидных эктопий в малом тазу. Дополнительная хромопертубация – введение красящего вещества (индигокармин, метиленовый синий) через наружный маточный зев – позволяет установить непроходимость маточных труб или локализацию их непроходимости.

2. Лютеинизация неовулировавшего фолликула.

Предполагают, что в возникновении этой патологии определённую роль играют стресс. Гиперпролактинемия и воспаления яичников.

Диагноз весьма затруднителен, т.к. тесты функциональной диагностики и содержание гормонов в крови и моче не отличаются от таковых в течение овуляторного цикла. При ультразвуковом исследовании и измерении диаметров фолликулов отмечают медленное постепенное уменьшение размеров преовуляторного фолликула (тогда как для овуляции характерно исчезновение доминантного фолликула). При лапароскопии, выполненной на 13-15-й день цикла, выявляют геморрагическое жёлтое тело без овуляторной стигмы.

3. Недостаточность лютеиновой фазы цикла (гипофункция жёлтого тела) – сопровождается уменьшением синтеза прогестерона.

Причиной бесплодия при недостаточности лютеиновой фазы цикла могут быть: неполноценные секреторные превращения эндометрия, препятствующие имплантации оплодотворённой яйцеклетки; снижение перистальтической активности маточных труб вследствие дефицита прогестерона.

Недостаточность лютеиновой фазы цикла может наблюдаться как физиологическое явление после менархе, родов, абортов в течение нескольких менструальных циклов. Причинами недостаточности лютеиновой фазы цикла могут быть гиперандрогения надпочечникового происхождения, гиперпролактинемия, воспалительные заболевания матки и придатков, гипотиреоз. Помимо бесплодия, при недостаточности лютеиновой фазы цикла отмечаются скудные кровянистые выделения на 4-7-й день до очередной менструации.

Диагноз недостаточности лютеиновой фазы цикла устанавливается на основании укорочения гипертермической фазы базальной температуры до 4-8 дней при разнице температуры в первой и второй фазе цикла менее 0,4оС; снижения содержания прегнандиола в моче ниже 3мг/сутки, прогестерона в крови ниже 15нмоль/л на 4-й день повышения базальной температуры; неполноценной фазы секреции в эндометрии за 2-3 дня до менструации.

Все многочисленные варианты эндокринных расстройств, ведущие к нарушению овуляции, могут быть условно объединены в отдельные клинические группы, для которых характерен соответсвующий симптосокомплекс:

I группа – гипоталамо-гипофизарная недостаточность (патологические состояния, определяемые как генитальное недоразвитие);

II группа – гипоталамо-гипофизарная дисфункция (больные с расстройствами менструального цикла);

III группа – яичниковая недостаточность;

IV группа – врождённые или приобретённые нарушения половой системы;

V группа – гиперпролактинемия при наличии опухоли в гипоталамо-гипофизарной области;

VI группа – гиперпролактинемия без поражения в гипоталамо-гипофизарной области;

VII группа – аменорея на фоне опухоли в гипоталамо-гипофизарной области.

Лечение эндокринного бесплодия проводят женщинам до 35 лет при отсутствия у них соматических заболеваний, являющихся противопоказанием к беременности и родам.

При наличии эндокринных заболеваний необходима терапия указанной этиологии.

Распространённым методом ановуляции является стимуляция овуляции. Применяются следующие схемы введения препаратов:

1) Кломифен (кломифеницитрат, клостильбегид) – по 50-150мг с 5-го по 9-й день от начала менструации или от начала менструальной реакции, индуцированной лекарственными препаратами. С этой целью применяют оральные контрацептивы типа нон-овалона, бисекурина и др. по 1 таблетке в день в течение 7-10 дней;

2) Кломифен в той же дозе и в те же сроки в сочетании с хорионическим гонадотропином, который вводят после достижения доминантным фолликулом преовуляторных размеров (не менее 18мм в диаметре) в дозе 4500-3000 ЕД;

3) Можно использовать тамоксифен (зитозониум), обладающий антиэстрогенной активностью. Препарат назначают с 5-го по 9-й день цикла в дозе 10-20мг в день;

4) Пергонал (человеческий менопаузальный гонадотропин) с 5-го дня индуцированной менструальной реакции в дозе 150 ЕД ежедневно под контролем ультразвукового измерения диаметра фолликулов.

Можно использовать синтетические аналоги гонадотропных рилизинг-гормонов гипоталамуса, стимулирующего выделение лютеинизирующего гонадотропина гипофизом и опосредованно овуляцию в яичнике. Препарат вводят в/в с часовым интервалом в так называемом пульсирующем режиме, имитирующем выделение гонадолиберина гипоталамусом.

При бесплодии, вызванном недостаточностью лютеиновой фазы цикла, проводят патогенетическое лечение заболеваний, вызвавших это нарушение функции яичников. Проводят также гормональную терапию заместительного характера препаратами жёлтого тела или норстероидами, обладающими гестагенным действием. Используют прогестерон по 1мл 1% раствора в/м с 18-20-го дня цикла в течение 6-8 дней; 17-оксипрогестерона капронат по 1мл 12,5% раствора на 17-й или 20-й день цикла; норколут, который назначают с 16-го по 26-й день цикла в дозе 5мг в день. Рекомендуется применение хорионического гонадотропина, стимулирующего гормональную секрецию жёлтого тела (по 1000-1500 ЕД в/м на 2-й, 4-й, 6-й день повышения базальной температуры). Длительность терапии 3-4 менструальных цикла.

При бесплодии, обусловленном лютеинизацией неовулировавшего фолликула, рекомендуется стимуляция овуляции.

Необходимо помнить, что при неправильном подборе дозы препаратов, стимулирующих овуляцию, может возникнуть осложнение – синдром гиперстимуляции яичников.

Прогноз в отношении восстановления репродуктивной функции при правильном определении причины эндокринного бесплодия и своевременном проведении адекватной терапии благоприятный. При наличии у женщины заболеваний или нарушений функций эндокринных желёз лечение необходимо начинать с терапии указанных эндокринных заболеваний. Обычно нормализация функции эндокринных желёз приводят к восстановлению овуляторного менструального цикла. Только при продолжающейся ановуляции или недостаточности лютеиновой фазы цикла рекомендуется стимуляция овуляции и терапия, о которой говорилось выше.

В случаях, когда бесплодие связано с нарушением функции гипоталамо-гипофизарной системы, терапия малоэффективна.

При наступлении беременности после проведения лечения необходимо наблюдение за женщинами с ранних сроков, поскольку эти беременные составляют группу высокого риска по невынашиванию беременности в I триместре беременности.

37.1.Современные средства контрацепции:

1. Внутриматочная контрацепция:

1) нейтральные внутриматочные средства (ВМС) – наибольшее распространение получили петля Липса (полиэтиленовое устройство в виде двойной латинской буквы), ВМС в форме буквы Т и цифры 7.

Механизм действия нейтральных ВМС – нарушают имплантацию оплодотворённой яйцеклетки, что связано с ускоренной перистальтикой маточных труб и обусловленной этим неполноценностью яйцеклетки.

Индекс Перля при использовании нейтральных ВМС – 4.

2)медикаментозные ВМС – содержат медь, гестагены. Механизм действия медикаментозных ВМС:

Медь оказывает бактерицидное и спермицидное действие;

Гестагены изменяют свойство шеечной слизи, что приводит к затруднению проникновения сперматозоидов в полость матки, а также обусловливают неспособность эндометрия имплантировать яйцеклетку.

Индекс Перля при использовании медикаментозных ВМС – 1-2.

Противопоказания к применению ВМС:

Острые и подострые воспалительные заболевания половых органов;

Хронические воспалительные процессы с частыми обострениями;

Инфекционно-септические заболевания и лихорадка любой этиологии;

Истмико-цервикальная недостаточность;

Доброкачественные и злокачественные опухоли половых органов;

Полипы канала шейки матки;

Эритроплакия и лейеоплакия эндометрия;

Полипоз и гиперплазия эндометрия;

Туберкулёз половых органов;

Пороки развития матки;

Внутриматочные синехии;

Нарушения менструального цикла по типу мено- или метроррагии;

Нарушения свёртывающей системы крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.

ВМС вводит врач с соблюдением правил асептики ни 5-7-й день менструального цикла, после искусственного аборта – сразу (или после очередной менструации), после родов – спустя 3 мес. Необходимыми условиями являются: нормальная картина крови, 1-2 степень частоты влагалища.

После введения ВМС врач должен осмотреть женщину через неделю, после первой менструации, затем через 3 мес., последующие осмотры проводятся 1 раз в 6 мес. Длительность нахождения ВМС в полости матки – 3-5 лет.

Осложнения внутриматочной контрацепции:

Боль в низу живота;

Маточные кровотечения;

Внематочная беременность;

Маточная беременность, часто заканчивающаяся самопроизвольным абортом;

Перфорация матки (частичная – при внедрении ВМС в мышцу матки в области дна или боковых стенок; полная – с перемещением части или всего ВМС в брюшную полость).

2. Гормональная контрацепция.

Классификация гормональных контрацептивов:

1) по способу применения:

Таблетированные (оральные);

Вводимые внутримышечно (медроксипрогестерон);

Имплантируемые под кожу (левонорегогрел);

2) по составу:

а) комбинированные эстроген-гестагеновые гормональные контрацептивы:

Однофазные – таблетки с постоянным содержанием эстрогенов и гестогенов (нон-овлон, бисекурин, овулен, ригевидон). Индекс Перля при применении однофазных гормональных оральных контрацептивов – менее1.

Двухфазные – включают таблетки 2-х типов, предназначенные соответственно для приёма в первую и во вторую фазу менструального цикла. Содержание эстрогенов в них одинаково, но в таблетках, принимаемых во вторую фазу менструального цикла, содержится больше гестегенов;

Трёхфазные – содержат гестагены и эстрагены в различных комбинациях (трисистон, тирквилар). В таблетках первого типа содержание эстрогенов гестагенах наименьшее (соотношение 1:1,2), в таблетках второго типа доза эстрогенов и особенно гестагенов увеличивается (соотношение 1:1,5), в таблетках третьего типа содержание эстрогенов снижается до исходного уровня, а доза гестагенов повышается (соотношение 1:4). Трёхфазное введение половых стероидов позволяет обеспечить так же изменение содержания в крови эстрогенов и гестагенов, как при нормальном менструальном цикле. Индекс Перля при применении трёхфазных комбинированных оральных контрацептивов – менее 1.

Контрацептивное действие комбинированных эстроген-гестагенных оральных контрацептивов заключается в торможении овуляции вследствие подавления овуляторного выброса гонадотропинов передней доли гипофиза, нарушения имплантации в результате торможения секреторных изменений в эндометрии и нарушения движения сперматозоидов в связи с уплотнением слизи в канале шейки матки;

б) гестагенсодержащие гормональные контрацептивы:

Мини-пили (континуин, фермулен) – содержат 500-300 мкг в таблетке. Контрацептивное действие основано на торможении сократительной активности маточных труб, повышении вязкости слизи в канале шейки матки, нарушении циклических процессов в эндометрии, Индекс Перля – 1,5-2.

Посткоитальные оральные контрацептивы (постинор) – для женщин, нерегулярной половой жизнью. Контрацептивное действие основано на предотвращении имплантации оплодотворённой яйцеклетки вследствие изменений эндометрия т его отторжения в ответ на спад уровня гормонов после приёма препарата;

Средства длительного действия (медрокси-прогестерона ацетат – вводят в/м, норплант – имплантируют подкожно в капсуле). Контрацептивное действие этих препаратов связано со снижением проницаемости (повышением вязкости) шеечной слизи для сперматозоидов, подавлением овуляторного выброса гонадотропинов, атрофическими изменениями в эндометрии. Индекс Перля – 1.

Также среди гормональных контрацептивов выделяют средства:

Наиболее приближенные к циклическим изменениям в организме женщины (трёхфазные оральные контрацептивы);

Наименее приближенные к циклическим изменениям в организме женщины (однофазные оральные контрацептивы);

С минимальным содержанием гормонов (используются при гипоэстрогенемии, гипогонадотропинемии);

С большим содержанием гормонов;

С лечебным действием (однофазные оральные контрацептивы – способствуют регуляции менструального цикла, уменьшению кровопотери во время менструации, исчезновению боли и других болезненных симптомов во время менструации, обладают выраженным лечебным эффектом при эндометриозе любой локализации, фиброзно-кистозной мастопатии, гиперплазии полипозе эндометрия, фолликулярных кистах яичников; трёхфазные оральные контрацептивы – снижают содержание в крови липопротеинов низкой плотности, оказывают лечебный эффект при различных прогестерондефицитных состояниях, а именно: мастопатии, некоторых формах предменструального синдрома, ановулярных менструальных циклах).

14.1 Эндоскопические методы исследования – осмотр внутренних органов с помощью специальных оптических инструментов и приборов. С помощью этих методов можно произвести прицельную биопсию.

В гинекологической практике применяются следующие основные эндоскопические методы:

1) Кольпоскопия – осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью бинокулярной или монокулярной лупы, снабжённой осветительным прибором (увеличение исследуемого участка в 30 раз и более);

2) Микроскопическая кольпоскопия (кольпомикроскопия) – кольпоскопия под большим увеличением (в 80-90 раз) с помощью контактного объектива и с предварительным окрашиванием области исследования;

3) Цервикоскопия – осмотр слизистой оболочки шейки матки с помощью цервикоскопа;

4) Гистероскопия – исследование внутренней поверхности матки с целью выявления патологических изменений эндометрия;

5) Перитонеоскопия (лапароскопия) – метод исследования, с помощью которого производится осмотр органов малого таза и брюшной полости оптическим инструментом, введённым в брюшную полость через отверстие в передней брюшной стенке.

С помощью лапароскопии можно выполнить ряд гинекологических оперативных вмешательств – стерилизацию (коагуляция маточных труб, наложение танталовой скобки или шва), рассечение и коагуляция спаек в малом тазу, коагуляция эндометриоидных узлов, пункция ретенционных образований яичников, коагуляция ткани яичника у больных с апоплексией яичников;

37.3 ХОРИОНЭПИТЕЛИОМА .

II. Хорионэпителиома - злокачественная опухоль, происходящая из эпителиальных клеток ворсинок хориона.

Классификация хорионэпителиомы:

1. Неметастатическая - процесс ограничен маткой.

2. Метастатическая - процесс распространяется за пределы матки (в желудочно-кишечный тракт, мочеполовую систему, печень, легкие, головной мозг):

С благоприятным прогнозом (низким риском) – при небольшой продолжительности заболевания (менее 4 месяцев), титре хорионического гонадотропина до лечения менее 40000 мМЕ/мл, отсутствии необходимости в химиотерапии;

С неблагоприятным прогнозом (высоким риском) - при длительности заболевания более 4 месяцев, титре хорионического гонадотропина до лечения более 40000 мМЕ/мл, метастазах в печень и головной мозг, отсутствии эффекта от ранее проводимой химиотерапии, возникновении заболевания после доношенной беременности.

Клиническая картина хорионэпителиомы проявляется прежде всего кровяными выделениями, обусловленными разрушением опухолью кровеносных сосудов. Вначале выделения умеренные, зятем усиливаются. При расположении опухоли в толще стенки матки и разрушении серозного покрова органа возникает обильное внутриорганное кровотечение. Кровотечения могут возникать в брюшной полости и из метастатических узлов в печени и кишечнике. Наружное кровотечение может иметь своим источником метастазы хорионэпителиомы во влагалище.

Вторым важным симптомом является анемия, которая быстро прогрессирует. Она является результатом как маточных кровотечений, так и интоксикации, обусловленной всасыванием продуктов распада опухоли.

Вследствие некроза и инфицирования узлов хорионэпителиомы может развиться лихорадочное состояние.

При поражении метастазами хорионэпителиомы легких появляется кашель с мокротой, боль в грудной клетке. Метастазы в головной мозг вызывает боль и появление других неврологических симптомов, связанных с локализацией метастатических узлов. Метастазы в органах пищеварения вызывают кровотечения, боль, диспептические явления.

Стенки влагалища и шейка матки цианотичны, матка увеличена, в яичниках появляются текалютеиновые клетки. Молочные железы могут быть увеличены, из них выделяется молозиво, ареолы пигментированы.

Клетки хорионэпителиомы обладают выраженной способностью вырабатывать хорионический гонадотропин, циркулирующий в крови и экскретируемый с мочой, и трофобластический бета-глобулин, секретируемый в кровь.

Диагностика:

Анамнез - указание на появление кровотечения из половых органов после бывшей беременности и в особенности после пузырного заноса;

Осмотр в зеркалах - метастазы опухоли в виде темно-красных возвышений и узелков;

Положительный иммунологический тест на трофобластический бета-глобулин;

При гистологическом исследовании соскоба из матки обнаруживаются элементы опухоли;

Тазовая ангиография - обильная васкуляризация и образование лакунарных скоплений контрастного вещества в области поражения;

Гистерография - обнаружение узлов хорионэпителиомы при подслизистом их расположении;

Ультразвуковое исследование – обнаружение узлов хорионэпителиомы.

1.Использование лекарственных противоопухолевых средств: антиметаболитов (метотрексат, 6-меркаптопурин), антибиотиков (рубомицин, лактиномицин), препаратов растительного происхождения (винбластин, винкристин) и других:

Лечение одним противоопухолевым препаратом проводят при локализации опухоли только в пределах матки, при длительности заболевания менее полугода, небольших размерах матки (не превышающих таковые при беременности 8 недель);

Различные сочетания препаратов используют при длительности симптомов заболевания более полугода, возникновении хорионэпителиомы после родов, неэффективности лечения одним препаратом, при наличии метастазов.

2. Хирургическое лечение (экстирпация матки с придатками или без них)- при маточном кровотечении, опасном для жизни больной, угрозе разрушения стенки матки опухолью, неэффективности лекарственной противоопухолевой терапии;

3. Лучевая терапия - дополнительный метод лечения при метастазах в параметральную клетчатку (дистанционная гамма- терапия) и во влагалище (внутриполостное облучение).

Критерии излеченности – восстановление менструальной функции, уменьшение размеров матки до нормальных, нормализация содержания в сыворотке крови хорионического гонадотропина и трофобластического бета - глобулина.

После лечения за женщиной осуществляют регулярное наблюдение в течение 2 лет с общим осмотром, гинекологическим обследованием, рентгенографией легких, анализом крови с определением хорионического гонадотропина.

Профилактика хорионэпителиомы состоит в рациональном лечении пузырного заноса с применением по показаниям.

5.1.Маточная аменорея:

1. Первичная форма – обусловлена изменениями в эндометрии, степень которых может быть выражена различно: от снижения чувствительности его рецепторов к воздействию половых гормонов до полного разрушения всего эндометрия (чаще всего вследствие туберкулёзного процесса).

2. Вторичная форма:

1) Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) – Внутриматочные синехии – образуются после травматичных выскабливаний по поводу абортов, маточных кровотечений, грубого отделения плаценты. Синехии представляют собой бессосудистые тяжи в полости матки, идущие между её стенками, чаще в области дна, и деформирующие полость матки. Клиническим проявлением этой патологии, называемой синдромом Ашермана, являются аменорея или гипоменорея в сочетании с овуляторным бесплодием.

На основании гистероскопической картины выделяют следующие формы внутриматочных синехий:

Лёгкая форма – синехий тонкие, нитеобразные, занимают менее четверти полости матки, трубные углы свободные или облитерированы;

Форма средней тяжести – синехии занимают более четверти полости матки, дно матки частично облитерировано, трубные углы облитерированы;

Тяжёлая форма – синехии занимают более четверти полости матки, дно матки облитерировано, трубные углы облитерированы.

Причиной внутриматочных синехий может быть также туберкулёзное поражение эндометрия.

Диагноз устанавливают на основании типичного анамнеза; решающее значение в диагностике имеет гистероскопия, при которой определяется степень распространённости процесса.

Лечение: разделение спаек острым путём под контролем гистероскопии и введение специального протектора, представляющего собой полиэтиленовый каркас с катетером. Через катетер в течение недели вводят смесь, содержащую 64 ЕД лидазы, 0,1% раствор эстродиола дипропионата и 125 мг суспензии гидрокортизона ацетата. Каркас удаляют на 7-8-й день и в полость матки вводят петлю Липса сроком на 2 года. В течение 6 мес. после разделения спаек рекомендуется циклическая гормонотерапия.

Прогноз для восстановления менструальной функции благоприятный, для репродуктивной – менее обнадёживающий. Наступившая беременность часто осложняется невынашиванием, а роды – плотным прикреплением плаценты.

2) Специфический (туберкулёзный) эндометрит – Пр

Туберкулёзные эндометриты чаще всего не имеют характерной симптоматики. Основной жалобой является бесплодие, чаще первичное, реже вторичное. Боль внизу живота и пояснице не связана с менструальным циклом, носит постоянный характер и обусловлена спаечными изменениями в малом тазу. Имеются симптомы туберкулёзной интоксикации, нарушения менструального цикла (гипоменорея, аменорея первичная и вторичная, альгодисменорея, олигоменорея).

Туберкулёз половых органов часто сочетается с другими гинекологическими заболеваниями, которые могут преобладать в клинической картине и определять дальнейшую лечебную тактику врача.

Наиболее часто встречается малые и латентные формы заболевания с незначительными анатомо-функциональными изменениями трудные для распознания. Данные бимануального осмотра неинформативны: либо нет никаких отклонений от нормы, либо имеются небольшие спаечные изменения в области не увеличенных придатков матки. При этой форме единственной жалобой является бесплодие. Редко имеют место туберкулёзная интоксикация, бацилловыделение, несколько чаще отмечаются нарушения менструального цикла.

При форме с выраженными анатомо-функциональными изменениями чаще наблюдаются болевой синдром, бацилловыделение, туберкулёзная интоксикация, нарушения менструального цикла. Придатки матки представляют собой Тубоовариальные воспалительные образования. Очень часто в процесс вовлекается брюшина.

Туберкуломы в области придатков матки (определяются рентгенологически) требуют оперативного удаления, поскольку являются депо микобактерий туберкулёза и таят в себе постоянную угрозу обострения процесса. Клиническая картина заболевания зависит от степени выраженности воспалительной реакции вокруг казеозного очага.

8.1.Искусственный аборт (из акушерства) – это преднамеренное прерывание беременности, произведенное в лечебных учреждениях.

Различают искусственные аборты:

Ранние сроки (до 12нед)

Поздние сроки (от 13 до 27нед)

Производство операции искусственного прерывания беременности допускается только в лечебных учреждениях. Искусственный аборт в ранние сроки беременности (до 12нед) производится:

По желанию женщины прервать беременность

По медицинским показаниям:

Новообразования

Болезни эндокринной системы, крови, кроветворных органов

Психические расстройства

Болезни нервной системы и органов чувств

Болезни системы кровообращения, дыхания, пищеварения, мочеполовой системы.

Осложнения беременности, родов и послеродового период

Болезни кожи и подкожной клетчатки

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

Врожденные аномалии

Наследственные болезни

Методы прерывания беременности в ранние сроки:

1. миниаборт – метод можно применять при задержке менструаций от 2-3дней до 25 дней. Перед производством миниаборта нужно точно установить наличии и срок беременности, для чего рекомендуется использовать влагалищное исследование, измерение базальной температуры, иммунологические реакции на беременность, УЗИ.

Миниаборт производят с помощью вакуум-аппарата и гибких поливинилхлоридных пластмассовых канюль диаметром 4.5-6мм с двумя отверстиями у торца. Канюли вводят в полость матки без предварительного расширения цервикального канала после зондирования полости матки. Создается отрицательное давление 0.6-.0.8 атмосфер и содержимое полости матки аспирируется. Манипуляция считается законченной, если содержимое не поступает в резервуар. Обезболивание не требуется. Миниаборт можно производить как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

2. Искусственный аборт методом выскабливания матки – одномоментное хирургическое удаление плодного яйца путем выскабливания с обязательным обезболиванием. Операция выскабливание матки сводится к расширению шеечного канала расширителем Гегара (до №12-14 в зависимости от срока беременности) удаления крупных частей плода тупой кюреткой или абортцангом, выскабливанию остатков плодного яйца и децидуальной оболочки матки острой кюреткой.

Осложнения:

Ближайшие (возникают в момент операции или вскоре после нее)

Перфорация матки

Кровотечение

Оставление частей плодного яйца

Острая гематометра

Отдаленные:

Воспалительные процессы внутри половых органов

Дисфункция яичников с нарушением менструального цикла

Бесплодие

Внематочная беременность

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)

Аномалия родовой деятельности при последующих родах.

Кровотечение в последовом или раннем послеродовом периоде

Для более бережного расширения шейки матки (профилактики ИЦН) можно накануне вечером перед операцией ввести в цервикальный канал свечу с простагландином F2 и E2.

3.Искусственный аборт методом вакуум - аспирации – одномоментное хирургическое удаление плодного яйца путем вакуум- аспирации с обязательным обезболиванием. Основные детали вакуум-аспиратора:

 набор наконечников

 электроотсасыватель

 трубки, соединяющие электроотсасыватель с наконечником.

После обезболивания производят расширение канала шейки с помощью расширителя Гегара или вибродилятатора.

После расширения канала шейки матки до необходимого диаметра в полость матки вводят наконечник вакуум-аспиратора и включают электроотсасыватель, создают отрицательное давление. Во время аспирации в боковое отверстие наконечника обращают к стенке матки и делают движение (нескоблящее) от дна к внутреннему зеву и по кругу 360градусов. Следует периодически выводить наконечник из полости матки, чтобы засасывающийся таким образом воздух способствовал продвижению по шлангу частей плодного яйца. Операция считается выполненной, если содержимое из полости матки больше не поступает в резервуар, а рука оперирующего через наконечник ощущает стенки сократившейся матки. После искусственного прерывания первой беременности женщинам с резусной отрицательной кровью проводят иммунизацию иммуноглобулином антирезус Rh (Д) человека.

Рассмотрим определение «аменореи» и возможные причины ее возникновения.

ИСТИННАЯ - это нарушения, при которых отсутствуют циклические процессы в репродуктивной системе женщины; истинная аменорея разделяется на физиологическую и патологическую:

Физиологическая аменорея – это отсутствие менструаций в период полового созревания, во время беременности, в период кормления грудью (лактации) и в старческом возрасте;

Патологическая аменорея - возникает при различных заболеваниях женской половой системы: поражениях центральной нервной системы и гормональных расстройствах (гипоталамуса, яичников, гипофиза и надпочечников), острых и хронических инфекционных заболеваниях (туберкулез, аденовирусная инфекция, септические состояния), тяжелых интоксикациях (отравлениях тяжелыми металлами, алкоголем, бытовыми ядами), нарушении обмена веществ (неполноценность питания, анемии, интенсивные физические нагрузки); в свою очередь патологическая аменорея может быть первично и вториченой:

Первичнуая патологическая аменорея - отсутствие менструаций у женщины, достигшей 16 лет, или у женщины, никогда их не имевшей;

Вторичная патологическая аменорея - отсутствие менструаций в течение 3 и более сроков нормального менструального цикла у женщины, которая раньше менструировала;

ЛОЖНАЯ - это состояние, при котором циклические процессы в репродуктивной системе женщины происходят, однако, отсутствует наружное кровотечение из-за психогенных причин (ложная или мнимая беременность, эмоциональные стрессы), механических препятствий (заращение девственной плевы, влагалища; заращение канала шейки матки (цервикального канала); перегородки и сращений в полости матки); ложная аменорея возникает вследствие нарушения развития женских половых органов и после реактивных изменений слизистой полости матки (эндометрит, эндоцервицит, частые выскабливания стенок полости матки, в том числе при медицинских абортах).

I степень (легкая) - продолжительность не больше 1 года, отсутствуют жалобы, матка слегка увеличена, по зонду - от 5 до 7,5 см;

II степень (среднетяжелая) - продолжительность аменореи от 1 до 3 лет. Появляются вегетососудистые нарушения (у 50 % женщин). Матка увеличена в размерах, полость матки по зонду от 3,5 до 5,5 см;

III степень (тяжелая) - продолжительность больше 3 лет, выраженные клинические проявления, практически не поддается терапии;

По времени возникновения: первичная аменорея (менструаций никогда не было); вторичная аменорея (развивается после периода нормальных менструаций (как следствие аборта, воспалительных, опухолевых процессов и т.д.);

По причине возникновения: аменорея центрального генеза (возникает вследствие изменений в коре головного мозга, гипоталамусе, гипофизе); аменорея периферического генеза (вследствие изменений в надпочечниках, щитовидной железе, яичниках, матке);

В зависимости от уровня патологии: гипоталамическая; гипофизарная; яичниковая; маточная; надпочечниковая; аменорея вследствие патологии щитовидной железы.

Аменорея следствие нарушения функции коры головного мозга,

Аменорея вследствие поражения подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарная аменорея); нарушения гипоталамо-гипофизарной системы могут быть:

(1) - функциональными: хронический психогенный стресс, нарушение диеты, хронические инфекции (частые ангины) и особенно нейроинфекции, эндокринные заболевания, прием препаратов, истощающих запасы дофамина в ЦНС (резерпин, опиоиды, ингибиторы моноаминоксидазы) и влияющих на секрецию и обмен дофамина (галоперидол, метоклопрамид);

(2) – органическими (анатомическими);

(3) - следствием врожденной патологии.

Приема лекарственных препаратов (психотропных средств, антигипертензивных, гормональных препаратов, снотворных);

Тяжелой соматической или психической патологии;

Аплазии эндометрия или маточных синехий (синдром Ашермана);

Органических новообразований и патологических изменений гипоталамо-гипофизарной области;

Эндокринно-метаболических нарушений, дополнительно подтвержденных результатами гормональных исследований.

Гормонально-активные опухоли гипофиза: пролактинома, смешанные пролактин- и АКТГ-секретирующие аденомы гипофиза;

Повреждения гипоталамуса и ножки гипофиза в результате: опухоли (например, краниофарингиомы), травмы (травма основания черепа, кровоизлияния), базального менингита, гранулемы, ретикулеза, хирургического вмешательства, воздействия радиации, инфекционно-аллергического и нейро-рефлеторного поражения гипоталамической области при хроническом тонзилите;

Некроз ткани гипофиза вследствие тромбоза сосудов гипофиза или массивных послеродовых или послеабортных кровотечений.

Аменорея центрального генеза

К аменорее центрального генеза относятся нарушения функции как корьі головного мозга, так и подкорковьіх структур (гипотала- мо-гипофизарная аменорея). Нарушения гипоталамо-гипофизарной системьі могут бьіть функциональньїми, органическими и следствием врожденной патологии.

Аменорея центрального генеза чаще бьівает функциональной и, как правило, возникает в результате воздействия неблагоприятньїх факторов внешней средьі. Механизмьі нарушения реализуются через нейросекреторньїе структури головного мозга, регулирующие тоническую и циклическую секрецию гонадотропинов. Под влиянием стресса происходят избьіточное вьіделение зндогенньїх опио- идов, снижающих образование дофамина, а также уменьшение образования и вьіделения гонадолиберинов, что может приводить к аменорее. При незначительньїх нарушениях увеличивается число ановуляторньїх циклов, появляется недостаточность лютеиновой фазьі.

Наиболее часто возникновению центральних форм аменореи предшествуют психические травмьі, нейроинфекции, интоксика- ции, стрессьі, осложненньїе беременность и родьі. Аменорея на- блюдается у каждой третьей больной шизофренией и маниакально- депрессивньїм психозом, особенно в период обострения. Имеют значение психологический стресс и перенесенньїе в детстве ин- фекционньїе заболевания. Физические перегрузки, связанньїе со значительньїм змоционально-волевим напряжением, могут вьізвать аменорею с психическими, астеноневротическими, астенодепрес- сивньїми или астеноипохондрическими нарушениями. Менструа- ция прекращается внезапно. Наряду с аменореей наблюдаются раз- дражительность, плаксивость, головная боль, нарушения памяти, работоспособности, расстройство сна. Во время войньї в результате вьінужденного голодания женщиньї резко худели, что приводило к нарушению в гипоталамо-гипофизарной области и к так назьівае- мой аменорее воєнного времени. Зтому способствовали и психо- змоциональние нагрузки.

Функциональньїе нарушения гипоталамо-гипофизарной системи приводят к развитию нервной анорексии, болезни Иценко - Ку- шинга, гигантизма, функциональной гиперпролактинемии. Причини функциональннх нарушений гипоталамо-гипофизарной системи:

■ хронический психогенний стресс;

■ хронические инфекции (частие ангини) и особенно нейро- инфекции;

■ прием препаратов, истощающих запаси дофамина в ЦНС (ре- зерпин, опиоидьі, ингибитори моноаминоксидази) и влияю- щих на секрецию и обмен дофамина (галоперидол, меток- лопрамид).

Анатомические нарушения гипоталамо-гипофизарних структур, приводящие к синдрому Шиена и гиперпролактинемии, заключаются в следующем:

■ гормонально-активние опухоли гипофиза: пролактинома, смешанние пролактин- и АКТГ-секретирующие аденоми гипофиза;

■ повреждения ножки гипофиза в результате травми или хи- рургического вмешательства, воздействия радиации;

■ некроз ткани гипофиза, тромбоз сосудов гипофиза.

Врожденная патология гипоталамо-гипофизарной системи может привести к адипозо-генитальной дистрофии.

Вне зависимости от причин поражения гипоталамо-гипофизарной области происходит нарушение виработки гипоталамического гонадотропин-рилизинг-гормона, что приводит к изменению секреции ФСГ, ЛГ, АКТГ, СТТ, ТТГ и пролактина. При зтом может нарушаться цикличность их секреции. При нарушении гормонооб- разовательной функции гипофиза возникают разнообразньїе синдроми. Снижение секреции ФСГ и ЛГ приводит к нарушению развития фолликулов и, следовательно, недостаточной вьіработке яичниками зстрогенов. Вторичная гипозстрогения, как правило, сопровождается гиперандрогенией, которая в свою очередь спо- собствует возникновению вирильного синдрома, умеренно вьіра- женного при гипоталамо-гипофизарньїх нарушениях.

Так как гипофиз ответствен и за обменньїе процессьі, при поражений гипоталамо-гипофизарной области больньїе имеют характерний внешний вид. У них наблюдаются ожирение, лунообразное лицо, жировой фартук, стрии на животе и на бедрах, но может бить и чрезмерная худоба со слабо вьіраженними вторичними половими признаками. Ожирение и сильное похудание в результате нарушений гипоталамо-гипофизарной области усугубляют проявлення гормональной дисфункции.

К аменорее при нервной анорексии приводит резкое снижение секреции гонадотропинов. Зто нередко наблюдается при настой- чивом желании похудеть и бистром снижении масси тела на 15% и более. Такая патология распространена среди девушек-подростков, изнуряющих себя диетой и физическими нагрузками, и может бить началом психического заболевания. Отсутствие менструации - один из самих первих признаков начала заболевания, которий приводит девушек к гинекологу. При осмотре отмечается резкое уменьшение подкожной жировой клетчатки при женском типе телосложения. Вторичньїе половне признаки развитн нормально. При гинеколо- гическом исследовании обнаруживается умеренная гипоплазия наружньїх и внутренних полових органов. ГІродолжаюшаяся потеря масси тела может приводить к брадикардии, гипотонии, гипотер- мии. В дальнейшем появляются раздражительность, агрессивность, кахексия с полной лотерей аппетита и отвращением к еде. Гипозс- трогенное состояние наряду с недостатком питання обусловливает предрасположенность больньїх к остеопорозу.

Синдром (болезнь) Иценко-Кушинга характеризуется повншением образования гипоталамусом кортиколиберина. Зто вьізьівает акти- вапию адренокортикотропной функции передней доли гипофиза вследствие гипергілазии базофильннх клеток и в результате гипер- трофию и гиперфункцию надпочечников, избнточное образование глюкокортикостероидов и андрогенов. Следствием подобннх гормональних нарушений является гиперкортицизм, которий приводит к гипокалиемическому ацидозу, усилению процессов гликоне- огенеза, увеличению содержания сахара в крови и в итоге к стеро- идному диабету. Заболевание наблюдается в любом возрасте. У детей болезнь Иценко - Кушинга сопровождается вирилизацией различной вьіраженности, у взросльїх в начале заболевания наблюдается аменорея, затем появляются признаки вирилизации. Характерно непропорциональное ожирение с отложением подкожной жировой клетчатки на лице, шее, верхней половине туловища. У больньїх лицо округлое, цианотично-красное. Кожа сухая, атрофичная, с мраморньїм рисунком и участками пигментации и акне. На груди, животе, бедрах багрово-красньїе полосьі растяжения.

Гигантизм также становится следствием гиперплазии зозинофиль- ньіх клеток гипофиза с повьішенной вьіработкой соматотропного и лактогенного гормонов. При гиперпродукции соматотропного гор- мона рост чрезмерно вьісокий, относительно пропорциональньїй или непропорциональньїй. Чрезмерное увеличение роста обьічно замечают в препубертатном и пубертатном периодах, на протяже- нии ряда лет. Со временем может развиться акромегалоидное ук- рупнение черт лица. С самого начала заболевания отмечаются гипогонадизм, первичная аменорея или раннєє прекращение менструаций.

К синдрому Шиена приводят структурньїе изменения гипофиза вследствие массивньїх послеродовьіх или послеабортньїх кровоте- чений. При зтом обнаруживаются некротические изменения и внутрисосудистьій тромбоз в гипофизе. Ишемии гипофиза способ- ствует также физиологическое снижение вьіделения АКТГ в после- родовом периоде. Внутрисосудистьій тромбоз приводит и к изме- нениям печени, почек, структур мозга. Вьіраженность клинических проявлений синдрома Шиена зависит от величиньї и локализации поражения гипофиза и соответственно недостаточности его гона- дотропной, тиреотропной, адренокортикотропной функций. Заболевание часто сопровождается клинической картиной гипофунк- ции щитовидной железьі или вегетососудистой дистонии по гипотоническому типу (головная боль, повьішенная утомляемость, зябкость).

При сборе анамнеза вьіясняется связь начала заболевания с ос- ложненньїми родами или абортом. Уточнить диагноз можно по сни- жению в крови уровней гонадотропинов, ТТГ, АКТГ, а также зстрадиола, кортизола, Т3 и Т4.

Гиперпролактинемия. Возникновение аменореи гипоталамо-ги- пофизарного генеза нередко сопровождается избьіточной секреци- ей пролактина - гиперпролактинемией. Пролактин - единствен- ньій гормон передней доли гипофиза, секреция которого постоянно подавляется гипоталамусом и резко возрастает после освобожде- ния гипофиза от гипоталамического контроля. Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается во время беременности и в период лактации, у практически здоровьіх женщин во время сна, после физических нагрузок, а также при стрессе. Гиперпролактинемия возможна вследствие повреждения внутриматочньїх рецепторов при частих вьіскабливаниях слизистой оболочки тела матки, ручном обследовании стенок матки после родов.

Зтиология и патогенез. Причиной гиперпролактинемии могут бьіть как анатомические, так и функциональньїе нарушения в системе гипоталамус-гипофиз. Помимо зтого, на вьіработку пролактина влияют:

■ зстрогеньї, зстрогенсодержащие оральньїе контрацептиви;

■ препарати, влияющие на секрецию и обмен дофамина (гало- перидол, метоклопрамид, сульпирид);

■ препарати, истощающие запаси дофамина в ЦНС (резерпин, опиоиди, ингибиторьі моноаминоксидазьі);

■ стимулятори серотонинергической системи (галлюциногеньї, амфетаминьї);

■ гипофункция щитовидной железьі.

Патогенез гиперпролактинемии заключается в нарушении то- нического дофаминергического ингибирующего контроля секреции пролактина, вьізванного дисфункцией гипоталамуса. Из зндоген- ньіх пролактинингибирующих субстанций наиболее важен дофа- мин. Уменьшение содержания дофамина в гипоталамусе приводит к снижению уровня пролактинингибирующего фактора и увеличе- нию количества циркулирующего пролактина. Непрерьівная сти- муляция секреции пролактина сначала приводит к гиперплазии пролактотрофов, а затем может сформироваться микро- и макро- аденома гипофиза.

У 30-40% женщин с гиперпролактинемией повьішен уровень надпочечниковьіх андрогенов - дегидрозпиандростерона (ДГЗА) и его сульфата (ДГЗА-С). Гиперандрогения при гиперпролактине- мии обьясняется общностью гипоталамической регуляции пролак- тин- и АКТГ-секретирующей функции гипофиза. Кроме того, в сет- чатой зоне корьі надпочечников обнаруженьї рецепторьі к пролакти- ну.

Механизм нарушения репродуктивной функции на фоне гиперпролактинемии заключается в следующем. В гипоталамусе под влиянием пролактина уменьшаются синтез и вьіделение гонадотропин- рилизинг-гормона и соответственно ЛГ и ФСГ. В яичниках пролактин тормозит гонадотропинзависимьій синтез стероидов, снижает чувствительность яичников к зкзогенним гонадотропинам.

Клиника. Гиперпролактинемия проявляется нарушениями менструального цикла по типу гипо-, олиго-, опсо- и аменореи, а также бесплодием.

У женщин с гиперпролактинемией нередко наблюдается галак- торея, которая не всегда коррелирует с уровнем пролактина. При нормальном уровне пролактина также может бьіть галакторея, что связано с гиперчувствительностью рецепторов пролактина в молочной железе.

Вьіделяюттак назьіваемую бессимптомную гиперпролактинемию, при которой повьішен уровень биологически активного пролактина. Около 50% женщин с гиперпролактинемией отмечают головную боль и головокружение, транзиторное повьішение АД.

Диагностика гиперпролактинемии включает изучение общего и гинекологического анамнеза, детальное общетерапевтическое обследование. Особого внимания заслуживает состояние зндокринной системи, особенно щитовидной железьі и корьі надпочечников.

Повьішение уровня пролактина в плазме периферической крови является одним из подтверждений гиперпролактинемии. Имеет значение также соотношение гонадотропних и полових гормонов. Для дифференциальной диагностики гиперпролактинемии и в час- тности ее транзиторной форми, необходимо неоднократное опре- деление пролактина в динамике. Наиболее информативни функ- циональние проби с агонистом дофамина - парлоделом и антагонистом дофамина - церукалом. Функциональная гиперпролактинемия не сопровождается изменениями турецкого седла на рентгенограмме, компьютерной и магнитно-резонансной томограм- ме при повишении уровня пролактина до 2000 мМЕ/л.

Для исключения анатомических изменений в гипофизе проводят рентгенологическое исследование черепа с целью виявления изменений в области турецкого седла. При макроаденоме гипофиза размери турецкого седла увеличени, его дно 2-3-контурное, єсть признаки склерозирования турецкого седла. Уровень пролактина при макроаденоме превьішает 5000 мМЕ/л. При макроаденоме гипофиза отмечаются аменорея и галакторея. Диагностика микроаде- номьі гипофиза возможна при применении компьютерной томо- графии или ядерно-магнитного резонанса. Уровень пролактина при микроаденоме колеблется от 2500 домМЕ/л.

Лечение гиперпролактинемии проводят с учетом ее формьі. Для лечения функциональной гиперпролактинемии широко применяют агонистьі дофамина. Лечение начинают с назначения */2 таблетки парлодела в день во время едьі, затем дозу увеличивают каждьіе

2 дня на У2 таблетки, доводя до 3-4 таблеток в день под контролем пролактина крови и базальной температурьі. При восстановлении овуляторньїх менструальних циклов дозу уменьшают до 1 таблетки в день и проводят такое лечение в течение 6-8 мес. Фертильность восстанавливается в 75-90% случаев. При недостаточности второй фазьі цикла можно дополнительно назначить с 5-го по 9-й день менструального цикла кломифен, которьій стимулирует овуляцию. К препаратам последнего поколения в лечении гиперпролактинемии относятся норпролак и достинекс (1 мг в неделю в течение З-

4 нед). Зто препарати пролонгированного действия с минималь- ньіми побочннми действиями.

При микроаденоме гипофиза терапия также проводится парло- делом или его аналогами. Длительное лечение вьізивает дистрофи- ческие изменения в опухоли, ее уменьшение вплоть до полного исчезновения. Беременность на фоне лечения у больньїх с микро- аденомой гипофиза протекает благополучно. В период беременности обязательно наблюдение неврологом и офтальмологом.

Макроаденома гипофиза является показанием для оперативного лечения, которое проводит нейрохирург, либо проведення лучевой терапии.

Адипозо-генитальная дистрофия является следствием врожденной патологии гипоталамо-гипофизарной области. Заболевание сопровождается прогрессирующим ожирением в результате нарушения центральной регуляции чувства насьпцения из-за повреждения па- равентрикулярннх ядер гипоталамуса. Снижение гонадотропной функции гипофиза приводит к недоразвитию половой системи (ги- погонадизм). Инфекционнне процессн гипофизарной области и аденома гипофиза с гиперплазией зозинофильннх клеток гипофиза могут привести к гиперпродукции соматотропного гормона и чрезмерно високому росту (относительно пропорциональний или непропорциональний гигантизм).

/ гинекология 5 курс экзамен / г / Аменорея центрального генеза

Аменорея центрального генеза.

I. Первичная аменорея (отсутствие менструации у девушеклет и старше, менструации при этом никогда не было).

1. При органических поражениях ЦНС : опухолях головного мозга, хронических менингоэнцефалитах, арахноидитах, хроническом серозном менингите, эпидемическом энцефалите;

2. Психогенная аменорея – связана с отрицательными эмоциями, умственным и физическим перенапряжением;

3. Патология гипоталамо-гипофизарной области :

- Адипозогенитальная дистрофия – заболевание, связанное с внутриутробной инфекцией, токсоплазмозом, с инфекцией в детском и юношеском возрасте. Проявляется ожирением с резко выраженным отложением жира в области таза и бёдер. Дефектами развития скелета, гипоплазией половых органов и аменорее;

- Синдром Лауренса-Муна-Бидла – наследственное семейное заболевание, обусловленное генными дефектами. Характеризуется, кроме признаков, характерных для адипозогенитальной дистрофии, резкой умственной отсталостью и многочисленными пороками развития;

- Болезнь Хенда-Шюллера-крисчена – наследственное заболевание, характеризующееся карликовым ростом, половым инфантилизмом, ксантоматозом, остеопорозом, несахарным диабетом, эндофтальмом;

- Гипофизарная кахексия (пангипопитуитризм) – заболевание, возникающее при гипофункции всего гипофиза и характеризующееся карликовостью (нанизмом) с половым инфантилизмом и аменореей.

II. Вторичная аменорея (прекращение менструаций после того, как они были хотя бы один раз):

1. Психогенная аменорея – возникает вследствие острых или хронических эмоционально-психических травм. Под влиянием стресса происходит усиление выделения бета-эндорфинов, нейротрансмиттеров класса эндогенных пептидов. Это приводит к снижению образования дофамина и уменьшению образования и выделения гонадолиберинов, что в свою очередь вызывает уменьшение выделения гонадотропинов.

Диагноз психогенной аменореи устанавливают на основании типичного анамнеза и клинической картины. Вовлечение гипоталамических структур подтверждается положительной пробой с гонадолиберином. Лечение проводится совместно с психоневрологом. Обязательны: нормализация условий жизни, устранение стрессов. Применяют антидепрессанты и нейролептики (необходимо помнить, что эти препараты усиливают торможение гонадотропной функции гипофиза, что приводит к замедлению восстановления менструального цикла). Нормализация менструальной функции и восстановление овуляторных циклов наступают после улучшения психического состояния больных. Показана также терапия витаминами группы А, Е и В.

2. Гипоталамическая форма вторичной аменореи (аменорея на фоне потери массы тела) – развивается у девушек и молодых женщин, применяющих бедную белками диету с косметической целью.

Диагноз несложен благодаря типичному анамнезу и клинической картине. При гормональных исследованиях выявляют снижение уровня гонадотропных гормонов до нижней границы базального уровня, кариопикнотический индекс снижен до 20-25%. при ультразвуковом исследовании отмечается уменьшение размеров матки при нормальных размерах яичников. Лечение включает полноценное дробное питание, назначение ферментных препаратов, витаминов (В1, В6, С и Е), глутаминовой кислоты, настоя или отвара валерианы. Весьма эффективна психотерапия. Как правило, менструальный цикл восстанавливается по достижении массы тела, соответствующей возрастным нормативам, однако менструальный цикл может носить неустойчивый характер.

3. Гипоталамо-гипофизарная форма вторичной аменореи:

Гиперпролактинемия – увеличение образования пролактина в передней доли гипофиза и повышение его уровня в крови. Различают следующие виды гиперпролактинемии:

а. Физиологическая гиперпролактинемия – наблюдается при беременности и в период лактации;

б. Патологическая гиперпролактинемия – развивается в результате анатомических и функциональных нарушений в системе «гипоталамус-гипофиз» и клинически может проявляться различными нарушениями гормональной, репродуктивной функции яичников и менструального цикла.

Повышение уровня пролактина любого генеза обуславливает понижение образования и выделения гонадотропинов, прежде всего лютеинизирующего, что приводит к нарушению фолликулогенеза, созревания яйцеклетки, ановуляции и уменьшению образования гормонов в яичниках.

Основные причины функциональной гиперпролактинемии :

Дисфункция дофаминергических структур гипоталамуса и уменьшение образования дофамина, основного ингибитора синтеза пролактина;

Гипотиреоз, вследствие которого усиливается образование и выделение тиреотропного гормона – стимулятора синтеза пролактина;

Длительное применение лекарственных препаратов (психотропных, нейролептиков, гормонов), эстроген- и гестагенсодержащих контрацептивов;

Хронические и острые стрессы;

Некоторые формы гиперандрогении;

Травмы и операции грудной клетки;

Клиническая картина функциональной гиперпролактинемии часто сопровождается вторичной аменореей и галактореей (чаще выявляется только при сдавливании сосков).

Гиперпролактинемия почти всегда сопровождается изменениями функции яичников той или иной степени. Эти нарушения могут проявляться в виде ановуляции, недостаточности лютеиновой фазы, нерегулярного менструального цикла или аменореи. Часто отмечаются бесплодие и снижение либидо.

При функциональной гиперпролактинемии, обусловленной гипотиреозом, отмечаются слабость, утомляемость, замедление психической реакции, зябкость, запор, сонливость, сухость кожи, ломкость ногтей, иногда первым признаком скрытого гипотиреоза может быть спонтанная галакторея.

Для функциональной гиперпролактинемии, обусловленной приёмом психотропных препаратов и нейролептиков, характерно универсальное ожирение.

При гинекологическом осмотре женщин с аменореей–галактореей или с гиперпролактинемией без галактореи отмечается гипоплазия матки, снижение кариопикнотического индекса до 20-30%. Молочные железы на фоне указанных симптомов гипоэстрогении не имеют признаков гипотрофии, при осмотре отмечается даже их гиперплазия, а в некоторых случаях нерезко выраженное нагрубание.

Гиперпролактинемия органического характера обусловлена пролактинсекретирующей опухолью гипофиза – пролактиномой. Выделяют:

Микропролактиномы – диаметром до 10мм;

Макропролактиномы – диаметром более 10мм.

Для вторичной аменореи, обусловленной пролактиномой, характерны бесплодие (у всех женщин) и аменорея-лакторея. Помимо симптомов гипоэстрогении характерны нарушение зрения вследствие сдавления перекрёста зрительных нервов, а также изменения в глазном дне и цветовых полях зрения.

В клинической практике выделяют следующие виды гиперпролактинемии:

- синдром Киари-Фроммеля – аменорея-лакторея, связанная с беременностью и родами;

- Синдром Аргонса-дель Кастильо – идиопатическая аменорея-лакторея, не связанная с беременностью, родами и опухолью гипофиза;

- синдром Форбса-Олбрайта – аменорея-лакторея опухолевого генеза.

а. Рентгенография черепа – при пролактиноме отмечаются локальный или тотальный остеопороз стенок турецкого седла при неизменённой структуре костей свода черепа, неровность участка внутреннего контура его костной стенки, увеличение размеров турецкого седла;

б. Компьютерная томография области гипофиза ;

в. Уровень пролактина в крови – у подавляющего большинства больных с неопухолевым генезом заболевания уровень пролактина не превышает 3000мЕД/л, у подавляющего большинства больных с опухолевым генезом заболевания уровень пролактина превышает 4000мЕД/л;

г. Проба с тиролиберином (способен стимулировать секрецию пролактина) – при нормальной реакции после введения в/в тиролиберина в доземкг через 15 минут отмечается удвоение уровня пролактина по сравнению с исходным, при неопухолевом генезе заболевания – незначительное повышение пролактина в крови, при опухолевом генезе – уровень не меняется;

д. Тест с церукалом (антагонистом дофамина) – через 1-2 часа после в/в введения 10мг препаратов у здоровых женщин происходит 7-10-кратное повышение уровня пролактина в крови, при пролактиноме – уровень его практически не меняется, при функциональной гиперпролактинемии – повышается в 1,5-2 раза;

е. Тест с парлоделом (агонистом дофамина) – после однократного приёма внутрь препарата в дозе 2,5-5мг в течение 2-4 часов в норме содержание пролактина резко уменьшается, при опухоли реакция отсутствует, при функциональной гиперпролактинемии уровень пролактина снижается до верхних границ нормы.

А) при пролактиноме – удаление опухоли или лучевые методы воздействия (имплантация радиоактивного индия-90, дистанционное облучение рентгеновскими лучами, телегаммотерапия);

Б) Парлодел – стимулирует рецепторы дофамина и повышает его уровень, восстанавливает циклическую секрецию гонадотропинов и гормонов яичников. Лечение парлоделом малоэффективно при длительной аменореи более 10 лет. Парлодел применяют при функциональной и органической гиперпролактинемии;

В) В тех случаях, когда парлодел недостаточно эффективен и овуляции не происходит или развивается недостаточность жёлтого тела яичника при лечении в течение 3-4 мес. на фоне приёма используют кломифен . В случае отсутствия эффекта, препарат комбинируют с хорионическим гонадотропином.

Г) При гипотиреозе – тиреоидные гормоны (тиреоидин, трийодтиронин, тиреокомб), которые блокируют секрецию эндогенного тиролиберина, вызывают уменьшение выделения пролактина;

Гипогонадотропная аменорея – характеризуется отсутствием самостоятельных менструаций и бесплодием, диспропорциональностью телосложения, гипоплазией внутренних и наружных половых органов, низкими уровнями гонадотропинов и эстрадиола в крови, соответствующих нижней границе значений ранней фолликулярной фазы, нормальными концентрациями пролактина, тестостерона и кортизола.

При гипогонадотропной аменореи у части больных отмечается патологическая наследственность: бесплодный брак у родственников 2-3-й степени родства, позднее менархе у матери, возраст родителей старше 30 лет, осложнённое течение беременности и родов у матери. В анамнезе частые ангины, тонзилэктомия, стрессовые ситуации. Полагают, что в основе патогенеза лежит врождённая недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы.

Степени недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы:

а) Лёгкая степень :

Уровень лютеинизирующего гонадотропина в крови – 3,6-9,3 МЕ/л;

Фолликулостимулирующий гонадотропин – 1,3-3,8 МЕ/л;

Эстрадиол – 25,7-75,3 нмоль/л;

Проба с прогестероном и люлиберином положительная;

Клинически больные характеризуются достаточно пропорциональным телосложением, развитыми молочными железами с жировым замещением железистой ткани, рентгенологическими изменениями в костях черепа в виде гиперпневматизации основной пазухи, гиперостоза ретроклиновидных отростков и спинки седла, турецкое седло имеет нормальные размеры. Размеры матки и яичников соответствуют возрастулет. Менархе позднее, после периода олигоопсоменореи развивается стойкая вторичная аменорея;

б) Умеренная степень:

Лютеинизирующий гонадотропин – 1,7-2,5 МЕ/л;

Фолликулостимулирующий гонадотропин – 1,1-1,6 МЕ/л;

Эстрадиол – 22,8-37,2 нмоль/л;

Проба с люлиберином – положительная;

Проба с прогестероном – отрицательная;

Клинически больные характеризуются диспропорциональным телосложением, молочные железы гипопластичны с жировым замещением железистой ткани, имеются рентгенологические изменения в костях черепа в виде гиперпневматизации основной пазухи, гиперостоза ретроклиновидных отростков и спинки седла, уменьшение размеров турецкого седла. Размеры матки и яичников соответствуют возрастулет. У женщин позднее менархе и после 2-4 редких менструаций развивается стойкая вторичная аменорея.

Восстановление менструальной функции с этой формой вторичной аменореи бесперспективно;

Менструалоподобную реакцию вызывают циклической гормонотерапией;

Применение менопаузальных гонадотропинов (пергонал) в сочетании с хорионическим гонадотропином иногда позволяет стимулировать овуляцию и беременность;

Возможна стимуляция овуляции и наступление беременности при применении препаратов синтетических аналогов гонадолиберинов, вводимых в/в, в так называемом пульсирующем ритме с интервалом 60 минут при помощи специального прибора в течение 2-3 недель (препарат эффективен только при потенциально активном гипофизе);

Послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шиена).

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Центральный генез

Л.А.Улицкий, М.Л. Чухловина, Е.П. Шувалова, Т.В. Беляева, Санкт-Петербург 2001 г.

Специального внимания заслуживает так называемая привычная или конституциональная лихорадка. Она действительно существует, особенно у молодых людей (чаще у молодых женщин) с лабильной вегетативной нервной системой и астенической конституцией в ситуациях с высокой физической или эмоциональной нагрузками. В настоящее время такие температурные расстройства рассматривают как проявления церебральных вегетативных нарушений и входят в картину синдрома вегетативной дистонии (дисфункции). Последний трактуется как психовегетативный синдром. Следует подчеркнуть, что синдром вегетативной дисфункции может развиваться на фоне клинических признаков гипоталамической дисфункции или без таковой. В первом случае чаще встречается монотонный субфебрилитет в сочетании с эндокринными и вегетативными нарушениями перманентного или пароксизмального характера. Во втором случае расстройства терморегуляции протекают без признаков поражения гипоталамуса, гипертермия отличается фебрильными цифрами. носит длительный упорный характер. Однако установить, что гипертермия обусловлена церебральными вегетативными нарушениями. можно только после детального и упорного обследования, исключающего другие причины длительного повышения температуры тела.

В настоящее время субфебрилитетом принято называть повышение температуры тела не выше 37,9 С, продолжительностью более 3 недель.

Совершенно недопустимо после первых безуспешных попыток обнаружить причину субфебрилитета подозревать симуляцию болезни. К сожалению такие необоснованные подозрения порой возникают. Между тем, еще наши учителя утверждали: симуляцию нельзя предполагать. ее следует доказать. В настоящее время по-прежнему различают субфебрилитет инфекционной и неинфекционной этиологии. Причиной последнего могут быть опухоли различной локализации, поражения диэнцефальной области головного мозга. системные заболевания крови, диффузные болезни соединительной ткани. При инфекционной природе субфебрилитета следует, в первую очередь, исключить те или другие инфекциооные нозологические формы, выявить или исключить легочный и внелегочный туберкулез, а затем направить свои усилия на поиск очаговой инфекции.

И, тем не менее, многие терапевты, как показывает опыт, при отсутствии явной патологии со стороны легких, лимфатических желез и при нормальной картине крови допускают поспешные выводы о том. что у больного субфебрилитет " на нервной почве" и нередко уверяют в этом больных. В итоге больной со стойким субфебрилитетом становится в ряде случаев постоянным пациентом невролога или психотерапевта.

Какие же заболевания нервной системы могут явится причиной многолетних субфебрилитетов? Прежде всего это заболевания, связанные с поражением гипоталамуса, в силу важнейшей его роли в терморегуляции. Известно, что повреждения гипоталамуса полиэтиологичны. Так, при травме в случае перелома основания черепа может быть прямое повреждение гипофизарной ножки, при травматической экстра-, субдуральной или внутримозговой гематоме вентральное смещение гипоталамуса приводит к локальному нарушению кровообращения. Последнее может затронуть супраоптические ядра. В этом случае возникают преходящий несахарный диабет, сочетающийся с лихорадкой центрального типа.

Среди опухолей, поражающих гипоталамус и зрительную хиазму путем сдавления, наиболее часто встречаются супраселлярные менингиомы. краниофарингиомы и опухоли гипофиза.Эти опухоли также могут вызывать несахарный диабет, психические и эмоциональные расстройства. а в отдельных случаях - центральную лихорадку.

При больших размерах аневризмы сосудов виллизиева круга она, подобно опухолевому образованию, может сдавливать гипоталамус. В случаях гранулематозного характера базального менингита (напр. туберкулез или сифилис) кровеносные сосуды из-за васкулита могут быть сужены, что приводит к образованию в гипоталамусе зон с недостаточным кровоснабжением.

Из приведенных данных следует, что существует немало причин для развития центральной лихорадки, гипертермии, субфебрилитета- и все же это бывает редко. Тем не менее невролог должен использовать все современные методы исследования (в том числе КТ, МРТ, УЗДГ) для исключения поражения гипоталамической области. Если все это сделано и при динамическом наблюдении не удается выявить симптомов первичного заболевания ЦНС, невролог вправе дать заключение о том, что объяснить наличие стойкого субфебрилитета неврологическим заболеванием в настоящее время не представляется возможным.

Для того, чтобы оценить, насколько полно обследован пациент с субфебрилитетом соматически, невролог должен знать другие, неневрологические причины стойких субфебрилитетов.

Диагностический поиск следует начать с анализа инфекционных причин: провести обследование, направленное на выявление инфекционных нозологических форм, легочного и внелегочного туберкулеза и так называемой очаговой инфекции с генерализацией и без нее.

Что касается инфекционных нозологических форм. то в первую очередь следует исключить бруцеллез (реакции Райта и Хеддельсона, иммунологические методы, внутрикожная поба Бюрне).

При наличии стойкого субфебрилитета рекомендуется показать больного окулисту, так как необходимо убедиться в отсутствии хориоретинита, особенно при появленнии у больного фотопсий и метаморфопсий. Эти симптомы в сочетаниис субфебрилитетом заставляют думать о хроническои токсоплазмозе. Заболевание не такое редкое, как принято думать.

Неврологу следует помнить, что в случае манифестной формы токсоплазмоза больные предъявляют жалобы астеноневротического характера (общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность. головные боли, снижение памяти, расстройство сна, мышечные и суставные боли). У женщин в анамнезе нередко отмечаются повторные выкидыши. Поводят серологические исследования и внутрикожную пробу с токсоплазмином. Этим заболеванием болеют люди в любом возрасте, но чаще молодые любители кошек.

Невролог обязан помнить овозможности ВИЧ-инфекции, особенно если он работает в догоспитальном звене.

Также следует отметить, что должной настойчивости в диагностике туберкулеза у лихорадящих больных со стороны врачей амбулаторной службы и терапевтических стационаров не проявляется. В то же время о возможности туберкулеза мезентериальных узлов и серозных оболочек надо думать во всех случаях длительного субфебрилитета. Лихорадка именно при этих локализациях туберкулезного процесса отличается особым упорством и "немотой".

Известно также, что одной из причин длительного субфебрилитета могут быть гельминтозы (аскаридоз, трихоцефаллез, дифиллоботриоз), по последнему Санкт-Петербург и область эндемичны. В ряде случаев стойкий субфебрилитет обусловлен инфекцией внутри- и внепеченочных желчевыводящих путей, а также патологией мочевыводящих структур.

Особого внимания заслуживает очаговая инфекция. Достаточно сказать, что гранулемы верхушек корней зубов являются одной из самых частых причин длительных субфебрилитетов. Таких больных, как правило направляют к стоматологу, и они возвращаются к лечащему врачу с заключением: " полость рта санирована". А между тем гранулемы и апикальные абсцессы могут поражать и внешне здоровые, запломбированные зубы. Чтобы не пропустить очаг инфекции требуется рентгенологическое обследование этоц области, а при отсутствии болезненности зубов при перкусии оно часто не проводится.

Иногда хронические гнойные гаймориты и фронтиты долго могут протекать без выраженных клинических симптомов, но в ряде случаев заканчиваются абсцессом мозга. Видимо требуется тщательное, иногда повторное рентгенологическое обследование, чтоб не пропустить причину субфебрилитета и не допустить грозных осложнений.

С учетом анамнеза следует иметь в виду и возможность поддиафрагмального, подпеченочного, паранефрального абсцессов, распознать которые непросто. Одной из частых причин упорных субфебрилитетов является патология женских половых органов и, в частоности, придатков матки. Опыт показывает, что в некоторых случаях у женщин длительный субфебрилитет может явиться следствием различного рода гормональных нарушений. В связи с этим рекомендуется направлять таких больных на консультацию к гинекологу-эндокринологу.

Следует подчеркнуть, что в каком бы направлении не велись исследования причин стойкого субфебрилитета, они не должны быть поверхностными и фрагментированными.

К аменорее центрального генеза относятся нарушения функции как коры головного мозга, так и подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарная аменорея). Нарушения гипоталамо-гипофизарной системы могут быть функциональными, органическими и следствием врожденной патологии.

Аменорея центрального генеза чаще бывает функциональной и, как правило, возникает в результате воздействия неблагоприятных факторов внешней среды. Механизмы нарушения реализуются через нейросекреторные структуры головного мозга, регулирующие тоническую и циклическую секрецию гонадотропинов. Под влиянием стресса происходят избыточное выделение эндогенных опиоидов, снижающих образование дофамина, а также уменьшение образования и выделения гонадолиберинов, что может приводить к аменорее. При незначительных нарушениях увеличивается число ановуляторных циклов, появляется недостаточность лютеиновой фазы.

Наиболее часто возникновению центральных форм аменореи предшествуют психическая травма, нейроинфекции, интоксикации, стресс, осложненные беременность и роды. Аменорея наблюдается у каждой 3-й больной шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, особенно в период обострения. Имеют значение психологический стресс и перенесенные в детстве инфекционные заболевания. Физические перегрузки, связанные со значительным эмоционально-волевым напряжением, могут вызвать аменорею с психическими, астеноневротическими, астенодепрессивными или астеноипохондрическими нарушениями. Менструация прекращается внезапно. Наряду с аменореей наблюдаются раздражительность, плаксивость, головная боль, нарушения памяти, работоспособности, расстройство сна. Во время войны вследствие вынужденного голодания женщины резко худели, что приводило к нарушению в гипоталамо-гипофизарной области и к так называемой аменорее военного времени. Этому способствовали и психоэмоциональные нагрузки.

Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы приводят к развитию нервной анорексии, болезни Иценко-Кушинга, гигантизма, функциональной гиперпролактинемии. Причины функциональных нарушений гипоталамо-гипофизарной системы:

Хронический психогенный стресс;

Хронические инфекции (частые ангины) и особенно нейроинфекции;

Эндокринные заболевания;

Прием препаратов, истощающих запасы дофамина в ЦНС (резерпин, опиоиды, ингибиторы моноаминоксидазы) и влияющих на секрецию и обмен дофамина (галоперидол, метоклопрамид).

Анатомические нарушения гипоталамо-гипофизарных структур, приводящие к синдрому Шиена и гиперпролактинемии, заключаются в следующем:

Повреждения ножки гипофиза в результате травмы или хирургического вмешательства, воздействия радиации;

Некроз ткани гипофиза, тромбоз сосудов гипофиза.

Врожденная патология гипоталамо-гипофизарной системы может привести к адипозогенитальной дистрофии.

Вне зависимости от причин поражения гипоталамо-гипофизарной области происходит нарушение выработки гипоталамического ГнРГ, что приводит к изменению секреции ФСГ, ЛГ, АКТГ, СТГ, ТТГ и пролактина. При этом может нарушаться цикличность их секреции. При изменении гормонообра-зовательной функции гипофиза возникают разнообразные синдромы. Снижение секреции ФСГ и ЛГ приводит к нарушению развития фолликулов и, следовательно, недостаточной выработке яичниками эстрогенов. Вторичная гипоэстрогения, как правило, сопровождается гиперандрогенией, которая, в свою очередь, способствует возникновению вирильного синдрома, умеренно выраженного при гипоталамо-гипофизарных нарушениях.

Поскольку гипофиз ответствен и за обменные процессы, при поражении гипоталамо-гипофизарной области больных отличает характерный внешний вид: ожирение, лунообразное лицо, жировой фартук, стрии на животе и на бедрах, однако возможна и чрезмерная худоба со слабо выраженными вторичными половыми признаками. Ожирение и сильное похудение в результате нарушений гипоталамо-гипофизарной области усугубляют проявления гормональной дисфункции.

К аменорее при нервной анорексии приводит резкое снижение секреции гонадотропинов. Это нередко наблюдается при настойчивом желании похудеть и быстром снижении массы тела на 15% и более. Такая патология распространена среди девушек-подростков, изнуряющих себя диетой и физическими нагрузками, и может быть началом психического заболевания. Отсутствие менструации - один из первых признаков начала заболевания, который приводит девушек к гинекологу. При осмотре отмечается резкое уменьшение подкожной жировой клетчатки при женском типе телосложения. Вторичные половые признаки развиты нормально. При гинекологическом исследовании обнаруживают умеренную гипоплазию наружных и внутренних половых органов. Продолжающаяся потеря массы тела может приводить к брадикардии, гипотонии, гипотермии. В дальнейшем появляются раздражительность, агрессивность, кахексия с полной потерей аппетита и отвращением к еде. Гипоэстрогенное состояние наряду с недостатком питания обусловливает предрасположенность больных к остеопорозу.

Синдром (болезнь) Иценко-Кушинга характеризуется повышением образования гипоталамусом кортиколиберина. Это вызывает активацию адрено-кортикотропной функции передней доли гипофиза вследствие гиперплазии базофильных клеток и в результате - гипертрофию и гиперфункцию надпочечников, избыточное образование глюкокортикостероидов и андрогенов. Следствием подобных гормональных нарушений становится гиперкорти-цизм, который приводит к гипокалиемическому ацидозу, усилению процессов гликонеогенеза, увеличению содержания сахара в крови и в итоге к стероидному диабету. Заболевание наблюдается в любом возрасте. У детей болезнь Иценко-Кушинга сопровождается вирилизацией различной выраженности, у взрослых в начале заболевания наблюдается аменорея, позже появляются признаки вирилизации. Характерно непропорциональное ожирение с отложением подкожной жировой клетчатки на лице, шее, верхней половине туловища. У больных лицо округлое, цианотично-красное.

Кожа сухая, атрофичная, с мраморным рисунком и участками пигментации и акне. На груди, животе, бедрах багрово-красные полосы растяжения.

Гигантизм также становится следствием гиперплазии эозинофильных клеток гипофиза с повышенной выработкой соматотропного и лактогенно-го гормонов. При гиперпродукции СТГ рост чрезмерно высокий, относительно пропорциональный или непропорциональный. Чрезмерное увеличение роста обычно замечают в препубертатном и пубертатном периодах, на протяжении ряда лет. Со временем может развиться акромегалоидное укрупнение черт лица. С самого начала заболевания отмечаются гипогона-дизм, первичная аменорея или раннее прекращение менструаций.

К синдрому Шиена приводят структурные изменения гипофиза вследствие массивных послеродовых или послеабортных кровотечений. При этом обнаруживаются некротические изменения и внутрисосудистый тромбоз в гипофизе. Ишемии гипофиза способствует также физиологическое снижение выделения АКТГ в послеродовом периоде. Внутрисосудистый тромбоз приводит и к изменениям печени, почек, структур мозга. Выраженность клинических проявлений синдрома Шиена зависит от величины и локализации поражения гипофиза и, соответственно, недостаточности его го-надотропной, тиреотропной, адренокортикотропной функций. Заболевание часто сопровождается клинической картиной гипофункции щитовидной железы или вегетососудистой дистонии по гипотоническому типу (головная боль, повышенная утомляемость, зябкость). Снижение гормональной функции яичников проявляется олигоменореей, ановуляторным бесплодием. Симптоматика тотальной гипофункции гипофиза обусловлена выраженной недостаточностью гонадотропной, тиреотропной и адренокортикотропной функций: стойкая аменорея, гипотрофия половых органов и молочных желез, облысение, снижение памяти, слабость, адинамия, похудение.

При сборе анамнеза выясняется связь начала заболевания с осложненными родами или абортом. Уточнить диагноз можно по снижению в крови уровня гонадотропинов, ТТГ, АКТГ, а также эстрадиола, кортизола, Т 3 и Т 4 .

Гиперпролактинемия. Возникновение аменореи гипоталамо-гипофизарного генеза нередко сопровождается избыточной секрецией пролактина - гиперпролактинемией. Пролактин - единственный гормон передней доли гипофиза, секреция которого постоянно подавляется гипоталамусом и резко возрастает после освобождения гипофиза от гипоталами-ческого контроля. Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается во время беременности и в период лактации, у практически здоровых женщин во время сна, после физических нагрузок, а также при стрессе. Гиперпро-лактинемия возможна вследствие повреждения внутриматочных рецепторов при частых выскабливаниях слизистой оболочки тела матки, ручном обследовании стенок матки после родов.

Этиология и патогенез. Причиной гиперпролактинемии могут быть как анатомические, так и функциональные нарушения в системе гипоталамус- гипофиз. Помимо этого на выработку пролактина влияют:

Эстрогены, эстрогенсодержащие оральные контрацептивы;

Препараты, влияющие на секрецию и обмен дофамина (галоперидол, метоклопрамид, сульпирид);

Препараты, истощающие запасы дофамина в ЦНС (резерпин, опиои-ды, ингибиторы моноаминоксидазы);

Стимуляторы серотонинергической системы (галлюциногены, амфетамины);

Гипофункция щитовидной железы.

Патогенез гиперпролактинемии заключается в нарушении тонического дофаминергического ингибирующего контроля секреции пролактина, вызванном дисфункцией гипоталамуса. Из эндогенных пролактинингибиру-ющих субстанций наиболее важен дофамин. Уменьшение его содержания в гипоталамусе приводит к снижению уровня пролактинингибирующего фактора и увеличению количества циркулирующего пролактина. Непрерывная стимуляция секреции пролактина приводит к гиперплазии пролакто-трофов, а затем могут сформироваться микро- и макроаденома гипофиза.

У 30-40% женщин с гиперпролактинемией повышен уровень надпочеч-никовых андрогенов - ДГЭА и ДГЭА-С. Гиперандрогения при гиперпролактинемии объясняется общностью гипоталамической регуляции пролак-тин- и АКТГ-секретирующей функции гипофиза. Кроме того, в сетчатой зоне коры надпочечников обнаружены рецепторы к пролактину.

Механизм нарушения репродуктивной функции на фоне гиперпролак-тинемии заключается в следующем. В гипоталамусе под влиянием пролак-тина уменьшаются синтез и выделение ГнРГ и соответственно ЛГ и ФСГ. В яичниках пролактин тормозит гонадотропинзависимый синтез стероидов, снижает чувствительность яичников к экзогенным гонадотропинам.

Клиническая симптоматика. Гиперпролактинемия проявляется нарушениями менструального цикла по типу гипо-, олиго-, опсо- и аменореи, а также бесплодием.

У женщин с гиперпролактинемией нередко наблюдается галакторея, причем она не всегда коррелирует с уровнем пролактина. Так, галакторея возможна и при нормальном его уровне, что связано с гиперчувствительностью рецепторов пролактина в молочной железе.

Выделяют так называемую бессимптомную гиперпролактинемию, при которой повышен уровень биологически активного пролактина. Около 50% женщин с гиперпролактинемией отмечают головную боль и головокружение, транзиторное повышение АД.

Диагностика гиперпролактинемии включает изучение общего и гинекологического анамнеза, детальное общетерапевтическое обследование. Особого внимания заслуживает состояние эндокринной системы, главным образом щитовидной железы и коры надпочечников.

Повышение уровня пролактина в плазме периферической крови является одним из подтверждений гиперпролактинемии. Имеет значение также соотношение содержания гонадотропных и половых гормонов. Для дифференциальной диагностики гиперпролактинемии, и в частности ее транзиторной формы, необходимо неоднократное определение пролактина в динамике. Наиболее информативны функциональные пробы с агонистом дофамина - бромокриптином (Парлодел ♠) и антагонистом дофамина - метоклопрами-дом (Церукал ♠). Функциональная гиперпролактинемия не сопровождается

изменениями турецкого седла на рентгенограмме, при КТ и МРТ в случае повышения уровня пролактина до 2000 мМЕ/л.

Для исключения анатомических изменений в гипофизе проводят рентгенологическое исследование черепа с целью выявления изменений в области турецкого седла. При макроаденоме гипофиза размеры турецкого седла увеличены, его дно 2-3-контурное, есть признаки склерозирования турецкого седла. Уровень пролактина при макроаденоме превышает 5000 мМЕ/л. При макроаденоме гипофиза отмечаются аменорея и галакторея. Диагностика микроаденомы гипофиза возможна при применении КТ или МРТ. Уровень пролактина при микроаденоме колеблется от 2500 до 10 000 мМЕ/л.

Лечение гиперпролактинемии проводят с учетом ее формы. Для лечения функциональной гиперпролактинемии широко применяются агонисты дофамина. Лечение начинают с назначения 1 / 2 таблетки бромокриптина в день во время еды, затем дозу увеличивают каждые два дня на 1 / 2 таблетки, доводя до 3-4 таблеток в день под контролем уровня пролактина крови и базальной температуры. При восстановлении овуляторных менструальных циклов дозу уменьшают до 1 таблетки в день; такое лечение проводят в течение 6-8 мес. Фертильность восстанавливается в 75-90% случаев. При недостаточности 2-й фазы цикла можно дополнительно с 5-го по 9-й день менструального цикла назначить кломифен, который стимулирует овуляцию. К препаратам последнего поколения в лечении гиперпролакти-немии относятся хинаголид (норпролак ♠) и каберголин (достинекс ♠) (1 мг в неделю в течение 3-4 нед). Это препараты пролонгированного действия с минимальными побочными проявлениями.

При микроаденоме гипофиза терапия также проводится бромокрипти-ном или его аналогами. При длительном лечении развиваются дистрофические изменения в опухоли; происходит ее уменьшение вплоть до полного исчезновения. Беременность на фоне лечения у больных с микроаденомой гипофиза протекает благополучно. В период беременности обязательно наблюдение невролога и офтальмолога.

Макроаденома гипофиза является показанием для оперативного лечения, которое проводит нейрохирург, либо для лучевой терапии.

Адипозогенитальная дистрофия является следствием врожденной патологии гипоталамо-гипофизарной области. Заболевание сопровождается прогрессирующим ожирением в результате нарушения центральной регуляции чувства насыщения из-за повреждения паравентрикулярных ядер гипоталамуса. Снижение гонадотропной функции гипофиза обусловливает недоразвитие половой системы (гипогонадизм). Инфекционные процессы гипофи-зарной области и аденома гипофиза с гиперплазией эозинофильных клеток гипофиза могут привести к гиперпродукции СТГ и чрезмерно высокому росту (относительно пропорциональный или непропорциональный гигантизм).

Яичниковая аменорея

Яичниковые формы аменореи обусловлены функциональными, органическими изменениями и врожденной патологией яичников. Наиболее частой причиной функциональных и морфологических нарушений на

яичниковом уровне регуляции менструального цикла является синдром по-ликистозных яичников (СПКЯ). Снижение или истощение гормональной функции яичников отмечается при синдроме резистентных яичников (СРЯ) и синдроме истощения яичников (СИЯ). Органические изменения яичников, сопровождающиеся нарушением менструальной функции, обусловлены гормонально-активными опухолями яичников (см. "Опухоли яичников").

СПКЯ - патология структуры и функции яичников с весьма разнообразной клинической картиной, наиболее постоянным компонентом которой является ановуляция. СПКЯ заключается в существенных морфологических изменениях яичников. Это гладкая и плотная белочная оболочка, разрастания соединительной ткани, увеличение количества кистозно-измененных фолликулов при отсутствии доминантного фолликула. Поликистозные яичники увеличены в объеме (>9 см 3) в результате разрастания соединительной ткани, белочная оболочка жемчужно-белого цвета. На разрезе корковый слой напоминает соты, поскольку фолликулы разного диаметра.

СПКЯ сопровождается хронической ановуляцией, бесплодием, нередко нарушением обменных процессов, снижением толерантности к глюкозе, а также гиперандрогенией и, следовательно, вирилизацией. Чрезмерно высокой выработке андрогенов способствует разрастание межуточной ткани

при СПКЯ.

По результатам многочисленных гормональных и клинических исследований различают первичные (синдром Штейна-Левенталя, описан в 1935 г.) и вторичные поликистозные яичники, причем последние развиваются при надпочечниковой гиперандрогении, гиперпролактинемии, нейрообменно-эндокринных синдромах.

Наиболее удобна для использования в клинической практике предложенная М.Л. Крымской классификация, включающая три формы:

Типичная форма, сопровождающаяся преимущественно яичниковой гиперандрогенией, - первичные поликистозные яичники;

Сочетанная или смешанная форма как с яичниковой, так и с надпо-чечниковой гиперандрогенией;

Центральная форма с гиперандрогенией и выраженной дисфункцией центральных отделов репродуктивной системы с преобладанием вторичных поликистозных яичников.

Этиология и патогенез. Этиология и патогенез зависят от формы СПКЯ. В 60-х годах ХХ века патогенез типичной формы СПКЯ (синдром Штейна- Левенталя) связывали с генетически обусловленным дефицитом ферментов яичников, блокирующим превращение андрогенов в эстрогены. Однако в последующем было показано, что активность клеток гранулезы зависит от ФСГ. Нарушение процесса ароматизации андрогенов в эстрогены приводит к накоплению тестостерона (активного андрогена) и снижению уровня эстрогенов в яичниках. Вследствие этого по механизму обратной связи нарушается циклическая секреция гонадотропинов, что, в свою очередь, приводит к гиперплазии стромы и текаклеток яичников, чрезмерной или повышенной продукции андрогенов. Андрогены частично превращаются в эстрон, а часть эстрона - в эстрадиол. Однако этого недостаточно для

возникновения предовуляторного и лютеинового пика. Менструальный цикл приобретает монофазный характер.

В патогенезе смешанной (формы СПКЯ пусковым механизмом могут быть первичные нарушения функции коры надпочечников или транзиторный избыток надпочечниковых андрогенов в период адренархе. В периферических тканях андрогены частично превращаются в эстрогены. При достижении критической массы тела увеличивается периферическая конверсия андрогенов в жировой ткани. Это сопровождается возрастанием синтеза ЛГ в гипофизе и нарушением соотношения ЛГ/ФСГ, что приводит к гиперплазии текаклеток и стромы яичников. Перечисленные структуры синтезируют андрогены в избыточном количестве. Гиперандрогения препятствует созреванию фолликулов, приводит к ановуляции и еще больше подавляет секрецию ФСГ. Так замыкается порочный круг.

Участие структур головного мозга в развитии центральной формы СПКЯ подтверждается хронологической связью между началом заболевания и стрессовым состоянием (начало половой жизни, психические травмы, роды, аборты). Нарушение функции ЦНС может быть следствием острой или хронической инфекции либо интоксикации. При этом повышаются синтез и выделение эндогенных опиоидов, что нарушает дофаминергиче-скую регуляцию секреции ГнРГ, приводит к повышению базального уровня секреции ЛГ, относительному уменьшению продукции ФСГ и нарушению фолликулогенеза. Увеличение выделения ЛГ при СПКЯ обусловлено как первичным нарушением синтеза ГнРГ, так и хронической ановуляцией; эти эффекты взаимно потенцируются.

Современное представление о патогенезе СПКЯ, помимо нарушений гипоталамо-гипофизарного комплекса, яичников и надпочечников, включает метаболические нарушения и аутопаракринные факторы регуляции стероидогенеза в яичниках. Метаболические нарушения связаны с системой инсулин-глюкоза, так как инсулин участвует в продукции яичниковых андрогенов. Ожирение не играет решающей роли в патогенезе СПКЯ, однако в результате гиперинсулинемии и инсулинорезистентности усугубляются имеющиеся эндокринные нарушения. У больных с ожирением и инсулинорезистентностью хроническая гиперинсулинемия стимулирует образование инсулиноподобного фактора роста-1 (ИПФР-1). Последний через специфические рецепторы повышает образование андрогенов в те-каклетках и интерстициальной ткани яичников. Кроме того, инсулин способен тормозить образование в печени глобулинов, связывающих половые гормоны, в результате чего в крови возрастает свободная биологически активная фракция тестостерона.

Согласно имеющейся гипотезе, стимулирующее действие инсулина на синтез андрогенов в яичнике обусловлено генетической предрасположенностью.

СПКЯ развивается у женщин и с нормальной массой тела. В крови у них повышен уровень СТГ, обусловливающего образование ИПФР-1 в клетках гранулезы и усиливающего образование яичниковых андрогенов. Изучение биосинтеза гормонов в клетках гранулезы поликистозных яичников пока-

зало, что лютеинизированные клетки теряют способность к синтезу прогестерона. Это - один из возможных механизмов ановуляции у пациенток

Клиническая симптоматика. Клинические проявления СПКЯ весьма различны, но основные из них при всех формах СПКЯ - гипо-, опсо-, олиго-и аменорея. Нарушения фолликулогенеза приводят к развитию ановулятор-ного первичного и вторичного бесплодия.

При типичной форме СПКЯ нарушения менструального цикла начинаются с менархе. При смешанной форме СПКЯ позднее менархе сочетается с нарушением менструального цикла в дальнейшем по типу вторичной аменореи. В репродуктивном возрасте наблюдаются хроническая ановуля-ция и бесплодие, чаще первичное. При центральной форме СПКЯ менархе нормальное, но менструальный цикл неустойчивый. В последующем это приводит к гипо-, опсо-, олигоили аменорее. Нарушения репродуктивной функции заключаются в невынашивании беременности на малых сроках и вторичном бесплодии. Кроме нарушений менструальной функции, отмечается дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы. Начало заболевания может быть связано со стрессом, аденовирусной инфекцией, травмой головного мозга.

Главной причиной обращения к врачу пациенток юного возраста становится избыточное оволосение, частота которого при СПКЯ составляет, по данным разных авторов, от 50 до 100%. Гирсутизм при типичной форме СПКЯ развивается постепенно с периода менархе. Отмечается избыточный рост волос на верхней губе, подбородке, по белой линии живота. Резко выраженный гирсутизм и гипертрихоз для этой формы СПКЯ не типичны, но при смешанной форме гирсутизм наблюдается у всех пациенток. Зоны избыточного оволосения - внутренняя и наружная поверхность бедер, белая линия живота, верхняя губа, голени. Рост волос начинается с менархе или раньше. При центральной форме СПКЯ гирсутизм выявляется у 90% больных, возникает через 3-5 лет после нарушения менструальной функции, уже на фоне ожирения, и более выражен в репродуктивном возрасте. У этих пациенток можно заметить дистрофические изменения: полосы растяжения на груди, животе, бедрах, ломкость ногтей и волос.

Клиническая картина СПКЯ во многом определяется общими обменными нарушениями - такими, как дислипидемия, нарушения углеводного обмена, повышенный риск развития гиперпластических процессов гениталий. Эти нарушения могут обусловить раннее развитие атеросклеротиче-ских изменений сосудов, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца. У 50% больных с типичной формой СПКЯ с подросткового возраста наблюдается повышенная масса тела с равномерным распределением подкожной жировой клетчатки. При смешанной форме СПКЯ ожирение наблюдается редко. При центральной форме ведущей является жалоба на избыточную массу тела. Ожирение достигает II-III степени; жировая ткань локализуется в основном на плечевом поясе, нижней половине живота и бедрах.

Диагностику СПКЯ необходимо начинать с тщательного изучения анамнеза и физикальных данных. Формирование СПКЯ начинается с пубертат-

ного периода и сопровождается нарушением становления менструальной функции. Первичные поликистозные яичники обусловливают нерегулярные менструации с периода пубертата, что отличает их от вторичных по-ликистозных яичников.

Клиническим критерием диагностики СПКЯ является гирсутизм (у 69% больных), появляющийся одновременно с началом пубертатного периода. Выраженность других клинических проявлений гиперандрогении различна. При прогрессировании симптомов вирилизации (гипертрофии клитора, дефеминизации фигуры, снижения тембра голоса) необходимо исключить гормонально-активные опухоли яичников и надпочечников; обычно это нетипично для СПКЯ.

К основным методам диагностики СПКЯ относятся эхография органов малого таза, исследование гормонов плазмы крови, лапароскопия с биопсией и гистологическим исследованием ткани яичника.

Патогномонично для СПКЯ двустороннее увеличение яичников, нередко при гипопластичной матке, что четко определяется при эхографии. Эхоскопическая картина яичников при трансвагинальном УЗИ (рис. 9.1) показывает увеличение объема яичников более 9 см 3 (в среднем 16-20 см 3), гиперплазированную строму, более 10 атретичных фолликулов, расположенных по периферии под утолщенной капсулой.

К гормональным критериям диагностики СПКЯ относят соотношение ЛГ/ФСГ более 2,5-3. Однако в последние годы показано, что нормальный уровень гонадотропных гормонов не исключает диагноза СПКЯ. Так, уровень ДГЭА и ДГЭА-С нормальный при типичной форме и повышен при наличии надпочечникового компонента (смешанная форма СПКЯ). При центральной форме СПКЯ соотношение ЛГ/ФСГ такое же, как при типичной, но соответствующий анамнез и клинические симптомы позволяют верифицировать диагноз.

Рис. 9.1. Синдром поликистозных яичников. УЗИ

Обязательный этап в обследовании больных с СПКЯ - диагностика метаболических нарушений: гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. ИМТ более 25 кг/м 2 и дислипидемия свидетельствуют о гиперинсулинемии и инсулинорезистентности.

Типичная лапароскопическая картина яичников при СПКЯ: увеличенные размеры (до 5-6 см в длину и 4 см в ширину), сглаженная, утолщенная, жемчужно-белесоватая капсула. Отсутствие просвечивающих мелких фолликулярных кист и стигм овуляции свидетельствует о выраженной толщине капсулы яичников, что иногда затрудняет биопсию (рис. 9.2).

Лечение. Последовательность лечебных мероприятий у больных с СПКЯ зависит от жалоб, клинических проявлений и возраста пациентки. Поскольку основной причиной обращения к врачу больных репродуктивного возраста является бесплодие, целью лечения становятся восстановление менструальной и одновременно репродуктивной функции, профилактика гиперпластических процессов в органах-мишенях и коррекция преобладающего симптомокомплекса. С этой целью применяют консервативные и оперативные методы лечения.

При ожирении первый этап лечения (независимо от формы заболевания) - нормализация массы тела. Однако лечебное голодание противопоказано; наибольший лечебный эффект дает сочетание диетотерапии с физиотерапевтическими мероприятиями - массажем, лечебной физкультурой, иглорефлексотерапией. Снижение массы тела приводит к нормализации эндокринного профиля крови, снижению уровня инсулина и андрогенов, восстановлению регулярных менструаций. При СПКЯ центрального генеза патогенетически обосновано применение препаратов, корригирующих ней-ромедиаторный обмен (фенитоин - дифенин *), бекламид - хлоракон *). Возможно назначение орлистата, избирательно угнетающего липидный обмен, или субитрамина, блокирующего центр насыщения.

Следующим этапом лечения является стимуляция овуляции. Стимуляция начинается с применения кломифена, который дает антиэстрогенный эффект, блокируя рецепторы к эстрадиолу. После отмены препарата гона-дотропная функция нормализуется. Кломифен не стимулирует непосред-

Рис. 9.2. Биопсия яичника. Лапароскопия

ственно яичники, а вызывает овуляцию вследствие кратковременной нормализации гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Препарат назначают по 100 мг с 5-го по 10-й день менструального цикла. Лечение кломифе-ном восстанавливает овуляцию у 48-80% больных, беременность наступает у 20-46%. При резистентности к кломифену стимуляцию овуляции можно проводить гонадотропными препаратами (пергонал ♠ , хумегон ♠) по индивидуальным схемам. Однако стимуляция овуляции, особенно при повышенном уровне инсулина и при ожирении, увеличивает риск развития синдрома гиперстимуляции или может привести к ареактивности яичников.

Лечение женщин, не планирующих беременность, направлено на восстановление менструального цикла, лечение гирсутизма и профилактику отдаленных последствий СПКЯ, ухудшающих качество жизни. С этой целью применяют комбинированные оральные контрацептивы (КОК), снижающие уровень андрогенов, нормализующие менструальный цикл и способствующие профилактике гиперпластических процессов эндометрия. У пациенток с СПКЯ и нарушением жирового обмена КОК целесообразно сочетать с медикаментозной терапией инсулинорезистентности. Сочетание КОК с антиандрогенами потенцирует снижение секреции андрогенов. Ан-тиандрогены блокируют рецепторы андрогенов в ткани-мишени и подавляют гонадотропную секрецию. Применение препаратов с антиандрогенными свойствами (диане-35 *) значительно расширило терапевтические возможности при СПКЯ. Антиандрогенный эффект Диане-35 ♠ можно усилить дополнительным назначением ципротерона (андрокур ♠) по 25-50 мг с 5-го по 15-й день менструального цикла. Длительность лечения - от 6 мес до 2 лет и более.

Антиандрогенное действие оказывает спиронолактон (верошпирон ♠), блокирующий периферические рецепторы и синтез андрогенов в надпочечниках и яичниках. Его длительный прием в дозе 100 мг/сут уменьшает гирсутизм. Однако медикаментозное лечение гирсутизма не всегда эффективно.

Хирургические методы лечения СПКЯ чаще проводят с использованием эндоскопического доступа. Хирургическое лечение нормализует гона-дотропную секрецию путем уменьшения объема андрогенсекретирующих тканей поликистозных яичников. В результате снижается уровень экстрагонадных эстрогенов, повышающих чувствительность гипофиза к ГнРГ. К хирургическим методам коррекции СПКЯ относятся клиновидная резекция, термокаутеризация (рис. 9.3), термовапоризация и декапсуляция по-ликистозных яичников. Хирургическое лечение наиболее эффективно при типичной форме СПКЯ.

Неэффективность клиновидной резекции яичников у части больных свидетельствует о сочетанной надпочечниково-яичниковой гиперандрогении.

Частота развития гиперпластических процессов эндометрия и риск возникновения рака эндометрия у больных с СПКЯ, особенно при типичной и центральной формах, определяют активную тактику ведения (проведение гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием) даже при отсутствии жалоб. Своевременная диагностика и лечение таких больных являются мерами профилактики рака эндометрия.

Рис. 9.3. Яичник после каутери-зации. Лапароскопия

Синдром резистентных яичников. В редких случаях недостаточность яичников может быть обусловлена синдромом резистентных яичников (СРЯ; синдром Сэвиджа). У женщин моложе 35 лет отмечаются аменорея, бесплодие, микро- и макроскопически неизмененные яичники при высоком уровне гонадотропинов. Вторичные половые признаки развиты нормально. Причины возникновения СРЯ не изучены; предполагается аутоиммунная природа данной патологии. Известно, что гипергонадотропная аменорея может сочетаться с аутоиммунными заболеваниями: болезнью Хашимото, миастенией, алопецией, тромбоцитопенической пурпурой, аутоиммунной гемолитической анемией. Резистентность яичников к высокому уровню гонадотропинов, возможно, связана с аномальностью молекулы ФСГ или отсутствием у гормона биологической активности. Большая роль отводится внутрияичниковым факторам, участвующим в регуляции функции яичников. Есть данные о влиянии ятрогенных факторов - радиорентгенотерапии, ци-тотоксичных препаратов, иммунодепрессантов, оперативных вмешательств на яичниках. Развитию резистентных яичников может способствовать поражение ткани яичника при туберкулезе, паротите, саркоидозе.

Клиническая симптоматика и диагностика. Начало заболевания большинство больных связывают со стрессом, тяжелыми вирусными инфекциями. Первая менструация, как правило, наступает своевременно, а через 5- 10 лет развивается аменорея, но у 84% больных в последующем эпизодически бывают менструации. Беременности и роды отмечаются у 5% больных. Больные с СРЯ правильного телосложения, удовлетворительного питания, с хорошо развитыми вторичными половыми признаками. Периодически они ощущают приливы жара к голове. При обследовании по тестам функциональной диагностики у них выявляются признаки гипофункции яичников: истончение слизистых оболочек вульвы и влагалища, слабоположительный феномен "зрачка", низкие показатели КПИ (от 0 до 25%).

При гинекологическом исследовании, эхографии, лапароскопии матка и яичники несколько уменьшены. Большинство авторов считают, что диагноз СРЯ можно поставить только после лапароскопии и биопсии яичников с последующим гистологическим исследованием, при котором обнаружи-

ваются примордиальные и преантральные фолликулы. При лапароскопии в яичниках видны просвечивающие фолликулы.

Гормональные исследования свидетельствуют о высоком уровне ФСГ и ЛГ в плазме крови. Уровень пролактина соответствует норме.

Большую диагностическую ценность имеют гормональные пробы. Снижение уровня ФСГ при введении эстрогенов и повышение уровня ФСГ и ЛГ в ответ на введение люлиберина свидетельствуют о сохранности механизма обратной связи между гипоталамо-гипофизарной системой и половыми стероидами.

Лечение. Терапия СРЯ представляет большие трудности. При лечении гонадотропинами получены противоречивые данные. Одни авторы отмечали увеличение фолликулов и менструальноподобные выделения на фоне введения ФСГ и ЛГ, другие - лишь рост фолликулов (пустые фолликулы) без повышения уровня эстрогенов крови.

Назначение эстрогенов основано на блокаде эндогенных гонадотропи-нов и последующем ребаунд-эффекте (эффект отражения). Кроме того, эстрогены увеличивают количество гонадотропных рецепторов в яичниках и, возможно, таким образом усиливают реакцию фолликулов на эндогенные гонадотропины. Восстановление генеративной функции возможно лишь с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО донорской яйцеклетки).

Неотъемлемой часть работы невролога является консультация пациенток, направляемых гинекологами из женских консультаций в связи с их обследованием по-поводу имеющейся у них аменореи и/или бесплодия (возникающего в связи с/без связи с аменореей). В данной статье рассмотрены возможные причины аменореи, связанные с поражением нервной системы, и соответственно требующие обязательного участия и/или контроля в обследовании и лечении таких пациенток невролога и/или психиатра .

Рассмотрим определение «аменореи» и возможные причины ее возникновения.

Аменорея - это отсутствие менструации 6 месяцев и более .

КЛАССИФИКАЦИЯ АМЕНОРЕИ :
ИСТИННАЯ - это нарушения, при которых отсутствуют циклические процессы в репродуктивной системе женщины; истинная аменорея разделяется на физиологическую и патологическую:
- физиологическая аменорея – это отсутствие менструаций в период полового созревания, во время беременности, в период кормления грудью (лактации) и в старческом возрасте;
- патологическая аменорея - возникает при различных заболеваниях женской половой системы: поражениях центральной нервной системы и гормональных расстройствах (гипоталамуса, яичников, гипофиза и надпочечников), острых и хронических инфекционных заболеваниях (туберкулез, аденовирусная инфекция, септические состояния), тяжелых интоксикациях (отравлениях тяжелыми металлами, алкоголем, бытовыми ядами), нарушении обмена веществ (неполноценность питания, анемии, интенсивные физические нагрузки); в свою очередь патологическая аменорея может быть первично и вториченой:
- - первичнуая патологическая аменорея - отсутствие менструаций у женщины, достигшей 16 лет, или у женщины, никогда их не имевшей;
- - вторичная патологическая аменорея - отсутствие менструаций в течение 3 и более сроков нормального менструального цикла у женщины, которая раньше менструировала;
ЛОЖНАЯ - это состояние, при котором циклические процессы в репродуктивной системе женщины происходят, однако, отсутствует наружное кровотечение из-за психогенных причин (ложная или мнимая беременность, эмоциональные стрессы), механических препятствий (заращение девственной плевы, влагалища; заращение канала шейки матки (цервикального канала); перегородки и сращений в полости матки); ложная аменорея возникает вследствие нарушения развития женских половых органов и после реактивных изменений слизистой полости матки (эндометрит, эндоцервицит, частые выскабливания стенок полости матки, в том числе при медицинских абортах).

Также существует следующая классификация патологической аменореи :
по степени тяжести :
I степень (легкая) - продолжительность не больше 1 года, отсутствуют жалобы, матка слегка увеличена, по зонду - от 5 до 7,5 см;
II степень (среднетяжелая) - продолжительность аменореи от 1 до 3 лет. Появляются вегетососудистые нарушения (у 50 % женщин). Матка увеличена в размерах, полость матки по зонду от 3,5 до 5,5 см;
III степень (тяжелая) - продолжительность больше 3 лет, выраженные клинические проявления, практически не поддается терапии;
по времени возникновения : первичная аменорея (менструаций никогда не было); вторичная аменорея (развивается после периода нормальных менструаций (как следствие аборта, воспалительных, опухолевых процессов и т.д.);
по причине возникновения : аменорея центрального генеза (возникает вследствие изменений в коре головного мозга, гипоталамусе, гипофизе); аменорея периферического генеза (вследствие изменений в надпочечниках, щитовидной железе, яичниках, матке);
в зависимости от уровня патологии : гипоталамическая; гипофизарная; яичниковая; маточная; надпочечниковая; аменорея вследствие патологии щитовидной железы.

Аменорея может возникнуть при длительном приеме некоторых лекарственных препаратов (гормональных, химиотерапевтических, психотропных, средств). Производные фенотиазина, трициклические антидепрессанты и многие гипотензивные препараты центрального действия, такие как резерпин и метилдофа, за счет своего действия на функцию гипоталамуса вызывают аменорею. Химиотерапевтические препараты, такие как циклофосфан, могут быть причиной недостаточности яичников и соответственно аменореи. Пероральные контрацептивные препараты с низким содержанием эстрогенов могут приводить к аменорее вследствие неадекватной стимуляции эндометрия.

К АМЕНОРЕЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА ОТНОСЯТСЯ :
аменорея следствие нарушения функции коры головного мозга ,
аменорея вследствие поражения подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарная аменорея); нарушения гипоталамо-гипофизарной системы могут быть:
(1) - функциональными : хронический психогенный стресс, нарушение диеты, хронические инфекции (частые ангины) и особенно нейроинфекции, эндокринные заболевания, прием препаратов, истощающих запасы дофамина в ЦНС (резерпин, опиоиды, ингибиторы моноаминоксидазы) и влияющих на секрецию и обмен дофамина (галоперидол, метоклопрамид);
(2) – органическими (анатомическими);
(3) - следствием врожденной патологии .

!!! В большинстве случаев аменореи центрального происхождения признаки органического поражения гипоталамуса и гипофиза отсутствуют, однако при таких состояниях в анамнезе удается обнаружить указания на травму черепа или наличие инфекционных заболеваний, протекающих с высокой температурой. При определении уровня гонадотропинов в крови и экскреции их с мочой часто выявляется снижение их секреции. Однако в некоторых случаях концентрация гонадотропинов в крови может быть нормальной.

ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИЧИН ПОРАЖЕНИЯ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНОЙ ОБЛАСТИ происходит нарушение выработки гипоталамического гонадотропин-рилизинг-гормона, что приводит к изменению секреции ФСГ, ЛГ, АКТГ, СТГ, ТТГ и пролактина. При этом может нарушаться цикличность их секреции. При нарушении гормонообразовательной функции гипофиза возникают разнообразные синдромы. Снижение секреции ФСГ и Л Г приводит к нарушению развития фолликулов и, следовательно, недостаточной выработке яичниками эстрогенов. Вторичная гипоэстрогения, как правило, сопровождается гиперандрогенией, которая в свою очередь способствует возникновению вирильного синдрома, умеренно выраженного при гипоталамо-гипофизарных нарушениях.

(1) Аменорея центрального генеза чаще бывает функциональной (функциональная гипоталамическая аменорея) и, как правило, возникает в результате воздействия неблагоприятных факторов внешней среды и снижение качества жизни. Наиболее часто возникновению центральных форм аменореи предшествуют психические травмы, нейроинфекции, интоксикации, стрессы, осложненные беременность и роды.

Имеют значение психологический стресс и перенесенные в детстве инфекционные заболевания. Физические перегрузки, связанные со значительным эмоционально-волевым напряжением, могут вызвать аменорею с психическими, астеноневротическими, астенодепрессивными или астеноипохондрическими нарушениями. Менструация прекращается внезапно. Наряду с аменореей наблюдаются раздражительность, плаксивость, головная боль, нарушения памяти, работоспособности, расстройство сна. Во время войны в результате вынужденного голодания женщины резко худели, что приводило к нарушению в гипоталамо-гипофизарной области и к так называемой аменорее военного времени. Этому способствовали и психоэмоциональные нагрузки.

Аменорея наблюдается у каждой третьей больной шизофренией и маниакально-депрессивным психозом , особенно в период обострения.

МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ реализуются через нейросекреторные структуры головного мозга, регулирующие тоническую и циклическую секрецию гонадотропинов. Под влиянием стресса происходят избыточное выделение эндогенных опиоидов, снижающих образование дофамина, а также уменьшение образования и выделения гонадолиберинов, что может приводить к аменорее. При незначительных нарушениях увеличивается число ановуляторных циклов, появляется недостаточность лютеиновой фазы.

Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы приводят к развитию болезни Иценко-Кушинга, гигантизма, функциональной гиперпролактинемии, нервной анорексии. Такие состояния, как псевдобеременность и нервная анорексия представляют крайнюю степень негативного влияния психического статуса на гипоталамо-гипофизарную функцию.

К аменорее при нервной анорексии приводит резкое снижение секреции гонадотропинов. Это нередко наблюдается при настойчивом желании похудеть и быстром снижении массы тела на 15% и более. Такая патология распространена среди девушек-подростков, изнуряющих себя диетой и физическими нагрузками, и может быть началом психического заболевания. Отсутствие менструации - один из самых первых признаков начала заболевания, который приводит девушек к гинекологу. При осмотре отмечается резкое уменьшение подкожной жировой клетчатки при женском типе телосложения. Вторичные половые признаки развиты нормально. При гинекологическом исследовании обнаруживается умеренная гипоплазия наружных и внутренних половых органов. Продолжающаяся потеря массы тела может приводить к брадикардии, гипотонии, гипотермии. В дальнейшем появляются раздражительность, агрессивность, кахексия с полной потерей аппетита и отвращением к еде. Гипоэстрогенное состояние наряду с недостатком питания обусловливает предрасположенность больных к остеопорозу.

Наиболее часто встречающаяся форма функциональной гипоталамической аменореи - психогенная аменорея . При длительном эмоциональном стрессе возможно развитие дезадаптации и субклинической депрессии с сопутствующими нарушениями в нейроэндокринной системе. Наблюдается активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС), проявляющаяся в сглаживании суточного ритма секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ). ГГНС оказывает различное, главным образом ингибирующее действие на репродуктивную систему. Постановка диагноза психогенной аменореи, как правило, представляет большие трудности. Часто бывает невозможно разделить воздействие таких повреждающих факторов, как стресс, потеря массы тела, повышенные физические нагрузки.

Несколько реже встречается другая форма функциональной гипоталамическоя аменореи - пищевая аменорея . В последнее время участились случаи нарушений репродуктивной функции, связанные с соблюдением различных диет и стремлением похудеть («голодная аменорея»). Вместе с тем количество потребляемой пищи - важный фактор, влияющий на состояние репродуктивной системы. Потеря более 15% от идеальной массы тела неизбежно связана с развитием аменореи. Гипоталамическая аменорея, возникающая при снижении массы тела, представляет естественную форму обратимой контрацепции. !!! Исследования последних лет свидетельствуют, что пищевая гипоталамическая аменорея может возникнуть не только в случае снижения массы тела, но и при несбалансированном питании. Так, при обследовании женщин с идиопатической функциональной гипоталамической аменореей и нормальной массой тела выявлены существенные сдвиги в их рационе в сторону повышения потребления клетчатки и снижения содержания жиров в пище. Патофизиологический механизм формирования функциональной гипоталамической аменореи при нарушении питания неизвестен. Нередко восстановление массы и/или композиции тела у пациенток с функциональной гипоталамической аменореей пищевого генеза сопровождается восстановлением менструального цикла. У некоторых больных после нормализации жировых запасов сохраняется устойчивая длительная идиопатическая аменорея, не поддающаяся лечению.

Значительно реже встречается функциональная гипоталамическая аменорея в виде аменореи нагрузки . В последние годы пропагандируется польза различного рода физических нагрузок для здоровья и продления жизни. Положительные эффекты этих занятий не вызывают сомнений, особенно в отношении задержки возрастного увеличения уровня липидов и инсулина в сыворотке крови, профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и деминерализации костной ткани. Показано, что, с одной стороны, при умеренных нагрузках у женщин постменопаузального возраста повышаются общее содержание кальция в организме и плотность костной ткани. Однако, с другой стороны, быстрый рост популярности физкультуры и спорта в последние десятилетия выявил также и неблагоприятное воздействие чрезмерных физических нагрузок на репродуктивную функцию. У женщин, интенсивно занимающихся различными видами спорта, очень часто развиваются функциональный гипоменструальный синдром и остеопороз. При этом существенную роль играют характер физической нагрузки и возраст, в котором она началась. Если занятия начинаются до менархе, как это обычно бывает у гимнасток и балерин, то менархе запаздывает примерно на 3 года, причем затем очень часто развивается вторичная аменорея. Вид спорта также оказывает влияние на расстройство менструальной функции. У спортсменок, интенсивно занимающихся бегом, и у балерин аменорея встречается чаще (50-60%), чем у женщин, занимающихся плаванием, независимо от интенсивности тренировок (12%). Тяжесть этих нарушений зависит от продолжительности и интенсивности спортивных тренировок. Определение роли именно физических нагрузок в механизме нарушения репродуктивной функции представляет большую сложность. Патогенетические механизмы аменореи нагрузки не совсем ясны. По-видимому, значительную роль в данном процессе играет отрицательный энергетический баланс, что приводит к снижению уровня лептина в крови и, как следствие, к уменьшению активности гонадолиберинового осциллятора. Отмечают также изменения в стероидном метаболизме при данной патологии, особенно повышение внутрицеребрального содержания катехолэстрогенов, приводящее к изменению катехоламинергического тонуса в мозге.

Широкое использование контрацептивных препаратов в последнее время привело к увеличению числа пациенток, страдающих функциональной гипоталамической аменореей . Статистические исследования показывают, что примерно у 5% женщин после прекращения приема пероральных контрацептивов развивается функциональная гипоталамическая аменорея. Причины возникновения гипоталамической аменореи после приема противозачаточных средств неизвестны. Возможно, определенную роль в этом играет стимулирующее влияние эстрогенов на транскрипцию мРНК рецепторов серотонина в мозге. Серотонин, как известно, оказывает ингибирующее действие на секрецию гонадотропин-рилизинг-гормон гипоталамусом.

!!! ДИАГНОЗ «ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ГИПОТАЛАМИЧЕСКАЯ АМЕНОРЕЯ» МОЖЕТ БЫТЬ ПОСТАВЛЕН ТОЛЬКО ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ ВСЕСТОРОННЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТКИ . Основной подход при постановке диагноза - метод исключения. На основании анамнестических данных и клинического обследования следует убедиться в отсутствии следующих факторов:
приема лекарственных препаратов (психотропных средств, антигипертензивных, гормональных препаратов, снотворных);
тяжелой соматической или психической патологии;
аплазии эндометрия или маточных синехий (синдром Ашермана);
органических новообразований и патологических изменений гипоталамо-гипофизарной области;
эндокринно-метаболических нарушений, дополнительно подтвержденных результатами гормональных исследований.

!!! Подтверждением диагноза «функциональная гипоталамическая аменорея», по данным гормонального скрининга, является нормальный уровень пролактина, ФСГ, ТТГ, андрогенов и нормальный или сниженный уровень ЛГ в крови у пациентки.

(2) Анатомические нарушения гипоталамо-гипофизарных структур, приводящие к развитию аменареи (например, вследствие развития гиперпролактинемии или синдрома Шиена), заключаются в следующем:
гормонально-активные опухоли гипофиза : пролактинома, смешанные пролактин- и АКТГ-секретирующие аденомы гипофиза;
повреждения гипоталамуса и ножки гипофиза в результате : опухоли (например, краниофарингиомы), травмы (травма основания черепа, кровоизлияния), базального менингита, гранулемы, ретикулеза, хирургического вмешательства, воздействия радиации, инфекционно-аллергического и нейро-рефлеторного поражения гипоталамической области при хроническом тонзилите;
некроз ткани гипофиза вследствие тромбоза сосудов гипофиза или массивных послеродовых или послеабортных кровотечений.

Повышенное содержание в крови пролактина наблюдается у 15-20% женщин, страдающих аменореей, и может сопровождаться опухолями гипофиза любого размера. Однако описаны случаи, когда опухоль обнаружить не удалось. По данным различных авторов, опухоли гипофиза встречаются у 25-75 % больных с гиперпролактинемией и аменореей. Другие заболевания, которые вызывают аменорею за счет нарушения функции системы гипоталамус-гипофиз или непосредственного повреждения гипофиза, включают послеродовой некроз гипофиза, краниофарингеому и синдром «пустого турецкого седла».

О синдроме «пустого турецкого седла» см. статью СИНДРОМ ПУСТОГО ТУРЕЦКОГО СЕДЛА в разделе «неврология и нейрохирургия» медицинского портала сайт.

Аменорея может вызываться рядом других нарушений гипоталамуса. К примеру, такие системные заболевания, как саркоидоз , могут повлиять на функцию гипоталамуса и привести к аменорее.

(3) Врожденная патология гипоталамо-гипофизарной системы может привести к адипозо-генитальной дистрофии. Любые врожденные (генетические) отклонения и нарушения в хромосомах могут вызвать аменорею . Следует помнить о синдроме изолированного гипогонадотропного гипогонадизма или синдроме Кальмана , для которого характерно снижение уровней и ФСГ, и ЛГ. Это заболевание сопровождается аносмией, неспособностью чувствовать запахи. При синдроме изолированного гипогонадизма гипоталамус не вырабатывает ГнРГ (гонадотропин-релизинг-гормон), хотя другие его функции нормальны. Данная патология может быть наследственной или спорадической и обусловлена нарушением в эмбриональном периоде миграции нейронов, продуцирующих ГнРГ, из обонятельной зоны к месту их локализации в гипоталамусе.

Так как гипофиз ответствен и за обменные процессы, при поражении гипоталамо-гипофизарной области больные имеют характерный внешний вид. У них наблюдаются ожирение, лунообразное лицо, жировой фартук, стрии на животе и на бедрах, но может быть и чрезмерная худоба со слабо выраженными вторичными половыми признаками. Ожирение и сильное похудание в результате нарушений гипоталамо-гипофизарной области усугубляют проявления гормональной дисфункции.

АВТОМИР

Аменорея центрального генеза

/ гинекология 5 курс экзамен / г / Аменорея центрального генеза

Центральный генез